VINGT-CINQUIÈME LEÇON

DliS CYSTITES {Suite.)

Vr. — CYSTITE DES NÉOPLASIQUES

His/orif/ue. — L'insuffisance de l'élude clinique des tumeurs de la vessie, rend aisément compte du peu de renseignements fourni par les auteurs sur la cystite des iiéoplasiques.

Éiiolof/ie. — Les jiéoplasiques sont prédisposés à la cystite. Rôle de la congestion dont témoifinonl les hématuries. Celte congestion ne porte pas seulement sur la tumeur mais sur toute l'étendue de la paroi vésicalo. comme ont permis de le constate!' certaines opérations. La conception préside à l'apparition de lacystite comme elle explique sa persistance, i^'jledila dysurie pai' iiii|ilanlation de la tumeur au voisinage du col. La tumeur considérée comme corjis étranger ne pourrait être cause de cystite. La nature bénigne ou maligne du néoplasme, l'existence ou l'absence d'ulcération< sur la tumeur ne paraissent avoir aucune influence sur la production del;i cystite.

A ces causes prédisposantes s'ajoutent comme principales causes déterminantes: le catbétérismo cxplorateui- ou évacualeur qui peut être dangereux

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et ne doit pas être pratiqué sans indication précise, les crises de rétention passagères par caillots. Lesrefroidissements, les excès, sontdes causesbanales qui ne présentent rien de spécial chez les néoplasiques. Symptomaiologie. — Cette forme de c,->)Slile se distingue par l'intensité et la persistance des douleurs, les hématuries concomitantes, certaines altérations de l'urine.

Marche. — Quelquefois très rapide. Les complications inflammatoires peuvent, en effet, se terminer rapidement par la mort. Passage ordinaire à l'état chronique, avec persistance des symptômes aigus. Quelquefois, cependant, guérison.

Diagnostic. — Il s'agit de reconnaître : 1° l'existence de la cystite, ce qui est toujours facile ; 2° l'existence du néoplasme. Ce dernier point, de beaucoup le plus important, est quelquefois entouré de sérieuses difficultés, en particulier lorsque la cystite est si précoce qu'elle est ou paraît la première manifestation du néoplasme. Comment il est possible, même dans ces conditions, de ne pas la confondre avec certaines autres formes de cystite : G. blennorrhagique, C. tuberculeuse ou C des prostatiques.

Trailement. — 11 est médical ou chirurgical. Le traitement médical consiste dans l'emploi des émollients, des narcotiques, des balsamiques. Il peut convenir dans tous les cas.

Le traitement chirurgical reconnaît une double indication : 1° Il peut être employé au début, le plus tôt possible, avant l'apparition des symptômes pressants, lorsqu'il est permis d'espérer que l'ablation pourra être radicale; 2° il a encore sa raison d'être, mais à titre purement palliatif, lorsque l'ablation totale n'est plus possible et que la douleur devient intolérable. Il consiste alors non seulement dans l'extirpation partielle du néoplasme, mais surtout dans la suppression fonctionnelle de la vessie.

L'histoire de la cystite chez les calculeux et les rétrécis m'a déjà fourni l'occasion de vous montrer à quel point cette étude avait été laissée dans l'ombre par la plupart des auteurs, même les plus compétents, qui se sont occupés de pathologie urinaire. Si nous éprouvons une légitime surprise en constatant les lacunes ou l'insuffisance des documents que renferment leurs ouvrages lorsqu'il s'agit de maladies aussi communes, aussi faciles à étudier que la pierre ou les rétrécissements, nous n'avons guère le droit de nous étonner de ce que la cystite des néoplasiques n'ait pas été, de leur part, l'objet de recherches plus méthodiques. L'étude clinique des tumeurs de la vessie a été, jusqu'à ces derniers temps, si complètement négligée par les chirurgiens aussi bien que par les spécialistes, qu'il n'y a pas lieu de s'attendre à trouver dans les livres anciens ou récents l'étude de la cystite qui

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peut les compliquer. Si vous voulez, en effet, les parcourir les uns après les autres, vous ne larderez pas à être pleinement édifiés : c'est à peine s'ils en nientionneni la possibilité. Chose digne de remarque, ce sont les auteurs modernes qui gardent sur ce point le silence le plus absolu; Le Dentu et Sir H. Thompson, même dans les importantes leçons que ce dernier vient de publier ', ne font aucune place à part à celte forme de cystite. M.Féré^le seul de ces auteurs qui la signale, n'en parle guère que pour insister sur une de ses conséquences possible mais exceptionnelle : la formation secondaire de calculs phosphatiques. Il n'en fournit pas la description. Il en est de même de M. Pousson qui en fait ressortir la rareté et l'apparition tardive. En défmitive, c'est encore dans Civiale ^ que nous trouvons le plus de détails. Dans son étude du catarrhe vésical, il consacre un paragraphe, d'ailleurs incomplet, à celui que produisent les tumeurs fongueuses. Je ne puis donc utiliser les documents que nous fournissent l'observation et je serai obligé de puiser exclusivement dans les auteurs, des malades que j'ai eu à soigner soit dans cet hôpital, soit dans ma clientèle privée, les élémenis de cette description.

L'étude de la cystite chez les prostatiques, à laquelle j'ai consacré la leçon précédente, nous a mis en présence d'une catégorie de malades particulièrement prédisposés à celte complication. Je vous ai démontré que la prédisposition était, chez eux, la conséquence des lésions qui s'installent progressivement avec l'âge dans la trame delà paroi vésicale comme dans tout le reste de l'appareil urinaire. La cystite, chez les néoplasiques, nous met encore en présence de malades prédisposés par le fnit de la lésion qui représente la maladie principale. Il existe toutefois de notables différences entre

1. Sir II. Thompson. Leço?is sur les tumeurs de la vessie, traduites cl annotées pai- le U'' H. Jamiu. Paris, 1885.

2. Cli. Férô. Du cancer de la vessie. Prix Civiale, 1880, p. 'M efî>2.

3. Civiale. Maladies des organes g&nilo-urinains, 3° édition, 1860, L. 111, p. 463 et siiiv.

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ces deux catégories de malades. Les premiers, offrent comme substratum à la cystite des altérations diffuses étendues a tout l'arbre urinaire. Mais ces altérations sont d'ordre sénile et bien qu'elles s'accomDagnent toujours de phénomènes conoestifs on peut dire qu'elles traduisent un affaiblissement dans la vitalité des tissus. C'est, en d'autres termes, une dégénérescence passive plutôt qu'une lésion active. Les seconds se présentent dans des conditions tout à fait différentes. La lésion est ici bien plutôt caractérisée par une exacTération que par un ralentissement de la vitalité dans l'organe intéressé. La prolifération plus ou moins rapide, dont le néoplasme est le siège, le développement remarquable de ses vaisseaux en sont des preuves anatomiques. Quant aux preuves physiologiques, nous les trouvons dans ces hématuries à répétition ou de longue durée qui sont le symptôme dominant de la maladie. Ce sont bien des hématuries par congestion, puisque, dans la très grande majorité des cas, on ne rencontre d'ulcérations ni sur la tumeur ni sur la muqueuse vésicale. Le processus congestif ne porte pas d'ailleurs exclusivement sur la tumeur. L'afflux sanguin dont elle est le siège, se produit également sur toute la paroi vésicale. En effet, si j'ai exceptionnellement trouvé, au moment de l'opération, la muqueuse de la vessie pâle et décolorée, c'est que, dans ces cas, où la cystite ne s'était pas produite, l'anémie provoquée par la persistance des hématuries était extrême. On n'est pas en droit, d'après de tels cas, d'admettre comme règle que la tumeur soit toujours le siège exclusif du raptus hémorrhagique. Les faits ne tarderaient pas à témoigner contre cette opinion. Lorsque le malade n'est pas encore profondément anémié, on trouve toute la vessie congestionnée, même en l'absence de cystite. J'ai pu récemment en avoir une nouvelle preuve sur un prêtre que j'opérais à la maison des frères Saint-Jean-de-Dieu. Ce n'était pas seulement la tumeur mais la muqueuse de la vessie dans toute son étendue qui était congestionnée, rouge, gorgée de sang, ainsi que j'ai pu le faire constater à mes aides, MM. les docteurs Bazy, Desnos, Guiard

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et l'un de mes internes, M. Clado. De même, sur le n)alade que j'ai opéré le 31 juillet dernier à l'hôpital Neckei-, j'ai pu faire des constatations analogues. Cet homme n'avait cependant jamais souffert et, dans l'intervalle des hématuries, ses urines étaient parfaitement transparentes et n'abandonnaient aucun dépôt.

De tels faits nous font bien comprendre la prédisposition à la cystite que présentent les néoplasiques. Leur vessie est le siège habituel d'un état congestif û prononcé que la cystite est sans cesse imminente. Il est d'ailleurs facile de prévoir que l'inflammation une fois née aura grande tendance à persister, car la tumeur qui a préparé 'son apparition n'est pas susceptible de disparaître spontanément. Au contraire, elle grossit peu à peu et tous les accidents qu'elle provoque vont sans cesse en s'nggravant, sauf peut-être à la période ultime où les hématuries s'arrêtent quelquefois. Cependant, on conçoit que la guérison ne soit pas impossible, car, en définitive, la vessie congestionnée n'est pas modifiée dans toute son étendue comme chez les prostatiques, elle peut donc, surtout après ablation du néoplasme, revenir à l'état normal.

Ainsi, les phénomènes congestifs dont la tumeur et la vessie sont le siège, représentent chez ces malades la principale cause prédisposante de la cystite. Ce n'est pas la seule. Lorsque le néoplasme s'implante au voisinage du col, ou lorsqu'il est assez mobile pour pouvoir s'y appliquer pendant que l'urine s'écoule, il se peut qu'il apporte un obstacle plus ou moins sérieux à la miction. Les conditions anatomiques qui permettent ces difficultés mécaniques sont rares et la rétention est une complication peu fréquente des néoplasmes. Quoi qu'il en soit, lorsque la miction est rendue difficile, il en résulte de la rétention ou des efforts qui sont, comme je vous l'ai dit tant de fois, une nouvelle cause très puissante et permanente de congestion et d'inflammation. Souvent l'apparition précoce de la cystite ne reconnaît pas d'autre cause. Je dois cependant, pour rester rinlerprèle fidèle de la vérité clinique, vous prévenir que l'obstacle à la

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miction malgré son incontestable influence n^aboutit pas toujours rapidement à la cystite. J'ai eu l'occasion de suivre un malade qui, depuis quatorze ans, souffrait d'un néoplasme de la vessie. Dans les derniers temps, il ne parvenait à expulser l'urine qu'au prix de violents eflorts, et cependant la cystite faisait défaut, du moins à l'état aigu. Elle s'était, il est vrai, montrée auparavant à plusieurs reprises avec une certame acuité notamment après un calhétérisme évacuateur, qu'une crise passagère de rétention complète avait rendu nécessaire. Dans ces conditions ce n'était pas seulement la rétention, c'était aussi et principalement le cathélérisme qu'on pouvait incriminer, ce qui permet de comprendre l'absence de récidives sérieuses de la cystite malgré la difficulté avec laquelle était obtenue l'expulsion de l'urine. La rétention incomplète et les efforts habituels de la miction ne conduisent donc pas dans tous les cas à la cystite, mais il n'en est pas moins vrai que ce sont des causes très actives qui la provoquent très facilement et qui méritent une mention toute spéciale.

Je ne parle pas du rôle que la tumeur pourrait jouer comme corps étranger. A ce titre, elle serait tout au plus comparable aux calculs vésicaux qui, vous le savez, ne s'accompagnent de cystite que rarement et tardivement. Elle aurait même une action beaucoup moins active, puisque son implantation la rend presque toujours immobile ; d'ailleurs, son poids spécifique est moindre que celui des calculs et sa surface, ordinairement assez molle, ne saurait être d'un contact irritant.

La nature du néoplasme mérite-t-elle d'entrer sérieusement en ligne de compte comme cause prédisposante de la cystite? Je n'ai aucune raison de l'admettre. Cependant mon éminent confrère, Sir H. Thompson, a soutenu l'opinion contraire. Suivant lui, la nature de la tumeur aurait la plus grande importance au point de vue de l'ordre dans lequel apparaissent les symptômes. La douleur, compagne habituelle de la cystite, serait précoce et représenterait ordinairement le premier symptôme dans les tumeurs malignes, tandis que, dans

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les tumeurs bénignes, l'hématurie apparaîtrait la première et ne serait qu'ultérieurement suivie de douleur. L'histoire du cancer, en général, ne vient pas à l'appui de cette manière de voir. L'observation très attentive des cas assez nombreux de cancers de la vessie que j'ai rencontrés, ne confirme pas non plus les assertions du chirurgien anglais. Il m'a semblé que les néoplasmes bénins ou malins étaient sensiblement égaux, en présence de la cystite. Les uns et les autres y prédisposent puissamment mais plus ou moins, suivant que la congestion est plus ou moins intense et surtout, suivant que l'implantation se fait plus ou moins près du col, de manière à rendre l'évacuation difficile ou incomplète.

Je ne crois pas davantage que l'existence ou l'absence d'?//cérations ait par elle-même une influence incontestable sur le développement de la cystite. C'est cependant l'opinion que soutient M. le D^' Hache D'après lui, les cancers arrivés à la période d'ulcération s'accompagnent nécessairement d'une cystite dont la cause immédiate est le contact avec la muqueuse de l'ichor sanieux et fétide que l'on sait. Il est bien évident que c'est à la période où peuvent se produire les ulcérations, c'est-à-dire à une période toujours très avancée que la cystite préparée par tant de circonstances prédisposantes a le plus de chances d'avoir fait son apparition. Il est également bien certain a priori, que les produits de sécrétion d'une tumeur ulcérée peuvent être nuisibles par leur contact. Mais encore, faudrait-il, avant de rapporter la cystite à l'ulcération, avoir observé des faits nettement démonstratifs. Pour ma part, sur une trentaine de malades que j'ai opérés depuis trois ans, je n'en ai trouvé qu'un seul dont la tumeur fût ulcérée. Dans ce cas, il y avait cystite, mais cette cystite avait été la première manifestation de la maladie ; il est bien difficile d'admettre qu'elle ait été provoquée par l'ulcération d une tumeur restée complètement latente auparavant. Du reste, dans six autres cas où la cystite s'était montrée soit dès