Hsiriô. Étude sur la ménopause
CYSTITE CHEZ LA FEMME
les vaisseaux artériels et veineux de l'utérus et de ses annexes. Non seulement ils subissent un accroissement très considérable, mais un grand nombre de vaisseaux qui n'existaient pas ou qui n'étaient pas visibles, se développent, et des dispositions toutes nouvelles apparaissent (Jacquemier). Les artères s'allongent en même temps qu'elles s'hypertrophient et et elles conservent, en se développant, leur disposition flexueuse. Les veines offrent également des dilatations considérables qui prennent le nom de sinus.
Ce développement prononcé du système vasculaire, loin de se limiter à l'utérus, s'étend à tous les organes voisins, en particulier au vagin et à la vulve. C'est à ce point que les battements des artères vaginales deviennent facilement appn^ciables au doigt et constituent le pouls vaginal d'Osiander. Les capillaires se dilatent dans la même proportion, ce qui donne à la muqueuse du vagin et de la vulve cette coloration ardoisée qui conslitife, comme vous le savez, l'un des bons signes de probabilité de la grossesse. 11 est vrai que celte coloration brunâtre violacée se retrouve également pendant les règles. Mais c'est une preuve de plus que l'afflux sanguin s'étend aux organes voisins de l'utérus, aussi bien pendant les périodes cataméniales que pendant la grossesse. Il n'y a donc rien d'étonnant à ce que des manifestations du même ordre se produisent aussi du côté delà vessie. Le fait est que, dans les premières semaines de la conception, et longtemps avant que le développement de l'utérus ne puisse devenir une cause de compression pour la vessie, on note souvent des envies d'uriner beaucoup plus fréquentes. Seulement comme il est très habituel que la douleur fasse complètement défaut, la plupart des femmes grosses ne s'en plaignent pas au médecin ni même à leur entourage. Ce sont par conséquent des phénomènes qui ne se révèlent pas d'eux-mêmes et qui ont besoin d'être cherchés. Quelquefois, cependant, la congestion vésicale est plus prononcée et à la fréquence des mictions il s'ajoute de la dysurie ou même de la douleur. M. leD' Eug. Monod, désirant acquérir des notions pré-
ÇES CYSTITES.
cises sur la fréquence des troubles urinaires au début de la grossesse, interrogea ou fit interroger un certain nombre de femmes prises au hasard dans les différents services d'accouchement des hôpitaux de Paris. Il s'informait de la fréquence et de la douleur, des mictions aux diverses époques de la grossesse. Voici le résultat très intéressant de ses recherches.
Sur 12/|. femmes primipares ou multipares.
61 n'avaient ressenti aucun trouble urinaire à aucune période de leur grossesse,
63 avaient présenté des symptômes urinaires,
Ce dernier chiffre se répartissait de la façon suivante :
37 femmes avaient éprouvé simplement des envies fréquentes d'uriner dans les deux ou trois premiers mois, plus rarement les quatre derniers mois de la grossesse
26 avaient accusé des symptômes vésicaux pendant les premières semaines qui avaient suivi la tonception,
1 1 fois le symptôme fréquence existait seul; 1 5 fois, à la fréquence s'ajoutaient de la douleur, des urines troubles et quelquefois même des hématuries.
Parmi ces 26 cas de troubles urinaires liés au début de la grossesse, 16 se rapportaient à des primipares et 10 à des multipares.
Ainsi, en faisant abstraction, pour le moment, des troubles observés dans les derniers mois de la grossesse et qui pourraient reconnaître une cause mécanique, des symptômes vésicaux ont été notés, dès le début, dans près d'un quart des cas. Cette proportion est déjà très significative. Et cependant, en présence des modifications anatomiques et physiologiques dont s'accompagne bientôt la gestation, dans tous les organes pelviens, si quelque chose doit nous surprendre , c'est que les troubles urinaires ne soient pas la régie très générale chez toutes les femmes enceintes.
Nous n'avons envisagé jusqu'ici que les divers états physiologiques de l'utérus. Si nous voulions maintenant passer en revue toutes ses maladies inflammatoires ou organiques,
CYSTITE CHEZ LA FEMME. 781
nous retrouverions également sans peine, dans un très grand nombre de cas, un retentissement plus ou moins marqué sur la vessie. Cependant, l'afflux sanguin dans les organes du petit bassin, n'est jamais plus prononcé qu'il ne l'est pendant la grossesse. 11 l'est même généralement beaucoup moins. Aussi les symptômes de voisinage du côté de la vessie ne sont-ils pas toujours très accusés. On rencontre pourtant des cas de troubles vésicaux persistants, de cystites rebelles qui paraissent liées à des inflammations chroniques plus ou moins latentes de l'utérus, et qui ne disparaissent qu'après guérison, ou tout au moins, amélioration notable de la métrite.
11 résulte de ces faits, comme conséquence pratique, ainsi que Barnes ' l'a depuis longtemps fait observer, que toutes les fois qu'on se trouve, chez la femme, en présence de troubles urinaires, dont la pathogénie semble obscure, c'est du côté de l'utérus qu'il faut diriger ses recherches.
« Lorsqu'un malade, dit-il, se plaint de souffrir dans un « organe ou d'éprouver des troubles dans l'accomphssement « des fonctions physiologiques de cet organe, il ne s'ensuit « pas nécessairement que celui-ci soit le siège réel de la ma- « ladie. Ce principe est particulièrement vrai pour la vessie (( delà femme, tellement vrai que, dans la majorité des affec- « tions vésicales chez ce sexe, c'est en dehors du réservoir (( urinaire qu'il faut en chercher la cause. Pour remonter à (( la valeur diagnostique des souffrances que la malade rap- (( porte à la vessie, il sera indispensable de faire un examen « complet, non seulement de ce dernier organe, mais de tous (( les autres organes renfermés dans le petit bassm. »
Plus loin, il ajoute : «L'étude clinique des symptômes (, vésicaux chez la femme est le plus souvent du domaine de (, la gynécologie. » Cela est parfaitement exact et doit vous obliger à ne jamais vous prononcer sur un état vésical chez la femme, sans avoir bien examiné l'appareil génital dans toutes ses parties.
\. Barnes. Leçons sur lesaffections delavessie, dans leurs rapports avec les maladies utérines. {Lancet, 187!i).
DES CYSTITES.
relies sont, les diverses conditions très multiples, physiologiques et pathologiques dans lesquels l'utérus peut exercer une action sur la vessie par l'intermédiaire des connexions vasculaires qui rattachent entre eux les deux organes c'esta-dire propagation de l'hyper/iémie.
11 nous reste maintenant à étudier comment l'utérus peut influencer la vessie mécaniquement, c'est-à-dire par comnre<:.
Les choses se passent très différemment, suivant que la compression est ou non cause de rétention. Lorsqu'elle '^e borne à gêner l'expansion du réservoir urinaire. à diminuer sa capacité, sans apporter aucun obstacle à son évacuation complète , elle entraîne, comme conséquence à peu près unique, des besoins plus fréquents d'uriner. Ce n'est pas là un trouble bien sérieux. Malheureusement l'état de l'utérus qui détermine la compression vésicale, peut, en même temps être cause d un afflux sanguin plus ou moins considérable qui ajoute des phénomènes congestifs aux troubles mécaniques Une mention spéciale doit être réservée pour les pressions fortes et prolongées que la tête du fœtus, dans les cas de dystocie, notamment quand il existe un rétrécissement du bassin, peut exercer à travers le segment inférieur de l'utérus sur le bas-fond de la vessie. 11 peut en résulter des froissements, de véritables contusions, quelquefois même du sphacèle. Il n'y a donc rien de surprenant à ce que de semblables traumatismes aient pour conséquence des phénomènes inflammatoires du côté de la muqueuse et parfois de toute 1 épaisseur de la paroi vésicale. Des désordres analogues peuvent succéder aux manœuvres obstétricales telles que l'application du forceps. Tous ces accidents sont d'ailleurs connus depuis longtemps et ils ont été, de la part de M. le D"^ Budin l'objet d'une étude spéciale*. '
A part ces cas relatifs aux accouchements laborieux , la compression sans rétention n'offre généralement aucune
1. Budin. Des lésions traumaliques chez la femme da,is les accouchements dif/iciles. Thvse d'agrégation, 1878.
CYSTITE CHEZ LA FEMME
gravité. Il n'en est pas de même de celle qui s'accompagne de rétention. Dans ce cas, en effet, la vessie se distend, elle se congestionne, elle devient merveilleusement apte à s'enflammer. Lorsque la rétention est aiguë, complète, elle ne tarde pas à se manifester de telle sorte qu'on la reconnaît bien vite et qu'on lui oppose promptement le traitement nécessaire. Mais lorsqu'elle est lente, insidieuse, et cela n'est pas rare dans les premiers temps de la grossesse, elle est souvent méconnue. Comme chez l'homme atteint de rétention incomplète par hypertrophie prostatique, elle se traduit par des envies fréquentes d'uriner, des difficultés de la miction, quelquefois même par de l'incontinence. Le globe vésical plus ou moins distendu, remonte parfois jusqu'à l'ombilic, parfois même au-dessus, refoule l'utérus jusqu'au foie, et peut contenir une quantité d'urine invraisemblable. Les docteurs Eug. Monod^ et Broussin "-^ rapportent plusieurs exemples très intéressants de cette forme insidieuse de la rétention chez la femme et j'en ai, nombre de fois observé des exemples pendant que j'étais chirurgien de la Maternité. Dans quelques cas exceptionnels, on a même observé la rupture de la vessie (Moreau) \ (Sabatier) ^ Ces distensions exagérées prédisposent d'autant plus à la cystite, et à une cystite particulièrement grave, que, généralement, lorsque le diagnostic vient à être fait, on sonde les malades et qu'on procède en une seide fois, et plus ou moins rapidement, à l'évacuation complète de la vessie. La règle de l'évacuation lente, successive et antiseptique, s'applique cependant à ces cas tout aussi impérieusement qu'à la distension qu'on observe chez les prostatiques.
Voyons maintenant quels sont les élats de l'utérus qui
