Sabalier. 1796, T., p

DES CYSTITES,

peuvent déterminer ces deux formes si différentes de compression.

La compression sans rétention peut être causée par toutes les affections de l'utérus qui s'accompagnent d'un développement considérable de cet organe. Aussi l'observe-t-on souvent pendant les derniers mois de la grossesse et surtout au moment de l'accouchement.

Elle se rencontre aussi fréquemment dans les tumeurs fibreuses et les sarcomes volumineux de l'utérus. La même forme de compression peut encore être produite par d'autres affections dans lesquelles l'utérus n'est pas notablement augmenté de volume, par exemple dans certains déplacements tels que l'antéversion et surtout l'antéflexion. Elle peut enfin, être due à ces masses inflammatoires très étendues qui remplissent toute l'excavation pelvienne dans certaines affections péri-utérines et qui immobilisent la matrice en l'appliquant plus ou moins intimement contre la face postérieure de la vessie.

Quant à la compression avec rétention c'est le plus souvent par la rétroversion ou la rélroflexion de l'utérus qu'elle est déterminée. Le corps bascule en arrière du côté du rectum, tandis que le col est porté en avant vers la symphyse pubienne et aplatit ou dévie le canal uréthral.

Ces phénomènes peuvent survenir dans l'état de vacuité de l'utérus. Mais ils ont une tendance beaucoup plus prononcée à se produire pendant la grossesse, et, chose remarquable, c'est presque toujours vers le troisième ou quatrième mois.

Il est facile de s'en rendre compte, lorsqu'on réfléchit que c'est généralement vers le troisième mois de la grossesse que la longueur de l'utérus acquiert environ onze centimètres, c'est-à-dire les dimensions en largeur du bassin. Avant cette époque l'utérus était moins long. Ses changements de direction étaient beaucoup moins aptes à produire des compressions importantes.

A côté de ces cas oij la rétroversion est cause de rétention, il en est d'autres où c'est le contraire quia lieu. La rétention

CYSTITE CHEZ LA FEMME

survient sous une influence quelconque, puis la vessie distendue repousse en arrière le fond de l'utérus qui vient s'enclaver dans la concavité du sacrum. C'est dans ces conditions qu'on a vu souvent l'évacuation de la vessie être immédiatement suivie du redressement de l'utérus et de la disparition rapide de tous les accidents. Suivant le plus grand nombre des accoucheurs, c'est la rétroversion qui serait très habituellement le phénomène initial ; suivant le professeur Depaul au contraire, c'est la rétention d'urine qui serait primitive et la rétroversion secondaire. Mais, dans tous les cas, la déviation utérine, une fois produite, devient le phénomène principal, celui qui domine la situation et dont il faut se préoccuper surtout au point de vue du traitement.

Cette rétention liée à la rétroversion, peut conduire à des cystites d'une intensité toute particulière. C'est, en effet, dans ces conditions qu'on a observé ce remarquable phénomène qui consiste da ns l'e xpulsion de membranes en forme de sac moulé sur la surface interne de la vessie. Or, la formation de ces membranes est, comme nous le verrons, l'une des conséquences les plus remarquables de la grande intensité des cystites.

Dans tout ce qui précède, je me suis exclusivement occupé de la façon dont l'utérus gravide ou non peut influencer la vessie. J'espère vous avoir démontré à quel point il peut être cause de phénomènes congestifs, du côté de cet organe, soit par une propagation directe des hypérémies dont il est le siège, soit par des compressions qui gênent les fonctions vésicales et qui engendrent des rétentions. De toute manière, l'influence de l'utérus se traduit en définitive sur la vessie par de la congestion.

Mais la congestion n'est pas l'inflammation. Elle la prépare, elle la facilite, elle ne se confond pas avec elle. Nous n'avons donc étudiéjusqu'à présent que les principales causes prédisposantes de cystite spéciales à la femme. Il nous reste à étudier quelles en sont les causes déterminantes^ à préciser

GUYON. — Afr. cliir. de la Tcssic-j {JQ

DES CYSTITES.

comment et dans quelles conditions la congestion aboutit à l'inflammation.

En dehors de la grossesse, l'afflux sanguin qui se produit dans tous les organes de l'excavation pelvienne, soit au moment des règles, soit à l'époque de la ménopause, soit dans le cours des affections inflammatoires de l'utérus, place la vessie en imminence morbide. Dans ces conditions, que l'une des causes plus ou moins banales dont nous avons maintes fois, chez l'homme, constaté l'influence, intervienne, le froid par exemple, ou bien des excès de boisson, de coït, une rétention accidentelle et la cystite pourra se produire. Souvent même on la voit survenir en dehors de toute cause occasionnelle et on ne peut incriminer que les conditions prédisposantes.

Au cours de la grossesse, la cystite peut apparaître à des époques très diff'érentes : tout à fait au début, vers le troisième ou le quatrième mois, à la fin de la gestation, après l'accouchement.

L'apparition de la cystite dans les premiers temps de h grossesse a surtout été signalée par M. Eug. Monod, puis par M. Terrillon dans les travaux que je vous ai déjà cités. Auparavant, elle avait passé à peu près complètement inaperçue. Ici, le fait étiologique de beaucoup le plus important est l'hypérëmie propagée. Sans doute, il peut être aidé par l'une quelconque des causes déterminantes que je viens de vous rappeler. Mais cela n'est pas indispensable.

Yers le troisième ou quatrième mois, il faut rechercher si un certain degré de compression, et de rétention par rétroversion, ne s'ajouterait pas aux phénomènes congestifs. Ces deux causes réunies ont, en effet, beaucoup plus de puissance que lorsqu'elles interviennent séparément. Mais, on conçoit que la rétroversion déterminant l'enclavement de l'utérus, entraîne forcément du côté de tous les organes du bassin et de la vessie, en particulier, des accidents de compression plus ou moins sérieux. C'est assurément l'une des causes les plus importantes de la cystite qu'on observe au cours de la

CYSTITE CHEZ LA FEMME. 7S7

grossesse. Les accidents peuvent aller jusqu'à la gangrène de la muqueuse. Un certain nombre d'auteurs étrangers (FrankenhEeuser, Madurowicz, Krukenberg, etc.,) ont même constaté l'existence de la couche musculeuse et du revêtement péritonéal dans les membranes expulsées par certaines malades. Toutefois, dans les faits signalés par MM. Monod et Terrillon,le plus souvent la rétroversion n'existait pas, et la seule cause positive paraissait être l'hyperémie propagée due à la grossesse. Plusieurs fois l'avortement ayant eu lieu, on vit immédiatement s'amender et bientôt disparaître les accidents inflammatoires observés du côté de la vessie.

La cystite peut n'apparaître que vers la fin de la grossesse.. C'est, en effet, à mesure que l'utérus augmente de volume, que les circonstances prédisposantes se multiplient et acquièrent le plus d'efficacité. Aussi l'inflammation de la vessie a-t-elle été observée et signalée depuis longtemps à ce moment delà grossesse. Capuron, dans son traité des maladies des femmes et plusieurs autres auteurs en rapportent des exemples qu'ils attribuent surtout à la compression de la vessie. Il ne faudrait pas toutefois confondre avec la cystite une irritabilité du réservoir urinaire, sans purulence des urines, sans cystite par conséquent, qui surviendrait parfois, suivant Playfair, dans les derniers mois de la grossesse L'accoucheur anglais attribue ces phénomènes à la position vicieuse du fœtus qui prendrait une attitude oblique dans l'utérus. Il prétend qu'en modifiant cette position par des manœuvres externes et en maintenant la nouvelle situation à l'aide de bandages appropriés, il a plusieurs fois obtenu la disparition des troubles urinaires. Je n'ai, pour ma part, rien observé de semblable.

La cystite, de beaucoup la plus intéressante par sa gravité comme par son mécanisme, est celle qui survient après l\v:-

i. Play l'air, yess/e irrilable dans les derniers mois de grossesse {Transaction of the obstétrical Society ofLondon, T. Xlll, p. 42, 1871).

'00 ' DES CYSTITES.

couchement ou l' amrtement ; c'est la cystite postpuerpérale de Monod ou mieux postpartum de Boissard.

Observée depuis bien longtemps, celte forme n'a été bien étudiée que dans ces dernières années. M. Ilervieux en discute la nature et les causes. Il exclut l'action comprimante. D'après lui, elle ne saurait être assez énergique dans les accouchements faciles et naturels, pour provoquer l'inflammation de la vessie. Il a cependant observé cette dernière un assez grand nombre de fois, même dans les cas où devait être écartée toute espèce de traumatisme obstétrical. Il ne reconnaît donc, comme admissible, que l'action spécifique d'un principe toxique. Ce principe ne serait autre que le poison puerpéral auquel il attribue tous les accidents des suites de couches. Ce n'est pas le lieu de discuter la question de la nature delà fièvre puerpérale. Nous savons aujourd'hui qu'on ne peut invoquer, en fait de poison, que la pénétration et le développement dans forganisme de microbes infectieux. Du reste, la cystite, isolée de toute autre complication, comme cela est si fréquent, ne saurait être considérée comme une manifestation de la fièvre puerpérale.

M. Guéneau de Mussy ^ s'efforce de résoudre le même problème de pathogénie. Après avoir trouvé singulier qu'une cystite avec hématurie se fût développée après l'accouchement sans autre cause appréciable, il finit par rapprocher le fait qu'il observait d'un cas analogue que Voillemier lui avait communiqué sous le nom de fissure du col vésical, et il ne fait aucune difficulté pour admettre le même diagnostic chez sa malade.

Un certain nombre de chirurgiens étrangers rapportent également des exemples de troubles urinaires (ju'ils attribuent

1. \\QvviQn\, Traité clinique- el \iralique des maladies puerpérales, suiles de couches, 1870, p. 626.

Guéneau de Mussy, Gazelle des hôpilaux, n° lOo, 8 septembre iSi>x, clCliidque médicale, T. II, p. 25)4.

CïbTlTE CHEZ LA FEMME.

à des fissures du col. Spiegelberg de Breslau ' cite deux observations de jeunes femmes qui, après un accouchement, éprouvèrent des douleurs de la miction et du ténesme vésical -, leurs urines élaient claires sauf les dernières gouttes. L'introduction de la sonde était très douloureuse et ramenait un peu de sang. Après avoir dilaté l'urèthre, le chirurgien allemand parvint à constater, à l'aide du spéculum intra-utérin de Jobert, sur le côté gauche de l'orifice profond du canal, une petite plaie d'aspect granuleux qu'il cautérisa. La guérison survint rapidement. Simon de Heidelberg' paraît aussi avoir plusieurs fois rencontré des cas semblables, sans aucune altération des urines. La dilatation de l'urèthre lui permit, comme à Spiegelberg, de voir et de cautériser de petites ulcérations siégeant dans la partie profonde du canal. Enfin, Emmet^ serait également parvenu à démontrer l'existence de fissures, dans des conditions analogues, en attirant la muqueuse au dehors avec un ténaculum. Quant à moi, je ne me sens pas encore suffisamment édifié, par les faits qui précèdent. Je pense qu'il n'est pas rare de trouver au pourtour du col, et dans la partie profonde du canal, des surfaces granuleuses, plus ou moins étendues, qui ne sont ni des ulcérations ni des fissures. C'est une simple altération inflammatoire de la muqueuse, qui est Iréquente dans les cystites chroniques, au voisinage du col, et il n'y arien d'extraordinaire à ce qu'elle empiète sur la partie profonde de l'urèthre, car chez la femme comme chez l'homme, la cystite s'accompagne presque toujours, comme je l'ai démontré, d'uréthrite profonde. Si, dans les cas semblables, les urines paraissent claires, cela ne veut

1. Spiegelberg, Veber die Fissiir des Blasenhuls, mit Bemerkungen ùber die rapide Dilatation des Harnrœhre beim Wcibe {Berlin. Klin. Wochenschrift, J87a, n» 16, p. 192). — Klinisclier Vortrsege. i:i juillet 1877, n" 88 (Gynœk 28), p. 649.

2. Simon de Heidelberg, Uber die Methoden die weibliche TJrinblasc zugxngig zu machcn, und ùber die Sondirung der Ilarnbiter bein Weibe {Wolkmann S. Sammlung) .

3. Emmet, Staated meeting, march îi : Neiv-York médical journal, 1878, t. XXVII, p. 408, el la pratique des mal. des femmes, Paris, 1887.

'J" DES CYSTITE.S.

pas dire qu'il n'y ait pas de cystite. Pour constater la présence du pus dans l'urine, lorsqu'il s'agit de la cystite encore localisée au col, je ne cesse d'enseigner qu'il est indispensable d'examiner le liquide, non dans le vase, où elles paraissent tout à fait normales, mais dans un verre à expérience. Il est absolument nécessaire de recueillir, dans autant de verres distincts, les urines du début, du milieu et delà fin de la miction. Je pense donc, jusqu'à nouvel ordre, qu'il ne faut admettre qu'avec la plus grande réserve, comme des entités morbides, ces fissures du col vésical qui seraient absolument analogues aux fissures anales. Mais surtout, je n'hésite pas à déclarer que cette lésion ne peut certainement pas être considérée comme fondamentale, dans les cas où les urines sont purulentes, où tous les symptômes sont ceux de la cystite. L'affection guérit alors sans dilatation forcée, par le seul fait du nitrate d'argent. C'est ce que j'ai plusieurs fois observé. Et si la guérison a été parfois obtenue, dans certains cas semblables, par la dilatation, il ne faut pas oublier que ce mode de traitement a donné des succès, alors que la fissure faisait très certainement défaut.

On est plus disposé aujourd'hui à admettre comme principale, sinon comme seule cause de la cystite après l'accouchement ou l'avortement, l'influence de microbes qui seraient portés dans la vessie par la sonde. Ils pourraient même y pénétrer spontanément à la faveur de la brièveté du canal d'autant plus que le méat, pendant les suites de couches est incessamment baigné par le liquide plus ou moins altéré des lochies. En Allemagne, comme en France, ces théories microbiennes sont, à l'heure actuelle, et ajuste titre, en irès grand honneur. Elles sont défendues avec la plus entière conviction et je dois le dire, avec de sérieux arguments par des hommes d'une incontestable autorité. En ce qui me concerne pourtant, si je suis prêt à reconnaître aux microbes leur part d'influence, je ne puis faire abstraction des autres conditions anatomiques et physiologiques si particulières que nous présentent les nouvelles accouchées. Ici, comme pour les prostatiques, les rétrécis et beaucoup d'autres malades,

CYSTITE CHEZ LA FEMME

il m'est impossible d'oublier que si la sonde est accusée, c'est que la rétention et souvent une rétention plus ou moins longtemps méconnue, a rendu son emploi nécessaire ou indispensable. A l'influence du microbe il est donc légitime d'ajouter, sinon d'opposer, celle de la rétention et du surcroît de congestion qu'elle provoque, surtout lorsqu'il s'agit de malades qui ont tout le système vasculaire exlraordinairement dilaté, et qui sont ainsi particulièrement exposées à une multitude de complications inflammatoires. Il faut enfin tenir le plus grand compte de la manière dont le catliélérisme est pratiqué. Sans doute je conseille l'emploi rigoureux des précautions antiseptiques et suis d'avis, autant que personne, qu'il faut se défendre contre les microbes. Mais je suis persuadé qu'il ne faut pas attacher moins d'importance à conduire méthodiquement, suivant les règles que je vous ai tant de fois indiquées, l'évacuation d'une vessie depuis longtemps distendue et congestionnée.

Nous voici donc, pour la cystite des femmes en couches, en présence de deux facteurs. Avons-nous le droit de reconnaître le premier à l'exclusion de l'autre ou inversement. Donner à cet égard une affirmation absolue serait aller au delà de ce que permet l'interprétation des faits. Je dirai seulement que si l'influence parasitaire mérite d'être prise en grande considération, je la crois subordonnée à celle des autres conditions que je viens de vous rappeler.

Ces opinions que je défends depuis de longues années déjà et que j'ai appliquées à la transformation ammoniacale des urines' viennent de recevoir une confirmation expérimentale de la part d'un médecin allemand, M. Bumm Cet observateur a constaté, dans l'urine des nouvelles accouchées atteintes de cystite, la présence d'un diplococcus plus ou moins semblable au gonococcus. Ce serait, d'ailleurs, le

1. Voyez mes Leçom cliniques, 2« édition, page 387 el suiv. et Guiard. Étude sur la transformation ammoniacale des urines, Tii. Paris 1883, p. 208 à 243.