VIII. Cystite douloureuse

L excessive intensité de la douleur, la contracture du corps de la vessie la résistance aux traitements habituels, donnent à certaines cystites une physionomie SI particulière, qu'elles en font en quelque sorte une entité morbide " Etiologie. - Part qui revient à la iiaturn de la cystite, à la constitution du sujet aux traitements antérieurs parles injections, aux cathétérismes, aux altération* du rein.

Symptomatolorjie. - Douleur spontanée pendant les mictions, dans leurs intervalles. — Fréquence des mictions. - Ténesme vésical et rectal. - Dvsurie. - Attitude spéciale. ^

Douleur provoquée par le toucher rectal ou vaginal, parla pression hypogastrique par les deux précédents moyens combinés. - Importance de l'évacuation préalable de la vessie. - Douleur provoquée par le cathétérisme avec lexplorateur souple a boule olivairc, avec la sonde métallique recourbée. Douleur

• Hartmann, Bes cystites douloureuse:^, Paris, 1887.

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au contact du fond de la vessie. Profondeur et capacité de la vessie.

DingiiosUc. — Nécessité d'une observation prolongée. L'intensité de la douleur ne suffit pas pour constituer la cystite douloureuse, il faut en outre qu'elle soit persistante. — Distinction des grands cas et des cas moyens. — Diagnostic de la nature de la cystite. — Quand il y a soupçon de calcul, l'exploration doit être faite sous le cliloroforme. — Diagnostic des lésions rénales.

Pro7ioslir. — Différent suivant qu'il s'agit des grands cas ou des cas moyens.

Traitement. — Cas moyens : Médication calmante et narcotique ; instillations au nitrate d'argent.

Cas graves : Nécessité du traitement chirurgical. La dilatation du col ne donne délions résultats que dans les cas moyens où elle pourrait être évitée; elle échoue dans les cas graves. La section du corps de la vessie fait immédiatement cesser la douleur. Comparaison des résultats obtenus par ces deux opérations. Elle démontre clairement la supériorité de la section du corps de la vessie sur la dilatation ou la section de son col. La taille hypogastrique chez l'homme, quand il s'agit de sujets jeunes et bien musclés, pouvant exposer à la rupture de la vessie, il est parfois indiqué de recourir à la section ou la dilatation périnéale.

Les résultats définitifs dépendent de la durée du drainage et surtout de l'attaque directe des lésions de la muqueuse.

Messieurs,

Les cystites que nous avons étudiées jusqu'ici représentent les variétés que vous aurez le plus souvent l'occasion de rencontrer dans la pratique. Ce sont presque les seules dont vous observerez chaque jour de nombreux exemples dans notre service. Cependant, en dehors des grandes catégories de malades que nous venons de passer en revue, il en est d'autres qui peuvent avoir de la cystite sous diverses intluences locales ou générales ; je dois vous les signaler.

La cystite canlharidicrme mériterait une place à part à la suite des formes précédemment décrites. La cause toute spéciale qui lui donne naissance, l'intensité de ses manifestations, la formation de fausses membranes, sa disparition presque toujours rapide et spontanée, sont autant de caractères qui lui impriment une physionomie spéciale.

Je n'aborderai cependant pas ici sa description. Je tiens, en effet, à conserver à ces leçons leur caractère essentiellement clinique et ce serait sortir de ce programme que de vous parler d'une maladie dont je ne suis en mesure de vous montrer aucun exemple. Non seulement, il n'existe en ce moment aucun cas de cystite canlharidienne dans notre

GUYON. — AIT. ohir. de la rcssie. ^{

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service, mais je n'ai jamais eu l'occasion de l'y observer, ce qui tient sans doute beaucoup plus à la durée habituellement très courte qu'à la rareté de cette affection.

Un autre motif pour que je m'abstienne de vous parler longuement de cette espèce de cystite, c'est que j'aui-ais peu de chose à ajouter aux documents que nous fournissent les auteurs. Vous trouverez en particulier dans les travaux de Morel-Lavallée, auquel nous devons la première description de la cystite cantharidienne \ et dans le très remarquable article du professeur Gubler l'étude complète de tous les accidents urinaires que provoque l'intoxication par les cantharides. Si j'avais à les étudier avec vous, je n'aurais qu'à puiser largement à ces sources. Je préfère vous y renvoyer directement.

Il est pourtant un point que je dois signaler à votre attention, c'est le rôle très important que peut jouer le canlharidisme chez les individus prédisposés. Vous avez pu voir dernièrement, au numéro 13 de la salle Saint- Vincent, un malheureux jeune homme de dix-neuf ans, qui s'était présenté à nous avec tout l'ensemble des manifestations de la tuberculose urinaire. L'étude clinique ne permettait de conserver aucun doute sur la nature de sa maladie, et d'ailleurs l'autopsie n'a point tardé à fournir au diagnostic la confirmation la plus complète. Eh bien , c'est à l'occasion d'un vésicatoire dont l'action avait porté sur la vessie que ce sujet, évid&mment prédisposé, avait inauguré la série de ses troubles urinaires. Les accidents qui se sont ensuite perpétués ne conservaient aucun des caractères du cantharidisme qui leur avait servi de cause occasionnelle. Ils étaient beaucoup moins en rapport avec celte cause qu'avec le terrain spécial offert par le malade.

1. Morcl-Lavallcc. Comptes rendus de l'Académie des sciences ^ juillet 1844. — Ibid. cl liulletin de thdrupeutiquc, dS4(i. — Union médicale, iHM. — Archives générales de médecine, ISiiO.

2. Gubler. Article Cantliande du Diction. Encyclojjédiquc, l'" t-crio, t. p. l'Jli cl suiv.

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Ce n'est pas seulement au point de vue de la tuberculose urinaire que le canlharidisme peut jouer ce rôle fâcheux de cause occasionnelle. Il peut être tout aussi préjudiciable pour d'autres malades prostatiques, néoplasiques, etc., chez lesquels l'appareil urinaire est en quelque sorte le lieu de moindre résistance. Dans ces conditions une cystite, développée à l'occasion d'un vésicatoire, peut, au heu de se dissiper rapidement d'elle-même^ devenir le point de départ d'accidents interminables.

Les réflexions qui précèdent au sujet de la cystite cantharidienne, c'est-à-dire d'une cystite qui reconnaît pour cause l'élimination par les urines d'un principe irritant, m'amènent à vous signaler quelques autres espèces de cystites par altération de Vurine et à vous dire un mot de l'influence que peuvent avoir certains médicaments, tels que le sulfate de quinine, l'iodure de potassium, la morphine, les balsamiques et les diurétiques, les emplâtres de thapsia, les sinapismes. Un certain nombre d'auteurs, parmi lesquels MM. Le Dentu, Chauvel, Hoffmann, Bally, semblent admettre ces causes de cystite. Mes observations ne me disposent pas à cette manière de voir; je suis tenté de croire que, dans les cas où l'inflammation de la vessie a paru I reconnaître des causes aussi légères, il s'agissait de sujets doués d'une susceptibilité toute particulière et probablement 'déjà sous le coup d'une influence diathésique.

Semblable réflexion est, jusqu'à un certain point, applicable à la cantharide. Malgré son action très spéciale, elle ne produit ses effets que chez un très petit nombre de sujets. N'est-il pas légitime de penser que ceux qui sont atteints étaient prédisposés?

L'observation nous apprend que tant que n'intervient pas une prédisposition individuelle ou acquise, la faculté de résistance, si remarquable, de la muqueuse vésicale continue à ■s'affirmer. Vous serez surpris de constater que le mélange du pus à l'urine ne provoque pas la cystite. Un abcès du voi- •sinage peut verser son contenu dans la vessie sans que sa

soi DES CYSTITES.

muqueuse s'irrite; vous verrez journellement dans les salles des malades atteints de pyélite, dont les urines sont purulentes au plus haut degré et qui n'ont pas de cystite. Chose plus inattendue, les communications accidentelles de l'intestin et de la vessie, qui permettent aux matières fécales et aux gaz de pénétrer dans le réservoir de l'urine, ne déterminent pas toujours, tant s'en faut, son inflammation.

Vous n'avez pas oubhé que les injections de cultures de bacilles dont je vous ai parlé à propos de la cystite tuberculeuse, restaient sans effet. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de vous dire que MM. Feltz et Ritter avaient prouvé que les doses massives de ferment de l'urée, introduites dans des vessies saines, ne déterminaient qu'une ammoniurie passagère. J'ai depuis longtemps démontré que l'état ammoniacal ne s'établit d'une façon durable qu'avec l'aide d'une cystite préexistante.

Nous n'avons pas à décrire la cystite ammoniacale; semblable tentative ne serait pas plus justifiée que la description de la cystite purulente. Mais ne convient-il pas de faire entrer dans le cadre des inflammations de la vessie les cystites microbiennes?

Je n'hésite pas à reconnaître l'incontestable influence des organismes pathogènes, sur la marche et la terminaison des cystites. Je vous ai dit, en parlant des prostatiques, que chez ceux qui vous arrivent avec les accidents de la troisième période, il suffit de pratiquer un cathétérisme septique pour déterminer les accidents les plus graves. Dans le drame pathologique qui se déroule, la cystite joue un rôle important et ne préexiste cependant pas à la contamination Est-ce une raison pour oublier que tout était préparé pour son éclosion et ne pas laisser aux grandes lésions qui l'ont précédée leur part si prépondérante? Chez les accouchées où l'influence nocive des germes est démontrée, n'avons-nous pas vu leur action subordonnée aux lésions antérieures à leur introduction?

Alors môme que l'influence microbienne est indéniable,

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elle ne nous fournit que l'un des éléments dont nous avons à tenir compte, aussi bien au point de vue de la pathogénie que du traitement. D'autre part, Tintroduction d'organismes de toute espèce s'effectue journellement pendant les cathétérismes qui, si souvent, se' font sans la moindre prétention à l'asepsie ou à l'antisepsie. En examinant les urines de tout malade qui, pour une raison ou une autre, a été sondé, on constate la présence de nombreux microbes. Et cependant les urines restent claires, la cystite fait complètement défaut. Il y a donc un très grand nombre de sujets chez lesquels la contamination de la vessie ne détermine aucun phénomène cliniquement appréciable.

Nous serions en désaccord avec l'enseignement des faits si nous admettions comme espèces particulières les cystites microbiennes; nous le méconnaîtrions aussi gravement si nous refusions de tenir compte de l'influence des organismes sur l'évolution des affections vésicales.

Ce n'est d'ailleurs pas du dehors seulement que peuvent provenir les organismes pathogènes que l'on rencontre dans les urines. 11 a été démontré par M. Bouchard que la voie rénale était l'un des chemins les plus suivis pour l'éhmination des substances infectieuses dans les fièvres graves, telle que la fièvre typhoïde. Semblable constatation a été faite dans les fièvres éruptives, le choléra et même les oreillons (Kocher). Dans ces cas, on a quelquefois observé la cystite et, à juste raison, on l'a dénommée infectieme. Ici, l'action microbienne serait prépondérante; mais l'excessive rareté de l'inflammation vésicale, opposée à la fréquence si grande des maladies infectieuses, ne permet-elle pas de donner place aux prédispositions pour expliquer l'innocuité presque habituelle de la contamination de l'urine? Prédisposition que peut créer la rétention d'urine qui s'observe dans la fièvre typhoïde, par exemple; ou prédisposition individuelle. J'ai eu l'occasion de suivre un malade atteint de cystite tuberculeuse dont le point de départ était une rétention survenue au cours d'une fièvre typhoïde. Sans la prédisposition à la tuberculose,

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la fièvre typhoïde n'eût certainement pas eu semblable conséquence.

La nature du terrain où s'ensemencent les germes a donc une influence décisive et prépondérante. Les multiples et intéressants détails de l'expérimentation le prouvent, aussi bien que les délicates investigations de la clinique. Le microbe, à lui seul, ne peut faire la cystite. Aussi, l'altération des urines, quelle qu'elle soit, est-elle presque toujours impuissante à la produire. Elle ne donne pas, lorsqu'elle s'associe aux lésions qui en favorisent l'influence, origine à des espèces particulières que nous ayons à décrire. Mais nous ne saurions cependant trop tenir compte de cette association dont nous avons à combattre les éléments, lorsqu'elle est faite, ou à empêcher la réaUsation, quand le malade nous est confié avant qu'elle ne soit effectuée.

La cystite qu'on observe souvent dans les affections médullaires qui s'accompagnent de paraplégie et dans certaines affections cérébrales, se rapproche par un assez grand nombre de caractères de la cystite des prostatiques pour ne pas réclamer non plus une description à part. Ses deux principaux facteurs sont, comme chez un grand nombre de prostatiques, la rétention et les troubles de nutrition de la paroi vésicale. C'est, en effet, comme l'a indiqué M. le professeur Charcot, à la persistance des troubles trophiques que se rattachent la longue durée de la maladie et la constitution rapide des lésions. Ses symptômes, son évolution, son traitement sont à peu près ceux de la cystite des prostatiques.

Il me reste encore à examiner s'il ne serait pas légitime de reconnaître et de décrire comme des espèces particulières certaines cystites diathésiques et d'étudier par exemple, à côté de la cystite tuberculeuse, la cystite rhumatismale^ la cystite goutteuse ou celle des arthritiques^ Le rhumatisme et la goutte ont été accusés, en effet, de produire la cystite et on n'a pas manqué non plus de faire jouer, à ce point de vue, un rôle important à l'arthritisme. Cependant tout le monde n'admet pas les influences de ces diathèses sur la production

CYSTITE DOULOUREUSE.

de la cystite et je puis vous citer des hommes de grande valeur, par exemple FoUin et Duplay, Voillemier et Le Dentu, qui la nient complètement. Mais je dois dire que j'ai observé des exemples très nets d'inflammation de la vessie survenue soit chez des rhumatisants, soit chez des goutteux. J'ajouterai même que, d'après mon expérience personnelle, les rhumatisants seraient plus exposés aux poussées de cystite que les goutteux, taudis que les arthritiques n'offriraient aucune prédisposition spéciale. Dans tous les cas l'influence de ces états dialhésiques, si tant est qu'elle doive être admise, se borne à faire naître la maladie. Celle-ci n'emprunte plus ensuite à son origine aucune physionomie spéciale, ni au point de vue des symptômes, ni à celui du traitement.

Je n'ai donc plus à rechercher, dans les considérations relatives à l'étiologie, la distinction d'espèces nouvelles à ajouter à celles dont nous avons déjà fait l'étude. Mais, comme je vous le disais au début de ces leçons sur les cystites, l'étiologie ne peut toujours être prise comme unique point de départ d'une classification clinique. La symptomatologie et l'anatomie pathologique peuvent également servir à distinguer certaines formes assez importantes pour réclamer une description particulière. C'est ainsi que l'exagération du symptôme douleur et sa persistance, ou la formation de produits membraneux, se présentent cliniquement avec un tel ensemble de caractères propres et importants que j'ai cru devoir décrire, à la suite des espèces qui nous ont précédemment occupés, la cystite douloureuse et la cystite membraneuse. C'est seulement après les avoir étudiées avec tout le soin qu'elles méritent que j'aborderai la description générale des cystites par laquelle je terminerai cette série de leçons.