VIII. - CYSTITK DOULOUREUSE

Le symptôme douleur, lorsqu'il acquiert une grande intensité, persiste indéfiniment ou s'aggrave en dépit des médications rationnelles dirigées contre lui, peut à tel point

808 DES CYSTITES.

dominer la scène pathologique, créer des indications si spéciales, qu'il exige une description particulière. C'est ce qui m'a déterminé à déroger aux règles de nosologie, que je vous ai exposées, et à étudier sous la dénomination de cystite douloureuse, un état qui m'a paru mériter place à part dans l'étude que nous poursuivons.

L'inflammation de la vessie n'est jamais exempte de douleur ; c'est l'un des symptômes nécessaires de toute cystite. Nous avons même étudié déjà certaines variétés où l'on peut observer des douleurs très intenses et cependant il ne s'agissait pas de ce que j'appelle la cystite douloureuse. Ainsi, par exemple, la cystite blennorrhagique, la cystite calculeuse peuvent s'accompagner de souffrances extrêmement vives sans avoir droit à cette désignation. Ce n'est pas seulement l'exagération du symptôme douleur qui caractérise cette variété, c'est sa longue durée, sa continuité sans la moindre accalmie sérieuse, sa résistance à tous les moyens habituels de traitement. Ce qui la caractérise encore, c'est la rétraction douloureuse du corps de la vessie, rétraction par contracture du muscle vésical, entraînant au plus haut point l'intolérance fonctionnelle de l'organe ; rétraction due à la cystite qui, née sous son influence, disparaîtra avec elle sans modifier anatomiquement la capacité du réservoir de l'urine. Dans ces conditions d'intensité et de durée, la douleur domine complètement la situation, elle laisse bien loin derrière elle toutes les considérations étiologiques et réclame impérieusement des moyens spéciaux de traitement.

C'est une individualité morbide dont vous ne pouvez sans grave inconvénient méconnaître les caractères; et, si un symptôme pouvait permettre la création d'une entité morbide, la cystite douloureuse, malgré la multiplicité de ses origines, mériterait de prendre rang parmi les espèces patiiologiques. 11 ne suffit plus alors d'instituer le traitement que réclament la nature et la cause de la maladie. 11 est de toute nécessité d'agir en outre par des moyens spécialement appropriés contre l'élément douleur; toute autre indication lui

CYSTITE DOULOUREUSE. 809

est subordonnée. Chez les calculeuxy par exemple, lorsque s'établit la cystite douloureuse, on se tromperait smgulièrement si on se flattait d'obtenir la guérison par la lithotritie. La contraction douloureuse de la vessie apporterait un très sérieux obstacle à l'accomplissement régulier de cette opération et l'évacuation complète des fragments serait certainement insuffisante à calmer l'état douloureux. Pareil état obli-e à recourir à la taille quel que soit le volume de la pierre- l'ouverture de la vessie ne permet pas seulement de la débarrasser du calcul, elle assure son repos. Or, nous le verrons la cessation absolue de ses fonctions de réservoir est la condition, sine quâ.non, de la guérison lorsque la vessie est à l'état douloureux.

Nous avons tout d'abord à nous occuper de Véiiologie de la cystite douloureuse. Se distingue-t-elle des autres variétés non seulement par l'exagération de la soutï'rance, mais par une nature spéciale toujours identique à elle-même ou bien n'est-elle que la transformation d'une ou plusieurs des autres espèces dont nous avons déjà fait l'étude ? S'il en est ainsi, sous quelles influences la douleur prend-elle une excessive intensité, quelle part faut-il faire à la nature de la cystite, à la constitution du sujet, aux traitements qu'il a suivis? Ce sont là autant de questions d'une très haute importance pratique. Si elles ne donnent pas toujours la clef du traitement, elles apprennent du moins quelles sont les mesures prophylactiques les plus rationnelles. C'est ici plus que jamais le cas de dire, qu'il est plus facile de prévenir que de guérir.

Ce n'est point par sa nature que la cystite douloureuse se distingue des autres espèces de cystite. Toutes celles que nous avons précédemment étudiées peuvent y aboutir. 11 en est cependant où le passage à l'état douloureux est plus particulièrement à redouter. C'est ainsi qu'on l'observe assez fréquemment dans la cystite tuberculeuse, puis vient la cystite blonnorrhagique surtout dans sa forme chronique ; ce sont, en efl'et, les cas invétérés qui offrent le plus de tendance

DES CYSTITES.

à devenir douloureux. D'où il résulte qu'on ne saurait tron vulgariser le traitement si simple qui convient aux formes récentes de cette affection.

La cystite des néoplasiques mérite aussi une mention spéciale. Non seulement elle éclate quelquefois avec la plus remarquable facilité à l'occasion d'un cathétérisme explora" teur métallique de la vessie, mais il n'est pas rare qu'elle débute dans ces conditions avec une extrême violence Cette crise aiguë peut se calmer bientôt, mais trop souvent on la voit se prolonger, rester, si je puis ainsi dire, à demeure

Je m'empresse toutefois d'ajouter que toutes les autres espèces de cystite, par exemple, celle des calculeux et des prostatiques, peuvent également revêtir la forme douloureuse. Mais les calculeux n'y sont pas plus particulièrement prédisposes comme on pourrait théoriquement l'admettre et les prostatiques, en raison sans doute de l'amoindrissement de l'appareil musculaire, y arrivent moins souvent que les autres catégories de malades. La cystite douloureuse sans être I apanage exclusif d'une variété se rencontre plus spécialement dans celles que nous venons de désigner.

Peut-être la constitution du sujet offre-t- elle plus d'importance que la nature de la cystite. Toute la catégorie des impressionnables et des névropathes est, en effet, prédestmee; cest a chaque instant que nous avons, en chirurgie générale, l'occasion de les voir accuser de grandes douleurs pour de petites lésions. Chez eux, l'effet est facilement en disproportion avec la cause. Le nervosisme du malade est donc un élément dont nous sommes obligés de tenir un certam compte; ,1 est même quelquefois le seul que l'on puisse invoquer. Ordinairement il ne suffit pas et le plus souvent il ^it défaut, comme il est facile de le constater chez certains malades une fois qu'ils sont complètement guéris. Ajoutons que les femmes n en sont pas plus exemptes que les hommes; peut-être même y sont-elles plus exposées.

le r.n!î '""""'"^ manœuvres qui ont été faites sur

canal et surtout sur la vessie, dans le but de prafiquer une

CYSTITE DOULOUREUSE.

exploration ou un traitement, qu'on surprendra la cause de l'état douloureux. Parmi ces manœuvres il n'en est pas, je vous l'ai bien souvent démontré, qui soit plus capable de nuire et d'éveiller au plus haut point la douleur que les lavages mal faits; je veux parler de ceux qui provoquent la distension douloureuse de la vessie. J'ai eu bien souvent à examiner des malades qui n'étaient arrivés à souffrir que sous cette influence. C'est également par le fait de la distension spontanée de la vessie, que certains prostatiques atteints de rétention incomplète méconnue éprouvent detrès vives douleurs. J'ajoute, que chez un bon nombre de malades atteints de cystite vulgaire mais avec grande sensibilité de la vessie, l'injection de la plus petite quantité de liquide dans la vessie devient une cause de distension douloureuse. Alors, ce ne sont pas seulement les lavages mal faits qui sont nuisibles, mais aussi les lavages de toute espèce, même les plus méthodiques.

Après la distension spontanée ou provoquée, je dois encore vous signaler l'influence des cathétérismes mtempesH/s,d\ors même qu'ils sont régulièrement exécutés. Les cathétérismes ne sont pas également nuisibles chez tous les malades. C'est particulièrement chez les néoplasiques et aussi, bien qu'à un degré beaucoup moins prononcé, chez les tuberculeux urinaires qu'on observe ces fâcheuses conséquences. Il importe donc de ne jamais recourir à la légère à l'exploration de la vessie. Comme je ne cesse de vous le répéter, il ne faut en aucun cas chercher avec la sonde métallique des révélations inattendues, mais seulement la confirmation d'un diagnostic déjà fait en grande partie d'après l'ensemble des renseignements recueiUis par une interrogation méthodique. Je n'hésite pas toutefois à déclarer que les cathétérismes explorateurs sont infiniment moins dangereux que les injections mal faites.

L'état douloureux de la vessie n'est cependant pas toujours exclusivement lié à une lésion vésicale. Vous pourrez rencontrer des cas où il est manifestement sous la dépendance de Ihions rénales. C'est encore un chapitre assez in-

812 DES CYSTITES.

complètement connu que celui du retentissement des affections du rein sur la vessie, mais ce retentissement est mis hors de doute par un certain nombre d'observations. Déjà Morgagni avait rapporté le fait très intéressant d'un malade qui se plaignait cruellement de la vessie et à l'autopsie duquel on ne trouva que des calculs rénaux sans aucune lésion vésicale. Des cas analogues se sont présentés depuis à bien des observateurs. D'un autre côté, dans ces derniers temps, des opérations de néphrotomie ou de néphrectomie sont venues démontrer que des traitements chirurgicaux exclusivement dirigés contre une lésion rénale pouvaient mettre fin à des troubles sérieux du côté delà vessie, la douleur en particulier. C'est ainsi qu'au dernier congrès français de chirurgie plusieurs cas très intéressants ont été rapportés par divers auteurs. M. leD'' Bouilly, en particulier, a fait connaître deux faits de sa pratique où un traitement chirurgical dirigé contre des douleurs rénales variées avait fait cesser des douleurs vésicales très intenses.

Il faut toutefois distinguer, parmi ces faits où une altération du rein s'accompagne de manifestations douloureuses du côté de la vessie, deux catégories différentes. Dans la première, il n'existe aucune lésion vésicale; il ne s'agit que d'une forme spéciale de cystalgie. Dans l'autre, la vessie est malade en même temps que le rein. Souvent c'est elle qui a été le point de départ des accidents. Il y a eu, dès le début, de la cystite qui s'est ultérieurement propagée aux voies urinaires supérieures etqui persiste. Alors il y a réellement cyslile douloureuse.

J'ai moi-même observé récemment deux faits de cet ordre. Le premier est celui d'un malade d'un tempérament très nerveux, qui, étant venu à contracter une cystite, éprouva des douleurs extrêniement vives et persistantes. Comme il racontait qu'il avait pu, dans l'espace de quinze jours, se livrer plus de soixante fois au coït, je me demandai s'il n'était pas sous le coup d'une affection médullaire qui m'aurait lacilementrendu compte des douleurs vésicales. Je le lis examiner

CYSTITE DOULOUREUSE. 813

p-u- M le professeur Charcot qui ne parvint à découvrir aucun sirrne d'une maladie nerveuse bien déterminée. Cependant, la\ituation du malade s'aggravait de jour en jour; je finis par consentir à tenter une opération capable de le soulager et ie pratiquai la cystotomie périnéale. Le malade ne retira de cette opération aucun bénéfice, même pendant les premiers jours alors que la dérivation des urines était assez complètement' réalisée. Mais il existait des altérations des reins qui m'ont depuis rendu compte de la résistance de l'état douloureux de la vessie. u j . '

J'ai pu suivre encore une femme chez laquelle de très vives douleurs vésicales paraissaient être, comme chez le précédent malade, sous la dépendance de lésions des reins. Mais ces lésions au lieu d'être secondaires étaient primitives. Elles étaient si graves qu'elles ont fini par amener la mort et elles ont alors été constatées par l'autopsie. Cette malade n'avait éprouvé de soulagement qu'après l'ouverture de la vessie.

Dans ces deux cas, primitivement ou secondairement, la vessie était malade. U s'agissait donc bien de cystites et non pas seulement de cystalgies. Cette distinction ne manque pas d'importance puisqu'un traitement chirurgical portant seulement sur la vessie, très rationnel dans le premier cas, n'a plus sa raison d'être dans le second.

Au point de vue symptomatique, cette forme de cystite est essentiellement caractérisée par l'exagération de la douleur. Les autres symptômes sont ceux de la cystite en gênerai. C'est donc surtout la douleur que nous avons à étudier ici. J'envisagerai d'abord celle qui se produit spontanément, puis celle que le chirurgien provoque par l'examen direct.

La douleur spontanée se montre particulièrement pendant les mictions, elle acquiert sa plus grande acuité au moment où sont expulsées les dernières gouttes d'urine. Elle se prolonge ensuite et ne se calme que très lentement. Mais comme la douleur s'accompagne presque toujours de besoms fré-

DES CYSTITES.

quenls et impérieux, elle ne tarde pas à être réveillée. On voit des malades qui urinent plusieurs fois par heure. Chez quelques-uns la fréquence atteint des proportions excessives, elle devient pour ainsi dire incomptable. Lorsqu'une telle fréquence est unie à la douleur, la situation devient lamentable. Ces malheureux incessamment pressés par le besoin ne peuvent toujours le satisfaire ou croient n'y être pas parvenus. Au ténesme de la vessie s'ajoute celui du rectum et la douleur dont le siège principal est sus-pubien, s'irradie vers le périnée, les cuisses, et quelquefois jusqu'aux régions lombaires.

L'état douloureux,très intense même au repos complet, est toujours augmenté par les mouvements, par la marche ou la voiture, par la simple station verticale. Ces malades, il ne faut pas l'oublier, souffrent à la manière des calculeux, ils sont obligés de garder le ht. Vous pouvez voir encore au n" 1 7 de la salle Saint-Vincent et au if 5 de la salle Sainte-Cécile, deux malades, aujourd'hui en voie de guérison, qui pendant une certame période de leur affection ne pouvaient pas se tenir debout. Ils marchaient courbés en deux comme des vieillards glissant sur le sol à pas comptés, cherchant avec le plus grand soin à éviter toute secousse brusque, toute contraction abdominale qui aurait exercé quelque compression sur la

Cette altùude spéciale, cette démarche, cette crainte des mouvements sont bien faites pour éveiller dans l'esprit du chirurgien l'idée d'un calcul vésical et c'est ainsi qu'on peut être amené a proposer des explorations réitérées. Comme ces explorations sont infructueuses, on est tenté de les renouveler après avoir fait dans la vessie une injection qui en écarte les parois, bous 1 influence de ces manœuvres l'état du malade s aggrave et trop souvent on observe, comme conséquence, n retentissement inflammatoire du côté des régions supér ures de 1 appareil urinaire. Il faut savoir s'abstenir de ces

amlr ? P'"' de la maladie suffit

amplement pour écarter le soupçon du calcul

CYSTITE DOULOUREUSE. 815

A quoi tient celte exaspération de la douleur provoquée par la marche, les moindres mouvements, la station verticale? Elle est due, je pense, à ce que l'urine, dont le contact ne provoque normalement aucune sensation, joue, dans l'état pathologique, le rôle d'un véritable corps étranger et surtout à ce que la moindre pression extravésicale augmente la tension intérieure de l'organe. Or, chaque mouvement des membres et la simple station verticale nécessitent la contraction des muscles abdominaux et retentissent par conséquent sur la vessie.

Mais ce n'est pas seulement la douleur spontanée pendant les mictions ou dans leurs intervalles que nous avons à considérer, nous avons aussi à étudier la douleu?- provoquée. C'est à l'aide de l'analyse de ces provocations que vous arriverez à un diagnostic précis.

Le chirurgien peut la déterminer de diverses manières: par le toucher rectal ou vaginal, par la pression hypogastrique, ou par ces deux moyens combinés (exploration extravésicale), par le cathétérisme et par les injections (exploration intravésicale).

Avant de procéder à ces recherches il importe de faire uriner le malade ou de vider artificiellement la vessie à l'aide de la sonde molle. A défaut de cette précaution, les renseignements perdraient en grande partie leur précision. Toute pression sur une vessie incomplètement évacuée augmentant la tension du contenu fait entrer en jeu la sensibilité à la distension , ce qui doit être évité lorsqu'on ne veut étudier que la sensibilité au contact. Le malade est, comme toujours, couché sur le dos pour facihter la combinaison de plusieurs moyens d'exploration.

Le toucher rectal ou vaginal permet d'étudier la douleur provoquée soit par la pression directe simple, soit par la pression contre le pubis.

La ;?m.s7on .çwz/>/e sulfit parfois pour éveiller une sensation douloureuse des plus significatives. Il faut pour cela que l'état douloureux soit déjà très intense. Dans une vessie

DES CYSTITES.

saine ou médiocrement douloureuse ce mode de pression ne détermine aucune douleur.

La pression sur le pubis se fait en ramenant et en comprimant la vessie contre ce plan résistant avec le doigt recourbé en crochet. Elle est plus facile chez la femme que chez l'homme. Mais elle peut également être utilisée chez l'homme lorsque la prostate n'est pas le siège d'une augmentation de volume trop considérable. C'est une manœuvre qui donne des résultais beaucoup plus précis que la pression simple. Lorsqu'elle est négative, on peut être certain que l'état douloureux est insignifiant. Elle représente un des meilleurs moyens d'explorer la sensibilité de la vessie. La sensation qu'elle réveille est aussi nette et aussi démonstrative que la douleur provoquée par la pression directe dans les cas de fracture. Cette douleur est, le plus souvent, accusée au siège même de la pression ; chez l'homme, elle est en outre rapportée parfois au niveau du gland.

La pression hijpogastrique isolée est un moyen d'exploration insuffisant; c'est seulement dans certains cas excessifs qu'elle suffit pour mettre en évidence l'état douloureux de la

Lorsqu'elle est combinée avec le toucher rectal ou vaginal, elle fournit au contraire de précieux renseignements. Ce que la pression simple ou même la pression contre le pubis, ne vous avait pas révélé, sera nettement démontré par la double pression. Cette combinaison n'est pas moins nécessaire pour la recherche méthodique de la douleur que pour la constatation des signes physiques. Je vous ai déjà bien souvent démontré son importance, pour le diagnostic des tumeurs de la vessie, les rétentions incomplètes, etc.

L'exploration intravêsicalc peut se faire par le calhélêrisme, et à l'aide d'injections. L'explorateur souple à boule olivaire, vous fournira des renseignements de premier ordre qui souvent pourront vous suffire. L'instrument métallique dit explorateur de la vessie et au besoin l'injection d'un liquide les préciseront et les compléteront.

CYSTITE DOULOUREUSE.

Avant d'étudier les renseignements qu'on peut ainsi obtenir dans les états douloureux de la vessie, il importe de préciser ce qu'on trouve à l'état normal.

Chez un individu sain, on peut dire que la muqueuse de rurèthre et de la vessie, bien que désagréablement impressionnée par les premiers passages d'instruments, n'est pas douloureuse à leur simple contact, ni même lorsqu'on exerce une certaine pression; cependant on rencontre normalement un point d'arrêt lorsqu'on arrive au niveau du sphincter uréthral, mais il suffit de presser un peu pour franchir, et le patient accuse une douleur dont le degré est variable, mais qui, normalement, n'est jamais très grande. Plus loin, jusqu'à la paroi postérieure de la vessie, la boule ne rencontre plus aucun obstacle. Elle traverse la région prostatique sans y être serrée et pénètre dans la vessie sans éprouver ni ressaut ni arrêt au niveau du col. C'est à peine si la boule, une fois dans la vessie, transmet à la main une sensation de liberté plus complète. Quelques malades accusent une envie d'uriner assez vive au moment où le col est franchi. Arrivé sur la paroi postérieure, l'instrument peut exercer sur elle une assez forte pression sans causer aucune douleur. C'est grâce à cette faible sensibilité de la vessie au contact que la hthotrilie à séances multiples était possible sans l'emploi du chloroforme. Cependant, si les contacts sont mulliphés et prolongés, la sensibihté spéciale de, la vessie entre en jeu et se traduit par des besoins d'uriner de plus en plus violents mais non douloureux.

Il en est tout autrement lorsque ce n'est pas la sensibilité au contact, mais la sensibihté à la distension qu'on éveille en pratiquant une injection dans la vessie. Dès que la vessie est en tension, le besoin d'uriner se fait sentir. Si on ajoute un peu de liquide, le besoin devient irrésistible et bientôt douloureux.

Les mêmes manœuvres faites sur des malades alteinls de cystite douloureuse donnent des résultats bien différents. La boule de l'explorateur provoque toujours une sensibilité uréthrale assez vive au niveau du sphincter de la portion

GUYON. — Air. chir. de la vessie. lii

DES CYSTITES.

membraneuse; cependant cette sensibilité n'est ordinairement pas exagérée. Ce qu'on observe assez souvent c'est une résistance plus grande, un certain degré de contracture, comme c'est la règle dans tous les états douloureux de la vessie. Puis, lorsque là boule franchit le col, elle ne provoque pas une sensibilité beaucoup plus vive. Au contraire, lorsqu'elle arrive sur la paroi postérieure, elle fait naître une douleur des plus aiguës et des plus remarquables. Mais ce n'est pas seulement la paroi postérieure qui est très sensible, c'est toute la surface interne de l'organe. C'est ce dont il est facile de s'assurer lorsqu'on a l'occasion d'explorer, à l'aide de la sonde métallique courbe, la sensibilité des autres régions de la vessie et celle de la zone cervicale. Partout l'on constate la même exagération de la sensibilité au contact; c'est une véritable hypéresthésie. On peut donc admettre que la vessie tout entière est douloureuse. S'il me fallait établir une comparaison à ce point de vue entre ses différentes régions, je dirais que c'est le fond de l'organe qui m'a paru être le point le plus particulièrement sensible à l'exploration. 11 n'y a pas, en tout cas, de sensibilité plus vive du col et des régions qui avoisinent Torifice vésical ; dans bien des cas, j'ai pu vous faire voir que les malades accusent moins de sensibilité dans ces points que jusqu'ici on avait considérés comme devant être les plus douloureux. Dans aucun cas nous n'avons trouvé de contracture du col de la vessie, mais dans tous de la contracture de son corps.

L'explorateur à boule, en même temps qu'il fournit des renseignements importants sur la douleur provoquée, permet encore de mesurer la profondeur et la capacité de la vessie. On en juge en marquant avec l'ongle, sur la tige de l'instrument^ le point d'affleurement au méat, lorsque la boule est enfoncée jusqu'à la paroi postérieure, puis, en retirant l'explorateur jusqu'à ce que l'on sente la résistance du sphincter membraneux qu'on a soin de ne pas franchir. La distance notée entre les deux points sur la tige de rinstrument représente la profondeur de la vessie plus la longueur de la région

CYSTITE DOULOUREUSE.

prostatique. Cette dernière étant, dans les conditions normales, d'environ deux centimètres et demi, rien n est plus facile que de déterminer la profondeur de la vessie. Cette profondeur est normalement de 1 0 centimètres dans l'état de vacuité. Elle subit toujours une diminution plus ou moins accusée dans les cas de cystite douloureuse ; elle peut être réduite à 5, 4 et 3 centimètres.

Enfin, un dernier moyen d'explorer la sensibilité vésicale consiste à recourir aux injections. Elles sont toujours très mal supportées; ce qui était 10 comme douleur au contact devient 100 comme douleur à la distension. La vessie entre immédiatement en révolte et rejette violemment le liquide injecté qui ressort non seulement par la sonde, mais entre la sonde et le canal. La douleur se prolonge après l'expérience et tous les signés de la cystite s'exagèrent souvent pour plusieurs jours. Aussi le traitement par les injections doit-il être absolument proscrit dans tous les cas de cystite douloureuse et ne devez-vous recourir à l'exploration par l'injection que dans les cas de moyenne intensité.

Pour que le diagnostic soit complètement établi, il ne suffit pas d'avoir recueilli Tensemble des renseignements dont il vient d'être question, il faut encore, ainsi que je vous le disais en commençant, avoir soumis les malades à une observation suffisamment prolongée. Toute cystite peut, en effet, déterminer passagèrement des douleurs extrêmement intenses sans mériter le qualificatif de cystite douloureuse.

C'est lorsque la douleur persiste au môme degré pendant des semaines et des mois , malgré la suppression de toute manœuvre capable de nuire et l'emploi de médications appropriées, c'est alors seulement qu'on est bien en présence de cette forme spéciale de cystite oij domine, au point de vue symptomatique aussi bien que thérapeutique, l'élémenl douleur, élément que les procédés et les moyens habituels de traitement, sont incapables de modifier.

Ce n'est pas tout. 11 est encore nécessaire de distinguer,

DES CYSTITES.

dans la cystite douloureuse, deux espèces de cas, les grands et les moyens.

On observe, en effet, des malades qui offrent la plupart des caractères précédemment indiqués, dont les douleurs sont intenses mais non excessives et surtout qui finissent par s'améliorer progressivement et guérir sans traitement opératoire. C'est ce que j'appelle les cas moyens. Il y en a d'autres au contraire qui ne présentent jamais aucune accalmie et même dont l'intensité augmente à mesure que vous vous efforcez d'en poursuivre l'atténuation. Ce sont là les grands cas. Ils ne sont justiciables que d'une opération.

Si vous voulez vous faire une idée exacte de ces deux variétés, vous n'avez qu'à étudier l'histoire du malade actuellement couché au n° 17 de la salle Samt-Vincent et que je viens, il n'y a qu'un instant, de soumettre devant vous à l'examen le plus minutieux.

C'est un homme de 43 ans, qui a eu sa première atteinte de cystite, il y a quatorze ans, à l'occasion d'une injection poussée avec violence au cours d'une blennorrhagie. Pendant une douzaine d'années les symptômes de cystite ont persisté sans causer de grands troubles, sans interrompre la vie ordinaire. Mais il y a deux ans, le malade vint à contracter une nouvelle blennorrhagie qu'il traita encore par de violentes injections. Il fut repris de cystite aiguë et de prostatite. Celte dernière se termina par un abcès de la prostate, mais les symptômes de cystite persistèrent avec leur intensité première. Le malade resta alité pendant onze mois et c'est alors seulement qu'il vint à l'hôpital. Après l'avoir soumis à une observation suffisamment prolongée, je lui proposai la taille hypogaslrique. Il accepta. Le résultat' fut excellent. Opéré en janvier 1880, le malade quittait l'hôpital en mars etn^éproiivait plus aucune souffrance. Il eut en juin une petite rechute pour laquelle il revint à l'hôpital. Il sortit très amélioré au bout de trois semaines. Mais il reprit son métier do bookmaker et retomba pour la troisième fois. Il est actuellement dans notre service depuis le 2'J octobre et il est en très bonne

CYSTITE DOULOUREUSE.

voie de guérison. Il supporte les instillations argentiques et les injections et en retire de très bons résultats.

Cet homme présentait au moment où nous l'avons vu pour la première fois ce que j'appelle un grand cas. Actuellement il nous présente seulement un cas moyen. La comparaison de son état avant la cyslotomie et en ce moment peut vous servir à bien vous rendre compte de la différence que j'établis entre ces deux variétés de la cystite douloureuse.

Avant l'opération, il urinait toutes les vingt minutes, il souffrait atrocement pendant la miction, les douleurs persistaient entre les mictions, les urines étaient extrêmement sales, l'amaigrissement très marqué ; enfin le malade ne pouvait ni marcher, ni même se tenir debout. Lorsqu'il se levait, on le voyait toujours courbé en deux. Quant à la douleur provoquée, elle était excessive, quel que fût le moyen mis en œuvre. La plus légère pression sur l'hypogastre ne pouvait être supportée et il y avait longtemps que les injections intravésicales, dont on avait bien entendu abusé, étaient intolérables.

Aujourd'hui, il urine quatre fois par jour et sept ou huit fois la nuit, il souffre encore en urinant, mais beaucoup moins qu'auparavant et, dans les intervalles des mictions, il n'éprouve plus aucune douleur. Les urines sont à peu près claires. Son état général est satisfaisant. Il a repris son embonpoint normal. Il se tient debout et marche très bien. Entin, vous venez de voir que la douleur provoquée est très atténuée; seule, la pression sur le fond de la vessie est encore assez pénible.

La comparaison de ces deux états est intéressante non seulement parce qu'elle établit la différence qui les sépare mais aussi parce qu'elle montre ce que l'opération a permis d'obtenir.

La malade que vous pouvez encore voir au n° 5 de la salle Sainte-Cécile offre également dans ses antécédents et son état actuel toute la différence qui sépare les grands cas des cas moyens. C'est une femme qui, depuis quatre ans, souffre

DES CYSTITES.

d'une cystite. Ses douleurs étant devenues insupportables, un chirurgien de la ville lui a fait subir, le 20 août 1 885, la dilatation du col. Cette opération ne lui a procuré aucune espèce de soulagement.

Elle est entrée cette année dans mon service et après avoir inutilement employé tous les autres moyens de traitement ordinaires, je lui ai fait, le 2 novembre 1 886, la section vésicovaginale. Immédiatement, ses douleurs ont cessé, mais peu à peu la fistule s'est refermée, et, cinq semaines après, l'occlusion était absolument complète. La malade n'est pas entièrement guérie, mais elle a passé du grand état douloureux à un état moyen supportable et qui me paraît susceptible de guérir complètement sans nouvelle opération. Aujourd'hui, en effet, elle supporte non seulement les instillations, mais les injections, tandis qu'à son entrée chaque tentative amenait une recrudescence des douleurs et de tous les symptômes.

Lorsqu'on a reconnu s'il s'agit de l'un ou de l'autre de ces deux états, il ne reste plus, pour compléter le diagnostic, qu a déterminer quelle est la nature de la cystite et la part que les reins peuvent prendre à la situation du malade.

Je n'ai pas à revenir sur le diagnostic de la nature de la cystite. Après tous les développements que j'ai consacrés à ces sujets dans nos précédentes leçons, je n'aurais aujourd'hui qu'à me répéter.

J'insisterais sur la distinction de la cystite douloureuse et de la cystalgie, si la distinction de ces deux états si souvent confondus, ne résultait pas de l'étude que nous venons de faire. Si vous voulez bien ne pas oubHer ce que la physiologie normale et la physiologie pathologique nous enseignent, vous ne confondrez jamais la cystalgie et la cystite. La sensibilité normale au contact et à la tension ne pouvant être modifiée que par les lésions inflammatoires de la vessie, vous ne les provoquerez jamais chez les cystalgiques; vous aurez la surprise de voir des malades qui accusent les plus vives souffrances, ne rien ressentir sous la pression de votre doigt ou

CYSTITE DOULOUREUSE. 823

des instruments, supporter la tension et même la distension de la vessie Si chez eux vous rencontrez un pomt dont la sensibilité est exaltée, ce sera la portion membraneuse de l'urèlhre mais le col et le corps de la vessie ne vous donneront que les sensations de l'état normal. La distmction est donc facile, elle est, si l'on pouvait en clinique employer pareil terme, en quelque sorte mathématique. Elle est en tout cas importante aussi bien au point de vue de la nosologie que de la thérapeutique; vous cesserez de jeter pêlemêle dans un groupe sans limites, et sans autre caractère que la douleur exprimée par le malade et non analysée par le clinicien, des malades de toute catégorie. De malheureux myélitiques à la vessie desquels vous ne devez pas toucher, des neurasthéniques qui n'ont besoin que d'hydrothérapie et nos cystites douloureuses qui, elles, réclament directement votre intervention. Les autres pourront quelquefois guérir malgré les chirurgiens, celles-ci ne guériront que par leur intermédiaire.

Un seul point mérite encore de retenir notre attention, c'est la question de savoir dans quel cas il est permis de se demander si la cystite douloureuse n'est pas causée et entretenue par la présence d'un calcul. Un pareil soupçon n'a rien de fondé toutes les fois que la maladie a débuté pendant un temps plus ou moins long par de la cystite, sans accès, sans accalmies très marquées*. Il n'a sa raison d'être que lorsque l'apparition des phénomènes douloureux survient brusquement sans être précédée des symptômes de la cystite vulgaire. En pareil cas, bien qu'il soit tout à fait exceptionnel que la cystite calculeuse éclate avec cette violence sans avoir été précédée d'aucun symptôme précurseur, Y exploration môlallique peut être justifiée; elle le sera bien rarement car si vous prenez la peine de bien interroger l'histoire de la maladie, l'étude attentive de sa marche vous aura éclairés. Si vous êtes cependant conduits à l'exploration elle doit être faite