Leçons cliniques, 2" édition, p. 90.") et suiv

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appliquée au cathétérisme et aux manœuvres opératoires est d'empêcher la suppuration de s'établir. Les précautions qui assurent la parfaite asepsie sont donc directement préservatrices de la cystite. L'expérience que je poursuis depuis longtemps à ce sujet est, à mon avis, parfaitement démonstrative : le chirurgien peut empêcher la vessie de suppurer s'il agit aseptiquement. Il peut même, comme je vous le dirai bientôt, faire cesser la suppuration en usant de certains antiseptiques. La fièvre et les divers accidents de l'empoisonnement urineux ne sont pas pour cela toujours empêchés, lorsqu' existent les conditions qui peuvent les déterminer. Mais leurs manifestations seront atténuées et vous éviterez de leur fournir l'occasion de se produire si vous agissez à la fois méthodiquement et antiseptiquement.

S'il est important de prévenir la cystite, il est plus nécessaire encore de la combattre. La cystite est par elle-même pénible et peut être grave. Mais elle l'est surtout parce qu'elle ouvre la porte aux néphrites aiguës. Plus longtemps dure son influence, et plus la menace a des chances d'aboutir. Toutes les lésions rénales ne trouvent pas dans la cystite leur origine, mais elles y peuvent trouver l'aliment qui détermine des recrudescences. Il en est qui ne reconnaissent pas d'autre générateur. Mettre le plus promptement possible ordre à pareille situation est donc indispensable. On peut, il est vrai, ainsi que je vous l'ai déjà fait remarquer, suspendre les effets de ces menaces. Cela ne s'obtient que par la bonne et sage direction d'un traitement qui en atténue les effets, dans les cas où il n'est pas possible de supprimer complètement les causes qui entretiennent l'inflammation de la vessie.

Je vous ai déjà fait pressentir que l'intervention directe est souvent nécessaire. C'est par l'introduction d'instruments ou par des opérations proprement dites que vous aurez à agir. C'est reconnaître implicitement que la cystite n'est pas une contre-indication opératoire. Suspendre votre action sous prétexte que l'inflammation pourrait être aggravée par le contact des instruments, parla répétition des manœuvres, c'est subs-

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tituer le raisonnement aux faits ; c'est peut-être de la logiquea coup sûr, ce n'est pas de la clinique. Néanmoins, si les observations nous apprennent que la cystite ne doit pas détourner le chirurgien de l'accomplissement d'une intervention nécessaire, si elles nous montrent même que, toutes les fois que la cause déterminante d'une cystite est justiciable d'une opération, la vessie demande à être opérée, il n'en est pas moins vrai que des exceptions subsistent. Est-ce dans le degré de l'inflammation, est-ce dans les complications auxquelles elle a donné lieu qu'il faut les chercher ?

Il ne saurait être douteux que l'examen attentif de ces conditions est celui qui s'impose. Il s'agit de peser quels seraient les dangers de l'action et à quels résultats peut aboutir l'abstention. Ainsi présentée, la solution de la question ne reste pas sans difficultés, mais vous la résoudrez au mieux des intérêts du malade si vous avez appris à bien observer. Désireux d'ajouter les enseignements de mon expérience à celle que déjà vous avez acquise, je les formule nettement en disant que plus je vieillis et plus j'interviens. Ce qui revient à déclarer que je crois davantage aux effets de l'intervention qu'aux bénéfices de l'abstention, mais n'implique pas que cette intervention, pour être chirurgicale, soit toujours opératoire.

Cette manière de voir se base sur la constatation, bien des fois répétée, de l'heureuse influence d'une action à la fois rapide et complète et aussi peu traumatisante que possible, sur l'évolution et l'issue des principales complications de la cystite. Au lieu de considérer, comme il a été longtemps de règle, les lésions rénales comme une contre-indication opératoire, j'y vois l'invitation d'agir.

L'uréthrotomie, depuis un grand nombre d'années, laHlhotritie, à partir de sa transformation moderne, m'ont peu à peu amené à cette manière de voir et affermi de plus en plus dans sa mise en pratique. Il me paraît à l'heure actuelle que le chirurgien peut à bon droit considérer qu'il est pleinement autorisé à s'opposer par l'intervention à la marche progressive des altérations du rein. Je ne puis dire qu'en supprimant rupi-

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dément la cystite, il les guérisse, mais il en suspend très certainement l'évolution, alors même que les symptômes avaient nettement établi leur gravité. Cependant cette heureuse action sur le rein se limite à peu près exclusivement aux lésions chroniques ou à celles dont l'acuité n'est pas très grande. De telle sorte que le degré dans la complication doit être mis en ligne de compte ; son exacte appréciation pourra déterminer l'abstention ou faire décider l'ajournement de l'opération.

Cette question du degré doit être examinée au point de vue de la vessie elle-même. Il faut d'abord rappeler que le degré de la cystite et celui de la néphrite sont souvent connexes. C'est ce que vous observez en particulier chez les vieux prostatiques , spécialement chez ceux qui ont des distensions anciennes, mais d'une façon générale chez tous les porteurs de lésions qui ont longtemps duré, qu'ils soient rétrécis ou calculeux. De telle sorte que celte question du degré de la cystite, comme toutes celles qui se rattachent à son histoire clinique, est intimement liée à celle du terrain sur lequel elle évolue.

Aussi devrez-vous soigneusement vous garder, si vous voulez arriver à de véritables appréciations pratiques, de mettre sur la même ligne, l'acuité d'une cystite blennorrhagique, celle de la cystite d'un rétréci qui n'a pas offert les symptômes des lésions rénales anciennes, celle d'un calculeux ou d'un néoplasique surpris par l'intensité d'accès violemment aigus. Entre ces acuités qui, à un point de vue abstrait, paraissent d'un égal degré et celles des malades à lésions étendues et anciennes, auxquels je viens de faire allusion, il y a de profondes différences cliniques.

C'est pour cela que j'ai promptement pris l'habitude de ne pas considérer l'état ammoniacal des urines comme un obstacle à l'opération. Sans doute cette transformation implique l'idée de lésions aiguës, souvent profondes, habituellement intenses, mais ne veut pas dire que l'on soit placé en face de ce complexus pathologique devant lequel la chirurgie doit s'abstenir sous peine de cesser d être hardie, c'est-à-dire utile, pour

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devenir téméraire et par cela même inutile et nuisible.

L'état ammoniacal, au point de vue des contre-indications, ne vaut donc pas par lui-même, il ne doit être pris en considéralion que par le fait des lésions qu'il accompagne. Les urines ammoniacales ne créent d ailleurs^ ni au cours de l'opération, ni pendant ses suites, de danger particulier. Elles exigent seulement une plus grande minutie dans la propreté antiseptique.

Le degré de l'inflammation de la vessie peut devenir une source directe d'indications et de contre-indications. 11 ne peut plus s'agir, après ce que je viens de dire, de le rendre, à lui seul, l'arbitre de vos décisions, dans l'adoption du traitement médical ou du traitement chirurgical. La question, bien que moins haute, a cependant une grande importance. L'acuité de la cystite pourra vous déterminer à ajourner l'action opératoire, à la suspendre, ou à la modifier dans ses modes d'application.

Il ressort avec toute évidence des enseignements journaliers de la pratique que, si l'acuité de l'inflammation vésicale n'établit pas de contre-indication à la mise en œuvre du traitement chirurgical, elle peut cependant le rendre moins facile, le faire moins sûr et créer quelques dangers.

Il sera certainement moins facile et par cela même moins sûr, il pourrait devenir dangereux de pratiquer la lithotritie, par exemple, dans une vessie trop douloureusement enflammée. S'il est possible d'atténuer par un traitement médical l'élément douleur, vous aurez fait rentrer dans ses conditions habituelles de facilité et de bénignité, l'opération du broiement ; vous ne vous trouverez plus en face de la nécessité ou de l'éventualité de la taille. A moins de menaces rénales trop prochaines, l'acuité doitdonc seulement déterminer l'ajournement de l'opération ; elle n'autoriserait h préférer néanmoins l'acte sanglant, que si le traitement palliatif de la douleur convenablement manié restait sans résultat.

Le cathétérisme évacuateur est certainement le moyen par excellence de traitement dans les cystites qui s'accompagnent

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de rétention incomplète. Il peut même en soustrayant une très petite quantité d'urine, une quantité invraisemblablement minime, déterminer de très heureux effets. Il éloigne alors les besoins d'uriner et fournit à l'organe malade le repos dont il a avant tout besoin. Mais alors même qu'il permettrait la soustraction de plus grandes quantités et même de grandes quantités de liquide, il cesse d'être utile, il peut devenir dangereux s'il ne procure pas de soulagement dans l'action d'uriner et surtout s'il n'éloigne pas les besoins. Le suspendre pour ne plus s'occuper que de faire diminuer par une médication l'éréthisme vésical, devient alors l'indication. De telles éventualités sont sans doute très exceptionnelles, mais il se peut encore que la douleur et la difficulté de l'introduction, que l'impossibilité de faire supporter une sonde à demeure vous amènent à renoncer provisoirement à obéir à cette indication si capitale cependant, de la régulière et complète évacuation des vessies enflammées.

Dans le traitement de la cystite aussi bien que dans celui ' de toute affection des voies urinaires, le traitement médical doit s'unir au traitement chirurgical. L'un n'est parfois que préparatoire, son action peut n'être que palliative, mais elle devient préservatrice par le secours qu'elle apporte à l'operateur Et si j'accorde une confiance plus grande au traitement chirurgical, si sa prépondérance me parait manifeste, ie ne voudrais à aucun prix me priver des ressources médicales et ne pas leur accorder la large place qui leur revient, non seulement dans le traitement de la cystite, mais dans la détermination de ses indications.

Il faut néanmoins, pour que ce partage d'mdications soit établi au seul point de vue des intérêts du malade, non seulement que le traitement médical guérisse, mais qu'il puisse aussi promptement et aussi définitivement guérir, que le traitement chirurgical.

Prenons pour exemple la cystite blennorrhagique et choisissons de préférence, pour notre démonstration, les cas les plus aigus. Sans doute vous verrez, sous l'influence d'une

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médication, tomber tous les grands symptômes la do„l.„ ^ apa,ser graduellement, les hé.aturiel te',S^.t d et disparaître, la fréquence enfin s'atténuer. Mai h

malade est trop heureux de se contenter, après être sorti d angois es souvent trop terribles des premières périodes sêron plus dune fois imparfaits. Admettons même qu^ so en complets, qu I n'y ait plus de pus dans l'urme que Ta fréquence a,t disparu, n'avons-nous pas le droit de préfér une action directe opérée par l'intermédiaire d'une manœu vre s. ce traitement met fin pour ainsi dire du jour au lendemain, en tous cas avec beaucoup plus de rapidité aux

de I avenu ? Ce t, en effet, ce qui s'ob.serve lorsque l'on soumet aux instdlations argentiques les cystites blennorrhagiques aiguës.

Les succès obtenus par cette méthode sont comparables à ceux que donne le traitement de la conjonctivite de même nature par les solutions nitratées. Et la préférence à accorder a ce moyen me parait d'autant plus légitime, que les petites manœuvres instrumentales n'ont rien de pénible et restent toujours absolument inoffensives.

C'est, en effet le critérium de l'intervention du chirurgien Nous avons I obligation d'être non seulement utiles mais de ne jamais nuire et lorsque nous nous substituons au médecin c est a la condition d'être plus puissants et plus préservateurs que lui. S'abstenir d'opérer est souvent ouvrir la'porte à un danger qui pouvait être évité par un traitement chirurgical.

La première de toutes les indications du traitement des cystites, je n'ai plus besoin de vous le dire, est de supprimer leur cause. Toute question d'opportunité, c'est-à-dire de

V mise à part, il faut évacuer une vessie qui se vide mai, dilater ou inciser un canal rétréci, débarrasser de leurs calculs les malades qui en sont porteurs, et l'on doit, comme je vous l'ai dit en par-

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lant des néoplasmes, tenir pour indication de premier ordre la complication apportée à ces cas par l'apparition d'une inflammation vésicale.

La notion étiologique domine à tel point votre conduite qu'autant vous êtes autorisés à agir avec décision, lorsqu'elle vous guide, autant il faudra vous imposer de réserve, lorsque vous ne pouvez être exactement éclairés par elle.

J'ai insisté sur ce point en vous disant quels sont les principes du traitement à opposer aux cystites tuberculeuses.

J'ai cherché à bien vous pénétrer de cette idée, que vous pourriez être essentiellement nuisibles, si vous vouliez banalement mettre en œuvre les ressources du traitement local, sonder, instiller, injecter. Aussi ne saurais-je trop vous répéter que, lorsque vous serez en présence d'une cystite qui, née sans cause, se prolonge sans raison, qu'elle ait été abandonnée à elle-même, ou qu'elle ait résisté à un traitement rationnel, vous devez savoir vous abstenir. C'est une des choses que je vous conjure le plus de bien apprendre. La première condition que nous devions offrir aux malades, c'est de ne pouvoir devenir préjudiciables aux intérêts de leur

En l'absence d'un diagnostic étiologique, votre devoir est d'ailleurs bien simple ; allez à sa recherche. Mais allez-y en empruntant à la médecine ses moyens de diagnostic et de traitement, en demandant au laboratoire tous ses secours. Interrogez attentivement pour être exactement renseignés sur le passé morbide du malade et de tous les siens, scrutez les différentes régions du corps, examinez les différents organes, n'oubhez jamais le toucher rectal, qui ne saurait avon^ d'autre inconvénient que celui de souiller votre doigt et si vous n'avez pas eu, dès le premier jour, la notion vraie de l'origine de la cystite pour laquelle on vous consulte, vous ne tarderez pas à la découvrir. Ce n'est qu'alors que vous pourrez légitimement a^ir en chirurgiens ou vous en tenir, en faisant acte de médecins éclairés, à un traitement où l'hygiène, le régime et les médications joueront le rôle principal.

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Lorsque le traitement de la cystite, qu'il soit médical ou chirurgical, ne peu L s'adresser à ces causes, les services q.,. vous pouvez en attendre sont encore considérables. Il von sera toujours possible, en effet, de combattre les symptômeet il en est, comme la douleur, qui peuvent à ce point devcnii dominants, que lutter contre eux devient la principale dtoutes les indications. ' Nous nous occuperons tout d'abor. du traitement de la douleur ; nous passerons ensuite eii revue les moyens dont on dispose pour agir sur la fréquence et nous insisterons sur ceux qui ont plus ou moins directement pour but de faire cesser la suppuration de la vessie et de modifier les urines.

A peine ai-je besoin de vous dire qu'ici encore, vous devrez tenir compte, pour bien poser les indications du traitement, du degré de l'inflammation. Que l'acuité soit primitive ou s'interpose, comme il arrive si souvent, aux états chroniques, les règles générales sont les mêmes.

Je vous ai fait remarquer que la cystite aiguë ne constituait qu'une contre-indication très relative à l'action chirurgicale, mais que souvent il importait d'en tenir compte. J'ai même attiré tout particulièrement votre attention sur les effets très rapides et par cela même précieux, du traitement direct, qu'il s'agisse d'une opération chirurgicale proprement dite, ou de l'application de la méthode substitutive et en particulier des instillations de solutions de nitrate d'argent. Cela ne saurait étonner que ceux qui oublient que depuis les enseignements de Bretonneau, Velpeau et Trousseau, le traitement antiphlogistique n'est plus l'arme principale de la médication dans les inflammations aiguës.

Il n'en est pas moins vrai, la clinique le démontre et je vous l'ai déjà fait pressentir, qu'il reste au traitement médical une part fort importante. Nous aurons à la définir dans les détails. Mais il importe dès à présent que vous sachiez que le choix des moyens médicaux est nettement influencé par le degré d'acuité.

Je ne parle pas seulement des évacuations sanguines locales

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OU générales. Il tombe sous le sens que des applications de sangsues au périnée ou une saignée au bras ne sauraient être appropriées qu'à un état franchement aigu et à un sujet capable de les supporter. Or, la cystite aiguë des jeunes est, ainsi que vous le savez, surtout blennorrhagique et dans certains cas tuberculeuse ; celle des sujets plus ou moins âgés, prostatique, calculeuse ou néoplasique ; ce que j'ai cru devoir décrire sous la dénomination de cystite douloureuse ne présente que des cas chroniques. Cette simple énumération suffit ; elle vous fait prévoir que ce n'est qu'exceptionnellement que vous aurez indication vraie pour les émissions sanguines. Pour la cystite blennorrhagique qui présenterait le mieux les conditions d'acuité extrême et de résistance organique suffisante, les sangsues eL la saignée ne sauraient être comparées au nitrate d'argent. La quahté de l'inflammation, c'est-à-dire sa spécificité, domine son degré. Encore une fois se justifie ce que je vous enseigne au sujet des indications, toutes relatives, fournies par l'acuité, qu'il ne faut jamais dégager des conditions qui la déterminent et du sujet qui la supporte.

Je le répète cependant, le choix de la médication y est en grande partie subordonné. C'est ainsi que les boissons abondan tes qui ne conviennent pas aux prostatiques purement congestifs de la première période, sont indiquées lorsque s'installe chez eux une cystite aiguë. C'est ainsi qu'elles sont encore utilisables lorsque l'inflammation passée à l'état chronique exige l'emploi des lavages. Pour préciser, par un exemple, vous vous garderez d'envoyer aux eaux un prostatique chez lequel vous n'avez à combattre que la congestion : vous pom-rez les utiliser avec grand avantage chez celui qui, passé à l'état torpide, a les urines troublées par une sécrétion abondante.

Il reste bien entendu que les cas d'acuite moyenne ou erande sont soignés sur place, ici encore les indications sont modifiées par le degré de l'inflammation. Les bains répétés et surtout très prolongés qui ne conviendraient pas dans un

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état congestif Simple, ou dans un état chronique franc deviendront utilisables et souvent très précieux

Boissons douces simples, boissons «/6r;W..5. à dose faible ou moyenne, suivant les sujets, lavements tièdes, émollients a rendre ou à garder, cataplasmes en permanence, s'il est nécessaire, régime lacté exclusif, conviennent à merveille aux états aigus; c'est l'une des bases de leur médication. Vous devez, même dans les états aigus interposés à la forme chronique, vous garder de l'emploi des balsamiques et des essences, voire même de tisanes ayant plus ou moins les propriétés de ces médicaments. Tout cela est cependant trop souvent prescrit, avec quelque banalité, quelle que soit la phase de la cystite. Très précieuses dans les cystites subaiguës et chroniques, ces médications ne s'appliquent pas ou s'adaptent mal aux manifestations franchement aiguës.

Dans ces conditions, la douleur est d'ailleurs le symptôme dominant et qui va avoir sur la direction de votre traitement 1 influence la plus décisive. C'est ainsi que nous allons voir que 1 opium est non seulement l'adjuvant indispensable du traitement de l'acuité, mais souvent son meilleur remède et que cet élément douleur avec lequel chirurgie et médecine doivent apprendre à toujours compter, fournira à certaines médications locales, d'ailleurs fort utiles, des contre-indications absolues sur lesquelles je vais tout d'abord insister. ^ Pour lutter contre le symptôme douleur, il faut tout d'abord être exactement renseigné sur les conditions sous l'influence desquelles nous la voyons se produire dans la cystite.

Vous n'avez pas oublié que la sensibilité de la vessie devenue pathologique est caractérisée par l'exaltation, souvent extrême, des sensations développées sous l'influence de la tension et de l'exagération de celles qui naissent sous le contact; ce dernier ordre de sensations, si obscur à l'état normal s accuse nettement par le fait de l'inflammation de la vessie; on peut en quelque sorte le considérer comme de création morbide. La douleur due à la tension reste néanmoins et de beaucoup prédominante.

GÉNÉRALITÉS : TRAITKMENT.

Ce qui fait surtout souffrir les cystiques est, en effet, la mise en tension des parois vésicales. Le contact de l'urine n'est pas perçu; seuls, les tuberculeux et les malades qui donnent le groupe des cystites douloureuses font exception. Chez tous les autres, c'est l'accumuliition d'une certaine (juantité d'urine qui développe la sensation douloureuse. Aussi, ne peuvent-ils la supporter qu'à un faible degré, et la première manifestation de cette intolérance morbide est la douleur pressante du besoin d'uriner, douleur qui devient extrême, s'il n'est pas immédiatement satisfait. Nous savons jusqu'à quel point ce phénomène peut être porté, il est inutile d'y revenir, mais il faut, au point de vue du traitement, en tirer une conclusion et lui accorder la valeur d'un principe. Ce principe, qui sera la règle de votre pratique, est de ne jamais soumettre une vessie enflammée, dont les douleurs sont aiguës ou intenses, à l'action des injections. Vous ne sauriez avoir la prétention de les faire pénétrer dans le réservoir de l'urine, sans déterminer la tension de ses parois. Or, vous savez que mettre en jeu cette tension c'est fournir à l'état douloureux l'occasion de se manifester à son summum. Quelle que soit la substance injectée, on court audevant d'une aggravation,on s'expose à provoquer des complications, si l'on tente de l'introduire, même en faible quantité, dans la cavité vésicale.

Par contre, et bien que l'exagération de la sensibilité au contact limite votre action, il vous reste parfaitement permis d'y soumettre la vessie, si les exigences du traitement vous y conduisent. Aussi, vous est-il loisible d'introduire une sonde évacuatrice, de faire pénétrer une bougie à boule pour explorer, ou porter sur un point désigné un liquide modificateur que vous verserez par gouttes et non plus par grammes comme dans l'injection. Vous pouvez même, en employant l'anesthésie , faire la Uthotrilie qui guérira votre malade de sa douleur et de la cystite, qui l'en guérira très rapidement, si elle est suivie d'une extraction complète des fragments.

GUYON. — Air. cliir. de la vessie. 00

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Au point de vue du traitemenl local, vous voilà donc renseignés sur ce que vous ne devez pas entreprendre, pas même essayer, et sur ce qui vous reste permis. Voyons maintenant quelles sont les ressources du traitement médical.

Comme mesure préliminaire, vous aurez soin de soumettre les malades à une hygiène et à un régime sévères. Ils éviteront avec soin tout ce qui peut être excitant comme aliments solides ou liquides. Ils ne feront aucun excès; ils se tiendront à l'abri de toutes les causes de refroidissement. Ils fuiront les circonstances qui peuvent les empêcher de satisfaire à temps les besoins d'uriner, de façon à ne soumettre leur vessie à aucune apparence de distension. En un mot, ils observeront les règles générales applicables à tout individu qui souffre de la vessie. Je vous les ai longuement exposées à l'occasion des prostatiques.

Elles seront apphquées avec plus de rigueur et modifiées selon les exigences de la situation. Ainsi, au lieu de proscrire l'usage des boissons abondantes, vous les conseillerez, comme je viens de le dire, sous forme de tisanes délayantes. Le choix des plantes qui servent à faire ces tisanes a peu d'importance. Vous donnerez la préférence à celles qui ont la réputation d'être légèrement diurétiques ou lénitives : le chiendent, la graine de lin, les queues de cerises, la pariétaire, etc. Il en est beaucoup d'autres encore. Inutile de vous les énumérer toutes, car aucune, quoi qu'on en dise, n'a de vertus spéciales. Vous prescrirez, si vous le jugez convenable, le régime lacté. L'important est de faire boire une assez grande quantité de liquide aqueux de manière à diluer les urines et à les rendre moins irritantes. Leur plus grande abondance n'augmentera guère la fréquence des mictions et les rendra beaucoup moins pénibles. Il se passe, pour la vessie, quelque chose d'analogue à ce qui a lieu pour l'estomac dans les cas de vomissements. Les efforts sont d'autant moins douloureux qu'ils se font moins à sec.

Les malades atteints de cystite aiguë ne doivent pas non plus, vous le savez, redouter les bains fréquents et prolongés ;

GÉNÉRALITÉS : TRAITEMENT

VOUS aurez souvent l'occasion de constater que les grands bains de longue durée ou même simplement des bains de siège répétés procurent un apaisement prononcé de tous les symptômes, et en particulier de la douleur. Les cataplasmes, qui ne sont autre chose que des bains locaux, pourront aussi être utilisés avec avantage. Vous les ferez appliquer sur les régions hypogastrique, anale et périnéale, et on pourra les arroser largement de laudanum. Les quarts de lavement avec une décoction émolliente,de l'eau de graine de lin épaisse par exemple, rempliront plus directement encore une indication analogue du côté de la face rectale de la vessie, qui est le plus souvent et le plus sérieusement atteinte.

J'ai dit, il n'y a qu'un instant, ce qu'il était permis d'attendre d'autres antiphlogistiques tels que la saignée et les sangsues. Je n'ai pas à y revenir.Ces moyens ontune grande et très réelle utilité, mais ils n'amènent pas rapidement à la sédation. Le véritable médicament de la douleur^ dans les cystites, c'est r opium. Lui seul a une action rapide et le plus souvent assez durable. Vous pourrez sans doute retirer quelque bénéfice de l'emploi des solanées : belladone, jusquiame, en pilules ou en suppositoires, ou encore du chloral en lavements*. Les solanées ne sont pas sans influence; les cas de moyenne intensité le démontrent, mais elles n'agissent bien que lorsqu'on les associe à l'opium. C'est donc avec l'opium que vous obtiendrez vos plus beaux succès. Son efficacité est à peu près constante et souvent merveilleuse, à la condition toutefois qu'il soit employé comme il convient.

Vous pouvez, en effet, l'administrer de façons différentes. Par la voie stomacale, vous n'obtiendrez que des résultats très imparfaits. Il y a quelques exceptions; vous ne parviendrez, en général, même avec des doses relativement élevées, qu'à engourdir vos malades et à diminuer la douleur sans l'éteindre.

I. J'ai coutume de le prescrire en l'associant à quelques gouttes de laudanum; pour excipient je conseille d'employer le lait afin d'atténuer l'action irritante du chloral sur la muqueuse rectale.

'"^^^ DES CYSTITES.

Les voies rectale et hypodermique sont infiniment préférables. Les lavements et les suppositoires rendent de précieux services. En lavements, vous pourrez prescrire, de préférence dans un véhicule mucilagineux, eau de guimauve, de graines de lin, des doses assez fortes de laudanum. La tolérance des malades pour toutes les préparations opiacées est, en effet presque toujours en raison directe de l'intensité de leurs souffrances. Il faut ordonner d'emblée de quinze à vingt gouttes de laudanum de Sydenham par lavement. C'est la quantité nécessaire pour obtenir un soulagement réel II n'est durable que si vous renouvelez la dose au moins deux fois dans les vingt-quatre heures. Il en est des coliques vésicales comme des coliques utérines, les doses ont besoin d'être assez fortes et répétées. En suppositoires, vous pourrez employer l'extrait d'opium ou la morphine, cette dernière à la dose de 1 à 2 centigrammes par jour, exceptionnellement audessus. L'association, dans les suppositoires, de la belladone et de la jusquiame à l'opium ou à la morphine est manifestement utile.

Le moyen à opposer aux phénomènes douloureux intenses est Vmjectmî sous-cutanée de morphine. Ses effets sont presque immédiats. Ils sont aussi plus certains, plus complets, plus durables que ceux qu'on obtient par toutes les autres préparations opiacées. Vous commencerez par de très faibles doses, 7 à 8 milligrammes, par exemple, afin d'éviter les accidents d'intolérance qu'on observe quelquefois au début de son emploi. Bientôt vous élèverez les doses à 1, 2 ou 3 centigrammes par jour, à la rigueur, davantage, s'il le fallait, pour obtenir le soulagement. Il importe, en effet, de supprimer la douleur, car elle s'accompagne toujours de fréquence et elle constitue par elle-même un nouvel appoint de congestion de tout l'appareil urinaire. Elle prédispose par cela même aux complications. Il est donc nécessaire d'employer contre elle nos moyens d'action les plus efficaces et d'arriver rapidement à des doses suffisantes pour la supprimer ou du moins pour l'atténuer dans de fortes proportions.

GÉNÉRALITÉS : TRAITEMENT

Les faits d'accumulation médicamenteuse paraissent contre-indiquer d'une façon générale l'emploi de la morphine dans les cas d'altération rénale. On a également constaté que ce médicament diminue la quantité des urines. Je dois vous déclarer que je n'ai observé ni les effets de l'accumulation médicamenteuse, ni ceux qui troublent la diurèse. Ce n'est pas seulement sur ce point que nos malades cessent d'être comparables à ceux dont les lésions rénales relèvent de l'observation médicale. Vous pourrez donc user de la morphine en ayant toutefois, pour règle rigoureuse, de n'en point abuser et même d'y avoir exceptionnellement recours.

Je ne parlerais plus des lavages, m'étant expliqué sur leurs contre-indications dans tout état douloureux de la vessie, s'il n'était utile de dire un mot de ceux qui, chargés de substances réputées très calmantes, seraient censés faire exception à la règle. Rappelons d'abord que la vessie n'absorbe pas et que l'inflammation, quoi qu'on en ait dit, ne modifie que très peu, à cet égard, son état physiologique. Vous ne devrez donc attendre aucun résultat satisfaisant des injections les plus émollientes et pas davantage de celles qui seraient chargées des substances les plus calmantes.

Il en est de même des instillations de solutions médicamenteuses narcotiques ou analgésiantes. J'ai, depuis longues années, étudié, avec mon interne regretté AUing les instillations de chlorhydrate de morphine. L'introduction d'emblée de 5 à 6 centigrammes et plus ne donne pas la moindre sédation et ne détermine aucun phénomène toxique. Il fallait s'attendre aux mêmes échecs pour la cocaïne. Je l'ai consciencieusement essayée et n'en ai obtenu quelque effet que dans des cas où la douleur ne se liait pas à une inflammation trop aiguë. Cet effet, d'ailleurs très passager, nécessite une dose élevée, 20 à 30 centigrammes au moins, et la répétition h'équente de la dose. Ce qui démontre que c'est à l'insuffisance de l'absorption qu'il faut attribuer le peu d'action de la cocaïne,

1. Alling, De l'absorption par In muqueuse vésico-uréthrale . Thèse 1871.

DES CYSTITES.

c'est qu'employée en suppositoires ou en lavements, elle calme assez complètement. Il est nécessaire de l'employer à la dose de 5 à 1 0 centigrammes à la fois et d'en renouveler deux ou trois fois l'application dans les vingt-quatre heures. Elle agit d'une façon moins certaine et moins durable que la morphine. Chercher l'anesthésie directe de la muqueuse vésicale alors même que son épithélium est modifié par l'inflammation est donc peu réahsable.

Il ne faudrait pas inférer des remarquables effets des instillations de nitrate d'argent que l'action directe sur la muqueuse a des effets calmants. Sans doute, la douleur, même et surtout dans les cas où l'acuité est la plus grande, est promptement vaincue; mais il y a eu action substitutive; l'absorption de la substance n'est plus nécessaire pour que la modification cherchée se produise.

Le nitrate d'argent sera votre plus précieuse ressource dans tous les cas où la douleur ne cédera pas aux moyens antiphlogistiques et calmants. Et je ne voudrais pas vous laisser prendre l'habitude de n'y recourir que lorsque vous aurez épuisé d'autres médications. J'ai le droit de vous engager à en faire usage d'emblée dans les cystites les plus aiguës, puisque je m'autorise, pour vous donner ce conseil, d'une expérience qui remonte à près de vingt années. J'ai, en effet, commencé, dès les premiers temps de mon exercice dans cet hôpital, à traiter les cystites aiguës par les instillations de nitrate d'argent. J'y ai été conduit par l'analogie, c'est-à-dire par les résultats si remarquables obtenus dans les conjonctivites catarrhales, et surtout dans celles qui reconnaissent comme cause l'inoculation de la blennorrhagie. J'y fus aussi amené par l'insuccès des instillations calmantes dont Alliiig a donné la relation.

Dans les cas aigus, il n'est pas nécessaire d'employer des doses élevées. Une instillation quotidienne au cinquantième versée à la dose de 20 à 40 gouttes dans la portion prostatique de l'urèthre est suffisante. Dans les cas chroniques, l'efficacité de ce moyen m'a tout d'abord paru moindre. Les chan-

GÉNÉRALITÉS : TRAITEMENT

gements obtenus sont, en effet, moins frappants; on n'observe plus ces transformations rapides qui permettent à des malheureux torturés par des besoins sans cesse répétés et affreusement pénibles d'uriner sans souffrance. Mais ce n'est pas seulement parce que le contraste est nécessairement moindre que les effets m'avaient paru moins satisfaisants. C'est surtout parce que j'avais cru pouvoir me contenter de la même dose. L'expérience m'a depuis montré que, dans les cas chroniques ou subaigus, il fallait élever le titre de la solution et multipher le nombre des gouttes.

J'aurai à revenir sur l'emploi du nitrate d'argent en vous parlant des moyens qui permettent de faire cesser la suppuration de la muqueuse vésicale. Ne m'occupant pour le moment que du traitement delà douleur, je devais cependant faire allusion à cette question de dose, puisque la souffrance accompagne si souvent des cas manifestement chroniques.

La question du dosage est capitale, et c'est pour n'avoir pas tenu compte de sa haute importance que l'on a souvent échoué. Depuis que j'ai poursuivi de plus près l'étude du traitement de la douleur dans les cystites, et particuhèrement dans la forme que j'ai décrite sous la dénomination de cystite douloureuse, j'ai^pu me rejiike compte de toute la différence du traitement suivant la doseutilisée. Ainsi que j'ai pu souvent le montrer et que mon ancien et très distingué interne M. Hartmann l'a prouvé dans^sqn excellente thèse', les cas que je distingue en les quahfiant de moyens, guérissent sous l'influence du nitrate d'argent, méthodiquement, employé. Il faut rapidement élever le titre de la solution à 3, 4 et exceptionnellement 5 pour 100, et ne pas craindre d'aùgmenter le nombre des gouttes pour peu que la douleur provoquée par l'action du nitrate ne se prolonge pas au delà de la première journée. Il est d'ailleurs indispensable, lorsque l'on agit avec cette énergie, de ne renouveler la cautérisation que tous les deux jours.

1. Hartmann, Des cystites douloureuses et de leur traitement. 'l'Iièse 1887.

" DES CVSTITES.

Si le nitrate d'argent permet de supprimer la douleur dans certams cas de cystite douloureuse, s'il a urte efficacité autrement certame que la dilatation extemporanée du col vésical SI la guerison que l'on obtient grâce à lui est durable, c'est qu 1 s attaque à la cystite elle-même, c'est qu'il modifie, c'est qu ]| guérit la muqueuse enflammée.

jLûafaut Bass'y tromp^er,.ce oui enjretjftnUp douleurvési- ^^!lij!£Stnnf^^ conviction est

trop ferme pour que je n'insiste pas sur ce que je crois devoir considérer comme un axiome pathologique. En dehors delà cystite, la sensibilité de la vessie n'est jamais modifiée. C'est ce qui vous permet de reconnaître la cystalgie, de la différencier de la cystite. Dans celle-là pressions et contacts, tensions et distensions, ne seront pas plus sentis qu'à l'état normal; vous savez ce qu'il en es t de la cystite. Il faut prendre ce poin t de départ si l'on veut s'entendre et ne pas continuer, comme on l'a toujours fait jusqu'à présent, à classer sous l'étiquette cystalqie ce qui appartient à la cystite.

Lorsqu'on aura pris l'habitude de faire la distinction de ces deux états en établissant le diagnostic d'une façon réelle, ce qui ne peut se faire qu'en étudiant directement la sensibilité delà vessie, on verra à quel nombre infinie de cas se réduiront les cystalgies.. On se convaincra d'ailleu.rs^qii^^ousces cas, ou la plupart, appartiennent à des myélitiques et en particulier à des ataxiques. Ce sont des faux urmaires, tandis que les malades qui souffrent parce que la sensibilité de leur vessie est passée de l'état normal à l'état pathologique, sont de véritables et grands urinaires. Ils appartiennent au chirurgien parce qu'ils ont besoin d'être directement traités, c'est-àdire soumis à une action locale, les autres au contraire doivent soigneusement l'éviter. J'ai dit action locale pour vous faire bien comprendre que ce n'est pas seulement par l'opération que vous devrez les traiter. Vous réserverez à la chirurgie opératoire les grands cas, ceux où la sensibilité est excessive à la tension, et très prononcée au contact, ceux, en un mot, ou ja contracture du corps de la vessie est poussée à tel point.

GÉNÉRALITÉS : TRAITEMENT

que rien ne saurait prévaloir contre elle, si ce n'est la suppressio?i physiologique de l'organe malade.

C'est, en effet, parce que les opérations réalisent cette condition, c'est parce que, de la suppression physiologique de la vessie, résulte le repos absolu de l'organe, que leur efficacité est si immédiate, et, pourquoi ne le dirions-nous pas, si merveilleuse. Qu'est-ce donc que cette suppression physiologique de la vessie ?

Tout simplement l'impossibilité de continuer, à quelque degré que ce soit, ses fonctions de réservoir. Ce qui revient à dire que l'opération qui assurera le mieux l'écoulement direct de l'urine au dehors sans le moindre séjour dans la vessie, est celle qui donnera le soulagement le plus parfait.

Cela est si vrai, que c'est chez la femme que le traitement chirurgical dont je vais vous parler réussit le mieux. Je partage à cet égard l'opinion d'Emmet et je dis comme lui que „« si l'urine coule librement, si la maladie est Hmitée à la vessie et à l'urèthre, il n'y a pas en chirurgie d'opérations donnant de résultats plus certains. » La femme est privilégiée parce que, lorsque l'on opère comme Emmet, c'est-à-dire en établissant une fistule vésico -vaginale suffisamment large, on a, à la fois, placé au point déclive l'ouverture de décharge et incisé le corps de la vessie.

Lorsque l'on étudie de près la question du traitement opératoire de la douleur dans les cystites, on arrive à se convaincre que l'incision qui porte sur le corps de la vessie réalise au mieux les conditions de repos de l'organe et que ce n'est pas seulement la situation déclive de l'incision qu'il convient de rechercher. Chez l'homme la section suspubienne du corps de la vessie, qui d'ailleurs permet l'évacuation immédiate et absolue de l'urine, au fur et à mesure qu'elle s'écoule des uretères, réalise ce que l'on obtient chez la femme, par l'incision de la cloison vésico-vaginale.

Mais ce que l'on nepeut aussi aisément obtenir chez l'homme c'est la permanence de l'ouverture. Il est en mérité très pénible de trop longtemps, maintenir la- ves^e ouverte où

DES CYSTITES.

drainée par l'hypogastre; tandis que l'histoire des fistules vésico-vaginales nous a depuis longtemps montré que cette infirmité pouvait être longtemps tolérée. Fort heureusement, la section sus-pubienne n'agit pas seulement en créant une incision de décharge. Elle ouvre la vessie de telle sorte que le chirurgien peut examiner âfe sa surface interne, qu'il lui est loisible d'y porter des instruments et des topiques. Il peut, en un mot, dès l'ouverture faite énergiquement, attaquer les lésions de la muqueuse. C'est ce que j'ai fait dans les diverses opérations que j'ai pratiquées sur l'homme, c'est ce que j'ai fait aussi, mais dans de moins bonnes conditions, chez la femme, et c'est ce que je ne saurais trop vous conseiller de faire.

Ce que l'on a appelé le drainage de la vessie est, en effet, d'une efficacité remarquable; vous en aurez la preuve en Usant un article fort lucide et très complet publié sur ce sujet par M. Hartmann Ce qui se passe chez la femme prouve l'inconr testablejm^ort^^ continue et ab'solue';

l£^£^iageja^si^^ feenUajtalem;^nm^

deiem^s^oejreju^^ ? Reportez-vôuTâûjrobser-

vations et vous verrez que ce n'est qu'après plusieurs mois que l'on a pu fermer la vessie. Une opérée d'Emmet a gardé sa fistule pendant dix-huit mois.

Il est, en effet, naturel qu'abandonnée à elle-même, l'inflammation, qui avait pris droit de domicile dans la vessie, profondément modifié la muqueuse, ne disparaisse que très lentement. Nous avons à guérir une lésion anatomique très réelle et non pas seulement à lutter contre un trouble fonctionnel, contre un symptôme. Or, le drainage laisse de côté toute autre considération, il ne vise que l'effet et n'atteint qu'indirectement la cause.

Il est donc tout aussi important pour le diagnostic que pour

l.^Hartmflnn, tyu drainage et de l'évacuation continua, de la vessie dans le ^irmtenmiUles<iy'kit»\ gazette des /^ôjj^i^^H^c 16 avi;i|^ 1 887;'"n« 48, p. 377.)

GÉNÉRALITÉS : TRAITEMENT

le traitement de bien établir ce fait capital à savoir : que l'état douloureux de la vessie est sous la dépendance immédiate de la cystite et qu'il est entretenu par ses lésions.

Si on envisage ainsi ce point de pathologie, on pourra éviter les erreurs de diagnostic et appliquer un traitement plus efficace que celui qui néglige l'attaque directe de la lésion. /'^^ C'est pour cela que j'ai préconisé le raclage de la muqueuse, >î sa cautérisation avec une solution de nitrate d'argent au ^ dixième, et même avec le fer rouge lorsqu'elle est manifestement fongueuse ou très granuleuse ; c'est pour cela que j'ai pratiqué séance tenante l'incision des filaments végétants, ou des granulations agminées. Cela m'a permis de ne pas prolonger le drainage plus de quinze jours à trois semaines, de fermer la vessie, quitte à faire ensuite [)Our compléter la guérison le traitement par les instillations ou les lavages.

Chose digne de remarque et que je ne saurais trop vous engager à ne point oublier, les mêmes vessies dont l'intolérance était absolue avant l'opération peuvent, alors que vous les avez refermées, supporter le traitement local et en bénéficier. Et cela ne s'observe pas seulement dans les semaines qui suivent l'opération, cela demeure encore possible lorsque se produisent des rechutes.

C'est ce que j'ai observé chez deux de mes malades hommes, qui après avoir été guéris par la taille hypogastrique ont du subir, quelques mois après, un traitement par les instillations et les lavages au nitrate d'argent.

Une femme, que j'ai opérée, il y a un an, à la salle Sainte- Cécile, nous a fourni à cet égard un résultat fort instructif Souffrant depuis plusieurs années d'une cystite devenue douloureuse, soumise sans aucune amélioration à divers traitements, ayant subi la dilatation forcée de l'urèthre et du col, et n'en ayant obtenu que de l'aggravation, elle fut traitée par la section vésico -vaginale. Les douleurs cessèrent immédiatement; l'incision abandonnée à elle-même se cicatrisa spontanément et si bien qu'au bout d'un mois la vessie était complètement fermée. A partir de ce moment, elle put être

DES CYSTITES.

soumise au traitement local qui fut aisément supporté et compléta sa guérison.

C'est l'infériorité de l'incision vésico-vaginale que de ne pas se prêter aisément à l'action immédiate et sûrement ^ conduite des agents modificateurs de la muqueuse Mais • cette opération est si inoffensive et si simple, ses suites sont SI facilement acceptées et tolérées, que je n'ai pas songé à y substituer l'incision hypogastrique ; je reste convaincu que ce que l'on appelle la kolpocystotomie restera pour la femme l'opération de choix dans le cas de cystite douloureuse J'ai' d'ailleurs, l'habitude de faire précéder l'incision de la cloisoii d'une injection intravésicale de nitrate d'argent au dixième Le chloroforme permet à la malade de la supporter mais elle en souffre dans la journée de l'opération.

Le traitement chirurgical de la douleur de la cystite chez la femme a un autre intérêt. Il a mis en relief de la façon la plus heureuse, la plus démonstrative, la supériorité de l'incision du corps de la vessie; je viens de vous citer un exemple de l'échec total de la dilatation forcée et du succès de la section du corps de la vessie. Je puis à cette observation en ajouter quatre autres, où la dilatation, faite par des chirurgiens expérimentés, a complètement échoué, tandis que l'incision vésico-vaginale a fait instantanément cesser la douleur.

Aussi suis-je disposé à croire que les cas favorables à la dilatation, aussi bien chez l'homme que chez la femme, sont de ceux qu'un autre traitement eût guéris. Je crois qu'il s'agissait de ces cas moyens, que le nitrate d'argent bien employé modifie si heureusement; je m'explique ainsi qu'une opération qui agit aussi imparfaitement ait pu donner des succès.

La dilatation du col vésical, à moins qu'elle ne soit poussée à un point extrême, n'assure pas, en effet, la suppression physiologique de la vessie. Les malades ne tardent pas à garder de l'urine, à subir le besoin de l'expulser. On peut, il est vrai, obvier à cela par le drainage, c'est-à-dire par la mise

GÉNÉRALITÉS : TRAITEMENT

à demeure d'un ou de deux tubes de caoutchouc. Mais ce drainage ne peut être bien longtemps supporté et n'agit pas toujours aussi efficacement qu'il serait désirable.

Je ne voudrais cependant pas repousser complètement l'attaque de la vessie par le col surtout chez l'homme, car je crois qu'elle n'a pas plus de raison d'être chez la femme, depuis que les succès de la section vésico -vaginale se sont si nettement affirmés. Chez l'homme, en effet, et d'une façon générale, lorsqu'il faut pratiquer la taille hypogastrique, la distension de la vessie est nécessaire et elle peut être ultradouloureuse. L'état douloureux à la tension ne s'éteint pas complètement sous le chloroforme, et la réaction contractile d'une vessie jeune et bien musclée peut en amener la rupture.

Cet accident m'est arrivé une fois. Aussi ai-je, à diverses reprises, préféré chez l'homme la dilatation périnéale à la section hypogastrique. Mais j'ai toujours eu soin de profiter du sommeil aneslhésique pour soumettre la vessie à une cautérisation par la solution de nitrate d'argent au dixième et j'ai continué, après quelques jours de repos et avant d'enlever le tube, à modifier la muqueuse vésicale par des lavages à l'acide borique et au nitrate faible; j'ai de plus, après fermeture, continué ce traitement par l'urèthre, afin d'assurer la complète guérison de la lésion.

J'ai tenu à exposer aussi complètement qu'il était nécessaire les principes de l'opération. Je puis être bref sur les opérations elles-mêmes. Vous trouverez dans les leçons que j'ai déjà publiées tous les renseignements nécessaires sur le modiis faciendi de la taille hypogastrique. L'opération par le périnée peut être faite par le procédé de Thompson que recommande sa simplicité et sa rapidité. Vous en trouverez la description dans les pubUcations de ce chirurgien éminent'. Pour ma part, je fais la dilatation périnéale en péné-

1. Sir H. Thomson, Levons sur les tumeurs de la vessie, etc., traduites et annotées par le D' R. Jamin, 188i), p. 20 et suiv.

•f^^ DES CYSTITES.

trant dans la région membraneuse de l'urèthre à l'aide du bistouri et en dilatant ensuite le trajet périnéal et le col à l'aide du dilatateur spécial que j'ai fait autrefois construire pour faire la Hthotritie périnéale.

L'incision vésico-vaginale peut, à mon avis, se pratiquer de la façon la plus simple. Elle doit exclusivement porter sur la ligne médiane. L'incision transversale qu'Emmet a une fois essayée a donné lieu à une hémorrhagie et je ne saurais engager à suivre le conseil de Bozeman qui recommande d'exciser nn segment circulaire de la cloison grand comme un demi-dollar. Sans doute il faut assurer la persislance de l'ouverture, mais il est pour le moins inutile d'exciser la paroi pour y parvenir. La suture de la muqueuse vaginale à la muqueuse vésicale préconisée par Emmet serait plus acceptable. Mais il n'est vraiment pas nécessaire de compliquer de la sorte l'acte opératoire qui doit tout simplement consister dans une incision médiane. Un drain passé de l'urèthre dans la plaie pendant les premiers jours suffit pour assurer la béance de la plaie; rien ne serait d'ailleurs pins simple que de l'agrandir si elle devenait insuffisante. Je vous ai dit que j'avais une fois observé sa fermeture spontanée. J'ai toujours vu diminuer son étendue mais toujours aussi elle est restée suffisante pour permettre une évacuation continue et complète.

La femme est placée dans la position de la taille périnéale, un spéculum de Sims abaisse la cloison recto-vaginale, un cathéter à large cannelure et à grande courbure fait saillir la cloison vésico-vaginale. Le chirurgien pénètre d'un seul coup dans sa cannelure en pointant immédiatement en arrière de l'urèthre et fait une incision de 4 centimètres; s'il n'a pu la compléter d'un seul coup, il l'agrandit avec des ciseaux. Se tenir sur la ligne médiane est indispensable au double point de vue de la blessure possible des uretères et de l'hémorrhagie, que je n'ai jamais observée. Je reconnais que le cathéter portant dans sa portion vésicale une cannelure perforée dans une étendue de 4 centimètres, que propose

GÉNÉRALITÉS : TRAITEMENT. 0o9

M. Hartmann dans sa thèse, doit faciliter l'incision, mais je ne le crois pas nécessaire.

Je viens de vous dire que je ne maintenais le drain que peu de jours. Même chez la femme, il devient bientôt gênant et douloureux. Aussi faut-il que le drainage soit assuré par l'incision. Les tubes ne sont que des adjuvants; dans la section hypogastrique ils sont nécessaires pour les soins de la plaie et pour empêcher le malade d'être souillé; l'incision suffirait à elle seule à assurer l'expulsion immédiate de l'urine sans séjour dans son réservoir.

Le défaut pratique des tubes, c^est de ne pouvoir être longtemps tolérés; l'inconvénient des incisions non drainées est de soumettre le malade à une souillure permanente. Il est par cela même désirable que la suppression physiologique de la vessie soit d'aussi courte durée que possible C'est un motif de plus pour ne pas s'en tenir seulement au drainage lorsque l'on veut combattre la douleur invétérée que créent quelquefois les cystites ; il faut aller plus directement et plus rapidement au but en s'attaquant à la lésion.

Cette manière de comprendre le traitement chirurgical de la douleur des cystites vous permettra, d'ailleurs, de faire économie d'opérations et de ne pas imiter la pratique de nos voisins d'outre-Manche, où, depuis quelques années, l'emploi du drainage me paraît dépasser ses véritables indications. Dans le^ traitement dont je parle, le nitrate d'argent joue un fole^de prmiTpr nrdTe'et vous ferez tout aussi bien.acLe de chirurgien, en vous efi scii vant, qu'en recourant inutilement au bistouri. / yLa nécessité d'obtenir à la fois le repos absolu de l'organe èt de traiter la lésion))ilans les grands cas vous fait aussi comprendre que la sonde4 demeure ne puisse alors donner des résultats suffisants. Je l'ai vue soulager mais jamais guérir. Il est d'une part très difficile d'empêcher uu faible degré d'accumulation de l'urine et d'autre part impossible de convenablement agir sur la muqueuse malade. Aussi les essais de Chiene d'Edimbourg et ceux très récents faits par M. Hartmann dans mon service n'ont-ils que partiellement réussi. Le

"'o" DES CYSTITES.

drainage par la sonde pourrait être utilisé dans les cas de moyenne intensité.

Je ne serais pas disposé à faire une place même restreinte à la sonde à double courant. Contrairement à ce que l'on en attend théoriquement, elle ne vide pas la vessie. Elle n'agit que lorsque le liquide s'y est accumulé, ainsi que l'a démont'ré M. Desnos dans d'intéressantes recherches faites sous mon inspiration; elle irait donc très directement contre le but à poursuivre.

Je me résume : la douleur ne crée d'indication opératoire que dans..(ierlaine^s£ystU^^ âHSiiî^gé^^'^ioii de

leurs symptômes ne rend pïslîcc^^^^^ par les

\(instiilations fortes de nitrate d'argent. L'emploi de ce moyen kuffit dans les cas de intensité. Lorsque l'opération

est nécessaire, on doit inciser le "corps de la vessie. La crainte de la rupture peut seule la contre-indiquer chez Thomme.

Les lésions rénales, même avancées, ne sauraient faire renoncer à l'opération. J'ai opéré une femme, aujourd'hui bien portante, à laquelle j'ai dû faire la néphrotomie un an après l'avoir soumise à la cystotomie pour guérir une pyélonéphrite dont elle était depuis longtemps atteinte au moment où j'ai ouvert la vessie. C'est grâce à ces deux opérations qu'elle a recouvré la santé.

Le traitement de la fréquence nous retiendra peu d'instants.

L'atténuation de la douleur est bientôt suivie d'une diminution du nombre des mictions. Le traitement de la première de ces manifestations de la cystite est donc en réalité, celui de la seconde. Néanmoins, la fréquence survit à la douleur. C'est même celui des symptômes de la cystite dont vous aurez le plus de peine à bien débarrasser vos malades. De là semble résulter l'utilité d'un traitement de la fréquence.

Ce traitement existe-t-il? Il est, à mon avis, conforme aux faits de répondre par la négative. Sans doute, alors que la douleur ne se fera plus sentir, vous aurez à poursuivre une action thérapeutique.. Mais votre médication sera celle des

GÉNÉRALITÉS : TRAITEMENT

lésions de la cystite et non la poursuite des troubles de la miction qu'elle détermine. Ce que vous devrez faire, je vais vous l'indiquer tout à l'heure, en passant en revue les moyens dont vous disposez pour faire cesser la suppuration delà vessie. Qu'il vous suffise de savoir que c'est en modifiant la muqueuse malade que vous arriverez à agir heureusement sur le trouble fonctionnel dont nous nous occupons. En envisageant la question sous ce point de vue, qui paraît être celui que la clinique désigne, vous éviterez de vous laisser aller à placer dans de prétendus spécifiques un espoir bientôt déçu, de mettre en œuvre des moyens dangereux.

Je qualifie de la sorte toute tentative ayant pour but d'agir mécaniquement sur la vessie. C'est une conception à la portée de tous, que celle qui consiste à laisser germer dans son esprit l'idée, qu'à l'intolérance vésicale qui se manifeste par des besoins trop répétés d'exonération, il conviendrait d'opposer une action mécanique, ayant pour objet la dilatation progressive ou rapide du réservoir de l'urine, de l'obliger par l'emploi plus ou moins mesuré de la force, à une régularité de fonctions que des lésions persistantes l'empêchent encore d'obtenir.

Ce ne peut être l'opinion des cliniciens, c'est-à-dire de ceux qui savent qu'il ne faut rien accorder au préconçu et tout subordonner à l'observation. Or, l'étude des faits vous apprend que la vessie n'a pas de capacité anatomique, mais seulement une capacité physiologique. Ce qui revient à dire que la quantité de tension qu'elle peut subir est régie par sa sensibilité. Exagérée par la cystite qui l'élève à l'état pathologique, la sensibilité vésicale ne saurait s'atténuer et revenir à l'état physiologique, tant que les lésions inflammatoires qui l'entretiennent n'auront pas entièrement disparu. La mise en tension ne peut, dans ces conditions, que leur donner une occasion de s'aggraver. C'est, en effet, ce qui se produit et les essais de dilatation mécanique n'ont d'autre résultat que le retour offensif de la cystite et par cela même l'exagération du symptôme que l'on prétendait combattre. Heureux encore

GUYON. — Ail', chir. de la vessie. 01

yi>^ DES CYSTITES.

lorsque les reins n'affirment pas leur solidarité par une poussée de néphriie.

Vous ne pourrez donc obtenir la cessation de la fréquence qu'en continuant à traiter la cystite. Et, comme il ne s'agit plus de combattre la douleur, il nous reste à étudier les moyens dont on dispose pour modifier l'état sub-inflammatoire de la muqueuse. Nous allons les passer en revue. Je dois cependant, avant de le faire, vous dire un mot d'essais que j'ai cru devoir tenter pour combattre directement la fréquence. M'inspirant des résultats que j'ai obtenus dans l'incontinence infantile en soumettant à la faradisation la portion membraneuse de l'urèthre, j'avais pensé que, lorsque les lésions de la cystite sont presque complètement éteintes, ce même procédé qui permet une résistance plus efficace de l'appareil sphinctérien, pourrait contrebalancer les effets de la contraction vésicale et donner la possibilité de résister au besoin d'uriner. Je dois à la vérité de reconnaître que les faits n'ont pas répondu à mon attente, et je crois que vous n'en serez pas surpris. Vous pourrez utiliser les solanées, la belladone et la jusquiame en particulier, combiner leur action et celle des bromures, sans vous attendre à des résultats bien marqués. Les frictions sèches sur les reins et le ventre et mieux encore sur tout le corps, les bains sulfureux, l'hydrothérapie, lorsque le sujet est en état de la supporter, pourront vous venir en aide.

Ce qui persiste avec la fréquence, lorsque la douleur a disparu, c'est le trouble de l'urine. Cette modification est due aux sécrétions de la muqueuse de la vessie, c'est-à-dire à la présence du pus qui se mélange au Uquide urinaire. Ce qui nous reste à étudier, ce sont les moyens de combattre la su/jpuralion de la vessie.

L'évacuation très complète du réservoir urinaire, le lavage de sa cavité, la modification de sa muqueuse, voilà dans quelle direction doit s'engager le traitement.

Il en est de la vessie comme de tout autre foyer de suppu-

GÉNÉRALITÉS : TRAITEMENT

ration. Souvent il suffît d'assurer sa parfaite évacuation pour faire cesser la formation du pus. Vous aurez souvent l'occasion de voir les urines revenir à l'état liormal sous la seule influence d'un cathétérisme bien fait et suffisamment renouvelé, sans autre moyen adjuvant. Pour obtenir semblable résultat il ne faut pas que la suppuration soit anciennement établie; ce qui revient à dire qu'il ne faut pas avoir affaire à des lésions trop prononcées. Quoi qu'il en soit, il faut que vous ne perdiez pas de vue que la condition essentielle de tout traitement destiné à faire cesser la suppuration de la vessie, est sa parfaite évacuation. Quelle que soit la quantité d'urine si minime que vous puissiez la supposer, elle suffira pour faire échec à votre médication, aussi bien au point de vue de l'entretien de la suppuration que de la fréquence.

Vous devez donc vous bien assurer que la vessie se vide et se vide très complètement. Ce n'est qu'à l'aide d'un cathétérisme évacuateur pratiqué immédiatement après la miction, accompli dans de bonnes conditions, que vous pourrez vous en assurer.

Mais l'évacuation parfaite, je viens de vous le dire, n'est, malgré son importance, qu'une des conditions du traitement; le degré des lésions exigera le plus souvent l'emploi d'autres moyens.

Au premier rang figurent les lavages. Les lavages, de même que l'évacuation, sont, comme vous le savez, essentiellement modificateurs de tout foyer de suppuration. Ce sont deux moyens qui se complètent. Pour agir, le lavage n'a pas besoin de propriétés particulières. Il n'est pas nécessaire qu'il soit médicamenteux, il suffit qu'il soit complètement fait et suffisamment répété. Aussi verrez-vous réussir les simples irrigations d'eau tiède. Cependant la qualité du liquide utilisé n'est pas négligeable et c'est un des points dont nous aurons particulièrement à nous occuper.

Avant de l'aborder, je dois vous faire remarquer combien se modifient les indications du traitement local suivant le

DKS CYSTITES.

degré de la sensibilité vésicale. Alors qu'elle était exagérée au point de déterminer la douleur, j'ai dû vous mettre en garde contre l'introduction de quantités même modérées de liquide dans la vessie. Maintenant que nous n'avons plus affaire à un état douloureux et qu'il faut modifier la sécrétion d'une muqueuse dont l'inflammation subaiguë ne détermine que peu de réaction sensible, les lavages, les lavages réitérés, abondants, sont non seulement indiqués, mais constituent l'un de nos plus précieux moyens de traitement. Ils font alors autant de bien qu'ils auraient pu occasionner de mal. Ils ne sauraient cependant être pratiqués d'une façon banale, c'est-à-dire sans règles précises. De ces règles je n'ai plus à vous parler, vous en ayant à diverses reprises suffisamment entretenus'.

Je me contenterai de vous rappeler qu'il ne faut pas, même dans le cas où les lésions sont devenues torpides, mettre en jeu la tension trop forte des parois. C'est pour cela que je repoussais tout à l'heure la dilatation mécanique de la vessie. Pour celte même raison, je ne saurais vous recommander l'irrigation à double courant. Non seulement elle n'apit qu'après avoir rempli la vessie, mais le courant qu'elle détermine n'est jamais total et ne saurait assurer un nettoyage véritablement efficace. Ce sont des faits que la clinique m'a démontrés et que le travail expérimental de M. Desnos a bien établis.

Je reviens à la qualité du liquide utilisé ; je vous ai fait prévoir qu'elle n'était pas négligeable. Sa température, son état aseptique, ses qualités antiseptiques ont une grande importance.

Le liquide utilisé alors que l'inflammation est encore subaiguë ne doit pas être froid. La température tiède est certainement la plus favorable. Par contre, je n'ai pas vu avantage à l'emploi des liquides chauds. Ils provoquent la

i. Leçons cUniqriea, l'" et 2" édition, p. 976 etsuiv. ; Annales des mal. des orrj. giin. nrinaives, I88i-, p. 200 cl ici mùme p. .'t'fCl siiiv.

GÉNÉRAI, ITÉS : TRAITEMENT. 06îi

sensibilité vésicale, tandis que les liquides lièdes agissent sans être sentis, à la seule condition de ne pas mettre les parois en tension.

L'asepticité des liquides injectés doit toujours être assurée, c'est une règle à laquelle vous auriez d'autant plus tort de vous soustraire qu'elle est facile à suivre. Il suffit de les avoir soumis à l'ébullition pour que leur neutralité soit suffisante. Sans doute, ils ne deviennent pas toujours offensifs lorsque cette précaution est négligée, mais s'il est des cas où les malades n'en souffrent pas, je ne puis trop répéter que, lorsque les lésions sont préparées d'ancienne date, de très graves accidents les menacent si le liquide employé est septique. Aussi malgré leur antique réputation, ne puis-je vous recommander les décoctions et les infusions végétales. Le bien qu'elles ont pu faire sera réalisé par de l'eau tiède préalablement soumise à l'ébullition et le mal que pourraient déterminer les organismes qui si facilement y pullulent, sera sûrement écarté. 11 y a sans doute des plantes aromatiques qui sont douées de propriétés utilisables ; les décoctions ou infusions d'eucalyptus, de bourgeons de sapin par exemple, peuvent n'être pas sans utilité, mais encore faudrait-il ne les employer que lorsqu'elles viennent d'être faites.

Les liquides antiseptiques les remplaceront toujours avantageusement. Vous vous heurtez cependant à une difficulté, que j'ai déjà souvent signalée. Une des conditions les plus essentielles de toute bonne antisepsie, c'est de ne pas déterminer d'irritation. Lister nous l'a soigneusement enseigné. Or, la rnajeure partie des substances antiseptiques aboutissent à ce résultat dans la vessie. Vous vous trouvez donc obligés ou de n'user que de doses insuffisantes, ou de déterminer un état douloureux bienlôt intolérable. C'est ce qui arrive pour l'acide phénique. L'employer à 1 p. 1000 est insuffisant ; se rapprocher par des accroissements de dose de notre solution faible, de celle que vous voyez tous les chirurgiens utiliser pour les pansements, est dangereux.

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Aussi le cercle est-il fort restreint. Sans répéter ce que j'ai eu souvent occasion d'écrire ou d'enseigner, je dirai que l'acide borique est l'agent qui réunit les qualités voulues d'un antiseptique de la vessie : possibilité d'un emploi large et répété, du séjour aussi prolongé qu'on le désire au contact de la muqueuse, sans que la moindre sensation se produise, sans que l'apparence de Tirrilation soit provoquée. Depuis le moment où M. Pasteur (1876) m'a fait l'honneur de me charger de son appHcation à la chirurgie des voies urinaires, j'ai pu m'assurer de la haute utilité de cet agent. Il est devenu notre auxiliaire le plus précieux dans tous les détails de la pratique de la chirurgie des voies urinaires ; la vogue universelle dont il jouit depuis longtemps déjà témoigne une fois de plus des services sans nombre que nous devons aux savantes initiatives de notre illustre compatriote.

Je considère comme démontré que l'on peut avec l'acide borique à 4 p. 100 s'opposer à la production de la suppuration de la vessie et que souvent on peut la faire cesser lorsqu'elle est déjà produite. Je dois cependant ajouter que le lavage borique est plus préservatif que curatif ; mais il est très certainement préservatif.

l.La solubilité de l'acide borique peut être augmentée dans de fortes proportions par la chaleur; c'est un moyen peu pratique que j'ai essayé sans bons résultais. M. Mansier, interne en pharmacie dans mon service me prépare depuis quelque temps des solulions à 5 O/o qu'il obtient par l'addition de 5 grammes de borate de soude pour un litre, soit 50 grammes d'acide borique et 5 grammes de borate de soude. Je ne puis encore me prononcer sur la valeur thérapeutique de celte solution mais son usage est facile et exempt de tout inconvénient. J'expérimente depuis trop peu de temps les solutions sursaturées à l'aide de la magnésie que F. Scholtz (voir Arch. Je pharmacie, '.i décembre 1867, p. ;;.38, an. par M. Boymond\ a proposées récemment, pour être en mesure de donner une opinion. Mais il est fort intéressant de savoir qu'avec de minimes quantités de magnésie on peut faire dissoudre dans l'eau de grandesproportionsd'acide borique, par exemple: iiO grammes par litre avec 1, aO de magnésie. 120 grammes avec 10 grammes. On obtiendrait ainsi un polyborate de magnésium acide. Ajoutons que l'oxyde de zinc exerce la même aciion que la magnésie. Il y a donc lieu de peuser que l'élude clinique, que nous allons poursuivre fournira les éléments nécessaires pour résoudre

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Lorsque la suppuration est franchement établie et surtout lorsqu'elle a duré, c'est au nitrate d'argent qu'il convient de recourir. Ce topique dont l'action sur les muqueuses enflammées a été tant de fois démontrée est, comme je vous l'ai dit, indiqué, même dans l'état aigu dont il modère l'intensité et arrête l'évolution. Il ne convient pas moins lorsque les lésions sont passées à l'état chronique. De tous jes agents qu'utilise le traitement local c'est celui qui agit le plus rapidement et le plus sûrement contre la suppuration de l'urèthre et de la vessie. J'ai pu, dans le canal, comparer son action à d'autres substances, et je lui ai maintenu la préférence sur toutes; il en est de même pour la vessie.

Tout démontre que c'est en modifiant directement la muqueuse qu'il transforme les urines II a cependant le pouvoir de s'opposer à la fermentation ammoniacale et même de la suspendre ainsi que des expériences de laboratoire faites in vitro par M. Guiard l'ont démontré. Il est même supérieur aux autres fermenticides. Mais ce n'est point en le mélangeant aux urines que vous vous en servirez. C'est en le mettant au contact de la muqueuse. 11 importe que ce contact soit intime. Plus d'une fois j'ai vu échouer, parce que l'on avait négligé de laver l'urèlhre ou la vessie, de bien enlever la couche de suppuration qui les revêtait, avant d'y faire pénétrer les solutions nitratées. Vous pouvez d'ailleurs, et c'est un de ses principaux avantages, localiser son action. Notez que, malgré cette localisation, la modification de l'urine ne sera pas moins franche, et si j'insiste sur cette remarque, c'est afin de vous bien pénétrer de l'importance de l'action directe sur la lésion, qui demeure toujours la base de la thérapeutique.

Vous n'avez pas oublié que, dans les cystites aiguës comme dans les chroniques, la muqueuse est surtout atteinte au niveau du trigone, des embouchures des uretères et au pourla question de l'opportunilé des hautes doses, mais l'extrôme utilité de la solution à 4 pour 100 est depuis longtemps démoulrce.

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tour de l orifice du col ; vous savez aussi que Purèlhre uro fond pa, ,c,pe aux lésions qui se sonl étendues à la v s e et surtout iocahsées à son entrée. C'est toujours une urlro

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^'j^ '^^^g^s "^ous avaient permis dele' faire Si vous prenez som con^me je le recommande, de placer la partie oculaire de la sonde, non pas dans la vessie, mais dans îw hre profond, cette partie du canal sera lavée dès que le liquide s échappe de la sonde, et son inévUable pénétration dans la vessie achèvera le nettoyage en agissant particulièrem nt suri entrée delà vessie qui pourraitêtre insuffisamment Mlayee SI la sonde, poussée en plein corps de l'organe conduisait 1 mjection au delà des parties que l'inflammation a le plus modifiées. Ce que vous pouvez faire avec les lavages vous le ferez mieux encore avec les instillations.

En versant dans l'urèthre profond une solution titrée, elle g issera forcement dans la vessie. Vous l'avez préalablement Vidée et, s il y a heu, lavée; selon le nombre de gouttes que vous ferez tomber, l'action cathétérique du sel lunaire s'étendra plus ou moins; vous serez sûrs de vous être adressés aux points les plus malades, aux lésions les plus importantes Aussi verrez-vous des cystites chroniques se modifier et guérir sous la seule influence des instillations. C'est une nouvelle démonstration de la répartition des lésions, que lanatomie patfiologique nous avait fait connaître.

• Ce qui donne à l'action localisée du nitrate d'argent une importance particulière au point de vue de la thérapeutique des cystites, c'est que la dose peut alors être portée aussi loin quil est nécessan-e pour obtenir de l'inflammation substitutive tout ce qu'elle peut donner. En parlant, il y a un instant du traitement de la douleur, je vous ai déjà dit l'importance du degré des solutions ; je vous répète que l'on ne saurait, comme dans les états aigus, se contenter des petites doses, our faction localisée, elles sont représentées par le titre p. 100. Vous devez souvent monter à 3, 4, exceptionnelle-

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ment à 5 p. 1 00. Il faut encore que le nombre de gouttes soit \ assez grand pour que la part de la vessie soit suffisante. J'emploie le tiers au moins, souvent la moitié et même la totalité de la seringue à instillations qui contient quatre grammes de liquide. Il est bien entendu que, pour les solutions les plus fortes, 4 et surtout 5 p. 1 00, le nombre des gouttes doit être limité, '20 à 30 gouttes sont largement suffisantes.

J'ai renoncé à aller plus loin. Le dosage à 10 p. 100 me sert au cours des opérations de cystites douloureuses, et l'on peut de visu s'assurer de la force de cette cautérisation. Employées^dans d^s je^^^^ sont sui-

vies d'accidents : douleurs violentes, hématuries et quelquefois inflammations du rein ou de son atmosphère. J'ai eu un cas de phlegmon périnéphrétique après instillation de quatre gouttes d'une solution à gramme pour gramme dans un cas de cystite chronique. Il faut donc renoncer aussi bien aux solutions concentrées qu'aux attouchements avec le crayon dont le moindre défaut est de ne pouvoir être ni mesuré ni localisé.

Lorsque l'action du nitrate d'argent doit être étendue à la vessie tout entière, c'est aux lavages qu'il faut recourir. Ma formule ordinaire est 0,'25 de nitrate pour 125 d'eau distillée; c'est celle que Mercier, à qui nous devons l'mlroduction dans la thérapeutique vésicale des solutions de nitrate d'argent, avait préconisée en dernier lieu. Il y a loin de cette solution à 1 p. 500 à celles qu'il avait tout d'abord préconisées et qui avaient déterminé des accidents. Il est cependant possible de dépasser ce faible dosage, et, sans inconvénient autre que la douleur prolongée, vous pourrez arriver à 1 p. 100. Mais vous ferez sagement de ne pas ^rûler les étapes, c'està-dire de procéder très graduellement^ Vous n'oubUerez pas que robse£yaliQn__m'a démontré que la femme supporte plus facilement que l'homme Taugmentation des doses dans les solutions de lavage. Je ne saurais expliquer ce fait. Dans les "deux "sexes",' jë'nè" laisse pas séjourner le liquide de lavage; je l'extrais complètement après quelques minutes de séjour.

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Il est bien entendu qu'il ne fait son entrée dans la vessie qu'après avoir, grâce à la position de l'extrémité oculaire de la sonde, irrigué 1 urèthre postérieur. En procédant ainsi, vous scruterez toutes les parties malades et rien qu'elles, car il ne revient rien par l'urèthre antérieur. Pour combattre la douleur consécutive aux lavages nitrates, un lavage tiède ' est fort utile?^ L'eau tiède qui a bouilli ou la solution tiède jL#''d'acide borique vous serviront. De toile sorte que pour peu que la suppuration soit prononcée et la dose de nitrate d'argent un peu forte, vous aurez lavé la vessie à l'eau tiède ou avec la solution borique avant et après l'emploi du nitrate Le lavage fait après n'est pas nécessaire à la suite des instillations. Reste la question de la répétition des séances et de la durée du traitement. En général, il suffit d'user du nitrate d'argent tous les deux jours ; dans les cas de suppuration rebelle, je vous recommande la répétition journalière. La durée de l'emploi de ces moyens ne saurait être précisée; il faut persister jusqu'à cessation bien constatée de la suppuration. Il n'y a aucun inconvénient à prolonger, autant qu'il est nécessaire, ce traitement local.

Le naphthol, dont mon éminent collègue M. Bouchard a fait connaître les remarquables propriétés antiseptiques, est en ce moment à l'essai dans mon service. Il nous promet un succédané de l'acide borique par la facilité de son emploi et son action non irritative à la dose nécessaire pour empêcher les germinations. L'eau naphtholée, qui ne tient en dissolution que 0,20 centigrammes par litre, agit favorablement; une solution plus forte à 0,50 est facilement supportée; à un gramme les malades souffrent. 11 faut, il est vrai, pour dépasser la dose de solubilité dans l'eau simple, c'est-à-dire 0,20, employer l'alcool ou la glycérine pour dissoudre. Jusqu'à présentie naphthol, comme l'acide borique, nous a paru capable de prévenir la suppuration, mais non de la faire disparaître; je ne saumis cependant être aussi affirmatif sur les propriétés préservatrices du naphtol que je le suis pour celles de l'acide borique. L'observation clinique apprend qu'il ne suffit pas

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d'user de substances antiseptiques, mais qu'il faut mettre en œuvre des agents cathérétiques pour modifier les sécrétions de la muqueuse vésicale chroniquement enflammée. Pour mémoire, je vous dirai seulement que je n'ai rien obtenu de probant de l'iodoforme et du biiodure et que le sublimé est douloureux, car je ne veux pas faire l'énumération de tous les antiseptiques que j'ai expérimentés. Mais quelque limités que soient les agents de la médication locale, destinés à combattre la suppuration vésicale, agents auxquels vous pouvez ajouter l'eau de goudron, dont les effets sont d'ailleurs bien peu appréciables en dehors de l'action de lavage, nous avons cependant le droit de conclure que le chirurgien est en mesure de très efficacement, de très utilement agir.

L'observation prolongée, c'est-à-dire l'expérience, vous prouvera, j'en suis sûr, comme je l'ai appris, que les évacuations bien faites, complètement faites, que les lavages aseptiques méthodiques et soigneux, que les lavages antiseptiques à l'acide borique plus ou moins concentrés, que les lavages modificateurs au nitrate d'argent et les cautérisations localisées avec cette même substance employée en instillations vous permettent de prévenir et de guérir les suppurations de la vessie, lorsque le degré des lésions ne s'oppose pas à une modification suffisante de l'état pathologique de la muqueuse.

C'est cet état pathologique que vous visez aussi bien par la médication faite par les voies naturelles que par celles que la douleur excessive vous oblige à poursuivre par des voies artificielles. Vous avez vu le drainage assuré par l'incision (Tuérir à lui seul la cystite et ses manifestations. Qu'est-ce à dire si ce n'est que l'évacuation parfaite et prolongée a permis à la muqueuse de se débarrasser de ses lésions. Je n'aurais pas une fois encore ramené votre attention sur ce point, si je n'y trouvais l'excuse d'omissions volontaires, telles que l'usage des injections acidulées pour combattre l'alcalinité de l'urine. De semblables tentatives ne peuvent donner de

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résultats. Ce n'est pas ia modification directe et chimique de 1 unne que vous avez à poursuivre, c'est sa modification indirecte et^chnique; c'est le traitement dé la cause et non de ses effe s. A ceux-ci suffisent les lavages aseptiques et, quand ils sont antiseptiques, leur action est particulièrement salutaire SI toutefois leur qualité antiseptique ne les rend pas douloureux et par cela même irritants.

Vous trouverez d'ailleurs de très importants auxiliaires dans les médications. Elles agissent aussi en exerçant le lavage, en modifiant la composition des urines, et surtout en faisant disparaître les lésions inflammatoires de la muqueuse.

Lorsque vous ne craignez ni la rétention ni l'excitation rénale, vous serez admirablement aidés par l'usage des eaux de Conlrexéville, Vittel, Évian et leurs analogues. Jl en est d'autre nature qui seront indiquées pour certains malades C est ainsi que les états diathésiques vous fourniront l'indication des eaux sulfureuses, arsenicales ou salines. Je n'ai pa^ à vrai dire, remarqué que l'ingestion des eaux sulfureuses modifiât les urines, mais la cure sulfureuse imprime à l'organisme des modifications qui rendent efficaces d'autres médications locales ou générales jusque-là inactives. Je ne mentionne les eaux alcalines fortes que pour dire que je les crois toujours contre-indiquées dans les états inflammatoires chroniques de la vessie; et je vous dois d'autant mieux cette remarque que, dans les cas qui se rapprochent de l'acuité et plus encore dans les états aigus, le bicarbonate de soude a une influence fort heureuse.

Parmi les substances qui modifient la nature des urines et qui agissent très certainement aussi sur la muqueuse, les balsamiques et les essences me paraissent surtout mériter votre confiance. Le goudron, la térébenthine, la créosote donnent, dans les états subaigus et chroniques, de très bons résultats. Il en est de môme des tisanes et sirops d'eucalyptus, do bourgeons de sapin, de buchu, des infusions d'uva ursi,de l'eau de goudron. J'irais au delà du but que je me propose,

GÉNÉRALITÉS : TRAITEMENT

c'est-à-dire de l'interprétation clinique vraie, si je cherchais à préconiser particuHèrenient telle ou telle de ces substances; je dois cependant reconnaître que l'une de celles qui agissent le plus activement et le plus sûrement, est l'essence de santal. 11 est néanmoins des sujets chez lesquels les reins se prêtent mal à l'élimination de ces médicaments, condition cependant essentielle de leur action. Aussi aurez-vous, mais dans quelques cas seulement, à vous abstenir de leur usage.

Il est une autre catégorie de médicaments qui agissent pour ainsi dire chimiquement. L'acide benzoïque préconisé par Gosselin et son élève, mon collègue M. A. Robin, les benzoates et en particulier le benzoate de soude, le borate de soude, l'acide borique, méritent d'arrêter votre attention. Le défaut de ces médications est leur difficile tolérance pour l'estomac. Ils ont cependant une influence qui m'a paru surtout notable pour le borate de soude, sur la suppuration de la vessie.

Ainsi que les autres agents de la médication interne, ils ont l'avantage d'agir sur les sécrétions du bassinet et des uretères qui, bien entendu, échappent à la médication locale. Mais la difficulté, je le repète, est de les faire tolérer par l'estomac à dose suffisante. C'est ainsi que le borate de soude à la dose de six grammes par jour, qui est la dose modificatrice, n'est toléré que par quelques estomacs. La règle pour l'administration de ces médicaments à haute dose est de les mélanger à la tisane comme l'a recommandé Gossehn. Je ne saurais me prononcer sur la valeur absolue de ces médications qui ne m'ont rien donné de positif. Je crois qu'elles sont utilisables comme adjuvant, plutôt que comme agent principal du traitement. Vous pourrez alors, non sans avantage, vous en tenir à des doses moyennes ou faibles.

Le traitement médical, vous le voyez, offre de précieuses ressources pour combattre la sécrétion pathologique de la muqueuse vésicale. Je dois ajouter qu'il est presque toujours indispensable d'y avoir recours. La combinaison de l'action locale et de la médication est le meilleur moyen d'assurer le

DES PROSTATITES AIGUËS

résultat que vous cherchez en poursuivant la cystite jusqu. dans ses dernières manifestations. C'est aussi par cette combinaison de moyens que vous permettrez à vos malades de tolérer la suppuration habituelle de la vessie, lorsque vous ne pourrez la faire disparaître,

L'étude des diverses espèces de cystite vous a déjà appris que les cas où il faut se contenter de prévenir les accidents et d'obtenir une amélioration relative, sont assez nombreux.

TRENÏE-DEUXIÈME LEÇON

DES PROSTATITES AIGUËS *

ELiologœ. - Causes prédisposantes : congestion locale, âge, diathèses. - Causes déterminantes. - Indirectes : P. « fvigore, métastatiques. - Directes • p' gTlioT'''^"^'' P^'" congestion, par propa-

Anatomie palhologique. - Divers types de prostatite suppurée. Point de départ : importance primordiale de la lésion glandulaire. - Prostatite phlegmoneuse interstitielle. Forme des abcès. Communication avec l'urèthre lUat des canaux (5,jacu!ateurs. - Des abcès périproslatiques: leur pathoçénie. Ce qu il faut penser de l'adénite périprostatique.

SympLomatoLogie. - Différentes formes cliniques en rapport avec le degr.' d acuité. - De la fièvre; ses modalités. Rétention d'urine. E.xploration par le toucher rectal, par le cathétérisme. - Marche: Résolution. Suppuration — Ouverture chirurgicale ou spontanée. Où se font les fusées purulentes C i-^ fréquents et cas exceptionnels. - Terminaison par gangrène. Phlébite Infection purulente.

l'ronoslic. — Guérison fréquente. Troubles consécutifs.

Diagnoslic. — 11 repose avant tout sur les renseignements fournis par le toucher rectal. — Diagnostic différentiel : calcul de la vessie, cystite, cowpérite suppuration tuberculeuse de la prostate, kystes prostatiques, abcès périp'ros/atiques.

TraUcment. — Au début : traitement antiphlogistique énergique. Emploi dr la glace, de l'eau chaude. Traitement de la douleur, de la rétention. Période de suppuration : ouverture par l'urèthre, par Je périnée, par le rectum. Lien