PRONOSTIC, DUREE

purulente, elles sont ici plus évidentes que partout ailleurs. Les veines de la région ne sont pas, en effet, seulement remarquables par leur volume et leur nombre ; elles présentent en outre certaines dispositions de structure et de trajet qui rendent fort grave le pronostic de leur inflammation. Gillette l'a bien vu « toutes ces veines, dit-il, sont de véritables sinus à parois minces, facilement dilatables. Elles adhèrent d'une façon intime au tissu cellulo-fîbreux qui, lorsqu'elles le traversent, leur forme une véritable tunique. Elles se trouvent donc dans des conditions tout à fait spéciales. Quand elles sont coupées, elles restent béantes, rappelant vaguement l'aspect du tissu érectile. De là, des hémorrhagies en nappe après la taille, des phlébites... De là également des infections putrides, purulentes, etc. » Vous ne vous étonnerez donc pas que sur '23 cas de mort relatés dans la thèse de M. Segond, 9 soient dus à V infection purulente.

Après l'infection purulente, les causes de la mort sont, par ordre de fréquence, la suppuration prolongée, la péritonite et la pyélo néphrite.

Le pronostic des suppurations prostatiques ressort des faits précédents. Pour le déterminer, on prendra surtout en considération la gravité des complications immédiates et l'incurabilité fréquente des lésions consécutives.

Toutefois, sachez que la guérison est la terminaison la plus fréquente. Sur 114 observations, M. Segond a relevé 70 guérisons, 10 cas avec survie de trajets fistuleux et 34 morts parmi lesquelles I 1 sont indépendants de l'affection prostatique.

La durée moyenne de la maladie, évaluée d'après 37 observations, paraît être de 51 jours; mais ce chiffre porte sur des éléments qui sont trop disparates pour permettre une comparaison. Les trajets fistuleux qui succèdent aux suppurations prostatiques peuvent, en erfet, reculer la guérison de 1 2 à 1 5 mois et plus, alors qu'un phlegmon prosta-

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tique franchement incisé dès le début peut guérir en 12 jours. Au point de vue de la marche et du pronostic, il convient de distinguer quatre groupes d'abcès :

I ° Ceux qui se cicatrisent rapidement ;

2° Ceux qui empruntent une gravité spéciale à la coexistence d'une autre affection des voies urinaires, telle que calculs, rétrécissements, etc.

3° Ceux qui se compliquent de diffusion et de propagation ;

4° Ceux qui détruisent la totalité de la glande et conduisent à la formation d'une caverne prostatique.

II ne faut pas oublier que la guérison elle-même ne met pas à l'abri de tout danger. L'atrophie d'une portion plus ou moins étendue de la glande s'observe dans beaucoup de cas et, si le plus souvent ce phénomène reste sans inconvénient immédiat, il se peut aussi qu'il entraîne à sa suite des troubles du côté des voies spermatiques. Chez un malade du docteur Remonenq dont M. Segond a publié l'observation, il existait des troubles très marqués du côté de l'émission du sperme deux mois après la guérison d'un abcès prostatique : « le malade se plaignait d'une douleur aiguë pendant l'éjaculation, il avait remarqué que cette dernière était de moitié moins abondante qu'avant sa maladie. » La prostate était réduite au tiers de son volume, et il était logique d'attribuer ces quelques troubles de l'éjaculation à l'oblitération de l'un des conduits éjaculateurs.

On peut observer aussi quelques troubles consécutifs du côté de la miction. Deux malades de notre service ont eu à souffrir d'un léger degré d'incontinence survenu à l'époque de leur convalescence. Ce trouble a été passager sur l'un d'eux. Chez l'autre, il persistait vingt jours après son apparition. A ce moment, le malade a quitté l'hôpital et nous l'avons perdu de vue.

L'atrophie de la prostate peut d'ailleurs atteindre un degré extrême et, sur un sujet qui depuis trois mois rendait de l'urine par le rectum, Lallemand a constaté que la prostate

était réduite à deux mamelons inégaux du volume de deux gros pois.

Le diagnostic des phlegmasies prostatiques est avant tout basé sur les renseignements fournis par le toucher rectal. C'est un moyen d'exploration aussi indispensable que le toucher vaginal dans le diagnostic des affections génitales de la femme.

Pour en retirer tous les renseignements désirables, il faut combiner le toucher rectal à la palpation hypogastrique. La position classique du décubitus latéral avec flexion exagérée de l'une des cuisses est ici défavorable. Le malade doit être couché sur le dos et le toucher rectal calqué sur le toucher vaginal. La main qui est appliquée au-dessus du pubis, déprime doucement la paroi abdominale et s'enfonce aussi profondément que possible dans l'excavation pelvienne. La prostate est, pour ainsi dire, saisie entre les deux mains et l'on apprécie nettement toutes les altérations de forme, de volume et de consistance qu'elle peut offrir.

Sur tous les sujets soumis à l'influence de l'une des conditions pathogéniques habituelles de la prostatite, il faut, à la moindre sensation de pesanteur anale ou périnéale, recourir à ce mode d'examen, si l'on ne veut s'exposer à méconnaître les débuts d'une phlegmasie qu'un traitement bien dirigé peut enrayer dans sa marche.

On doit aussi ne pas oublier que certains abcès de la prostate demandent à être cherchés pour se laisser reconnaître. Une maladie intercurrente peut masquer les symptômes locaux de l'abcès; l'évolution d'une encéphalo-méningite ou les symptômes d'un ramollissement cérébral ont ainsi fait croire à l'existence d'une rétention d'urine d'origine cérébrale, alors que la prostate était le siège d'abcès volumineux. La coexistence d'un rétrécissement del'urèthre, d'une affection calculeuse de la vessie, ont conduit à des erreurs analogues. Ailleurs, la marche insolite du pus a fait méconnaître l'origine prostatique de certaines fusées purulentes. Enfin

GUYON. — Aff. chir. de la vessie. 64

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Civiale l'a justement écrit : « on a vu des abcès prostatiques, même considérables, ne causer pendant la vie que des sensations tellement vagues qu'on ne les soupçonne même pas, et ce n'est qu'à l'autopsie qu'on découvre les désordres. »

Au début d'une prostatite, jl est difficile de décider si l'on est en présence d'une simple congestion ou d'une inflammation véritable de la glande. Ce diagnostic ne peut être établi que par la marche des accidents.

Une fois constituée, la phlegmasie se laissera reconnaître à la violence des douleurs périnéales, à l'intensité des troubles fonctionnels et surtout à la tuméfaction douloureuse de la prostate. A cette période de la maladie, le toucher doit être pratiqué avec la plus grande douceur, car très souvent ce mode d'exploration provoque des douleurs très vives avec spasme du sphincter anal.

Lorsque le pus est formé, c'est encore le toucher qui, seul, donnera des renseignements précis sur l'état de la glande, sur l'évolution ultérieure de la maladie et sur le degré de participation du tissu cellulaire périprostatique.

On a dit que les symptômes fonctionnels étaient très différents, suivant que l'abcès était cortical ou voisin de l'urèthre. Il est vrai que les symptômes vésicaux prédominent sur les phénomènes rectaux dans la prostatite et que les troubles de la défécation ont plus d'importance lorsqu'il s'agit d'un phlegmon périprostatique d'emblée. Les phénomènes de rétention peuvent même faire défaut dans ce dernier cas ; mais la division tranchée que certains auteurs ont admise à propos des abcès intraprostatiques est certainement trop schématique et l'exploration directe peut seule guider sûrement le diagnostic.

Lorsque toute la glande est détruite, la caverne prostatique se laisse reconnaître par les sensations qu'elle donne au doigt, par l'ensemble des symptômes que nous avons décrits, et par les données que fournissent les instruments explorateurs introduits dans le canal. Quand la poche est pleine de pus, la fluctuation est manifeste. Ailleurs la prostate est flasque, apla-

tie, et les pressions qu'on exerce sur sa face rectale font refluer par l'urèthre le pus contenu dans le foyer.

Ce dernier phénomène s'observe aussi dans les cas de cavernes prostatiques à parois coriaces et indurées. Si la caverne communique avec l'urèthre, la vessie se vide en partie par le canal, en partie dans la poche qui se laisse distendre, puis l'urine s'échappe goutte à goutte, et l'on observe une variété d'incontinence qu'il est utile de savoir distinguer. En pénétrant avec l'extrémité d'une sonde dans une poche de cette nature, on a la sensation d'une cavité trop petite pour être la vessie, trop spacieuse pour n'être que l'urèthre dilaté. L'urine contenue dans la poche prostatique est trouble et odorante, tandis que celle que renferme la vessie peut conserver et conserve assez souvent, ses caractères normaux.

Lorsque les lésions prostatiques sont anciennes, lorsque les parties molles de la région sont indurées par les trajets fistuleux, et surtout lorsque le rectum lui-même participe aux phénomènes inflammatoires ou se trouve le siège d'un rétrécissement, le diagnostic offre parfois de grandes difficultés. La paroi rectale se présente au doigt comme un mur calleux, induré ou déformé, et l'analyse des sensations perçues par le toucher seul devient très difficile. Dans les cas de ce genre, l'étude attentive des antécédents, l'exploration minutieuse du canal et des fistules, devront concourir pour une large part à la détermination exacte des lésions et de leurs causes.

Les trajets fistuleux peuvent être explorés avec une grande précision à l'aide des stylets et des injections colorées. 11 est au surplus quelques symptômes qui ne laissent aucun doute sur la nature des lésions. L'issue de l'urine par le rectum ou le périnée est de ce nombre. L'urine sort par l'anus ou par les trajets fistuleux, au moment de la miction seulement. L'écoulement n'est pas incessant et se distingue par là de celui qu'on observe en cas de fistule vésico-rectale. On sait inversement que les matières fécales et les gaz venus du rectum peuvent s'engager dans la perte de substance prostatique et de là gagner le canal de l'urèthre. Sur l'un de nos malades, l'issue

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des gaz rectaux par l'urèthre s'accompagnait d'un sifflement singulier, et j'ai observé avec M. Segond un cas dans lequel la communication uréthro-rectale se révélait aussi par un phénomène assez curieux. Le malade, atteint de rétrécissement rectal et soumis à la dilatation par les mèches, rendait chaque jour par l'urèthre une quantité notable de cérat.

Les signes qui permettent le diagnostic des abcès prostatiques à différentes périodes nous sont maintenant connus et nous pouvons aborder l'étude de leur diagnostic différentiel.

Quelques auteurs font le diagnostic différentiel de la prostatite et des calculs de la vessie ; Thompson pense que dans la prostatite il y a souvent un peu de sang à la fin de la miction comme dans la pierre. Une pareille confusion me paraît difficile et je n'insisterai pas.

La cystite présente quelques analogies symptomatiques avec la prostatite; mais le toucher rectal lèvera toujours facilement les doutes.

La cowpérite, soit à son début, soit à la période suppurative, peut ne pas être aussi aisée à reconnaître. Les conditions pathogéniques habituelles de la maladie sont les mêmes que dans la prostatite. La petite distance qui sépare ces glandes peut aussi contribuer à augmenter les difficultés du diagnostic, surtout lorsqu'à une période avancée de la maladie, toute la région est devenue phlegmoneuse. On pourra néanmoins reconnaître la non-participation de la prostate par le toucher rectal ; cet examen tranche la question.

D'ailleurs, la marche de la cowpérite présente certains caractères spéciaux. Il s'agit au début, comme l'a montré le professeur Gubler, d'une tumeur phlegmoneuse adhérente au bulbe, limitée au point occupé par les glandes de Méry et n'ayant originellement aucune communication appréciable avec l'urèthre. Enfin, le pus de la cowpérite pointe beaucoup plus rapidement vers le périnée que celui de la prostatite, et, de plus, les symptômes vésicaux sont toujours moins accusés

dans l'inflammation des glandes de Méry que dans celle de la prostate.

L'inflammation des vésicules séminales se reconnaîtra par la présence d'une ou deux tumeurs oblongues, résistantes, douloureuses, situées au-dessus de la prostate, et par les quelques symptômes qui semblent caractériser cette maladie (sperme rouillé, sanglant, etc.).

Les sympexions contenus dans les vésicules séminales peuvent-ils, comme on l'a dit, donner lieu à des symptômes douloureux susceptibles de créer certaines difficultés de dianostic ? Je ne crois pas que l'hésitation puisse être bien longue dans les cas de ce genre, que je n'ai d'ailleurs jamais observés.

L'origine prostatique d'un écoulement purulent uréthral est suffisamment caractérisée par le mode d'écoulement du pus en dehors des mictions et par ces sortes d'éjaculations purulentes qui se produisent à intervalles variables. Lorsque le pus vient de la vessie ou d'une autre partie de l'appareil urinaire, son mélange intime avec l'urine empêche toute confusion. L'ouverture vésicale d'un abcès prostatique, terminaison fort rare, pourrait seule prêter à contestation.

La distinction des abcès chauds de la prostate et des suppurations tuberculeuses pourrait être difficile , si l'on ne tenait compte que du fait accompli, c'est-à-dire de la constaiation d'un foyer prostatique suppuré. Mais il n'est pas un seul malade atteint de tuberculose prostatique qui ne présente des lésions concomitantes des vésicules où des épididymes, des antécédents plus ou moins éloignés caractéristiques; chez tous enfin, la suppuration de la prostate n'étant qu'un phénomène tardif , toujours secondaire à l'envahissement tuberculeux, la marche significative de la maladie, la filiation typique des symptômes, vous aura bien vite éclairés.

Enfin, lorsque les kystes de la prostate deviennent le siège de phénomènes inflammatoires, le diagnostic exact est difficile ou même impossible. L'histoire clinique de ces kystes

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prostatiques se réduit d'ailleurs à très peu de notions précises et je ne puis que signaler ce point spécial.

Pour terminer cette étude il me reste à parler des signes qui permettent de reconnaître les suppurations périprostatiques. Le diagnostic du phlegmon périprostatique se confond avec celui de la prostatite. Les symptômes fonctionnels de ces deux maladies sont les mêmes. La différence d'intensité des phénomènes vésicaux est la seule divergence symptômatique à relever; et, pour l'une comme pour l'autre, le toucher rectal peut seul, en montrant le siège précis du mal, fournir les éléments du diagnostic général et différentiel.

Notre tâche actuelle se résume donc à chercher les signes qui séparent les abcès périprostatiques des abcès intraprostatiques proprement dits.

Lorsque l'inflammation envahit d'emblée ou consécutivement le tissu cellulaire périprostatique, la tumeur phlegmoneuse qui fait saillie dans le rectum est toujours plus étendue que dans la prostatite simple; elle semble plus près de la muqueuse rectale dont la souplesse a disparu. Les limites de la glande sont effacées : c'est un empâtement diffus, une plaque phlegmoneuse qu'on a sous le doigt. Ce dernier caractère est, on peut le dire, pathognomonique.

La fluctuation présente, à son tour, certains caractères spéciaux qui sont d'ailleurs communs aux suppurations extra et intraprostatiques. Le pus se collecte souvent par points isolés comme dans les nappes purulentes diffuses, et, lorsque le doigt rencontre un foyer, il n'a pas la sensation d'un flot. On perçoit un point mou, dépressible, à bords nets, et la sensation qu'on éprouve ressemble beaucoup à celle que donnerait un carré d'étoffe mal tendu sur un petit cadre rigide. Ce caractère de la fluctuation s'observe presque toujours dans les périodes suppuratives initiales. Plus tard la quantité de pus augmente, des décollements étendus se produisent et la fluctuation est franche.

Lorsque la suppuration est exclusivement intraprostatique les sensations fournies par le toucher rectal sont tout autres.

La paroi rectale a conservé sa souplesse. La glande est seule malade et, si volumineuse qu'elle puisse être, il est presque toujours possible de retrouver ses limites. Si la fluctuation se laisse reconnaître, c'est encore une dépression molle avec bords abrupts qui cède sous la pulpe du doigt explorateur. Mais, à côté d'elle, on sent une tumeur dure et convexe. On reconnaît, en un mot, la glande et rien ne rappelle l'empâtement et la plaque phlegmoneuse de la prostatite phlegmoneuse diffuse.

Les caractères de la tumeur rectale sont donc différents dans les deux cas et le diagnostic n'offre pas grande difficulté.

Il est en revanche beaucoup plus difficile de reconnaître la coexistence d'une collection intraprostatique et d'une collection extraprostatique.

Bien heureusement, la précision absolue du diagnostic dans les cas de ce genre n'a pas d'utilité pratique. La suppuration intraprostatique, si elle existe, importe peu. Le phlegmon périprostatique domine la scène au double point de vue du pronostic et du traitement et c'est lui seul qu'il faut savoir reconnaître.

Le traitement applicable aux phlegmons prostatiques doit être envisagé à deux époques différentes de la maladie. Il faut étudier les indications thérapeutiques qui surgissent au début de la phlegmasie et celles que réclame la période suppurative.

Lorsque des phénomènes phlegmasiques francs se déclarent du côté de la prostate, il faut d'emblée recourir à un traitement antiphlogistique énergique. Vidal de Cassis et d'autres auteurs ont relaté une série de faits qui ne laissent aucun doute sur l'efficacité réelle de cette méthode au début de la prostatite. Le repos au lit sera rigoureusement prescrit; on conseillera la diète ou, suivant les cas, une alimentation très légère; on usera largement des boissons émollientes, des grands bains tièdes prolongés, des onctions mercurielles

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au périnée et à la face interne des cuisses ; tous les efforts seront tentés pour enrayer la marche de l'inflammation.

Les émissions sanguines constituent, à ce point de vue, une arme puissante et trop délaissée. Toutes les fois que la chose sera possible, on donnera la préférence aux émissions sanguines locales; c'est sur le périnée que les sangsues seront appliquées. On favorisera l'écoulement sanguin par l'application de larges cataplasmes. Sur les sujets jeunes, vigoureux, alors que le pouls est plein, rapide, la température élevée, ce traitement sera institué avec énergie. En général, les phénomènes inflammatoires s'amendent aussitôt, les douleurs diminuent et la miction redevient normale. Parfois il n'y a qu'un peu d'accalmie, et, suivant l'état général, une nouvelle application de sangsues peut être nécessaire. Comme dans la plupart des phlegmasies aiguës , les émissions sanguines n'ont de valeur que pendant les cinq ou six premiers jours et surtout pendant les quarante-huit premières heures.

Begin, voulant agir plus directement sur la prostate, recommandait l'application de sangsues à la face postérieure de cet organe à l'aide d'un spéculum spécial. Quelques chirurgiens ont préconisé cette méthode, mais elle est aussi difficile dans son application qu'incertaine dans ses résultats. Au surplus, cette soustraction directe du sang sur l'organe malade est inutile. On sait, en effet, que le périnée, la partie interne des cuisses, la paroi abdominale inférieure constituent une véritable zone d'élection pour les émissions sanguines que réclament les phlegmasies des organes contenus dans le petit bassin.

M. Jullien a préconisé tout récemment l'emploi intrarectal de la glace dans les prostatites à leur début. Mais l'auteur nous apprend lui-même que sa méthode « dictée par le raisonnement et l'analogie n'a pas encore reçu la sanction de la pratique. »

Les émissions sanguines restent donc pour la prostatite le seul traitement aborlif efficace ou démontré tel et c'est

avec les onctions mercurielles le seul que je puisse conseiller.

Je dois toutefois une mention spéciale au traitement abortif des prostatites par l'eau chaude. M. Reclus dit avoir obtenu des résultats merveilleux de cette méthode et son élève, M. Cazeaux, affirme que les lavements chauds à 55° combinés à des applications périnéales chaudes « suffisent le plus souvent à mener la résolution d'une prostatite aiguë des plus violentes. » Cette méthode appliquée tout à fait au début, dans les cas de moyenne intensité, donne en etfet de bons résultats. Mais, dans les cas sérieux, je n'oserais certes pas confier à la seule influence de l'eau chaude les quelques chances de succès que l'on peut avoir.

Une deuxième indication à remplir au début d'une prostatite, c'est de combattre les troubles fonctionnels locaux. Les douleurs sont parfois intolérables. Les suppositoires à l'extrait thébaïque, à l'extrait de belladone, sont d'une application difficile en raison de l'éréthisme douloureux de l'extrémité rectale inférieure. 11 faut donc recourir aux pommades calmantes, aux larges cataplasmes, aux grands bains, aux injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine.

La constipation est habituelle à cette époque, et les matières fécales accumulées dans le rectum augmentent les douleurs. Il faut veiller avec soin à la régularité des fonctions intestinales, maintenir la liberté du ventre à l'aide de purgatifs légers (l'huile de ricin de préférence).

Enfin, les phénomènes de rétention doivent être combattus par les moyens appropriés.

La rétention n'est pas toujours complète et le malade souffre parfois d'une dysurie qui ne laisse écouler l'urine que goutte à goutte. L'indication formelle est alors de vider la vessie en s'entourant de toutes les précautions d'usage. L'emploi des instruments métalliques doit être ici proscrit. 11 faut recourir aux sondes molles et peu volumineuses (sondes en caoutchouc ou sondes en gomme).

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Les sondes coudées que Leroy d'Étiolles a fait construire en gomme, d'après le modèle de Mercier, et que l'on désigne sous le nom de sondes à béquilles rendent ici de précieux services. On peut les employer seules ou armées d'un mandrin coudé. L'usage du mandrin permet un artifice que plusieurs chirurgiens ont préconisé depuis Desault et dont Dupuytren faisait fréquemment usage. Cette petite manœuvre consiste à faire glisser la sonde sur le mandrin maintenu immobile dès qu'on est arrivé au contact de l'obstacle prostatique1. A l'aide de ces différents moyens on réussit presque toujours à vider la vessie.

Si, par exception, l'obstacle prostatique était insurmontable ou paraissait demander une violence quelconque de manœuvre, la ponction aspiratrice de la vessie avec une aiguille capillaire trouverait immédiatement ses indications.

En résumé, combattre les phénomènes douloureux, éviter les phénomènes de rétention, lutter contre la marche du processus inflammatoire par une médication antiphlogistique générale et les émissions sanguines locales, telles sont les bases du traitement initial des phlegmasies prostatiques.

Si les phénomènes inflammatoires persistent, la suppuration s'établit, et, dès le début de cette période, la nécessité d'une intervention hâtive et complète s'impose comme indication première.

Le pus des abcès prostatiques est accessible dans trois régions : dans le canal de Purèthre, dans le rectum et au périnée. De là, trois variétés de l'intervention chirurgicale, trois opérations qui doivent être exécutées suivant certaines règles utiles à préciser dès maintenant.

L'ouverture des abcès prostatiques dans Purèthre est, comme je l'ai dit, fréquente, mais se produit le plus souvent spontanément, ou accidentellement pendant le cathétérisme. Lorsqu'on est conduit, par exception, à provoquer

1. J'ai décrit cette manœuvre dans mes Leçons cliniques, 2e édition, p. 92?.

volontairement X ouverture urèthrale, le procédé opératoire est le suivant : la saillie fluctuante étant reconnue, on introduit l'index dans le rectum, et tandis qu'on fait saillir la prostate du côté de l'urèthre, on pratique le cathétérisme de l'autre main. La sonde est bientôt arrêtée par la saillie prostatique et il suffit de la presser contre l'obstacle pour qu'elle pénètre dans l'abcès. La sonde conique proposée par Velpeau, doit être repoussée et je suis même disposé à rejeter toute manœuvre intra-urétrale.

Vincision périnéa/e, lorsqu'elle est indiquée, doit être pratiquée avec hardiesse et réunir, par ses dimensions, toutes les conditions nécessaires au libre écoulement du pus ; j'en parlerai tout à l'heure avec plus de détails. Les incisions courtes ou les ponctions dont parle Otto Stoll sont des opérations toujours inutiles et souvent dangereuses.

L'incision par le rectum s'exécute à l'aide d'un bistouri droit que Ton dirige avec l'index gauche. L'emploi d'un spéculum empêche de choisir avec toute la précision nécessaire le point sur lequel on doit inciser; c'est une manœuvre inutile et douloureuse. Il faut placer le malade en travers sur son lit, les jambes tenues par deux aides. L'opérateur, placé entre les cuisses du malade, introduit, jusqu'au point fluctuant de la prostate, son index préalablement enduit de vaseline et prend, de la main droite, un bistouri droit ordinaire dont la pointe, cachée dans une boulette de cire, est en outre limitée par quelques tours d'une band elette de diachylon. Il glisse à plat, sur son index gauche, l'instrument ainsi préparé et rendu aseptique, puis, abaissant le manche et relevant la pointe que la pulpe du doigt pousse et dirige, il pratique une incision aussi étendue qu'il le faut à la poche fluctuante. Il a soin de bien explorer et de reconnaître les points où battent les artères rectales, dont les larges pulsations sont faciles à sentir. C'est le moyen le plus sûr d'éviter leur blessure. Cette incision rectale peut néanmoins être suivie d'hémorrhagies inquiétantes. Sur un de mes malades il fallut recourir au tamponnement pour arrêter l'hémorrhagie. M. Le Dentu

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relate un fait analogue et plus récemment, M. Guiard a publié un fait de ma pratique dans lequel l'hémorrhagie fut assez abondante pour faire tomber en quelques heures la température axillaire de 39° à 36°. Lorsque l'écoulement sanguin acquiert de semblables proportions, il est certainement d'ori~ gine artérielle.

Les artères de la région, très grêles et incapables de fournir une hémorrhagie durable à l'état normal, peuvent, en effet, se distendre sous l'influence du processus inflammatoire, et donner au doigt cette sensation du pouls rectal dont je vous ai parlé. Dans ces conditions, la possibilité d'une hémorrhagie sérieuse s'explique facilement. Le sang peut aussi provenir des veines hémorrhoïdaires et s'écouler en quantité notable; mais ici l'hémorrhagie s'arrête spontanément ou sous l'influence de quelques irrigations froides.

Ces faits montrent qu'on ne doit jamais ouvrir un abcès de la prostate par le rectum sans avoir minutieusement exploré la région. 11 faut toujours s'assurer par le toucher, qu'il n'existe aucun battement là où le tranchant va porter. Seul le doigt peut exactement diriger le bistouri.

Telles sont les trois méthodes opératoires applicables à l'ouverture des abcès prostatiques. Envisagées au point de vue de leur valeur intrinsèque, elles doivent être considérées comme trois méthodes susceptibles de donner de bons résultats.

Que l'ouverture soit pratiquée par l'urèthre, par le rectum ou par le périnée, le pronostic d'un abcès prostatique reste bénin toutes les fois que l'intervention chirurgicale satisfait à cette condition expresse d'être précoce.

Il faut reconnaître, cependant, que la valeur comparative des trois procédés n'est pas la même, et les observations démontrent qu'une incision précoce, par le rectum et surtout par le périnée, place le malade dans des conditions bien supérieures à celles qui existent lorsque le pus trouve son chemin du côté de l'urèthre. De ce fait clinique, il est malheureusement impossible de déduire une règle invariable

pour le choix de l'une des trois méthodes au détriment des deux autres. Le seul précepte absolu, c'est d'inciser au premier indice de suppuration, sans attendre la fluctuation complète.

Attendre la fluctuation vraie pour intervenir, c'est inciser trop lard. Du côté du rectum, le premier indice de suppuration se traduira par cette sensation de dépressibilité spéciale, analogue à celle que donnerait un petit carré d'étoffe mal tendu sur un cadre rigide. C'est un petit point mou, que la pulpe du doigt rencontre, en explorant la plaque dure du phlegmon ou la convexité non moins résistante de la prostate enflammée. La propagation périnéale se révélera au doigt, par l'extension des limites intérieures de l'empâtement périprostatique, au-dessous du niveau de l'aponévrose moyenne. L'intensité du point douloureux prérectal sera de même très significative, et, lorsqu'il existe en même temps de l'œdème périnéal, on ne doit conserver aucun doute. Quant aux sensations perceptibles par le cathétérisme, elles se réduisent à la notion d'une sorte de rénitence kystique difficile à bien apprécier. L'état général du malade, l'acuité des douleurs, l'apparition de petits frissons et surtout les caractères de la fièvre, devront, à leur tour, contribuer au diagnostic.

Il est difficile de préciser davantage, et la détermination plus absolue du moment où l'intervention s'impose reste question d'initiative personnelle et de tact chirurgical.

Dans l'interprétation des faits particuliers, on se rappellera qu'il faut inciser par le rectum ou même encore par le périnée toutes les fois que les circonstances le permettent.

Pour les phlegmons périprostatiques, cette manière de procéder s'impose d'elle-même, et l'on ne peut hésiter qu'entre l'ouverture rectale et l'incision périnéale.

En cas d'abcès intraprostatique reconnaissable par le toucher rectal et malgré l'absence complète de toute diffusion périprostatique, on suivra la même ligne de conduite, sans jamais se fier à la bénignité relative des ouvertures uréthrales spontanées.

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Enfin, dans le cas où le cathétérisme ferait percevoir une petite poche fluctuante au niveau de la région prostatique, on ne sera autorisé à l'ouvrir volontairement par cette voie que si l'exploration de la face postérieure de la glande restait absolument négative. La réunion de ces deux conditions est. on le conçoit, rarement observée; car il est difficile qu'un abcès assez volumineux pour se laisser percevoir par le cathétérisme échappe entièrement au toucher rectal. Les indications de l'ouverture uréthrale sont donc exceptionnelles. L'évacuation parl'urèthre est, à mon avis, toujours accidentelle ou spontanée. Sur les malades bien observés, elle ne se produira que pour les abcès sous-muqueux peu volumineux. C'est d'ailleurs le seul cas où son pronostic soit réellement bénin.

Bien que les détails précédents vous montrent que le lieu d'élection de l'ouverture des abcès prostatiques reste, dans une certaine mesure, subordonné aux indications du cas particulier que l'on traite, je tiens à vous signaler d'une manière particulière, les avantages d'une incision périnéale lorsqu'il est possible d'y recourir. Un de mes élèves, M. Grassin, a mis dernièrement le fait en lumière dans sa thèse inaugurale ', en se basant sur les observations que M. Segond a récemment communiquées à la Société de chirurgie 2 et sur deux faits puisés dans mon service.

Ces faits lui ont ajuste titre inspiré des conclusions favorables à l'ouverture des abcès de la prostate par le périnée. J'apprécie, comme cet auteur, les observations très probantes de M. Segond et n'hésite pas à penser que donner jour au pus venant de la prostate par l'incision méthodique du périnée constitue un important progrès. Un des avantages incontestables de cette manière d'opérer est de permettre d'agir antiseptiquement; les phlébites infectieuses qui peuvent être la

1. Grassin. — Contribution à Vctude de la cowpérite et de la pcricowpcrite acquis (21) janvier 1886).

2. Segond. — Bulletin de la Société de chirurgie (séance du 22 juillet 1885).

conséquence des suppurations de la prostate suffisent pour vous faire comprendre l'importance toute particulière de ce précieux avantage. Mais affirmer que l'hémorrhagie n'est pas à craindre et que la fistulisation sera toujours évitée est aller trop loin. L'un de mes deux opérés a été quelque temps fistuleux.

D'autre part, cette terminaison dans les abcès ouverts par le bistouri ou spontanément déversés dans le rectum est fort rare. Ce qui doit encore entrer en ligne de compte, c'est qu'il arrive souvent que l'abcès se présente très franchement sous la muqueuse rectale, à travers laquelle il pointe; il est des plus faciles à atteindre. On ne saurait, dans ces cas, comparer la recherche du foyer par le périnée qui est une opération bien réglée, mais une opération, à la simple ponction. Elle suffit cependant pour rapidement guérir ces collections limitées et superficielles. Je l'ai, pour ma part, nombre de fois observé et tout le monde a vu heureusement guérir des abcès ouverts spontanément dans le rectum ou l'urèthre. J'ai dit à dessein, collections limitées et superficielles, cardans tous les cas où ces deux conditions ne sont pas acquises après quelques jours d'évolution, alors que tous les signes s'accordent pour faire admettre la suppuration, je suis non seulement prêt à admettre, mais à préconiser la recherche du foyer par le périnée. Recherche évidemment inutile lorsque le foyer vient au-devant de vous par l'urèthre ou le rectum et qu'il resle limité. Ces cas simples sont heureusement en majorité et, si l'on ne tenait compte que de ceux là, pronostic et traitement des abcès de la prostate seraient fort simples. Il en est tout autrement pour peu que l'abcès volumineux se développe en pleine glande, ou se diffuse; alors le chirurgien ne doit pas attendre, il doit ouvrir au plus tôt et en bonne place; c'est par le périnée qu'il aura à agir.

Ajoutons que cette opération constitue également une ressource précieuse dans les cas graves et invétérés, caractérisés par la présence de clapiers ou de véritables cavernes prostatiques communiquant avec l'urèthre par une ouverture

insuffisante pour permettre le libre écoulement du pus et la cicatrisation des foyers purulents.

Le rôle du chirurgien ne se borne pas à donner issue au pus ; lorsque les abcès prostatiques sont incisés ou se sont ouverts spontanément, il faut surveiller la marche ultérieure de la maladie, lutter contre les complications toujours possibles et activer la cicatrisation.

Les accidents qui surviennent du côté de la vessie, du rectum, des reins ou du péritoine, réclameront des médicaments appropriés sur lesquels je n'ai pas à insister.

L'infection purulente et la péritonite suraiguë resteront, le plus souvent, au-dessus des ressources de l'art.

Les fusées purulentes seront surveillées avec la plus grande attention et devront être l'objet d'incisions secondaires libérales et promptes. Le complet écoulement du pus sera, dans tous les cas, assuré par les moyens d'usage; s'il est possible, le lavage aseptique ou antiseptique du foyer rendra de grands services.

Ces données générales du traitement en cas de complications, ne peuvent m'arrêter plus longtemps et je veux surtout insister sur la conduite à tenir au point de vue de l'abcès en lui-même et de sa cicatrisation.

Les cas où l'ouverture de l'abcès est unique sont, on le conçoit, particulièrement favorables.

Les trajets périnéaux ou rectaux jeunes, ceux qui suivent l'ouverture spontanée et récente d'un abcès prostatique, et ceux qui succèdent à l'incision précoce, se cicatrisent seuls dans la majorité des cas. Parfois un peu de lenteur du processus réparateur peut exiger remploi d'injections irritantes, et la guéiïson survient encore rapidement.

En cas d'ouverture exclusivement uréthrale, le pronostic est de même favorable, On s'est exagéré le danger de la pénétration de l'urine dans la cavité de l'abcès. En général, le pus sort librement par l'urèthre durant les premiers jours. Plus tard, l'écoulement devient intermittent, sans doute parce que l'ouverture de l'abcès, presque toujours insuffisante, se

referme après chaque évacuation purulente. Enfin, toule émission purulente cesse d'elle-même et la cicatrisation semble d'habitude complète au bout d'un mois en moyenne. Il n'y a donc pas indication à détourner les urines par le cathétérisme.

En revanche, il peut se faire, surtout sur les sujets à grosse prostate que la réapparition fréquente des phénomènes de rétention exige une intervention spéciale. Dans les cas de ce genre, il y a tout avantage à recourir à l'usage de la sonde à demeure.

Si l'abcès communique avec la vessie, l'indication de la sonde à demeure se pose encore. Il faut en outre imiter la pratique de J.-L. Petit et procéder à des lavages quotidiens de la cavité vésicale.

Pour les cas simples, les différents moyens que nous venons de passer en revue suffisent à la guérison.

Lorsque la suppuration se prolonge, lorsque la fièvre persiste, on doit en chercher la raison dans la disproportion des dimensions comparatives de la cavité suppurante et des orifices par lesquels s'écoulent les produits de- la suppuration. Il faut alors, sans hésitation, élargir le trajet rectal ou périnéal, créer une voie suffisante pour le libre écoulement du pus.

Jusqu'ici, nous avons trouvé des indications chirurgicales nettes et des résultats presque certains; mais les choses ne suivent pas toujours une marche aussi simple. Sous l'influence de causes diverses (intervention chirurgicale tardive, incomplète ou absente, mauvais état général du sujet, multiplicité des trajets purulents, étendue des décollements, passage de l'urine dans le foyer, suppuration continue), les clapiers s'organisent et la période fistuleuse vraie se constitue. Il nous faut donc rechercher les moyens susceptibles d'obtenir la cicatrisation et la guérison dans les cas de ce genre.

Par exception on peut se trouver en présence d'une fistule prostatique rectale ou périnéale sans communication avec l'urèthre. Ces fistules rentrent dans la catégorie des fistules

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ano-rectales borgnes ou complètes. Ce qui les distingue seulement, c'est le siège prostatique de l'abcès et les indications qu'elles comportent sont analogues à celles des fistules pelvirectales supérieures.

Dans la très grande majorité des cas, la communication uréthrale existe. On est aux prises avec des fistules uréthropérinéales ou des fistules uréthro-rectales. Dans les cas simples et récents, alors que le trajet n'a pas encore la signification anatomo -pathologique d'une fistule vraie, on peut observer l'oblitération spontanée après un temps plus ou moins long. Mais qu'il s'agisse d'une fistule uréthro-rectale ou d'une fistule uréthro-périnéale, les deux indications formelles sont les suivantes :

1° Empêcher l'urine d'arriver dans le foyer; 2° modifier les parois et les rendre propres à la cicatrisation. Il faut, en outre, songer à la lésion pathogénique, spéciale dans les faits que nous étudions, et s'attaquer à la cavité prostatique ellemême.

La première indication est remplie par le cathétérisme (sonde à demeure ou cathétérisme intermittent). La sonde à demeure peut rendre de grands services ; les anciens chirurgiens, Ledran, Desault, Chopart, Boyer, Amussat, avaient peut-être exagéré la valeur de cette méthode en l'appliquant indistinctement à tous les cas ; mais, en proscrivant systématiquement son- emploi, les chirurgiens modernes, Mercier, Velpeau, Phillips, Reliquet, Thompson, sont tombés dans l'exagération inverse. Civiale, Voillemier et Dolbeau ont à bon droit inauguré la réaction contre ces idées absolues.

Les faits de ma pratique journalière ne laissent aucun doute à cet égard. La sonde à demeure est souvent mieux supportée que le cathétérisme intermittent ; lorsqu'on en précise les indications, lorsqu'on en règle bien l'emploi, elle donne d'excellents résultats.

Ceci soit dit sans méconnaître le moins du monde les incontestables avantages du cathétérisme intermittent. L'une ou l'autre méthode doit être employée suivant le cas.

Lorsque les lésions ne sont pas de date trop ancienne et que les décollements ou les pertes de substance sont peu étendus, le simple détournement de l'urine peut permettre la guérison spontanée.

Sir H. Thompson relate, à ce propos, un fait intéressant dans lequel la position a paru jouer un rôle important dans la guérison d'une fistule uréthro-rectale consécutive à un abcès prostatique. Après avoir essayé sans succès plusieurs méthodes de traitement, sir H. Thompson eut « l'idée de dire au malade de se coucher sur le ventre pour uriner et d'avoir bien soin de ne jamais émettre une goutte d'urine dans une autre position. » Au bout de six semaines, la guérison était obtenue. On pourrait essayer à l'occasion de ce procédé. Mais sir H. Thompson reconnaît lui-même qu'il aurait « aussi bien réussi en recommandant tout simplement au malade de n'uriner qu'au moyen de la sonde. »

La compression proposée par certains chirurgiens, pour la cure des fistules uréthro-périnéales, agit dans le même sens. M. Diday dit avoir guéri un malade en quinze jours en lui recommandant l'usage, pendant la miction, d'un ballon de caoutchouc gonflé d'eau et pressé sur le périnée. J'ai, de mon côté, observé un malade qui obtint la cicatrisation de ses fistules en prenant l'habitude de comprimer les trajets avec les doigts et d'obturer les orifices périnéaux au moment de la miction. Ces différents procédés agissent comme le cathétérisme intermittent et lui sont certainement inférieurs.

Les lavages de l'urèthre et les irrigations rectales pourraient être employés avec avantage dans les cas de communication uréthro-rectale.

Les terminaisons heureuses que l'on obtient par ces différents moyens, employés seuls, sont malheureusement rares. La plupart du temps les fistules se rétrécissent un peu, mais elles persistent. Souvent même l'échec est complet, et, pour provoquer la cicatrisation, il faut satisfaire à la deuxième indication, modifier directement les trajets fistuleux.

Pour les fistules périnéales, je me sers avec avantage des

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injections iodées. La teinture d'iode poussée dans les trajets accélèrent en général le travail réparateur. On en gradue la quantité afin d'éviter d'injecter la vessie. On peut aussi utiliser le nitrate d'argent en solution, mais les injections sont assez souvent impuissantes et l'on est obligé de recourir à des moyens plus énergiques.

Les incisions et la cautérisation par le feu tiennent ici le premier rang. Il faut élargir, débrider les trajets fistuleux, réunir, par le bistouri, les orifices extérieurs, couper, exciser au besoin les brides et les ponts calleux qui cloisonnent les clapiers. Le nombre, la dimension, la profondeur des sections ne sont soumis à aucune règle précise; elles varient suivant les cas particuliers. 11 faut savoir seulement que les opérations de cette nature n'ont de valeur que lorsqu'elles sont très complètes. Le plus petit clapier oublié compromet toujours le résultat et nécessite, à échéance plus ou moins rapprochée, une intervention nouvelle.

Ces opérations associées au cathétérisme ou mieux à la sonde à demeure, m'ont donné, en plusieurs circonstances, la guérison. Ailleurs, l'âge de la maladie, l'étendue des désordres locaux, l'état général du malade, résistent aux traitements les meilleurs, et il reste condamné à une infirmité définitive.

Pour les fistules uréthro-rectales, les moyens d'action sont plus limités encore. J'ai obtenu cependant la guérison d'une fistule uréthro -rectale, dont le début remontait à plus d'un an, en pratiquant, à l'aide du thermo-cautère, trois cautérisations du trajet fistuleux à huit jours d'intervalle.

En associant le cathétérisme à la cautérisation, on peut donc espérer de bons résultats. Par malheur, cette méthode n'a chance de réussite que pour les fistules de petites dimensions. Si la perte de substance est quelque peu étendue, la communication persiste, malgré des cautérisations réitérées, et les malades conservent pour toujours leur infirmité.

En présence de ces fistules rebelles, et lorsque, par les moyens d'usage, on est arrivé à reconnaître le siège exact de

la fistule, on est autorisé à discuter les indications d'une intervention chirurgicale plus directe. Dans les cas où les cautérisations ont échoué, peut-être pourrait-on recourir au procédé opératoire qui permit à Astley Cooper d'obtenir la guérison complète d'une fistule uréthro-rectale consécutive à un abcès de la prostate, sur un malade dont il nous a laissé l'observation.

« Après avoir placé un cathéter dans la vessie, dit-il, j'incisai, comme pour l'opération de la pierre, sur le côté gauche du raphé, jusqu'à ce que je sentisse la sonde à travers le bulbe. Je plongeai alors un couteau à deux tranchants dans le périnée, entre la glande prostate et le rectum, ayant l'intention de diviser ainsi la communication fistuleuse établie entre l'urèthre et l'intestin. Une mèche de charpie fut introduite dans la plaie, et un cataplasme fut appliqué par-dessus. Lorsque la charpie fut retirée, on s'aperçut que l'urine coulait à travers l'ouverture pratiquée dans le périnée. L'ouverture fistuleuse du rectum se ferma graduellement, et celle du périnée se cicatrisa ensuite promptement. Dès lors, l'urine reprit entièrement son cours normal. Jamais, depuis cette époque, l'urine ne s'est déviée de sa voie naturelle. »

De son côté, sir Thompson pense que, si l'ouverture était assez large pour légitimer une restauration autoplastique, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer une opération semblable à celle qui est employée pour les fistules vésico-vaginales.

On trouverait sans doute avantage, dans les cas de ce genre, h tenter la réunion immédiate secondaire telle que la préconise M. Verneuil pour les fistules vésico-vaginales. Cette méthode consiste à aviver, non plus avec l'instrument tranchant, mais avec des caustiques et à réunir les surfaces bourgeonnantes par des points de suture au fil d'argent.

Ces ressources extrêmes ont été jusqu'ici d'une application rare. Leur efficacité est toujours douteuse, et trop souvent le rôle du chirurgien se réduit à prescrire des soins de propreté.

Le traitement des fistules uréthro -rectales et uréthro-

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périnéales consécutives aux suppurations prostatiques est, on le voit, fort incertain dans ses résultats. Pour quelques succès, il compte bien des revers, et, s'il était nécessaire, on trouverait là un argument de plus en faveur des règles formelles qui doivent dicter le traitement des abcès prostatiques profonds et des phlegmons périprostatiques : inciser à temps, assurer par une bonne incision le libre écoulement du pus.