HISTORIQUE

En 1 850, John Adams, de Londres, et en 1 853 Gross de Philadelphie, publient chacun un travail sur le cancer de la prostate. Ces travaux sont basés sur quelques observations.

Sir H. Thompson, qui déjà en 1 854 montrait à la Pathological Society de Londres les pièces d'un homme mort de cancer prostatique, trace dans un chapitre important, en 1861, l'histoire clinique et anatomo-pathologique du cancer de la prostate. Cette description remarquable est basée sur 1 8 observations.

En 1866, Oscar Wyss fit paraître un mémoire dans les archives de Virchow, inspiré des recherches qui ont été faites avant lui. Ce travail est suivi de huit laits nouveaux. Dans la littérature française, nous ne trouvons, comme travaux d'ensemble, que ceux publiés dans ces derniers temps. Cependant Velpeau est un des premiers qui fit justice du squirrhe de la prostate considéré jusqu'à lui comme très fréquent.

Civiale, dans son Traité, ne cite que trois cas de cancer primitif de la prostate. Mais Béraud en 1857, dans sa thèse d'agrégation, réunit huit faits et donne une description d'ensemble de cette affection tout en signalant les différentes variétés de néoplasmes qui peuvent se développer aux dépens de la prostate.

Deux travaux méritent une place à part, le mémoire de Jolly publié en 1869, et l'article du Dict. de méd. et de chirurg. pratiques, écrit en 1880 par Jullien.

Tous deux sont basés sur de nouveaux faits et sur une analyse minutieuse des observations publiées antérieurement.

Je ne cite que pour mémoire, les articles qu'on trouve dans les nouveaux traités de chirurgie, qui ne sont que des résumés des mémoires précédemment cités.

Vous voyez, Messieurs, que les travaux sont assez nombreux dans la littérature médicale, mais malgré cette abondance la dégénérescence maligne de la prostate ne me semble pas avoir encore été montrée sous son vrai jour. Les lésions anatomo-pathologiques, ainsi que vous, pourrez en juger dans un instant, justifieront, j'espère, ce que j'avance.

GUYON. — AIT. chir. de la vessie. Ii7

1058 CARCINOSE PROSTATO-PELVIENNE DIFFUSE.

La carcinose prostato-pelviennc diffuse est une affection relativement rare. Elle peut être comparée, à cet égard, à la dégénérescence maligne du rein et opposée à celle de la vessie, qui, elle, au contraire, est fréquente.

Le jeune âge et l'âge avancé paraissent plus particulièrement prédisposés à cette affection. Dans les dix premières années de la vie et entre 60 et 70 ans vous trouvez autant de faits que dans le reste de l'existence. Cependant entre 50 et 60 ans vous trouvez encore quelques cas bien authentiques. Malgré l'opinion de Thompson, qui pense qu'il n'existe pas d'observations entre 8 et 41 ans, il en a été publié quelquesunes ; celle que je viens de vous rapporter a trait à un homme de 34 ans. Jolly et Jullien en ont publié six survenues entre 30 et 50 ans.

Mais, jusqu'à présent, la carcinose prostato-pelvienne n'a pas été vue entre 10 et 20 ans; nous ne devons cependant pas en déduire que cet âge puisse en être exempt.

Dans aucune des observations publiées jusqu'ici on n'a noté l'hérédité de la diathèse, et ce fait va tellement à rencontre de ce que nous connaissons sur l'hérédité des néoplasmes, qu'on peut se demander s'il n'y a pas là un manque d'analyse rigoureuse. Cependant, dans les faits qui. me sont personnels, les malades paraissent exempts d'antécédents héréditaires.

Les lésions anatomo- pathologiques de la carcinose prostato-pelvienne méritent d'êlre étudiées très en détail, d'abord parce que leur connaissance sera un auxiliaire puissant pour l'étude clinique de la maladie, et ensuite parce que cette étude justifie le point de vue auquel je crois devoir me placer pour étudier l'affection qui nous occupe.

Rappelez-vous la description que je vous ai donnée des pièces du malade au début de cette clinique.

J'en rapproche les résultats d'une autopsie également récente dont mon interne, M. Rollin, a présenté les pièces à la Société anatomique (mars 1887).

ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE. 1059

Veuillez enfin examiner les quatre bocaux que vous avez sous les yeux. Vous aurez de suite des notions importantes de cette affection.

Comme dans le premier cas, cette pièce vous montre une tumeur développée au-dessous de la prostate, dont le volume dépasse celui du poing. Elle est assez régulière à sa surface, mais vous la voyez en avant proéminer sous l'ogive pubienne et faire saillie à la base du pénis. Du vivant du sujet, il existait une tumeur périnéale analogue à celle du premier malade dont j'ai rapporté plus haut l'observation. De chaque côté, de nombreux ganglions, disposés en chapelets, venaient se réunir à cette tumeur. Les ganglions qui suivent l'iliaque externe étaient également dégénérés.

Le rectum qui recouvre la partie postérieure de la tumeur était, au contraire, absolument normal; mais c'est surtout l'état de la vessie qui est intéressant. Remarquez, Messieurs, que, malgré le volume énorme de la tumeur prostatique, la vessie reste tout à fait indemne. La muqueuse ne présente, nulle part, ni champignons ni tubercules, indiquant une dégénérescence secondaire. Le canal de l'urèthre est, au contraire, envahi dans sa portion prostatique.

Je neveux pas m'étendre plus longuementsur la description de ces trois autres cas, qui proviennent de ma collection anatomo-pathologique; mais je dois néanmoins vous signaler les particularités qu'ils présentent. Comme dans les deux faits qui précèdent, le volume de la tumeur est considérable, les ganglions sont dégénérés, niais l'urèthre et la vessie ne sont point envahis. Le rectum reste également indemne.

Voici donc cinq faits, qui démontrent non seulement que la vessie se laisse difficilement envahir par la carcinose prostato-pelvienne diffuse, mais qu'elle en peut rester complètement indemne, tandis que tout est envahi autour et au loin d'elle. Dans les deux faits suivants, qui me sont personnels el dont vous pouvez voir les pièces au musée de Necker, les choses se sont cependant passées différemment.

Dans le premier, il s'agit d'un cancer de la prostate qui

1060 CARCINOSE PROSTATO-PELVIENNE DIFFUSE.

s'est propagé au bas-fond de la vessie, et à la partie postérieure du canal de l'urèthre. Vous voyez dans cette pièce une série de fongosités, qui hérissent la muqueuse vésicale et celle de l'urèthre et dont la continuation avec la partie dégénérée de la prostate est facile à saisir. Comme dans les pièces qui précèdent, les ganglions pelviens sont dégénérés et réunis en grosses masses qui confinent à la tumeur prostatique.

Dans cet autre cas, il s'agissait d'un homme de 62 ans malade seulement depuis 6 mois. La tumeur constituée par la prostate et les ganglions, malgré la courte durée de la maladie, a pris un tel développement qu'elle touche partout aux parois delà cavité pelvienne. Bien plus, vous voyez que non seulement elle tend à s'insinuer dans les échancrures sciatiques, mais quelle envahit en avant la paroi osseuse avec laquelle elle contracte des adhérences. On a dû littéralement sculpter sur les os du bassin pour retirer les organes génitourinaires de la cavité pelvienne Les ganglions pelviens dégénérés sont réunis à la tumeur prostatique et nulle part vous ne pouvez retrouver une ligne de démarcation. Les vésicules séminales font également partie de la tumeur.

En haut, du côté des fosses iliaques, il existe des chapelets ganglionnaires irréguliers qui viennent se réunir à la tumeur principale. Ceux-là du reste remontent jusqu'à la moitié inférieure de l'aorte. Examinez maintenant la vessie parla face interne et vous y verrez, comme dans le cas précédent, une propagation de la néoplasie prostato-pelvienue dilfuse qui paraît être de date récente. Il n'existe là que quelques tubercules sur le bas-fond, comme si le néoplasme envahissait à regret la muqueuse de la vessie. Il y a en tout cas un contraste frappant entre la violence de l'envahissement diffus périphérique, et les petites lésions vésicales que je vous montre, et ce qui témoigne encore de l'indépendance pathologique de ces deux organes dont les connexions anatomiques sont cependant si étroites, c'est que jamais le cancer de la vessie, malgré son siège si habituel au niveau du trigone, ne se propage à la prostate. Ce sont deux affections distinctes

dans leur évolution, leurs symptômes et leur traitement. Contrairement à l'observation qui précède, l'urèthre est ici un peu déformé, mais nullement carcinomateux.

Dans les faits que je viens de vous citer vous avez toute l'histoire anatomo-pathologique de la carcinose prostato- pelvienne diffuse. En voici le résumé :

1 ° Tumeur volumineuse composée de la prostate dégénérée et des ganglions pelviens envahis.

2° Prolongements latéraux du côté des échancrures sciatiques, postérieur du côté de l'excavation sacrée et antérieur du côté de l'ogive pubienne.

3" Envahissement de l'urèthre dans sa partie postérieure et des ganglions inguinaux.

4° Envahissement rare de la vessie, et, lorsqu'il existe envahissement discret. Jamais propagation du cancer vésical à la prostate.

5° Envahissement possible des parois pelviennes.

Les autres lésions qui ont été rencontrées, telles que propagation de la néoplasie à d'autres organes et infection à distance, sont communes à tous les cancers de l'économie. Cependant il est bon d'insister sur l'intensité de la propagation ffançlionnaire.

Maintenant, Messieurs, permettez-moi de vous décrire plus en détail les lésions anatomo-pathologiques de la carcinose prostato-pelvienne diffuse en comparant les faits qui me sont personnels et ceux publiés par les auteurs, (au nombre de 40 environ). Laissez-moi vous dire tout d'abord, que si je me borne à faire usage des cas où l'autopsie a pu être pratiquée, les cas bien plus nombreux que j'ai observés, sont confirmatifs des idées que je défends.

La carcinose prostato-pelvienne diffuse commence toujours par la prostate. Il est probable, du moins c'est ce qui ressort de la lecture attentive des observations, il est probable que la néoplasie envahit plusieurs points à la fois, sinon la totalité de la glande. Aussitôt que les phénomènes cliniques attirent l'attention du chirurgien de ce côté, l'augmentation de volume

1062 CARC1NOSE PROSTATO-PELVIENN F. DIFFUSE.

est déjà générale. Il existe cependant quelques rares faits où la néoplasie semble avoir débuté par un des lobes de la prostate et y être restée localisée. Je citerai entre autres un fait observé par Adams dans lequel nous voyons le lobe gauche seul augmenté de volume et devenu irrégulier, le droit conservant ses dimensions normales. Dans un autre cas, rapporté par Oscar Wyss, une prostate hypertrophiée est atteinte dans sa moitié droite. Son lobe droit prend le volume d'un œuf de poule et devient irrégulier. Le gauche, au contraire, quoiqu'un peu hypertrophié reste régulier et vierge de dégénérescence carcinomateuse. Mais la diffusion existe cependant, car dans tous les faits où la lésion est restée unilatérale les ganglions du petit bassin se trouvent dégénérés, et de bonne heure.

Le volume de la prostate dégénérée est toujours considérable, quel que soit l'âge du néoplasme.

Dans les observations publiées jusqu'aujourd'hui, les cas peuvent être classés sous deux chefs. Tumeurs énormes analogues à celles que je vous présente, remplissant la cavité pelvienne, et tumeurs plus petites dont le volume est exceptionnellement inférieur au volume d'un œuf de poule. Dans une série de cas intermédiaires, les auteurs comparent le volume de la prostate dégénérée à celui d'une mandarine, d'une petite ou d'une grosse orange, d'un œuf d'autruche, etc.

La surface de la tumeur est exceptionnellement lisse et uniforme. Habituellement, elle est irrégulière, largement lobée, et chacun des lobes est garni de bosselures, d'irrégularités qui vous aideront beaucoup pour faire le diagnostic par le toucher rectal.

La consistance de la tumeur est également différente suivant les points. Lorsque le néoplasme est tout à fait jeune, alors une dureté élastique générale peut être la seule impression que vous recueillerez, mais plus tard vous trouverez des bosselures dures, presque cartilagineuses, à côté de points élastiques ou mollasses, et, quelquefois donnant une sensation de fausse fluctuation. Il existe deux cas dans la science, dont

un rapporté par Thompson et l'autre observé dans mon service, où cette fausse fluctuation fit croire qu'on était en présence d'une infiltration urineuse. L'incision qu'on a faite dans les deux cas n'a donné issue qu'à du sang, et à des fongosités cancéreuses.

Comme la tumeur augmente rapidement de volume, le petit bassin ne tarde pas à être envahi; alors elle pousse des prolongements à la partie postérieure du côté de l'excavation sacrée, latéralement du côté des échancrures sciatiques, et, en avant, du côté de l'urèthre.

Les prolongements latéraux paraissent être assez fréquents. I a tumeur vient alors se mettre en rapport avec le grand sciatique. Elle peut même sortir à travers l'éehancrure et venir constituer une saillie sous les muscles pelviens.

Le prolongement postérieur, que nous pouvons appeler sacré, commence par comprimer le rectum; alors, si cet organe n'est pas envahi, son calibre diminue ; c'est ce qui vous explique la constipation opiniâtre et le bourrelet hémorrhoïdal qui existent quelquefois du vivant des malades.

D'autres fois, le rectum est dévié à droite ou à gauche et coiffe la partie correspondante de la tumeur.

Le prolongement postérieur s'avance d'habitude jusqu'à l'excavation sacrée, et peut venir comprimer le plexus sacré, d'où les douleurs que les malades accusent dans la sphère de ce plexus. Je dois ajouter qu'il y a quelquefois envahissement du sacrum lui-même,

Lorsque la tumeur se propage par sa partie antérieure, elle fait une forte saillie au niveau du périnée, dont elle modifie la structure en envahissant les parties molles. Elle gagne l'urèthre antérieur dans une étendue plus ou moins grande et remonte, de chaque côté, sur les corps caverneux du pénis.

Parmi les faits publiés jusqu'ici, on peut facilement compter un bon tiers où les propagations uréthrales existaient. On les a rencontrées aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte. Dans mes observations, j'ai noté trois fois cette propagation. Ce fait n'a pas lieu de vous surprendre : la prostate est

1064 CARCINOSE PROSTATO-PELVIENNE DIFFUSE.

un organe qui fait partie, pour ainsi dire, de l'urèthre. La continuité des vaisseaux lymphatiques de la prostate et de l'urèthre est démontrée depuis longtemps. Retenez bien la fréquence de l'envahissement de l'urèthre antérieur, parce qu'il servira à vous expliquer la dégénérescence des ganglions inguinaux, que certains auteurs ont cherché à élucider en imaginant des théories plus ou moins ingénieuses.

Telle est la tumeur vue dans son ensemble. Si maintenant vous la disséquez et si vous y pratiquez des sections vous trouvez qu'elle offre une coloration d'un gris rosé. Par places vous pouvez trouver des taches ecchymotiques semblables à celles qui existent dans d'autres tumeurs malignes. Elles résultent de petites hémorrhagies interstitielles. Lorsque ces hémorrhagies sont abondantes, il peut se former des kystes remplis de sang plus ou moins altéré.

Indépendamment de ces kystes, il existe quelquefois de véritables fontes du tissu carcinomateux, constituant des poches remplies d'une matière puriforme. Si ces kystes s'ouvrent sur un point quelconque, ils laissent à leur place des ulcérations qui ne tardent pas à donner naissance à des bourgeons volumineux qui proéminent hors de la prostate.

Ces différentes collections vous donnent, l'explication de l'inégalité de consistance de la prostate dégénérée.

A côté des taches ecchymotiques dont je vous ai parlé, on a trouvé parfois de véritables dépôts mélaniques (Langstaff, Staffort), mais, ainsi que Thompson le fait judicieusement remarquer, il faut se méfier de ces apparences qui peuvent être simplement le résultat d'une modification du sang épanché.

De tout ce qui vient d'être dit, il résulte que, si le cancerde la prostate se rapproche par plus d'un point des néoplasies malignes des autres régions, il en diffère cependant par des particularités qui offrent le plus grand intérêt. Un fait lui est en quelque sorte particulier, c'est le volume de la tumeur qui, en peu de temps, acquiert des proportions considérables. Mais ce qui justifie surtout le nom de carcinose prostato-pelvienne

diffuse, que j'ai cru devoir donner à la maladie, c'est la dégénérescence constante, précoce et étendue des ganglions lymphatiques du bassin. Pour mon compte, je l'ai constamment rencontrée. Il existe peu d'observations publiées jusqu'à ce jour où cette adénopathie cancéreuse n'ait pas été notée. Dans un certain nombre de cas où les auteurs passent sous silence la dégénérescence des ganglions lymphatiques ils ne parlent pas non plus de leur intégrité. On peut, par conséquent, se demander s'il ne s'agit pas là de faits incomplètement observés.

Les ganglions lymphatiques du petit bassin envahis par la néoplasie forment tantôt des chapelets séparés de la masse prostatique, tantôt des masses irrégulières volumineuses réunies à la masse prostatique par des adhérences, ou complètement confondues avec elle.

Les ganglions lymphatiques qui entourent les vaisseaux iliaques externes, dégénèrent assez fréquemment et peuvent constituer des chapelets indépendants ou réunis aux tumeurs préc<-denles. Enfin, la carcinose ganglionnaire a poursuivi quelquefois sa marche ascendante, envahissant les ganglions lombo-aortiques et même ceux du mésentère. (Deux cas personnels n° 12 et n° 71 du musée de Necker. Cas de Bennett, etc).

Assez souvent on note dans les observations le gonflement des ganglions de l'aine. Vous connaissez la fréquence de l'envahissement du canal de l'urèthre; vous avez donc l'explication de cette adénopathie inguinale. Vous savez que les lymphatiques de l'urèthre antérieur se jettent dans les ganglions de l'aine. Point donc n'est besoin d'invoquer l'infection directe transmise par les glandes de la fosse iliaque (Broca) ou une sorte de reflux de la lymphe vers les ganglions de l'aine résultant d'une obstruction des ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la prostate (Broca, Jolly).

Vous connaissez à présentla tumeur prostatique et ganglionnaire qui mérite le nom de carcinose prostato-pelvienne diffuse. Il importe maintenant de la suivre dans son extension

106Ô CARCINOSE PROSTATO-l'ELVIEXNE DIFFUSE.

périphérique, et de voir quels sont les organes qui sont envahis par la diffusion du néoplasme.

Les vésicules séminales, qui sont en contact avec la prostate, se trouvent assez souvent faire partie de la tumeur. Tantôt elles sont absolument méconnaissables et tantôt bien qu'augmentées de volume et déformées, elles ont conservé une certaine indépendance, qui permet de les reconnaître à la dissection.

Les uretères qui confinent à la base de la prostate se trouvent toujours plus ou moins menacés. Tantôt le néoplasme les comprime et les déforme dans leur portion terminale et d'autrefois il les envahit dans une étendue qui dépasse rarement deux ou trois centimètres. Dans tous les cas, qu'il s'agisse décompression ou d'envahissement, le résultat en est toujours le même. C'est-à-dire diminution considérable de leur calibre, qui amène la stagnation de l'urine; d'où une dilatation avec flexuosités. Cette dilatation peut aller jusqu'à la rupture, ainsi qu'il a été observé une fois par Langstaff. Les uretères étaient indemnes chez notre sujet.

Nous avons vu plus haut que, lorsque la tumeur augmente de volume par sa partie postérieure, le rectum est comprimé ou simplement refoulé. Cet organe peut avoir contracté des ndhérences avec la tumeur, sans présenter un réel envahissement dans ses parois, mais, dans quelques cas rares, il se laisse envahir et même ulcérer. Dans un cas rapporté par Brée, il s'était formé une fistule anale, à travers les fibres même du sphincter de l'anus, et, dans un autre observé par Bennett, le rectum ayant été envahi dans sa partie inférieure, une fistule s'était formée au-dessus et causa la mort par péritonite. Il est certain que la rupture de la paroi rectale n'a pu s'effectuer que par suite de l'altération de sa texture par le néoplasme.

Je citerai, en terminant, une observation de Daniel Mollièrè, de Lyon, où cet auteur a vu une perforation vésico- rectale consécutive à une carcinose prostato-pelvienne diffuse. Le canal qui faisait communiquer ces deux organes traversait la prostate dégénérée.

Je vous ai déjà dit quelques mots sur l'envahissement du périnée et de l'urèthre. J'ajouterai encore quelques détails au sujet des altérations qu'on rencontre du côté de l'urèthre, parce qu'elles vont nous servir pour expliquer certains phénomènes cliniques qui, au premier abord, paraissent inexplicables.

Le canal de l'urèthre, entouré par la virole carcinomateuse, est tantôt dévié, aplati dans le sens latéral ou de haut en bas, bref, plus ou moins déformé, tantôt envahi par la néoplasie. Dans ce dernier cas, vous rencontrez des bourgeons végétants dans sa cavité qui, d'habitude, n'intéressent que sa paroi inférieure, ou bien une perte de substance, une ulcération fongueuse qui fait communiquer le canal avec une excavation prostatique. Cette fistule uréthro-prostatique résulte évidemment d'une fonte du tissu cancéreux avec évacuation des produits puriformes dans le canal de l'urèthre.

Jusqu'à présent, Messieurs, je ne vous ai pas parlé de la carcinose secondaire de la vessie, parce que j'ai l'intention d'entrer dans quelques détails à ce sujet.

Dans les observations que j'ai pu analyser (personnelles ou non), la vessie se trouve envahie environ 10 fois sur 50 cas. Soit dans 1/5 des cas. Mais dans ces dix cas, vous pouvez distinguer deux catégories de faits: 1° Envahissement de toute l'épaisseur de la paroi : le néoplasme fait relief dans la vessie. 2° Envahissement d'une partie de l'épaisseur de la paroi vésicale, la muqueuse restant intacte.

L'envahissement de toute l'épaisseur de la paroi vésicale se présente avec des caractères particuliers. Rarement il existe un champignon végétant dans la cavité de la vessie. Plus souvent, il s'agit d'une série de tubercules blanchâtres au milieu desquels s'ouvrent les uretères. Est-i! besoin d'ajouter que le trigone ou le bas-fond sont le siège habituel de cet envahissement.

Dans ces 1 0 cas, 4 fois la vessie et l'urèthre se trouvaient envahis en même temps.

Vous voyez, en somme, Messieurs, que, même en comptant

[068 CARCINOSE PRÛSTATO-PELVIENNE DIFFUSE.

l'envahissement d'une partie de l'épaisseur de la paroi vésicale parmi les cas de carcinose secondaire, le nombre reste restreint. Malgré sa puissance d'extension, malgré sa marche envahissante, le néoplasme respecte ordinairement la vessie, ou ne l'atteint que dans de médiocres proportions. Il peut la refouler, la comprimer, modifier sa forme et gêner considérablement le cours de l'urine; il peut envahir une partie de la paroi, mais il laisse la muqueuse intacte. Il ne faudrait pas confondre les colonnes musculaires qui soulèvent parfois la muqueuse, ni les productions que j'ai décrites sous le nom de fongo-vasculaires, avec le cancer secondaire de la vessie. Ce sont là des lésions qui résultent de la cystite ou de l'hypertrophie du muscle consécutive à la gêne de la miction.

C'est là un fait remarquable qui concorde bien avec la marche du cancer vésical. Vous savez que les néoplasmes de la vessie n'ont aucune tendance à se propager à l'extérieur. Rarement ils envahissent le canal de l'urèthre ou les uretères et exceptionnellement vous les verrez franchir la paroi vésicale; mais ils infectent les organes périphériques. Mercier s' élevant contre les erreurs commises avant lui l'avait déjà proclamé. Mon interne, M. Clado, est arrivé au même résultat, après avoir analysé un grand nombre d'observations.

La prostate, organe rempli de lymphatiques, en cas de dégénérescence, infecte rapidement les ganglions et donne naissance aux propagations de voisinage; mais la vessie est privée de lympathiques, ainsi que le professeur Sappey l'a démontré; ceux qu'on rencontre à sa surface extérieure proviennent de la prostate -, l'envahissement secondaire est par conséquent beaucoup plus difficile, et vous avez vu que lorsqu'il existe, souvent il respecte la muqueuse d'où devraient naître les lymphatiques comme pour les autres organes creux de l'économie.

Pour compléter ce qui est relatif à l'extension de la carcinose prostato-pelvienne diffuse, il me reste à vous dire quelques mots des vaisseaux de la cavité pelvienne.

Ceux-ci ne sont pas atteints par l'extension de la tumeur

prostatique elle-même, mais par les ganglions lymphatiques dégénérés.

Moore a relaté un cas où l'on a vu les artères iliaques traverser les masses ganglionnaires sans présenter aucune altération de leurs parois. Elles étaient isolées des masses cancéreuses par une coque fibreuse, sorte de canal développé aux dépens de leur gaine fibreuse.

J'ai observé un cas où les vaisseaux étaient bouchés à l'endroit où le carcinome était en contact avec eux. Enfin, on a cité un cas d'envahissement réel de ces vaisseaux avec bourgeons végétants dans leur cavité.

Ces thromboses, cancéreuses ou non, vous expliquent la pldegmatia alba dolens (Wyss, Charrin) qu'on a notée dans quelques rares cas de carcinose prostato -pelvienne diffuse.

Le cancer de la prostate peut se comporter comme les néoplasies analogues des autres organes et infecter l'économie à distance. Je ne ferai qu'énumérer les organes qui ont été trouvés cancéreux en même temps que la prostate. Les observations n'étant pas très explicites à cet égard, nous ne pouvons pas savoir si la prostate était le premier organe envahi.

Par ordre de fréquence on a noté : le rein, (cane, unilatéral ou bilatéral) l'estomac, le foie, la colonne vertébrale, la duremère et la peau, et enfin le poumon et la plèvre.

Dans presque tous les mémoires originaux on fait jouer un rôle important à la loge fibro- musculaire de la prostate qui s'opposerait plus ou moins à l'augmentation de volume et à l'extension du néoplasme.

Certes, la loge musculaire engaîne la plupart du temps la masse prostatique et contribue à lui donner une surface plus ou moins régulière, mais jamais elle ne s'oppose à son accroissement. L'analyse des observations nous montre qu'il s'agit toujours de tumeurs volumineuses malgré la courte durée de la maladie.

Pour ce qui concerne l'extension par les lymphatiques, la loge prostatique ne peut opposer aucune résistance. Presque

1070 CAIICINOSE PROSTATO-PELViENNE DIFFUSE.

toujours les ganglions pelviens sont pris quels que soient le volume de la prostate dégénérée, et la durée de la maladie.

Jusqu'à présent, Messieurs, je me suis servi du mot carcinose dans l'acception la plus large de ce mot, c'est-à-dire dans le sens de tumeur maligne. Je désire maintenant vous montrer quelles sont les variétés de néoplasme qu'on a rencontrées dans la prostate. Malheureusement ce point est rempli d'obscurité, parce que la plus grande partie des observations publiées sont muettes à cet égard. Celles qui rapportent un examen histologique sont incomplètes. Il est à peu près impossible dans l'état actuel, de montrer de quelle façon une néoplasie maligne se développe dans le tissu glandulaire, quels sont les éléments les premiers attaqués, et comment le néoplasme marche au sein du tissu dégénéré. Ces réserves faites voici par ordre de fréquence comment on peut classer les faits :

1° Cancer encéphaloïde, variété la plus commune : forme des tumeurs volumineuses douées d'une grande puissance d'extension.

2° Sarcome encéphaloïde ou embryonnaire : forme des tumeurs volumineuses, contenant souvent des cavités kystiques dans leur épaisseur (sarcome kystique). Cette tumeur se rencontre particulièrement chez l'enfant. Dans presque toutes les observations concernant les enfants, l'examen histologique a montré qu'il s'agissait de sarcome embryonnaire C'est un fait remarquable qui mérite d'être rapproché des tumeurs vésicales de l'enfance presque toutes constituées par des sarcomes. Vous voyez que les tissus jeunes ont de la tendance à former des productions pathologiques qui par leur structure se rapprochent de l'état embryonnaire.

3" Le squirrhe de la glande considéré autrefois comme exceptionnel (Velpeau, Thompson), vient en troisième ligne. Il en existe actuellement quelques faits bien observés (Thompson, Adams, Hawship, Jolly, etc.).

4" Exceptionnellement on a rencontré le cancer colloïde (Curling).

SYMPTOMATOLOGIE. 1071

5° Deux cas rapportés par Staffert et Langstaff sont considérés comme cancers mélaniques. Il est permis, ainsi que d'autres auteurs l'ont fait, de conserver quelques doutes à cet égard. Cependant la mélanose secondaire de la prostate a été déjà rencontrée. Il existe quelques rares cas dans la science. 11 n'est donc pas impossible que la mélanose puisse commencer par cette glande.

6° Sarin (cité par Jullien) aurait rapporté un cas de sarcome ossifiant.

Je ne crois pas devoir entrer dans des détails de structure qui ne diffèrent nullement de ce qu'on observe dans les autres tumeurs de même nature. Je mentionne simplement les fibres musculaires qu'on trouve souvent dans les travées du carcinome, et, d'après Klebs, la présence de tubes cylindriques remplis de cellules épithéliales volumineuses. Vous voyez que, d'après cet auteur, l'épithélioma existerait. Dans son observation, il désigne la tumeur sous le nom d'adéftocarcinume.

Je ne fais que vous citer le nom de fongus de la prostate, qui doit disparaître désormais de la nomenclature des tumeurs, puisqu'il ne sert qu'à perpétuer des erreurs et des confusions. Sous ce nom on a décrit différentes tumeurs et même des abcès de la prostate.

Tels sont les détails anatomiques qui caractérisent la carcinose prostato-pelvienne. Il me reste maintenant à vous exposer le tableau clinique de la maladie.

Je ne reviendrai pas sur l'observation du malade qui fait l'objet de cette leçon, mais je vous demanderai la permission de citer deux autres exemples qui diffèrent de celui-ci par l'évolution des symptômes fonctionnels, malgré une grande analogie dans leurs lésions anatomo-palhologiques.

Le premier cas est relatif à un malade entré dans mon service le lef mars 1887.

Ce malade était âgé de 54 ans et ae présentait rien de particulier ni dans ses antécédents personnels, ni dans ses

1072 CARCINOSE PROSTATO-PELVIENNE DIFFUSE.

antécédents héréditaires. Jamais il n'avait eu d'affection des voies génito-urinaires.

Il nous racontait que trois mois avant son entrée à l'hôpital, il s'était aperçu qu'il maigrissait d'une façon sensible.

Un mois après le début de l'amaigrissement, il éprouva des envies fréquentes d'uriner, en même temps qu'une constipation opiniâtre accompagnée de ténesme rectal.

Avant d'aller plus loin, je vous ferai remarquer que le début d'une néoplasie par l'amaigrissement, sans aucun signe du côté des organes atteints, est un fait rare. En cela, la carcinose-prostato-pelvienne diffuse se rapproche, comme vous le voyez, de certains cancers viscéraux qui peuvent rester latents pendant une partie ou la totalité de leur évolution.

11 existe même quelques observations de carcinose prostatique n'ayant donné lieu à aucun symptôme et découvertes seulement à l'autopsie.

La fréquence du début, s'accompagna bientôt de dysurie; la miction nécessitait de grands efforts.

Les urines cependant restaient claires, et le malade affirmait n'avoir pas uriné le sang, n'avoir jamais souffert ni dans la sphère génito-urinaire ni dans les cuisses.

A son entrée, nous constatons un amaigrissement prononcé accompagné d'une teinte jaune paille de la peau, qui fait penser à une néoplasie maligne.

Le canal de l'urèthre est libre dans toute son étendue. Le cathéter à boule provoque un peu de douleur au niveau de la région membraneuse.

Par le toucher rectal on peut recueillir des renseignements qui nous font immédiatement établir le diagnostic de carcinose prostato-pelvienne diffuse.

A la place de la prostate, en effet, nous trouvons une tumeur sphérique très volumineuse logée dans la concavité du sacrum et touchant le coccyx en arrière. Il est impossible de la contourner et d'arriver à sa limite postérieure. Cette tumeur irrégulièrement arrondie offre une consistance inégale.

SYMPTOMATOLOGIE. 107:j

Les limites latérales du néoplasme sont celles de la loge pelvienne. En effet, la tumeur touche de chaque côté la branche ischio-pubienne. En arrière, la paroi rectale semble envahie et nous y trouvons une série de tubercules de développement probablement récent.

La palpation combinée (toucher rectal et palpation hypogastrique) nous renseigne encore mieux sur les caractères de cette tumeur.

La vessie évacuée et lavée ne fournit pas de pus, mais les dernières gouttes écoulées par la sonde sont un peu colorées en rose.

Cette observation remarquable par son début insidieux est également intéressante par le contraste qui existe entre les signes subjectifs et les résultats fournis par l'examen des organes génito-urinaires.

Quatre jours après l'entrée du malade, il s'est manifesté des phénomènes généraux (fièvre, vomissements, diarrhée), que ni l'état des reins, ni l'état des organes de la digestion ne pouvaient nous expliquer. Ils étaient dus à la résorption urineuse.

L'observation suivante se rapproche de celle que je viens de vous citer par la pénurie des symptômes et par l'absence des hémorrhagies. Elle se rapproche de celle que j'ai rapportée au début de cette étude par l'envahissement des ganglions pelviens, lombaires et inguinaux.

Il s'agit d'un malade âgé de 69 ans entré dans mon service le 19 février 1887. Il est difficile d'obtenir des renseignements précis sur la date du début de la maladie à cause d'une certaine insuffisance intellectuelle du sujet.

Il paraît cependant souffrir depuis plusieurs années. C'est surtout depuis deux mois que des troubles graves du côté de la miction inquiètent sérieusement le malade. Ces troubles consistent dans une grande difficulté de l'émission de l'urine et la fréquence excessive des mictions. Ces phénomènes ont bientôt fait place à l'incontinence nocturne par distension du réservoir de l'urine.

GUYON. — Aff. chir. de la vessie. 68

1074 CARCJNOSE PROSTATO-PELVJENNE DIFFUSE.

Le malade urine actuellement par regorgement.

Depuis quelque temps ses forces ont décliné et actuellement son état général est très peu satisfaisant.

Malgré tous ces phénomènes, le malade n'a jamais uriné de sang, pas même lorsque l'évacuation de la vessie nécessitait de si grands efforts.

A r examen, on constate que la vessie remonte jusqu'à l'ombilic, et cependant le cathétérisme pratiqué immédiatement ne réussit pas à faire disparaître la tumeur hypogastrique. C'est qu'en effet la vessie est soulevée par la prostate considérablement augmentée de volume, ce dont on peut s'assurer en pratiquant le toucher rectal. La glande paraît d'une dureté excessive, ligneuse, avec de nombreuses bosselures dures et légèrement saillantes. Sa limite supérieure est impossible à déterminer et ses limites latérales sont confuses.

Dans la fosse iliaque droite, il existe des masses ganglionnaires reliées à d'autres ganglions indurés situés dans le pli de l'aine.

Enfin, le malade se plaint de douleurs continues dans les jambes. Chez lui il n'y a pas de localisation sciatique.

En examinant ses urines nous avons pu nous assurer qu'il n'y avait pas de sang. Elles étaient purulentes et d'une odeur fétide et nauséabonde.

Ce malade est mort d'une broncho-pneumonie double le 7 mars, après avoir présenté des douleurs violentes dans le bas-ventre, la verge, les bourses et les deux membres inférieurs. Il faut noter, en outre, un œdème bilatéral qui avait envahi les deux jambes. Ces phénomènes cliniques, ainsi que l'autopsie nous le démontra, étaient dus à la compression qu'exerçaient les ganglions sur les vaisseaux et les nerfs du membre inférieur.

Ces deux dernières observations méritent d'être comparées et opposées à l'histoire clinique du malade que je vous ai retracée au début de cette conférence. Celle-ci, en effet, est un type en quelque sorte régulier de cette affection. Les symptômes fonctionnels, douleurs, hématuries, difficultés de

SYMPTOMATOLOGIE. 107."i

la miction, marchent en même temps que les lésions anatomopathologiques se développent.

Dans les deux derniers cas, au contraire, le début est insidieux, mal dessiné. Chez l'un, c'est l'amaigrissement qui préoccupe le malade, et c'est à peine si deux mois avant sa mort il commence à souffrir de la miction. En tous cas, il ne présente point de douleur, ni dans la sphère génito-urinaire, ni le long des sciatiques; ses urines restent claires jusqu'à sa mort; jamais elles n'ont été teintées par le sang, et cependant l'examen physique nous révèle des lésions très avancées. L'autopsie du dernier est à cet égard particulièrement démonstrative. Non seulement la prostate et les ganglions pelviens étaient dégénérés, mais depuis la cavité pelvienne jusqu'au rein, tous les viscères et les vaisseaux étaient englobés dans une masse cancéreuse due à la dégénérescence des ganglions et du tissu cellulaire. Cependant ce malade ne souffrait sérieusement de la miction que depuis deux mois. Bien qu'ayant une cystite violente, jamais il n'a uriné de sang. Les douleurs si caractéristiques de la carcinose prostatique font également défaut. C'est seulement dans les derniers jours de la maladie qu'elles se montrent, mais sans se localiser le long des branches nerveuses, ainsi que cela a lieu habituellement.

Vous voyez, Messieurs, que si les lésions anatomo-pathologiques sont toujours les mêmes, le début de la maladie et spn évolution clinique peuvent être bien différents et remplis d'imprévus.

Abordons maintenant l'étude de chaque symptôme.

Le début de la maladie est ordinairement incertain ; les malades fixent mal l'époque à laquelle remontent les premiers accidents. C'est vous dire que l'affection évolue dans ses premières phases d'une façon insidieuse.

Habituellement les premiers symptômes se montrent sous forme de dysurie. Dans presque toutes les observations publiées par les auteurs anglais, nous trouvons, comme phénomène prédominant au début, « une vessie irritable »

1076 CARCINOSE PROSTATO-PELVIENNE DIFFUSE.

c'est-à-dire des envies fréquentes d'uriner accompagnées plus ou moins de douleurs rappelant celles que Ton attribue à la cystite dite du col. D'autrefois c'est une difficulté pour uriner, une tendance telle à la rétention que le malade viendra vous consulter pour un rétrécissement de l'urèthre. Dans quelques rares cas, le phénomène initial était une rétention complète qui a cédé au cathétérisme. Quelquefois cependant la rétention peut persister pendant un certain temps, puis faire place à l'incontinence.

L'explication de ces formes de dysurie est facile adonner. La rétention résulte de la compression du col par le néoplasme ou d'une déviation plus ou moins complexe du canal prostatique. Dans ces circonstances elle est plus ou moins complète, mais de longue durée.

Elle semble, comme dans un cas cité par Adams, pouvoir être due à un état spasmodique. Contentons -nous de dire qu'elle est quelquefois passagère et n'oublions pas que sa cause est habituellement toute mécanique.

L'incontinence d'urine peut suivre la rétention. Dans ce cas, deux explications sont possibles. Ou bien, comme dans le cas cité précédemment et selon le mécanisme habituel dans les rétentions de cause prostatique, c'est l'incontinence par regorgement, ou bien la destruction du fond de l'urèthre permet, comme dans certains cas de tuberculose, un suintement continu de l'urine. Dans ces cas la vessie est vide.

Des phénomènes douloureux, peuvent être les symptômes du début; ils se montrent soit du côté des organes génitourinaires, soit en dehors d'eux, le long des nerfs sciatiques, cruraux, etc. Du côté de la sphère urinaire, ce sont des douleurs qui accompagnent la miction plus ou moins modifiée, ou bien des douleurs spontanées. Leur forme et leur intensité varient suivant les cas. Dans l'observation que je vous citais tout à l'heure, les douleurs étaient intolérables dans les derniers temps de la maladie. Dans certains cas publiés par les auteurs anglais, les douleurs sont qualifiés « d' ' excruciantes » .

Il n'en est pas toujours ainsi et, dans la généralité des cas,

SY.MPTOMATOLOQIE. 1077

les douleurs sont insignifiantes ou à peine pénibles au début. Il y a même des cas exceptionnels qui évoluent sans souffrances.

La localisation des phénomènes douloureux se fait ou bien au niveau du périnée, de l'hypogastre et de la verge, comme dans la cystite, ou bien à la base du gland et seulement à la fin de la miction, ce qui rappelle le calcul de la vessie. Enfin, on peut encore observer des douleurs lombaires, survenant en dehors de la miction ou coïncidant avec elle.

Ces diverses expressions de la douleur n'ont rien de caractéristique par elles-mêmes -, il n'en est plus ainsi lorsqu'elles sont associées à celles que je vais vous décrire.

Notons en première ligne les douleurs irradiées le long des nerfs sciatiques d'un seul côté ou des deux côtés à la fois. Ordinairement elles dessinent le trajet du sciatique et de ses branches importantes. Quelquefois cependant elles sont localisées à certaines parties de ce trajet.

Trois fois, dans les observations que j'ai pu étudier, la douleur occupait la région sacrée, exclusivement; dans d'autres cas, elle atteignait en même temps les deux sciatiques.

Vous trouverez quelques malades qui souffrent de douleurs au moment de la miction, de ténesme rectal et de douleurs localisées à la fesse.

L'étude de l'anatomie pathologique nous a préparés à comprendre la signification de ces phénomènes douloureux. Ils sont, dus au contact plus ou moins prononcé établi entre le néoplasme, le plexus sacré et ses branches. Rapprochés des troubles de la miction, ils acquièrent une valeur séméiologique toute particulière et le toucher rectal en confirme l'importance.

La marche des symptômes douloureux est graduellement croissante. Ce fait ressort de toutes les observations étudiées jusqu'ici. Sir H. Thompson relate l'observation d'une carcinose prostato-pelvienne diffuse avec phénomènes douloureux intenses et paraplégie consécutive au développement d'une

1078 CARCINOSE PROSTATO-PELVIENNE DIFFUSE.

tumeur dansle canal rachidien. A propos de ce cas, il fait remarquer que les phénomènes douloureux auraient certainement disparu si le malade avait vécu encore un certain temps parce que cela aurait permis à la tumeur de détruire la partie sensitive du centre spinal. Cette disparition des phénomènes douloureux pourrait peut-être avoir lieu par suite de la destruction du plexus sacré. Mais de tels faits n'ont pas encore été observés. Ce sont donc de pures hypothèses.

Je peux rapprocher de l'observation de Sir H. Thompson un cas que j'ai observé chez un malade de la ville qui, à la suite d'une carcinose prostatique présenta une paraplégie complète. L'autopsie n'a pu être faite.

Je ne crois pas devoir discuter l'assertion de Gross qui attribue ces douleurs à une ulcération de la muqueuse de l'urèthre ou de la vessie. Je vous ai montré, pièces en mains, qu'elles résultaient uniquement de la compression ou de X irritation provoquée par le voisinage du néoplasme. Vous ne devez pas non plus attribuer les phénomènes douloureux à la nature même du néoplasme, puisque, dans de nombreuses observations, ces phénomènes manquent totalement et que l'étude générale de la chirurgie vous a appris ce qu'il fallait penser de la douleur propre aux néoplasmes de mauvaise nature.

Les hémorrhagies peuvent être observées dès le début. Ce symptôme ne se montre cependant jamais le premier. Toujours il a été précédé par ia dysurie, et c'est assez souvent dans le paroxysme d'une miction difficile que le sang apparaît pour la première fois; mais il peut se montrer en dehors de l'influence d'une cause provocatrice.

L'hématurie n'a pas, à beaucoup près, la même importance que dans les néoplasmes de la vessie; cependant elle se montre habituellement et quelquefois selon un mode assez particulier pour contribuer au diagnostic.

Le sang directement versé dans l'urèthre prostatique est, dans certains cas, expulsé au début de la miction. Il précède en quelque sorte l'urine et ce peut être un caillot moulé dans

SYMPTOMATOLOGIE. 1070

l'urèthre qui est ainsi expulsé. Il se peut aussi que ce ne soit qu'à la fin de la miction que le sang apparaisse. Gela est déjà moins caractéristique d'une lésion hémorrhagique de la prostate. Mais l'hématurie peut tout simplement être représentée par le mélange intime de l'urine et du sang. C'est même ce que vous observerez le plus souvent, car il est habituel que le sang qui prend sa source dans l'urèthre prostatique reflue dans la vessie.

Ce saignement peut être plus ou moins abondant, et l'on conçoit que l'hémorrhagie puisse être grave.

Dans une observation d'Armitage le malade a perdu en six jours six litres de sang d'une couleur lie de vin. Vous comprenez que dans ces conditions la vie puisse être menacée.

Entre ces hématuries graves qui sont fort rares, et les quelques gouttes rendues au commencement ou à la fin de la miction, vous trouvez un mode intermédiaire. Ce qu'il importe de faire ressortir, c'est que chez le même malade, aussi bien que chez des malades différents, l'hématurie ne se rencontre pas toujours avec les mêmes caractères, et tel malade qui présente pendant quelques jours des urines rosées ou rouges, peut ne rendre de sang qu'au commencement ou à la fin de la miction, ou complètement cesser d'en observer.

Ainsi donc la quantité de sang perdue est fort variable. Il va sans dire que les tentatives de calhétérisme font apparaître les hémorrhagies ou les accentuent si elles existaient déjà.

Mais l'hématurie, quels qu'en soient le mode et l'importance, n'est ni le seul symptôme ni le symptôme dominant, comme dans les tumeurs de la vessie. Ce qui, dès le commencement, caractérise cliniquement les lésions organiques qui ont la prostate pour point de départ, ce sont les difficultés plus ou moins grandes de la miction. Ce qui bientôt donne à la physionomie morbide son individualité, c'est l'apparition des douleurs avec leurs diverses irradiations.

Chercher si l'hémorrhagie est, ou non, le fait d'une ulcération, est de peu d'importance. Il me sutiirade rappeler qu'elle peut être précoce pour montrer qu'elle n'est pas forcément

1080 CARCINOSE PROSTATO-PELVIENNE DIFFUSE.

liée à ce phénomène tardif. Vouloir, comme certains auteurs, qu'elle soit le résultat de l'envahissement de la paroi de la vessie est absolument contraire aux faits.

Il ne serait pas plus clinique de vouloir préciser l'époque d'apparition des hématuries. Ordinairement, lorsqu'elles se montrent, même quand elles constituent le premier symptôme de la maladie, la tumeur prostatique est déjà volumineuse.

Dans certains cas, elles apparaissent deux ou trois ans avant la mort du malade ; dans d'autres cas elles se manifestent comme phénomène ultime.

Tout démontre qu'elles ne sont pas, comme dans les tumeurs de la vessie, le phénomène essentiel et dominant dont la constante apparition, dont l'inévitable reproduction sont alors si typiques.

Les urines peuvent contenir une quantité plus ou moins considérable de pus. C'est lorsque la cystite est venue compliquer la situation que cela s'observe.

En terminant l'étude des phénomènes fonctionnels, nous pouvons noter l'expulsion possible de fragments du néoplasme; quelques observateurs en rapportent des exemples. Ces débris, qui résultent d'une ulcération de la tumeur, ne sont pas nécessaires à la diagnose mais permettent de préciser la nature des lésions.

L'exploration directe est ûien supérieure dans ses résultats à ces informations quelquefois dues au hasard.

Ce qui constitue surtout l'exploration dans ces cas, c'est, vous le savez, le toucher rectal. Les renseignements qu'il fournit sont toujours décisifs, aussi bien au point de vue de la nature des lésions qu'à celui de leur siège et de leur étendue, il vous fournira les signes les plus pathognomoniques.

En introduisant l'index dans le rectum, on rencontre une tumeur dont les caractères vous sont déjà connus par ce qui a été relaté à propos de l'anatomie pathologique.

La prostate dégénérée est presque toujours très volumineuse; dans certains cas il vous sera impossible de la

SYMPTOMATOLOGIE. 1081

contourner entièrement. Alors même que le développement de la tumeur n'est pas encore considérable, elle s'applique quelquefois aux branches ischio-pubiennes et semble y être solidement fixée. Elle se développe surtout par la partie postéro-supérieure ; elle vient se loger dans la concavité du sacrum en comprimant le rectum. Il est souvent impossible, même en exerçant une compression avec la main gauche sur la région hypogastrique, d'arriver aux limites postérosupérieures de la prostate.

Latéralement, on peut arriver avec plus de facilité à introduire l'index entre la paroi pelvienne et l'organe dégénéré. Dans certains cas, comme dans celui que j'ai rapporté au début de cette leçon, il est impossible d'arriver à insinuer l'index entre le néoplasme et la paroi pelvienne, parce que celui-ci s'insinue dans l'échancruresciatique. Deux fois il m'a été donné de diagnostiquer la présence de ce prolongement latéral, et mon diagnostic a été confirmé par l'autopsie.

Je vous ai dit, à propos de l'anatomie pathologique, que les cas où le volume de l'organe est considérable sont les plus nombreux ; cependant, il en existe où l'organe est moins volumineux et facile à contourner de toutes parts; je vous citerai à ce propos l'observation d'un malade que j'ai vu avec fsélaton en 1859, où le diagnostic, difficile à cause du petit volume relatif de l'organe, n'a été posé que grâce à la présence des bosselures dures de sa surface.

L'augmentation du volume peut encore, exceptionnellement, il est vrai, n'être que partielle et frapper seulement un lobe de la prostate. Jolly rappelle dans son mémoire trois cas de carcinose prostato-pelvienne dans lesquelles la prostate aurait conservé son volume normal. Pour mon compte, je n'ai jamais observé de cas semblables, et cependant, il m'a été donné d'examiner plus d'une vingtaine de malades affectés de néoplasie maligne de la prostate.

Je reste convaincu que l'un des résultats constants de l'exploration rectale dans les cas qui nous occupent, sera la

1082 CARCINOSE PROSTATO-PELVIENNE DIFFUSE.

constatation de l'augmentation de volume. Aussi ne discuterai-je pas avec Jolly la possibilité d'une diminution de sa grosseur normale, sous l'influence de la dégénérescence.

Après avoir constaté l'augmentation de volume, il faut rechercher l'état de la surface et la consistance de l'organe.

Très exceptionnellement la surface conserve l'état lisse qui lui est habituel. Il faut alors penser à l'hypertrophie simple. Ordinairement elle est garnie de bosselures dont le volume varie suivant les points examinés. Ces bosselures, contrairement à celles de la tuberculose prostatique, sont pour la plupart volumineuses et ne sont pas entourées de tissu souple. La prostate est non seulement lobulée, mais aussi lobée. Ce sont les gros lobes qui constituent les prolongements de la périphérie. Les bosselures sont disséminées, dures, acuminées, ne s'isolant pas du reste de la tumeur. L'ensemble de la consistance est d'une dureté plus ou moins ligneuse, dureté homogène et caractéristique.

La consistance générale peut être uniforme. Elle donne la sensation d'une dureté cartilagineuse ou fibreuse, surtout lorsque la maladie est à son début. On a encore donné ce signe comme caractéristique du squirrhe de la prostate; mais les examens histologiques ne sont pas assez nombreux pour permettre de se prononcer à cet égard. Lorsque le volume de la néoplasie est considérable, on trouve des bosselures d'une dureté cartilagineuse et d'autres, au contraire, molles et presque fluctuantes; il y a même des cas où toute une partie de la prostate vous donnera cette sensation.

Le ramollissement du néoplasme peut se faire sous les yeux des chirurgiens, comme dans le fait rapporté par Armitage.

Lorsque la masse prostatique s'est ulcérée du côté du rectum, on peut pénétrer dans une cavité remplie de bourgeons ta parois friables et se déchirant avec facilité. Le doigt alors est couvert de sang et ramène des parcelles du néoplasme.

Ordinairement il est impossible d'arriver à reconnaître au milieu de la masse morbide les vésicules séminales ou les

SYMPTOMATOLOGIE. 1083

canaux déférents. Il est également très difficile de faire la part qui revient aux ganglions lymphatiques dégénérés.

Tels sont les renseignements que nous fournit l'exploration par le rectum. Elle doit être faite méthodiquement, d'abord à l'aide du doigt rectal, seul, puis aidé de la compression sur l'hypogastre. Cette compression permettra dans certains cas de contourner la néoplasie (lorsqu'elle est moyennement grande) et d'arriver sur le bas-fond vésical. Dans un cas, j'ai pu ainsi explorer le bas -fond et constater que le carcinome avait envahi le plancher vésical. Celui-ci était transformé en une sorte de paroi rigide et dure, bien différente de la paroi souple et mollasse de l'état normal.

Lorsque le néoplasme a envahi l'urèthre antérieur et le périnée, une tumeur oblongue, adhérant aux parties profondes et souvent à la peau, dure ou molle et pseudofluctuante soulève cette région. Ses limites antérieures peuvent être circonscrites par l'aire du périnée ou bien elle peut envahir l'urèthre et la verge dans une certaine étendue. Quelquefois même cet envahissement se fait très rapidement, au point que la confusion avec une infiltration urinaire devient très facile. Dans un cas de Langstaff, après une hémorrhagie par l'urèthre, apparut une tumeur au périnée qui, une fois incisée, laissa sortir des fongosités qui ont envahi le périnée.

La palpation hypogastrique isolée reste souvent négative au point de vue de la prostate ; elle doit néanmoins être ainsi pratiquée pour rechercher la dégénérescence des ganglions pelviens et abdominaux.

Lorsque le néoplasme est très volumineux, on sent une tumeur qui dépasse le pubis quelquefois de plusieurs travers de doigt. Vous pouvez alors croire à une rétention d'urine, mais le cathétérisme vous montre qu'il s'agit bien d'une tumeur. Il est difficile d'arriver à explorer convenablement la surface à cause de la présence de la vessie qui en masque les irrégularités, mais vous pouvez vous rendre compte de l'étendue qu'elle occupe dans la cavité abdominale. Ses limites latérales sont également difficiles à déterminer. Le

1084 CARCINOSE PROSTATO-PELVIENNE DIFFUSE.

toucher rectal permet, en soulevant la tumeur, d'en mieux fixer les dimensions. On saisit le néoplasme entre le doigt rectal et la main hypogastrique.

Après l'exploration de la prostate, il faut rechercher l'engorgement des ganglions pelviens et iliaques. Lorsqu'ils sont dégénérés, on trouve dans l'une, et plus souvent dans les deux fosses iliaques, des niasses irrégulières plus ou moins volumineuses, obliquement étalées et se continuant en dedans avec d'autres masses qui se perdent profondément dans le petit bassin.

Dans certains cas, en palpant la région de l'aine, on peut trouver des ganglions indurés roulant sous le doigt explorateur ou bien complètement adhérents aux parties profondes. Ces ganglions dégénérés peuvent se continuer avec les masses iliaques ou en être complètement indépendants.

Ces adénopathies,dontje vous ai déjà donné la signification à propos de l'anatomie pathologique, existent habituellement dans les deux aines. Chez un de nos malades, cependant, je n'ai trouvé qu'un seul ganglion dans l'aine droite, volumineux et indolent. L'examen histologique, pratiqué après la mort du malade, montra qu'il s'agissait d'une dégénérescence cancéreuse.

Est-il nécessaire de recourir à l'exploration instrumentale de l'urèthre et de la vessie? Vous êtes en possession d'un ensemble si complet de constatations significatives, lorsque, après avoir étudié les signes rationnels, vous avez méthodiquement exploré par le rectum et à travers la paroi abdominale, qu'il est vraiment superflu de pousser plus loin vos investigations. Manœuvrer avec des instruments métalliques ne serait d'ailleurs pas sans danger. Si une indication à remplir vous obligeait à un examen direct, contentez vous d'étudier à l'aide de l'explorateur souple, à boule olivaire, la perméabilité de l'urèthre. J'observe en ce moment un malade chez lequel la difficulté delà miction a nécessité le cathétérisme. L'exploration uréthrale donne de très satisfairvints résultais. À peine la portion membraneuse est-elle franchie

SYMPTOMATOLOGIE. 1085

que l'explorateur souple olivaire tombe sur une saillie dure qui l'arrête. Seul un instrument métallique courbe peut pénétrer dans la vessie, et l'on sent qu'il chemine serré entre deux parois épaisses et dures. Ces constatations, bien que curieuses, ne sont pas, je le répète, nécessaires pour le diagnostic.

L'état général du malade atteint de carcinose prostatopelvienne diffuse est ordinairement en rapport avec l'intensité des symptômes fonctionnels et la durée de la maladie. Lorsque celle-ci a été d'une certaine longueur, les malades présentent les phénomènes de la cachexie cancéreuse. Lorsque les hémorrhagies sont intenses et répétées, elles épuisent rapidement les malades. Il en est chez lesquels ces phénomènes généraux précèdent les accidents locaux.

Avant d'aborder la marche de la maladie, j'insisterai sur quelques phénomènes de compression, qui ont donné lieu à des erreurs de diagnostic assez peu explicables.

En premier lieu, nous devons citer l'œdème unilatéral ou bilatéral qui résulte de la compression des veines par les ganglions de la fosse iliaque, ou de l'aîne, dégénérés (Obs. de Charrin, d'Oscar Wyss, et une personnelle.)

L'œdème peut encore résulter de l'envahissement des veines iliaques. Je vous rappelle à ce propos l'observation que j'ai citée en décrivant les lésions anatomo-pathologiques de la carcinose-prostato-pelvienne diffuse.

Dans quelques cas, on peut l'attribuer à la cachexie ou à une véritable phJegmatia alba dolens pouvant survenir vers le déclin de cette affection comme elle survient à propos de n'importe quel cancer.

On pourrait encore citer parmi les phénomènes de compression, les envies fréquentes d'aller à la selle, la constipation opiniâtre qui résulte de l'obstruction du rectum par la saillie de la tumeur prostatique. Presque toujours, on trouve un bourrelet hémorrhoïdal dû à la compression des veines du rectum. J'ai été consulté par un malade qui éprouvait tous les accidents de l'obstruction intestinale par le fait d'une très

1086 CARCINOSE PROSTATO-PELVIENNE DIFFUSE.

grosse tumeur de la prostate ; il succomba à ces accidents, après avoir refusé Tentérotomie. C'est seulement dans ces cas que l'on pourrait rencontrer la cannelure du boudin fécal, faussement attribuée à l'hypertrophie de la prostate. Je ne l'ai, pour ma part, jamais observée.

11 existe encore d'autres complications qui sont, il est vrai, exceptionnelles, telle que la rupture de l'uretère par compression ou envahissement de la portion inférieure de ce conduit.

Dans une observation d'Adams et dans un autre cas qui m'est personnel, on remarquait un gonflement des testicules et des bourses par compression des veines spermatiques et scrotales.

La marche de la carcinose prostato-pelvienne diffuse est très variable. En analysant les différentes observations publiées jusqu'ici, on peut les classer en trois catégories : 1° marche rapide. Les symptômes se montrent et évoluent en quelques jours. 11 est évident que dans ces cas la tumeur est restée pour ainsi dire latente pendant un certain temps. A cet égard, le cancer de la prostate est comparable à certains carcinomes viscéraux. 2° Marche subaiguë. Les symptômes mettent de 10 à 12 mois pour évoluer. Enfin, 3° marche lente ; le malade meurt au bout de deux ou trois ans. Il existe quelques observations où la marche a été encore plus lente (5 et 9 ans).

La carcinose prostato-pelvienne diffuse évolue plus rapidement chez l'enfant que chez l'adulte. Chez le premier, la plus longue durée observée a été de 7 mois.

L'affection peut, dans certains cas, subir des temps d'arrêt signalés par tous les auteurs , tandis que, d'autres fois, la marche est précipitée par le développement d'une nouvelle complication qui tue le malade.

La terminaison est donc toujours fatale. La mort peut survenir par les progrès de la cachexie, ou bien elle résulte d'une des complications que nous avons citées plus haut.

Par ordre de fréquence, nous pouvons noter la rétention d'urine ou la compression des uretères (résorption urinaire),

la néphrite chirurgicale, la généralisation du cancer. Dans une observation rapportée par Simon, la carcinose prostatopelvienne diffuse s'était généralisée du côté du testicule. Nous pouvons encore noter, comme cause de mort rapide, les hémorrhagies répétées, la péritonite, la perforation du rectum ou de la vessie, la rupture des uretères, enfin l'obstruction intestinale par compression du rectum.

La création de fistules urinaires intéressant ou non le rectum est encore une complication qui paraît accélérer la terminaison fatale.

Nous arrivons, Messieurs, à une question délicate, celle du diagnostic.

Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que ce diagnostic est très épineux, souvent même impossible à établir C'est ainsi que Jolly, dans son mémoire, prétend que le diagnostic est toujours impossible dans sa première période, et souvent à toutes les autres, en tout cas jamais d'une certitude absolue. Jullien n'est pas moins sévère à cet égard. Cependant, Messieurs, votre impression doit déjà être différente. En sachant utiliser tous les symptômes précédemment notés et particulièrement ceux fournis parle toucher rectal, presque toujours vous arriverez à établir avec sûreté ce diagnostic.

Parmi les signes fonctionnels, l'hématurie qui précède la miction, la dysurie et les irradiations douloureuses vers l'anus, le périnée et surtout le long des sciatiques constituent déjà une forte présomption en faveur d'une affection maligne de la prostate; la réunion de ces symptômes a en effet une grande signification. Nous avons ensuite les caractères si nets de la tumeur prostatique perçus par le toucher rectal et enfin l'engorgement des ganglions inguinaux et iliaques. Ces derniers signes établissent le diagnostic sur une base absolument solide. Je laisse de côté la cachexie cancéreuse qui peut manquer assez souvent. Quant à la présence de cellules ou de parcelles du néoplasme dans les urines* sans lui refuser toute valeur comme Wyss, Thompson et

1088 CARCINOSE PROSTATO-PELVIUNNE DIFFUSE.

Jolly le font, je crois qu'il ne faudrait point y attacher une très grande importance. La présence des cellules seules, quel que soit leur nombre ou leur forme, ne saurait nous renseigner sur le diagnostic. La desquamation de l'épithélium vésical, lorsqu'elle est abondante, et lorsqu'elle est composée de cellules altérées, peut nous induire en erreur. 11 n'en est plus de même des parcelles du néoplasme qu'on peut trouver dans les urines ou qu'on ramène dans les yeux de la sonde. Il suffit de les durcir dans la celloïdine pour obtenir des coupes convenables et pour arriver à établir nettement l'existence d'une carcinose dont les signes physiques nous montrent la principale localisation dans la prostate.

J'ai longuement discuté ce point dans une leçon sur les tumeurs de la vessie et je vous renvoie à la lecture de ce chapitre1.

Examinons les affections des voies urinaires qui peuvent simuler le cancer; quatre surtout méritent de fixer l'attention.

L'hypertrophie de l'organe vient en premier lieu.

Si vous interrogez les signes fonctionnels, vous verrez que les douleurs vives avec irradiations caractéristiques manquent dans l'hypertrophie simple. Lorsque cette affection devient douloureuse, c'est sous l'influence d'une cystite concomitante, d'une rétention, d'un accident du cathétérisme.

Les hématuries font également défaut; à moins de causes accidentelles, elles cèdent facilement à un traitement approprié et ne se reproduisent que sous l'influence d'une cause déterminée.

La carcinose prostato-pelvienne diffuse peut se rencontrer dans un âge avancé comme l'hypertrophie, mais, si vous avez affaire à un sujet jeune, vous n'avez plus le droit de penser à une hypertrophie de l'organe.

Dans les périodes initiales de la néoplasie maligne de la

l. Voy. p. 243 et 369.

prostate, le toucher rectal peut ne pas donner de renseignements bien positifs. La sensation qu'on en obtient se rapproche parfois de l'hypertrophie simple de la prostate, mais l'augmentation de volume n'est jamais très régulière ; une exploration attentive vous montrera des irrégularités, des bosselures, des modifications dans la consistance qui sont étrangères à la simple hypertrophie. Entre autres cas, je vous rappelle ce malade vu en consultation en 1869 avec Nélaton, qui fit le diagnostic de carcinome de la prostate en se basant sur l'existence de ces bosselures. 1/ évolution ultérieure de la maladie lui donna raison.

L'existence des masses ganglionnaires dans les cavités pel- - viennes, dans la fosse iliaque ou dans Faine, sont en rapport avec la carcinose et nullement avec l'hypertrophie ; enfin , jamais vous n'observerez dans l'hypertrophie ces énormes volumes qui, si souvent, caractérisent la carcinose prostatique.

La marche des deux affections est également très différente. Très longue et très lente, se chiffrant par années, peu accidentée dans l'hypertrophie, elle est au contraire rapide, progressive et remplie d'imprévus dans la carcinose de l'organe.

Tous les auteurs insistent sur le diagnostic des tumeurs de la vessie d'avec la carcinose prostatique. Tous considèrent ce diagnostic comme très difficile et particulièrement, disentils, « dans le cas où la néoplasie s'implante sur le bas-fond ou le trigone » . Mais d'abord il est tout à fait exceptionnel de trouver des néoplasmes vésicaux implantés ailleurs que dans ces deux régions (base de la vessie), et cependant le diagnostic est facile.

Parmi les signes fonctionnels, l'hématurie monotone, continue, survenant par périodes de plusieurs jours avec une grande ténacité, ne cédant pas au repos ni au traitement, est bien différente de l'uréthrorrhagie très capricieuse de la carcinose prostatique. J'ai déjà insisté sur ce point à propos de la symptomatologie. Pour plus de détails, je vous renvoie à

GUYON. — Aff. chir. de la vessie. 69

J090 CARCINOSE PROSTATO-PEF, VIENNE DIFFUSE.

la description que j'ai donnée de ce symptôme lorsque nous avons étudié les tumeurs de la vessie1.

La présence d'une tumeur située sur la base de la vessie et sentie par le toucher indique toujours une tumeur occupant l'intérieur de la vessie. A ce propos, je vous rappellerai qu'un bon signe négatif pour le diagnostic de la tumeur vésicale, c'est l'intégrité de la prostate. Vous la trouverez presque toujours au devant de la tumeur, régulière et souple, en général peu développée. Lorsque la tumeur vésicale et la prostate paraissent en continuité, c'est au delà de l'ogive pubienne que vous sentirez le néoplasme et non entre les branches osseuses du bassin, où s'inscrit toujours tout ou partie de la prostate dégénérée ; enfin, ce qui sera augmenté de volume, cela est toujours facile à constater, c'est la vessie et non la prostate.

Si la palpation abdominale, le toucher rectal ou l'exploration de l'aine vous dénotent l'existence de masses ganglionnaires, vous pouvez hardiment éliminer la tumeur vésicale qui, môme dans le cas où elle est de nature maligne, n'infecte jamais les ganglions, à moins qu'à la longue elle n'ait franchi les limites de la vessie.

Si je voulais résumer en quelques mots les différences si profondes qui séparent cliniquement les tumeurs de la vessie de celles de la prostate, je dirais que les premières se caractérisent surtout par leurs symptômes objectifs et les secondes par leurs signes physiques ; que les tumeurs de la vessie sont aisément soupçonnées et difficilement constatées, que celles de la prostate, toujours accessibles au toucher, ont le plus souvent une symptomatologie qui ne révèle par aucun trait nettement distinctif la lésion que le doigt va découvrir.

Vouloir établir un parallèle entre les calculs de la vessie et le cancer de la prostate serait à la fois méconnaître la symptomatologie si expressive de la pierre vésicale et celle

non moins typique que fournit l'examen direct de la prostate dégénérée.

Puisqu'il est question d'affection calculeuse, je dirai qu'après vingt ans d'exercice dans cet hôpital et de pratique privée je n'ai pas encore rencontré une fois ce que l'on appelle un calcul de la prostate. Sans doute, j'ai vu, comme tous les chirurgiens, des pierres dans l'urèthre prostatique, mais jamais, je le répète, des concrétions lithiques dans l'épaisseur de la glande. Ce sont seulement ces cas qui, à la rigueur, pourraient créer quelques difficultés de diagnostic.

On a cité des cas de carcinose prostatique compliquée de calcul vésical. Dans ces cas, chaque affection aura ses symptômes propres que vous saurez reconnaître. Le cathétérisme métallique serait alors nécessaire et démontrerait la présence du calcul déjà révélé par ses symptômes particuliers.

Dans certaines observations, on a encore confondu la carcinose prostato-pelvienne diffuse avec la tuberculose de la prostate et avec des affections n'ayant aucun rapport avec elle, telles que les rétrécissements de l'urèthre et un anévrysrne de l'artère fémorale.

La tuberculose de la prostate est toujours facile à reconnaître. Par le toucher, on trouve cet organe peu augmenté de volume, renfermant dans son parenchyme des nodules indurés, très distincts du tissu qui les entoure ; ils forment des saillies arrondies, dures, petites habituellement. Il est rare de trouver des noyaux tuberculeux dépassant le volume d'un haricot. Les vésicules séminales, très aisément inconnaissables, peuvent également être tuberculisées ; elles donnent au doigt la sensation de cylindres irréguliers, durs, comme injectés au suif. Du côté des épididymes, des testicules ou des canaux déférents, on peut retrouver la dégénérescence tuberculeuse. Enfin, nous avons encore l'existence possible de la tuberculose pulmonaire et surtout d'antécédents strumeux. Je ne parle même pas des bacilles dans les urines qui peuvent manquer, mais dont la rencontre lève tous les doutes.

Pour les rétrécissements de l'urèthre et fanévrysme de

1092 CARCINOSE PROSTATO-PELVIENNE DIFFUSE.

l'artère iliaque, je ne m'attarderai pas à discuter le diagnostic. Je vous rappellerai seulement dans quelles conditions Terreur a été commise.

Dans un cas, il s'agissait d'un cancéreux dont la contracture du muscle de la portion membraneuse empêchait le cathétérisme.

Dans un autre cas dû à Moore, les ganglions dégénérés de la fosse iliaque, soulevés par l'artère iliaque externe, avaient fait croire à l'existence d'un anévrysme de cette artère. La tumeur, en effet, avait graduellement augmenté de volume, elle était pulsatile, et, de plus, il existait un œdème du membre correspondant. La ressemblance était telle que Moore procéda à la ligature de l'artère iliaque. C'est à l'autopsie seulement qu'on reconnut Terreur. Il ne manquait cependant pas de symptômes pour attirer l'attention du chirurgien du côté de la prostate. Le malade se plaignait, entre autres choses, d'une constipation opiniâtre et de troubles du côté de la miction.

Je vous citerai, en terminant l'étude du diagnostic, le fibrome de la prostate, facile à reconnaître grâce à son volume, à la régularité de sa surface et à l'absence de dégénérescence ganglionnaire.

Je me crois le droit de terminer brièvement cette longue description. La conclusion s'impose aussi bien au point de vue du pronostic qu'au point de vue du traitement.

Le premier est fatalement grave ; le second est toujours inutile, en tant, du moins, que traitement curatif.

Comment oser prétendre à une opération dont le malade puisse bénéficier en présence de lésions dont la diffusion est si grande, et, tout permet de le penser, si précoce ?

Bien différente de la vessie, la prostate est richement douée de réseaux et de vaisseaux lymphatiques et ses nombreuses connexions avec les ganglions pelviens et iliaques, avec le tissu cellulaire sous-péritonéal, ouvrent à la diffusion de la carcinose qui l'envahit des portes trop faciles à franchir. Dans

la vessie, la lésion évolue sur place sans retentissement extérieur. Dans la prostate, elle est invariablement envahissante.

Aussi, qu'ont donné les essais d'intervention ?

Demarquay ' a tenté deux fois l'ablation de la prostate dégénérée sans obtenir un résultat heureux. Ses deux malades sont morts au bout de quelques jours.

Plus récemment, Spanton2 s'est livré, sans plus de succès, à une tentative du même ordre. Son malade succomba le lendemain. A l'autopsie, on constata que la tumeur débordait le pubis en arrière et engainait latéralement la vessie ; le rectum était envahi en avant ; il y avait dans le foie un noyau secondaire. Ce fait est bien de nature à vous montrer pourquoi l'intervention radicale est impossible. La diffusion rapide dans le bassin ou même dans l'abdomen et la prompte généralisation du néoplasme sont, en effet, la règle. Elles font que l'intervention opératoire est toujours trop tardive, alors même qu'elle aurait lieu dans les périodes initiales de la maladie qui passent généralement inaperçues.

Il serait superflu d'ailleurs de vous faire observer d'une part combien serait illusoire une ablation partielle de la prostate au point de vue de la récidive, et, d'autre part, combien serait laborieuse ou plutôt impossible l'ablation totale, même en pratiquant, à l'exemple de Gluck de Berlin, la section de la symphyse pubienne. Kûchler, Billroth et Létiévant se prononcent cependant en faveur de cette opération.

Quand l'étude approfondie d'une lésion nous amène à penser que la chirurgie peut être utile, il faut hardiment proposer l'intervention, quelles que soient ses difficultés. C'est le cas pour la plupart des tumeurs de la vessie. Lorsque, au contraire, nos investigations démontrent notre impuissance, il faut non moins résolument accepter l'arrêt qu'elles nous dictent et savoir s'abstenir. C'est, à mon avis, ce que vous devez toujours faire lorsque la néoplasie a son point de départ dans la prostate.

i. Demarquay, Gazette médicale de farts 187o. 2. Spanton, Lancet, 1882.

loOi- CARC1NOSE PROSTATO-PELVIENNE DIFFUSE.

La question de l'intervention radicale étant jugée, nous n'avons plus qu'à nous demander ce qu'il est possible de faire au point de vue palliatif.

Contre les douleurs, on peut utiliser les lavements au chloral, au laudanum, les suppositoires calmants de toute sorte à base d'opium, de morphine, de cocaïne, d'iodoforme, de belladone, de jusquiame et surtout les injections souscutanées de morphine.

Contre la rétention d'urine, il faut recourir au cathétérisme qui est généralement possible avec une sonde en caoutchouc ou tout au moins une sonde en gomme, à béquille. Lorsque ce cathétérisme sera pratiqué en temps opportun et avec toutes les précautions antiseptiques, on aura les plus grandes chances d'éviter la cystite.

Quant à la constipation qui résulte parfois de la compression du rectum, il suffit, le plus souvent, de favoriser l'évacuation des matières par des lavements portés aussi haut que possible avec une sonde ou par des laxatifs et même au besoin par des purgatifs.

Presque toujours vous parviendrez, en vous en tenant à ces moyens, à rendre la vie supportable. Mais dans certains cas, très rares il est vrai, vous pourrez vous trouver en présence de deux accidents qui seraient de nature à imposer une intervention chirurgicale palliative. Je veux parler de l'obstruction rectale complète et de la rétention d'urine complète avec impossibilité de pratiquer le cathétérisme.

Dans le premier cas, la colotomie soit lombaire soit iliaque serait indiquée. Elle paraît avoir été pratiquée pour la première fois par Oswald1 en 1883. Depuis, Fenwick 2 y a eu recours également sur deux malades dont l'un succomba rapidement, tandis que l'autre se maintenait encore plusieurs mois plus tard.

L'impossibilité de pratiquer le cathétérisme, quand il y a

i. Oswald. Britishmed. Times 1883,11,423. 2. Fenwick, British med. journ. Oct. 1887.

rétention complète, obligerait aussi à une intervention palliative. La ponction aspiratrice peut momentanément écarter le danger, mais ne saurait être indéfiniment répétée. En pareil cas, Warthon', en 1882, a pratiqué la taille périnéale. Le malade mourut de péritonite huit jours après. En 1884, Réginald Harrisson 2 fit, dans le même but, la taille médiane et parvint à extirper une masse pédiculée saillante dans le canal. Lorsque toute extirpation paraît impossible, ce chirurgien conseille la prostatotomie et le drainage de la vessie; il devrait, à mon avis, être fait par l'hypogastre.

En terminant, Messieurs, je n'hésite pas à vous répéter que les cas où une intervention palliative de ce genre est formellement indiquée resteront toujours très exceptionnels. Dans l'immense majorité des cas, il vous suffira de combattre la douleur et de pratiquer, s'il y a lieu, le cathétérisme évacuateur.