Leçon recueillie par M. le Dr Clado

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de la prostate. Je dois cependant faire ressortir son extrême rareté. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point. Parmi les faits connus, il en existe cependant quelques-uns indéniables, tous rapportés par des auteurs dignes de foi. La proportion que ces cas nous donnent est de 7 à 8 pour 100 par rapport au cancer primitif.

Le cancer secondaire peut reconnaître pour point de départ le rectum ou la vessie.

Deux fois seulement on a vu le cancer du rectum envahir la prostate (Bennet, Curling).

Quant au cancer de la vessie, je vous ai déjà montré avec quelle difficulté il franchissait la cavité vésicale ; j'ajouterai même que, pour le diagnostic des tumeurs de la vessie, un des bons signes adjuvants, c'est l'intégrité de cette glande. Je sais bien qu'on a publié quelques exemples de propagation, mais ces cas, soumis à l'analyse rigoureuse, se réduisent à bien peu de chose.

La carcinose prostato-pelvienne à distance ou par infection peut se rencontrer dans quelques cas exceptionnels. Les observations relatées par les auteurs se rapportent à des cas de carcinome généralisé ayant eu pour point de départ l'estomac, l'œil ou la surface cutanée. Mais on est en droit de se demander s'il s'agissait là de néoplasies ayant envahi secondairement la prostate? Les observations auxquelles je fais allusion ne sont pas très explicites à cet égard. Dans trois cas, l'estomac, supposé primitivement atteint et ayant infecté secondairement la prostate, n'avait présenté aucun phénomène clinique du vivant du malade. Le fait se réduit donc simplement en la constatation anatomo-pathologique d'un cancer de l'estomac et d'un cancer de la prostate.

Ces restrictions faites, nous pouvons admettre l'infection secondaire de la prostate comme un fait tout à fait rare.

Le cancer mélanique est la forme qu'on y a rencontrée ordinairement.

J'aborde l'élude du cancer primitif de la prostate en mettant sous vos yeux les pièces anatomo-pathologiques

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et l'observation d'un malade mort récemment dans mon service.

Ce malade était exempt d'antécédents héréditaires et personnels. 11 était à peine âgé de 34 ans.

Les premiers symptômes auraient débuté, il y a environ un an, par une colique néphrétique de courte durée à laquelle ont succédé des sensations de brûlure au niveau de la verge, se montrant, seulement à l'occasion de la miction. Presqu'en même temps le malade éprouva des envies d'uriner, tellement fréquentes, qu'on crut tout d'abord à une incontinence d'urine.

Un mois après, cette fausse incontinence fit place à une rétention complète, qui ne dura que quelques jours. Mais à partir de ce moment, l'évacuation de la vessie ne se faisait plus qu'incomplètement et cette rétention incomplète dura jusque dans ces derniers temps. Le malade était obligé de se servir de la sonde pour vider complètement sa vessie.

Ces troubles de la miction nous font prévoir déjà une lésion dont le siège se trouve au niveau de la portion initiale de Turèthre postérieur.

Le malade présenta, dès le début, deux autres symptômes qui méritent votre attention. Une hématurie se montrant à de courts intervalles et des douleurs.

L'hématurie n'était jamais très abondante : elle se montrait habituellement au début de la miction et quelquefois à la fin ; mais les quantités de sang rendues étaient toujours insignifiantes.

Les douleurs, qui ont apparu dès les premiers mois de l'évolution clinique de la maladie, présentaient une localisation spéciale. Notre malade se plaignait de douleurs siégeant le long de la verge, à la région anale et particulièrement le long des nerfs sciât iques. La douleur localisée sur le sciatique du côté gauche était plus intense et gagnait parfois le mollet. Ce sont des phénomènes irradiés qui relèvent d'une compression du plexus sacré.

Ces douleurs étaient plus ou moins pénibles, parfois très

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intenses, mais, fait important à noter, elles ne se rapportaient pas à la miction.

Je ne puis vous donner des renseignements exacts sur l'état antérieur des urines, le malade n'ayant pas le souvenir précis du moment où elles ont commencé à changer d'aspect. Mais à son entrée dans mon service, elles offraient les caractères d'une cystite assez prononcée. La lésion, d'une part, la rétention et enfin le cathétérisme répété auquel il était soumis depuis un certain temps suffisaient pour expliquer le développement de la cystite.

Nous constatons aussi un amaigrissement très prononcé et un teint cachectique, qui rappelle la teinte jaune paille des néoplasies malignes.

En examinant la région périnéale, nous avons trouvé une tumeur ovoïde englobant le tiers postérieur de la verge. Transversalement la tumeur occupe toute l'aire périnéale et remonte en partie sur les corps caverneux. Dans toute sa partie périphérique la tumeur, bien que d'une consistance inégale, est dure ; mais h la partie centrale elle offre un point de fausse fluctuation, et ce caractère est tellement accentué qu'on croirait facilement à une poche urineuse.

Le toucher rectal nous a fourni des renseignements d'une importance toute spéciale.

La tumeur que nous avons décrite au niveau du périnée n'est qu'un prolongement d'une masse volumineuse et irrégulière qui proémine dans le rectum.

Le doigt rectal arrive sur une masse qui remplit tout le petit bassin. Adroite on peut la contourner, avec une certaine difficulté, mais à gauche il est impossible d'arriver au même résultat. 11 semble que le néoplasme s'insinue dans la grande échancrure sciatique.

11 est également impossible d'atteindre ses limites postétérieures. Son volume peut être évalué à celui du poing, ainsi qu'on peut s'en assurer en explorant la tumeur par la palpation combinée (toucher rectal et palpation hypogastrique).

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Elle est bosselée dans toute la partie accessible par le rectum et sa consistance n'est pas égale sur tous les points. Cependant, il n'existe nulle part de la fluctuation, comme au niveau du prolongement périnéo-urélhral.

L'examen par le rectum provoque chez le malade d'assez vives douleurs qui sont rapportées à la base du gland.

En résumé, volume énorme de la tumeur, bosselures et inégalités de consistance sont des signes sur lesquels je ne saurais trop attirer l'attention -, ils caractérisent la carcinose prostato-pelvienne.

Avant de terminer la description des symptômes présentés par ce malade, je vous rappellerai qu'il existait dans les deux aines un chapelet de ganglions lymphatiques engorgés. L'envahissement de la base de la verge nous donne l'explication de cette adénopathie.

Ce malade ne tarda pas à succomber aux progrès de la cachexie, après avoir présenté pendant deux jours un peu de délire. Il n'est resté que quelques jours seulement dans mon service.

Il s'agissait d'un cancer pelvien diffus ayant son point de départ dans la prostate. Le diagnostic, sur lequel je reviendrai dans un instant, s'imposait. Vous pouvez voir, par les pièces que je mets sous vos yeux, qu'il a été confirmé dans tous ses détails.

Suivant mes indications, l'autopsie a été faite en deux temps. D'abord on a disséqué la région fessière pour étudier le prolongement correspondant de la tumeur, puis on a retiré le néoplasme avec tous les organes du petit bassin.

Vous pouvez voir que la tumeur se compose d'une grosse masse qui offre trois prolongements. Un prolongement antérieur adhérant à la peau du périnée et envahissant la partie postérieure de l'urèthre spongieux et de la verge. Un prolongement postérieur qui vient se loger dans la concavité du sacrum et refoule le rectum à gauche. Au niveau du sacrum il n'existe aucune adhérence intime du néoplasme avec les nerfs du plexus sacré, mais ces organes sont manifestement

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comprimés par lui. Le rectum, au contraire, adhère intimement avec la néoplasie prostatique; mais il n'offre aucune altération vu par sa face interne. En d'autres termes la muqueuse rectale n'a pas été envahie par le carcinome.

Le troisième prolongement se détache de la partie latérale gauche de la niasse principale. Il vient s'engager dans la grande échancrure sciatique et soulève les muscles pelvitrochantériens. Le grand nerf sciatique est refoulé par la tumeur, mais il n'y adhère pas. A droite il n'existe pas de prolongement, mais la tumeur étant très volumineuse vient au contact de la paroi pelvienne et comprime aussi l'origine du grand sciatique droit.

A la partie antéro-supérieure de la tumeur, vous reconnaissez la vessie, ouverte sur la ligne médiane. Vous pouvez constater d'abord que sa capacité a diminué. L'organe est refoulé en haut et en avant contre la symphyse pubienne. Mais examinez sa face interne et vous verrez qu'il n'existe aucune trace de néoplasie. La surface de la muqueuse est rouge, congestionnée. Il existe quelques colonnes musculaires, mais nulle part vous ne trouverez d'excroissance cancéreuse. Le col, aussi bien que le corps, est indemne. Les uretères sont perméables.

Au contraire, l'urèthre postérieur présente des saillies végétantes au niveau de la région prostatique. De plus, il existe au-devant du col de ly vessie une ulcération qui conduit dans une caverne prostatique.

Ainsi donc la vessie, bien qu'adhérant intimement à la néoplasie de la prostate ne s'est pas laissée envahir par elle, contrairement au canal de l'urèthre qui est garni de végétations cancéreuses.

Je vous rappelle, en terminant la description de cette tumeur, que les vésicules séminales sont également englobées par elle. Elles sont complètement méconnaissables.

Les ganglions pelviens, principalement ceux qui entourent les vaisseaux hypogastriques, sont tous dégénérés. Ils forment une masse en chapelet qui vient se réunir à la tumeur. Les

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ganglions qui suivent les vaisseaux iliaques ne sont pas épargnés.

Je passe sur les autres caractères anatomo-pathologiques de la tumeur tels que : aspect de la coupe, foyers de ramollissement, etc.; ils sont communs à tous les carcinomes et ne présentent ici rien de spécial.

Le cas dont je viens de donner le résumé constitue-t-il un fait particulier, en quelque sorte exceptionnel, ou bien est-ce ainsi que se présente habituellement à l'observation la dégénérescence cancéreuse quand elle a la prostate pour point de départ? C'est la question que je désire examiner.

Je saisis avec empressement cette autopsie, car elle me permet de démontrer d'une façon tangible ce que l'observation clinique m'a depuis bien longtemps appris. Et les cas que j'ai observés sont tous si conformément semblables que ma conviction est entièrement faite. Aussi, je n'hésite pas à déclarer que l'histoire de ce malade et son observation anatomo-pathologique représentent très exactement la physionomie de ce que l'on étudie d'ordinaire sous le nom de cancer de la prostate. Si j'ai préféré la dénomination de cancer prostato-pelvien diffus, c'est qu'il m'a semblé nécessaire d'avertir, dès l'abord, le clinicien qu'il n'a ordinairement pas affaire dans ces cas à une lésion localisée évoluant avec plus ou moins d'intensité au niveau de son point de départ. Le caractère dominant de cette espèce de cancer est sa rapide et multiple extension. Je vous dirai d'une façon plus précise quelles sont les voies que parcourt la néoplasie, mais la dénomination de cancer prostato-pelvien diffus vous prépare à la recherche de son extension irrégulière dans l'enceinte pelvienne et à la possibilité de poussées au dehors de ses limites, à travers ses échancrures et même, si j'en crois certaines observations, qui malheureusement sont incomplètes, à l'envahissement de la paroi osseuse elle-même, par exemple de la partie inférieure du rachis.

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Et alors que nous voyons cette diffusion et que nous constatons l'englobement et l'envahissement d'organes voisins tels que l'urèthre et les vésicules séminales, nous remarquons que la vessie n'est que rarement atteinte ou qu'elle ne l'est que d'une façon discrète, et d'autre part que les lésions cancéreuses du réservoir de l'urine, cependant si fréquentes, n'évoluent jamais du côté de la prostate qu'elles respectent entièrement.

Le cancer qui a cette glande pour point de départ a donc une évolution bien typique et qui cependant n'a pas été nettement mise en lumière. Chose curieuse, vous en rencontrerez les traits indiqués dans les observations complètes et vous ne trouverez pas le tableau de cette physionomie, cependant si particulière.

J'ai donc pensé qu'il pourrait être utile d'étudier, au point de vue que je vous indique, la carcinose de la prostate et qu'il était d'autant plus nécessaire d'opposer sa diffusion à la discrète évolution du néoplasme vésical, que l'intervention est aujourd'hui, et très légitimement, à l'ordre du jour de la chirurgie pour celui-ci, et qu'il ne saurait y figurer pour celui-là. 11 y avait, par cela même, grand intérêt à montrer la parfaite différence d'évolution de ces deux néoplasies si voisines et cependant si étrangères l'une à l'autre.

Je laisse de côté les descriptions qu'on trouve dans quelques traités de chirurgie, pour la plupart appuyées sur l'analogie. Les unes montrent le cancer de la prostate comme possible sous toutes ses formes et les autres n'admettent la dégénérescence maligne que comme localisation secondaire d'un carcinome développé dans la vessie ou dans la paroi rectale. La première observation qui a été publiée sur ce sujet, appuyée sur une autopsie, est celle de Langstaff (1842). Il en existe une autre qui appartient au même auteur, antérieure à celle-ci, mais elle est sans valeur. La description qu'en donne l'auteur est confuse et peut aussi bien se rapporter à un épithélioma de la vessie.