DE L'EXTRACTION DES CORPS ETRANGERS DE LA VESSIE CHEZ L'HOMME
Distinction importante des corps étrangers de la vessie en anciens et récents. Les ancien*, recouverts de couches phosphatiques, peuvent être opérés en doux temps : 1° lithotritie; 2° extraction. Un exemple dans les salles.
Corps étrangers récents. — Il est important, au point de vue pratique, de savoir s'ils ont une forme arrondie ou allongée, s'ils sont flexibles ou rigides, s'ils sont durs ou friables. 11 n'est pas moins utile de prévoir dans quelle région de la vessie et dans quelle position le chirurgien pourra les rencontrer.
Or, il existe pour les corps étrangers dans la vessie une accommodation comparable à celle du fœtus dans la cavité utérine.
Cette accommodation est. démontrée par les recherches expérimentales de M. Henriet. Le diamètre transversal de la vessie est le plus constant. II varie entre 8 et 10 centimètres et ne s'efface pas même dans l'état de vacuité complète. Aussi les corps étrangers de forme allongée tendent-ils à se placer transversalement et près du col.
Ces données expérimentales sont parfaitement en rapport avec les sensations que l'on peut recueillir pendant la litbotritie lorsque la vessie se contracte. Les diamètres antéro-postérieur et vertical sont les premiers à diminuer; ils finissent par disparaître; seul le diamètre transversal ne s'efface jamais.
L'extraction d'un corps étranger long et, rigide n'est possible que s'il est saisi par son extrémité, de manière à prolonger en quelque sorte l'instrument.
Artifice de Caudmont pour reconnaître de quelle manière le corps étranger se présente dans l'instrument qui l'a saisi.
Comment il faut procéder pour saisir une extrémité.
Comment on peut alors corriger la direction si elle est mauvaise. — Manœuvre de Civiale. — Extracteurs à bascule de Collin. — Manœuvre rectale ou vaginale de l'auteur.
Sur notre malade, l'utilité de ces divers moyens a été démontrée. Cependant l'extraction par les voies naturelles n'a pu être faite.
En pareil cas, la taille hypogastrique doit être préférée à la taille périnéale.
Pratiquée sur ce malade, elle n'a présenté aucune difficulté, et a conduit à une très prompte guérison.
Messieurs,
Vous avez vu entrer, mercredi dernier, dans notre service, un malade qui s'était introduit un corps étranger dans la vessie. Il racontait assez volontiers qu'il s'agissait d'un tuyau de pipe en bois dur, d'une longueur de 10 centimètres environ et terminé à une de ses extrémités par un bord évasé, à l'autre par un ajutage métallique. L'introduction était récente et datait seulement de deux ou trois jours. Au repos, le corps
étranger était assez bien supporté. Pendant la marche et les mouvements brusques, il donnait lieu à divers symptômes, tels que douleurs, mictions fréquentes et petites hématuries. A l'arrivée du malade, les urines rendues en notre présence étaient légèrement teintées en rose. Le corps étranger se comportait donc de la même manière qu'un véritable calcul.
En général, les porteurs de corps étrangers de la vessie ne s'adressent que tardivement au chirurgien, soit parce qu'ils reculent devant les questions qui leur seront nécessairement adressées et les aveux souvent humiliants qu'il leur faudra faire, soit parce que, dans les premiers temps du moins, ils n'éprouvent pas beaucoup de douleur. Mais à la longue, le corps étranger provoque de la cystite, se recouvre de couches phosphatiques, augmente ainsi de volume et de poids, et devient de moins en moins supportable. Les conditions de l'intervention chirurgicale sont, on le conçoit, fort différentes dans ces deux cas et permettent de diviser les corps étrangers de la vessie en deux grandes variétés, suivant qu'ils sont anciens ou récents.
Pour les uns et les autres, l'extraction par les voies naturelles peut offrir de très grandes difficultés ; mais il est bien évident que les anciens qui sont devenus le noyau d'un calcul secondaire, créent pour le chirurgien une situation particulièrement complexe. Longtemps ils ont paru imposer l'obligation de pratiquer la taille. Cependant, il est possible de soustraire un certain nombre de malades à celte extrémité. 11 s'agit pour cela, d 'opérer en deux temps : dans le premier, on s'attaque au calcul par la lithotritie ; dans le second, on procède à Xextraction du corps étranger dépouillé de ses concrétions et ramené, par conséquent, à ses conditions premières.
Vous m'avez vu dernièrement appliquer cette méthode sur une jeune fille qui s'était introduit une épingle à cheveux dans la vessie une année auparavant. Cette épingle était devenue le noyau d'une pierre assez volumineuse.
GUYON. — AfT. chir. de la vessie. 9
J'ai pu réussir à broyer la pierre et à extraire ensuite l'épingle par l'urèthre. Les suites de l'opération ont été des plus favorables, la guérison est survenue très rapidement, et si vous pouvez encore voir la malade au n° 4 de la salle Sainte-Cécile, c'est qu'elle est atteinte d'une coxalgie grave qui exigera longtemps encore son séjour à l'hôpital.
D'un autre côté, M. le docteur Henriet, un de mes anciens internes, aujourd'hui mon très distingué collègue, a lu, à la société de chirurgie, un travail sur l'application de la.lithotritie aux corps étrangers devenus le centre d'un calcul. Son étude a pour base, outre certains faits qui lui sont personnels et qu'il a recueillis dans mon service, à la tête duquel il me remplaçait pendant les vacances dernières, plusieurs cas tirés de ma pratique et dans lesquels j'ai pu également éviter la taille aux malades.
Mais je ne veux vous parler maintenant, à l'occasion de notre malade actuel, que des corps étrangers récents.
Après avoir vérifié ses aveux par une exploration directe et avoir saisi le tuyau de pipe entre les mors d'un lithotriteur, j'ai renvoyé au samedi suivant les tentatives d'extraction; pour être faites dans de bonnes conditions, elles nécessitaient l'emploi d'instruments spéciaux que je n'avais pas sous la main. Je vous ai dès lors annoncé que je n'hésiterais pas à recourir, séance tenante, à la taille, si les tentatives d'extraction par les voies naturelles restaient infructueuses.
J'ai à vous dire aujourd'hui comment j'ai pratiqué l'opération, quelles sont les diverses particularités qu'elle a offertes et quelle est, à mon avis, la meilleure conduite à suivre dans les cas de ce genre.
Je n'ai pas toutefois l'intention de vous faire l'histoire complète des corps étrangers de la vessie. Je ne vous dirai pas quelles sont les diverses voies qu'ils peuvent suivre pour y parvenir, je ne vous exposerai pas non plus en détail tous les symptômes auxquels ils peuvent donner lieu. Je me bornerai, en me plaçant exclusivement au point de vue pratique, à
insister sur les circonstances qui modifient et dirigent l'intervention chirurgicale.
La nature et la forme du corps étranger ont, vous le pressentez, une importance de premier ordre et elles peuvent être extrêmement variables. Aussi, devrez-vous apporter tous vos soins à interroger les malades de manière à obtenir à cet égard les renseignements les plus précis. Vous éviterez d'insister sur le mode d'introduction. Il s'est effectué la plupart du temps sous l'influence d'une singulière perversion d'esprit, dans un but de lubricité, et les malades cherchent à voiler la vérité sur des détails dont ils ont à rougir. Vous aurez Tair d'accepter sans hésitation la version, môme invraisemblable, qu'ils vous présenteront; vous paraîtrez croire que le corps étranger est parvenu dans la vessie par le plus grand des hasards. Ainsi, vous inspirerez plus de confiance et vous obtiendrez, sur les points qui vous intéressent réellement, des confidences très utiles.
Ce sera surtout la forme et la consistance du corps étranger que vous vous appliquerez à déterminer.
Est-il arrondi ou allongé, et alors quelle est à peu près sa longueur? L'extraction d'un haricot, d'un pois, d'une perle de verre, d'un grain de plomb sera, vous le pensez bien, tout à fait différente de celle d'un porte-plume, d'un crayon, d'un étui, d'un bout de sonde.
D'autre part, quelle est la consistance du corps étranger? Est- il assez flexible pour se plier en deux comme une bougie ou une lanière de cuir, au point où vous parviendrez à le saisir? Ainsi doublé, il serait d'une extraction facile, s'il n'était pas trop volumineux pour le calibre du canal.
Mais est-il rigide au lieu d'être flexible, vous aurez encore intérêt à savoir s'il est friable ou non. Dans le premier cas, s'il s'agissait, par exemple, d'un tuyau de pipe en terre, vous pourriez en pratiquer la lithotritie comme pour un calcul ordinaire. La même conduite est parfois applicable aux bouts de sonde en gomme qui se brisent dans la vessie. Bien
souvent, la cause de l'accident tient à ce que la sonde de mauvaise qualité ou altérée par un long usage est devenue très friable. Vous profiterez de cette circonstance pour broyer le fragment resté dans la vessie et vous obtiendrez ensuite fort aisément l'évacuation complète des débris par l'aspiration.
Il est toutefois bien évident que la lithotritie ne doit s'appliquer aux sondes ou bouts de sonde que si leur friabilité rend absolument impossible une extraction directe quiesttoujours infiniment préférable. Vous vous efforcerez donc tout d'abord de poursuivre ce résultat, et la plupart du temps vous y parviendrez. L'instrument que je préfère employer pour cela, est un lithotrifeur ordinaire. Mais si, pendant ces tentatives, la sonde se rompt chaque fois que vous essayer ezde l'extraire, vous vous souviendrez que la lithotritie vous offre une ressource précieuse que vous ne devez pas laisser échapper.
Si le corps étranger est dur et non friable, s'il est en métal ou en bois solide, vous n'aurez pas la ressource du broiement. Contre un morceau de fer ou de cuivre, votre lithotriteur ne pourrait rien, et contre un morceau de bois, il n'aurait qu'une action incomplète et même dangereuse. L'instrument agit, en effet, en mâchant, et non en divisant nettement. Aussi, peutil entraîner dans la fenêtre, entre les branches mâle et femelle, des portions de tissu ligneux. Delà, des inconvénients graves Il peut se faire ou qu'on ne puisse dégager l'instrument ou que les branches de la fenêtre femelle subissent un écartement si considérable qu'elles ne puissent plus ensuite traverser le canal sans le dilacérer. Je sais bien que, pour prévenir ces accidents, Civiale avait imaginé un sécateur spécial, à l'aide duquel il divisait le corps étranger en plusieurs fragments. Mais l'élimination de ces fragments était abandonnée à la nature et, bien qu'il ait ainsi obtenu quelques succès, il est facile de comprendre combien est préférable une extraction immédiate qui débarrasse complètement les malades en une seule séance.
Cette extraction par les voies naturelles est sans doute un
problème difficile, mais il mérite, en raison de son extrême importance, d'être l'objet des recherches les plus sérieuses. Il s'appliquait absolument à notre malade, puisque le corps étranger était de forme allongée et de consistance trop dure pour pouvoir être broyé. Aussi m'occuperai-je exclusivement, dans cette leçon, des moyens d'extraire, chez l'homme, par le canal de l'urèthre, sans les broyer ni les diviser, les corps étrangers déforme allongée qui ont pénétré dans la vessie.
L'extraction serait une manœuvre des plus simples si on pouvait connaître d'avance la position exacte du corps étranger, de manière à pouvoir le saisir facilement par une de ses extrémités et dans une direction convenable, c'est-à-dire sans qu'il y ait de coude entre son axe et celui de l'instrument. Mais c'est là précisément que réside toute la difficulté. Or, y a-t-il possibilité de prévoir dans quelle région de la vessie et dans quelle position le chirurgien pourra rencontrer les corps étrangers? Je n'hésite pas à répondre par l'affirmative. Oui, cette détermination est possible et elle est seule capable de conduire à des règles d'intervention précises et méthodiques. Elle doit avoir pour base à la fois l'expérimentation et l'observation clinique.
Il y a plusieurs années déjà que je m'étais posé la question et j'avais alors chargé M. Henriet, mon interne, d'entreprendre diverses expériences pour fixer la position que tendent à prendre les corps étrangers introduits dans la vessie. Les résultats qu'il a obtenus n'ont pas encore été publiés1. Ils sont cependant très précis et d'autant plus intéressants qu'ils concordent parfaitement avec ceux de la clinique. Toutefois, celle-ci ne m'avait laissé découvrir certaines règles qu'après beaucoup de lenteurs, d'hésitations, d'incertitudes. Les expé-
1. Depuis le moment où cette leçon a été faite, le travail de M. Henriet a été communiqué à la société de chirurgie (Séance du 27 février 1884) et publié dans le numéro d'avril des Annales des maladies des organes génito-urinaires.
riences cadavériques, en permettant de varier à volonté les conditions physiques, devaient nécessairement supprimer beaucoup de tâtonnements. Elles ont démontré, ainsi que je l'avais prévu, qu'il y avait pour les corps étrangers de véritables lois d'accommodation, comme il y en a pour le fœtus dans la cavité utérine : quant aux corps arrondis, dont je vous ai prévenu d'ailleurs que je ne voulais pas m'occuper aujourd'hui, ils n'ont pas d'accommodation. On les trouve dans les points où se rencontrent d'habitude les calculs et leurs fragments.
Voici les importantes conclusions des recherches de M. Henriet; je passe sous silence les détails de ses expériences :
1 ° Le diamètre transversal de la vessie est le plus constant, c'est le seul qui persiste, alors que la vessie est complètement vide, et qui permette, dans cet état, le séjour des corps étrangers, pourvu qu'ils ne dépassent pas une certaine longueur.
2° À mesure qu'on distend la vessie, elle commence par former ses autres diamètres et devient sphérique. Puis son diamètre transversal arrive le premier à son maximum, qu'il atteint à 1 0 centimètres au plus. Le diamètre vertical continue à croître et peut acquérir des dimensions excessives.
3° Le maximum du diamètre transversal est à peu près à égale distance du sommet de la vessie, quel que soit son développement, et de lo région cervicale, peut-être un peu plus rapproché de cette dernière.
4° Des corps étrangers suffisamment rigides, ayant 12 centimètres et plus, ne peuvent se loger complètement que dans une vessie distendue et suivant un diamètre vertical ou oblique.
5° Des corps longs de 6 à 8 centimètres tendent généralement à se placer transversalement. C'est seulement lorsque la vessie se remplit et qu'elle subit une distension considérable qu'ils peuvent prendre une position indéterminée verticale ou oblique, ou quelquefois inclinée en bas et en avant, repo-
sant alors par une extrémité dans le voisinage du col de la vessie.
Lorsqu'ils ont la position transversale, ils peuvent flotter si leur poids spécifique et l'état de dilatation de la vessie le permettent; mais les corps creux, comme les bouts de sonde par exemple, occupent presque toujours le fond.
Ainsi, messieurs, le diamètre transversal de la vessie est celui qui varie le moins, quel que soit l'état de vacuité ou de réplétion de l'organe. Il est le plus petit quand la vessie est distendue, le plus grand quand elle est vide. 11 ne s'efface jamais complètement et conserve toujours une étendue de plusieurs centimètres. Ces particularités exercent une influence très remarquable sur la direction que prennent les corps étrangers et permettent de prévoir a priori qu'ils tendront à se placer dans le sens du diamètre transversal, sauf dans le cas où ils ont une longueur exagérée, c'est-à-dire quand ils dépassent 6 à 8 centimètres. Lorsqu'ils arrivent du canal dans la vessie, ils sont situés dans le plan antéro-postérieur médian. Mais aux mictions suivantes, l'effacement graduel des deux diamètres antéro-postérieur et vertical, qui résulte de l'évacuation, a pour conséquence d'imprimer au corps étranger une sorte de mouvement de version; son extrémité postérieure reçoit une impulsion de la paroi correspondante de la vessie qui tend à se rapprocher du col. Cette impulsion fait glisser l'extrémité antérieure, de la ligne médiane où elle se trouve primitivement, vers la droite ou la gauche qui sont toujours libres en raison de la persistance du diamètre transversal. Pendant ce temps, à mesure que la vessie se vide, l'extrémité postérieure est repoussée en avant par la diminution du diamètre antéro-postérieur et en bas par la diminution du diamètre vertical. Le corps étranger est ainsi sollicité à prendre la position qui lui permet de trouver place naturellement et sans que ses extrémités soulèvent jamais les parois vésicales, alors même que l'évacuation est complète. Cela n'est possible que dans le sens du diamètre
transversal. Ainsi peu à peu s'exécute une version assez comparable à celle qu'on produit sur le fœtus par manœuvres externes ou plutôt une véritable accommodation du contenu dans le contenant.
Voilà donc un premier point bien établi par l'expérimentation : Les corps étrangers rigides et allongés ont tendance à se placer transversalement .
D'un autre côté, le diamètre transversal qui est situé, dans l'état de moyenne distension, entre le sommet et le col de la vessie, se rapproche du col à mesure que l'organe se vide. Lorsque l'évacuation est complète, le diamètre vertical est à peu près entièrement effacé et le transversal se trouve alors au niveau même du col. C'est donc dans cette région de la vessie qu'on doit rencontrer le plus souvent les corps étrangers, et ils seront d'autant plus près du col qu'ils seront moins bien supportés. La fréquence de la miction, en supposant à l'expansion du réservoir urinaire, les maintient à son entrée.
Les recherches expérimentales nous montrent donc que les corps étrangers de la forme spéciale que nous avons en vue se placent dans le sens transversal, et en outre, près du col.
Mais si leurs dimensions excèdent 6 à 8 centimètres, ils ne peuvent plus s'adapter au diamètre transversal dont ils dépassent l'étendue la plus grande. Ils sont obligés alors de prendre une direction oblique, qui se rapproche d'autant plus du diamètre vertical que le corps étranger offre plus de longueur.
Quant au poids spécifique, il n'a qu'une influence très secondaire. On pourrait croire, lorsque les corps étrangers sont très légers, qu'ils ont une tendance à nager et à gagner le sommet delà vessie. 11 n'en est rien; pourvu qu'ils soient de forme allongée, c'est presque toujours en bas, près du col, qu'on les trouve. Aussi peut-on dire qu'ils obéissent beaucoup plus aux lois physiologiques de la contraction vésicale qu'aux lois physiques de la pesanteur.
Les notions qui précèdent trouvent une confirmation très nette dans les enseignements qui m'ont été fournis par une pratique déjà longue de la lithotritie. Vous savez que les manœuvres peuvent se prolonger parfois plus d'une demiheure. Pendant qu'on opère, il est facile d'étudier la physiologie delà vessie. On constate aisément, dans ces conditions, que les contractions de cet organe commencent toujours par un soulèvement de la face postérieure et du fond. Ces parties semblent s'avancer vers le col en laissant de chaque côté deux prolongements latéraux. La saillie médiane ainsi produite m'a fait longtemps admettre l'existence de vessies à éperon. C'était une erreur. Cette forme, au lieu d'être permanente, est essentiellement transitoire et tient simplement aux lois spéciales qui régissent la contraction de la vessie. Le col étant le point fixe de l'organe, il faut bien que les autres parties viennent à sa rencontre. C'est le diamètre antéro-postérieur qui commence la diminution de la capacité vésicale. On s'aperçoit ensuite bientôt de la diminution du diamètre vertical par surélévation du fond et abaissement du sommet. Au contraire, on ne recueille aucune sensation qui révèle une modification quelconque du diamètre transversal.
Cette élévation du bas-fond de la vessie rend parfois de grands services pour la préhension des fragments. Hier encore, dans le cours d'une opération sur un malade dont la prostate était très volumineuse et produisait derrière elle une dépression simulant une cellule, j'ai rencontré les plus grandes difficultés jusqu'au moment où, la vessie entrant en contraction, le bas-fond s'est soulevé pour présenter les fragments au lilhotriteur.
Lorsque le bas-fond se soulève ainsi et que l'on cherche à renverser complètement les mors de l'instrument, on est arrêté par la saillie du plancher vésical. Il est impossible de faire exécuter au lithotriteur un tour complet sur son axe, mais il est toujours facile de porter les mors alternativement à droite et à gauche. Cela tient à ce que le diamètre transverse ne s'efface jamais. Si ces mouvements de latéralité
étaient impossibles, vous pourriez être certains que l'instrument n'a pas pénétré dans la vessie, mais que ses mors sont encore dans la traversée prostatique.
Telles sont, messieurs, les notions importantes que nous fournissent les recherches expérimentales et cliniques sur les modifications des divers diamètres de la vessie pendant ses contractions et son évacuation. Elles sont entièrement applicables, ainsi que le démontre une observation méthodique, aux corps étrangers longs et rigides; leur accommodation est donc soumise à des lois très nettes qui renseignent très utilement sur leur position et leur présentation, et peuvent singulièrement faciliter les manœuvres du chirurgien.
Mais, si on distend la vessie par une injection, les conditions changent immédiatement. Le corps étranger ne touche plus aux parois, il devient mobile et sa position, au lieu d'être régie par des lois physiologiques, n'obéit plus qu'aux lois physiques de la pesanteur. 11 se passe alors un phénomène absolument comparable à ce qui survient dans l'hydro-amnios. Le fœtus flotte, sa position est essentiellement instable, il ne peut plus s'accommoder.
En ce qui concerne les corps étrangers, vous voyez donc qu'une injection abondante, loin de favoriser leur recherche et les manœuvres d'extraction, comme on pourrait être tenté de le croire, n'aurait d'autre résultat que de créer de sérieuses difficultés.
En procédant de la sorte, vous feriez certainement souffrir vos malades, non seulement parce que leur vessie, qui est toujours un peu irritée, ne doit être soumise à aucune distension, mais surtout parce que vous n'auriez plus de règle précise pour diriger vos recherches. Livrées au hasard, elles seraient plus longues et plus pénibles.
Ainsi, messieurs, lorsqu'il s'agit d'un corps rigide, long de six à huit centimètres, vous savez qu'il est placé transversalement près du coi et qu'il se présente par le milieu de sa longueur. Si sa position semble permettre d'arriver sur lui assez facilement, sa présentation est telle qu'il est très mal-
aisé de le saisir par une de ses extrémités et dans la direction convenable. Comment arriverez-vous à savoir s'il est bien ou mal saisi et si vous pouvez sans crainte exercer des tractions sur l'instrument; comment parviendrez-vous, s'il est pris en travers, à le redresser?
Pour reconnaître la manière dont le corps étranger se présente dans l'instrument, Caudmont ' s'est livré autrefois à une série d'expériences sur le cadavre et il est arrivé aux conclusions suivantes :
Lorsqu'on a saisi le corps à extraire avec un lithoclaste à bec plat, si on retire l'instrument, on constate ou bien qu'il s'engage aisément, et alors l'extraction est simple et rapide, ou bien qu'il bute contre le col et qu'il est nettement arrêté. Dans ce cas, si on abandonne l'instrument à lui-même, si on lui laisse la liberté de tourner sur son axe en le maintenant simplement contre le col avec le médius et l'annulaire placés autour de la tige, on le voit, tantôt rester dans la même position, tantôt subir un mouvement de rotation qui tourne directement la face supérieure vers une des branches de l'arcade pubienne.
En ouvrant l'abdomen et la face antérieure de la vessie, Caudmont s'aperçut que le lithoclaste restait dans la même position lorsque le corps étranger était pris vers le milieu de sa longueur, et qu'il éprouvait au contraire un mouvement de rotation très prononcé sur l'axe quand il était saisi par une extrémité dans une direction oblique à celle de l'instrument. La rotation s'effectuait en sens inverse du côté où le corps proéminait. 11 répéta la même manœuvre un très grand nombre de fois et toujours il obtint les mêmes résultats.
Quand le corps étranger était saisi entre le milieu et l'extrémité, le mouvement de rotation de l'axe se produisait encore, mais il était d'autant plus atténué que l'inégalité des deux parties séparées par les mors du lithoclaste était moins prononcée.
