Caudmont, Gazette des hôpitaux, 1849, p

La remarque de Caudmont paraît lui avoir rendu les plus grands services en maintes circonstances, en dirigeant ses manœuvres. Récemment encore, un de ses élèves très distingué, M. le Dr Delefosse, a réussi, en s'appuyant sur elle, à extraire de la vessie d'un palefrenier une goupille de voiture en fer longue de 8 centimètres.

L'étude que nous avons faite des divers diamètres de la vessie donne l'explication du mouvement de rotation constaté par Caudmont. Lorsque le corps étranger mesurant 6 à 8 centimètres de longueur est saisi par une extrémité et attire' contre le col, l'extrémité opposée tend à s'avancer au delà des limites du diamètre transverse de la vessie. Elle rencontre donc une certaine résistance qu'elle peut vaincre sans doute, mais qui se manifeste dès qu'on laisse au lithoclaste la liberté de tourner sur son axe. Alors l'extrémité libre du corps étranger se porte, poussée par la tonicité de la paroi vésicale, du côté où elle trouve le plus de liberté, c'est-à-dire dans le sens du plus grand diamètre de la vessie qui est le diamètre veitical. Si, au contraire, le corps étranger est saisi par le milieu, ses extrémités sont comprises dans les limites du diamètre transverse et n'ont aucune tendance à se déplacer. Du reste, alors même que cela aurait lieu, les deux extrémités ayant la même longueur seraient sollicitées avec une égale puissance; les deux forces, agissant en sens inverse, s'annuleraient inévitablement et le corps étranger resterait immobile.

Dans ce cas, toute manœuvre d'extraction serait absolument inutile. Ce qu'on a de mieux à faire, c'est de laisser retomber le corps dans la vessie et de chercher à le saisir de nouveau, cette fois, près de son extrémité, en inclinant vers les parties latérales, où elle se trouve, les mors de V instrument. On y parviendra d'autant plus difficilement que le corps étranger sera plus long. Aussi pourriez-vous avec avantage* s'il était en bois, le diviser, avec le sécateur de Civiale, en deux ou trois fragments. Userait ensuite beaucoup plus facile de saisir chacun d'eux par une de ses extrémités ou, du moins, de les retourner à l'aide des extracteurs à bascule dont nous

disposons aujourd'hui et sur lesquels je reviendrai dans un instant.

Lorsque le corps étranger dépasse une certaine longueur, lorsqu'il mesure par exemple 10 centimètres, et qu'il est impossible d'en opérer la section, il a plus de tendance à prendre une position inclinée se rapprochant plus ou moins de la verticale. On rencontre alors une de ses extrémités près du col et il est assez facile de la saisir.

Mais, ainsi que je vous le disais en commençant, cela ne suffit pas encore, il faut en outre, pour que l'extraction soit possible et n'expose à aucun traumatisme du canal, qu'il n'y ait pas un coude trop prononcé entre l'axe du corps étranger et celui du litholriteur, et surtout que le corps étranger ne dépasse pas notablement le talon de l'instrument. Or, ce que nous avons appris de l'accommodation et du mode de présentation peut vous faire prévoir que, dans l'immense majorité des cas, lorsqu'on aura été assez heureux pour saisir une extrémité, la direction sera mauvaise et aura besoin d'être corrigée.

Comment y parviendrez-vous ? Civiale préconisait la manœuvre suivante :au moment où la partie saillante vient buter contre l'orifice interne de l'urèthre, au lieu de faire des tractions qui seraient dangereuses, on desserre les mors de l'instrument , quel qu'il soit, pince à trois branches ou lithoclaste à bec plat. Le corps étranger est ainsi retenu avec moins de force. On tire à soi légèrement. Le corps étranger devient libre, pour ainsi dire, et se place dans le sens de la longueur, parallèlement à la direction de l'instrument. En faisant alors de légères tractions, si on s'aperçoit qu'on obtient un engagement de quelques millimètres, et si en même temps on continue de sentir que le corps étranger reste saisi entre les mors du lithoelaste, on n'a plus qu'à les fixer solidement et à retirer le tout. Ces manœuvres exigent une dextérité manuelle que l'habitude fait acquérir et surtout beaucoup de douceur et de prudence.

\'t-2 DES CORPS ETRANGERS DE LA VESSIE.

Depuis Civiale, on a imaginé des extracteurs à bascule très ingénieux qui redressent facilement les corps étrangers. Je vous signalerai surtout celui de M. Collin, dont j'ai fait usage sur notre malade. Mais, malgré les services rendus par ces perfectionnements, il arrive encore que le redressement du corps étranger se fait incomplètement ou qu'une des extrémités dépasse le talon de l'instrument, en apportant un obstacle invincible à l'extraction. Dans ce dernier cas, M. Collin a eu l'idée d'ajouter à l'intérieur de son instrument un propulseur, c'est-à-dire une sorte de dard à extrémité pointue, grâce auquel il est facile, par de petits coups, de faire glisser le corps étranger dans les mors jusqu'à ce qu'il ne fasse plus aucune saillie en arrière. Ce propulseur a permis récemment à M. le docteur Bazy, un de mes anciens internes, d'extraire facilement, sur un garçon de café, l'étui de cure-dents en ivoire que je fais passer sous vos yeux. 11 mesure 7 centimètres de long. Sa forme est très régulière et son volume est à peu près celui d'une bougie n° 19. Malheureusement, ces manœuvres ne sont pas également faciles avec tous les corps étrangers. Leur forme est trop variable pour pouvoir toujours répondre exactement à celle de l'instrument. En outre, lorsqu'ils n'ont pas une consistance très dure, ils se laissent pénétrer et non repousser par le dard intérieur.

Aussi, messieurs, je tiens à vous recommander une manœuvre particulière qui, bien qu'indirecte, n'en est pas moins de nature à vous rendre, pour le redressement, les plus grands services. Je veux parler du toucher rectal chez l'homme , vaginal chez la femme. Il permet de sentir très facilement le corps étranger à travers les minces parois qui le séparent du doigt , d'apprécier exactement la manière dont il est saisi et de favoriser, par des pressions méthodiques , son glissement dans les mors de l'extracteur jusqu'à ce que la direction soit bonne, et qu'il n'y ait plus d'extrémité saillante au niveau du talon. Pour procéder à ces manœuvres, il est évidemment nécessaire, après avoir saisi le corps étranger, de desserrer légèrement les mors de l'instrument pour rendre

possible le déplacement qu'on cherche à obtenir. Pendant qu'on se livre à ces tentatives, il sera généralement plus commode de confier à un aide le manche de l'instrument.

Tels sont, messieurs, les préceptes à suivre pour l'extraction des corps étrangers de la vessie, allongés et rigides.

Je reviens maintenant à notre malade pour vous exposer les détails des diverses manœuvres que j'ai pratiquées. J'ai rencontré le corps étranger à l'entrée de la vessie, comme cela est de règle, et je n'ai point eu de peine à le saisir. Mais j'ai noté sur la tige de l'instrument un écartement très considérable, mesurant près d'un centimètre. Gomme nous avions appris par l'interrogation que le tuyau de pipe était muni, à son extrémité buccale, d'un rebord saillant, je n'ai pas mis en doute que ce ne fût cette extrémité qui avait été saisie. Malheureusement, l'écartement des mors était trop considérable pour permettre l'extraction. Il fallut laisser retomber le corps étranger et chercher à le saisir par son extrémité la plus mince. J'y suis parvenu, grâce à la manœuvre rectale que je vous ai décrite, et je me suis assuré qu'il était fixé dans une direction convenable et ne faisait aucune saillie du côté du talon. Je me suis mis alors en devoir de pratiquer l'extraction. Mais lorsque les mors de l'instrument arrivèrent au voisinage de la région membraneuse, ils glissèrent sur l'extrémité conique lisse et métallique du tuyau de pipe, et celuici retomba dans la vessie.

J'avais ainsi pu saisir le corps étranger successivement par ses deux extrémités, et j'avais reconnu que la première donnait aux mors de l'instrument un écartement trop considérable pour permettre la traversée uréthrale, tandis que la seconde, assez mince, fournissait une surface inclinée trop glissante. Peut-être, avec un meilleur instrument, serais-je parvenu à faire l'extraction parles voies. naturelles. Celui dont je disposais offrait deux inconvénients : l'épaisseur de ses mors, ajoutée à celle du tuyau de pipe saisi par sa grosse extrémité, donnait un trop grand écartement pour le calibre du canal;

d'autre part, ils ne s'appliquaient pas sur le corps étranger avec assez de force pour le retenir solidement lorsqu'on le saisissait par sa petite extrémité. De môme, sur le malade de M. le D1' Bazy, l'étui en ivoire, qui était cependant de forme régulièrement cylindrique et non conique, comme l'une des extrémités de notre tuyau de pipe, a été abandonné dans le parcours du canal. Heureusement, il avait été amené assez près du méat pour ne pas rentrer dans la vessie.

Dans les conditions qui m'étaient imposées, de nouvelles tentatives auraient eu peu de chances de réussir. Elles auraient certainement irrité la vessie ou déchiré le canal. Or, vous n'ignorez pas que si les déchirures de la portion pénienne offrent peu de gravité, vous avez au contraire tout à redouter des lésions de la partie profonde de l'urèthre. J'ai donc pensé qu'il était plus sage de recourir immédiatement à la taille.

Mais fallait-il pratiquer la taille hypogastrique ou une simple boutonnière périnéalel Je n'ai pas hésité à rejeter la boutonnière périnéale, pour ce triple motif qu'elle offre au moins autant de danger que l'incision hypogastrique; qu'elle ne permet pas l'application aussi efficace de la méthode antiseptique ni au moment de l'opération, ni pour les pansements ultérieurs; enfin, et surtout, parce qu'elle donne dans la vessie un accès tellement étroit que les manœuvres sont encore très difficiles, qu'il est impossible de guider les tenettes avec les doigts et d'explorer utilement les parties latérales. On a vu des chirurgiens être obligés, dans certaines opérations de ce genre, de compléter la section périnéale par la taille hypogastrique.

C'est donc à cette dernière que j'ai eu recours, suivant la méthode que vous m'avez déjà vu si souvent mettre en pratique. J'ajouterai seulement que l'extraction s'est effectuée sans la moindre difficulté, et que les suites immédiates ont été aussi favorables que nous pouvions le désirer.

P. -S. — Cinq jours après l'opération, les tubes étaient reti-

TUMEURS DE LA VESSIF. 14b

rés et remplacés par une sonde à demeure. L'urine n'a pour ainsi dire jamais passé par la plaie abdominale, grâce à des pansements compressifs exécutés avec une méthode toute particulière. Au quinzième jour, la plaie cutanée, bourgeonnante, est à peu près complètement cicatrisée. La réunion de la plaie vésicale semble assurée depuis longtemps. Le malade peut donc être considéré comme entièrement guéri.