SUR LES NÉOPLASMES DE LA VESSIE

Pendant l'impression des chapitres précédents relatifs aux tumeurs de la vessie, j'ai eu L'occasion de pratiquer de nouvelles opérations et de réopérer deux des malades dont j'ai déjà donné l'observation. Je n'en ferai pas ici l'histoire détaillée, je me bornerai seulement à fournir quelques indications sur les réopérés et les nouveaux opérés.

t48 TUMEURS DE LA VESSIE.

OBSERVATION VI (suite)

Opéré le 27 février 1885,1e malade reste guéri pendant huit mois environ, puis il entre en récidive et se trouve conduit à réclamer une seconde opération qui est pratiquée le 8 février 1886.

Après ouverture de la vessie, le doigt reconnaît la présence d'un volumineux champignon dont la base d'implantation assez large ne l'est cependant pas plus qu'au moment de la première opération et siège à peu près au même niveau.

La tumeur est molle, elle est attaquée par le grattage. Au cours dos manœuvres, se produit une hémorrhagie assez abondante qui est due à la section de plusieurs artérioles du pédicule et qui nécessite la cautérisation avec le thermo-cautère. Cette cautérisation est répétée avec énergie afin de pouvoir suivre aussi loin que possible la destruction du néoplasme dont la résection est impraticable. Application des tubes et pansement suivant les règles habituelles.

A la suite de l'opération, le malade est pris, comme la première t'ois, de vomissements persistants dus au chloroforme. Le troisième jour, le pouls devient d'une petitesse et d'une rapidité extrêmes, la mort survient le quatrième jour. Il s'était probablement produit de la cellulite pelvienne bien qu'il n'y eût ni ballonnement ni douleur à la pression abdominale. L'auiopsie ne put être faite.

L'examen hislologique pratiqué par M. Clado démontra que la tumeur était de nature épilhéliomateuse. J'ai déjà dit les raisons qui me portaient à penser qu'il en était ainsi la première fois.

OBSERVATION X (suite)

Opéré le 15 juillet 1885, ce malade reste guéri pendant un an; il commence à éprouver quelques symptômes de récidive en juillet 1886 ; il rentre à l'hôpital en octobre avec des hématuries caractéristiques et demande à être opéré de nouveau.

lue seconde opération est pratiquée le 14 octobre 1886, toujours par la section sus-pubienne. Elle permet de constater la présence d'une tumeur sessile du volume d'une noix récidivée sur place et de la détruire par le grattage et la cautérisation. Comme la première fois, la tumeur est de nature épilhéliomateuse. Les suites opératoires sont très simples ; le malade recouvre encore toutes les apparences de la santé générale et locale et ce bon étal persiste.

Prêtre, âgé de 48 ans; la maladie a débuté il y a deux ans par des hématuries caractéristiques, bientôt accompagnées de fréquence des mictions et de purulence des urines, mais presque sans douleur. Une exploration métallique de la vessie a provoqué un redoublement d'hématurie et des crises de rétention par caillots.

Lorsque le malade se confie à mes soins, les hématuries sont incessantes, les mictions douloureuses, les urines purulentes, mais la santé est encore conservée. Je constate que l'exploration des régions rénales est complètement négative. Il en est de même du cathétérisme explorateur de la vessie. Le calhélérisme évacuateur détermine le saignement. Le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique ne donne de renseignements très positifs que lorsqu'il est pratiqué pendant le sommeil chloroformique. Il révèle l'existence d'un épaississement avec augmentation de volume de la vessie, sans bosselures. Le siège de ces modifications est à gauche immédiatement en arrière de la prostate.

L'opération faite par la voie hypogastrique, le 7 juillet 1886^ conduit sur une tumeur végétante en chou-fleur largement implantée à gauche sur le bas-fond. J'en enlève la partie saillante à l'aide d'un serre-nœud ; puis je m'efforce de détruire le point d'implantation à l'aide du grattage, de l'arrachement, de la cautérisation au thermo-cautère. Ces manœuvres assez délicates sont remarquablement facilitées par la suspension, l'écartcment et l'éclairage de la vessie. Cependant elles ne permettent pas une extirpation radicale, la totalité de l'épaisseur de la paroi vésicale étant envahie.

L'examen histologique de la tumeur montre qu'elle est de nature épithéliomaleuse.

Les suites opératoires sont aussi favorables et aussi bénignes que possible eL le malade est bientôt en état de retourner dans son pays.

Quelques semaines plus tard, je suis cependant informé que la récidive se produit ; il succombe en février 1887.

Homme de 56 ans. Des hématuries caractéristiques sont le premier et presque l'unique symptôme. Elles ont débuté il y a un an et sont abondantes. C'est à peine s'il existe en outre un peu de frô-

GUYON. — Aff. chir. de la vessie. 29

quence de la miction. La douleur et la purulence de l'urine font complètement défaut. L'état général est bien conservé.

L'exploration des régions rénales est absolument négative, il en est de même du cathétérisme explorateur de la vessie. Le toucher rectal combiné avec la palpalion hypogastrique révèle un épaississemenl du côté droit avec augmentation de volume de la vessie, sans bosselures.

La 'aille hypogastrique fut pratiquée le 31 juillet 1886, et permit la rencontre d'une tumeur ayant largement envahi la paroi latérale droite de la vessie, mais empiétant sur le bas-fond, ce qui me lit renoncer à la résection que j'avais cru un moment possible. En vue de cette résection, j'avais commencé à décoller la face extérieure de la vessie. Je dus renoncer à poursuivre l'ablation totale, me contenter de détruire toutes les parties saillantes du néoplasme et de cautériser les points d'implantation.

Je maintins la suspension de la vessie pendant 48 heures. Malgré cette précaution destinée à prévenir toute complication consécutive au décollement de la paroi vésicale et l'emploi soigneux de l'antisepsie, il se produisit bientôt une péritonite rapidement mortelle, évidemment déterminée par mon essai de résection du dehors au dedans.

La tumeur était de nature carcinomateuse et largement infiltrée.

Homme de 64 ans; les premiers symptômes datent de quatre ans et ont consisté en hématuries à répétition, spontanées et prolongées, assez abondantes depuis deux ans pour déterminer souvent des rétentions par caillots. En dernier lieu seulement les mictions sont devenues fréquentes, difficiles et douloureuses.

L'exploration des reins donne des résultats négatifs au point de vue de l'envahissement néoplasique. Celle de la vessie par le toucher rectal et la palpalion hypogastrique révèle la présence d'un carcinome diffus avec bosselures très étendues. Cependant les hématuries, la douleur, la cystite, de sérieux accidents urineux commandent l'intervention palliative qui a lieu par la voie suspubienne, le 4 novembre 1886.

Le néoplasme, comme je l'avais prévu, était diffus, il offrait la forme d'une carte géograpbique en relief, occupant tout le bas-fond et une partie des faces latérales de la vessie. Toute l'épaisseur de la paroi était infiltrée sans que le rectum parût envahi. Je me bornai à rigoureusement détruire toutes les parties saillantes, par

le raclage et la cautérisation, et, sans dépasser l'épaisseur des parois, à pousser aussi loin que possible l'exérèse. L'examen des fragments fit voir qu'il s'agissait d'an carcinome.

Les suites opératoires furent simples, et donnèrent un résultat immédiat si favorable que le malade put retourner dans son pays avec l'illusion de la guérison. Il n'a plus eu depuis la moindre hématurie. Cependant la cicatrice hypogastrique s'est rompue à deux reprises différentes. Il en est résulté une fistule qui a ramené plus tard le malade à l'hôpital où il a succombé à la fin de février 1887.

Homme de 55 ans. L'affection ne paraît pas remonter au delà de cinq mois. Elle s'est révélée par des hématuries qui, depuis le début, ont été persistantes sans être intenses ; le malade est cependant maigri et anémié. Il n'y a pas d'autre symptôme. L'évacuation de la vessie ne détermine pas de saignement terminal. Le toucherrectal pratiqué immédiatement après, ne fait constater aucune augmentation de volume, mais un épaississement peu appréciable de la vessie à droite. Le cathélérisme explorateur est négatif. Il en est de même de l'examen des reins.

Pour déterminer le siège vésical du néoplasme, j'ai recours à une manœuvre particulière qui me donne un résultat très démonstratif. La vessie vidée est lavée à l'acide borique tiède jusque parfaite limpidité du liquide injecté. Elle est alors bien vidée et je puis constater que les dernières parties du liquide se teintent légèrement. Le contenu de la sonde présente surtout une coloration manifeste. Cette expérience répétée avec les mêmes résultats me paraît décisive.

L'opération, faite le 10 novembre, fit découvrir sur le côté droit de la vessie, en arrière, à peu près au niveau de son diamètre transverse, une petite tumeur du volume d'une noisette. Le diagnostic nettement posé par l'hématurie et confirmé quant au siège vésical par la manœuvre que je viens de décrire était donc des plus exacts. La petite tumeur faisait relief dans la vessie, mais avait une base implantée dans l'épaisseur de la paroi ; elle était absolument sessile. La partie libre était molle et friable, la base était un peu dure et résistante. Je dus abraser la partie saillante avec la curette. Ayant alors à attaquer la base, je profitai de l'éloignement du point d'implantation qui n'avait aucun rapport avec les uretères pour en faire l'extirpation totale. Cernée avec le bistouri, attirée par une pince de Museux fine, la tumeur fut disséquée du dedans au dehors.

Je découvris bientôt la couche graisseuse limitante, je passai au dessous du néoplasme et achevai l'enlèvement. Il me restait alors une large cuvette dont les bords obliques étaient représentés par la vessie et le fond par la couche graisseuse. Je rapprochai les bords de cette cavité par cinq points de catgut fin et je terminai l'opération comme à l'ordinaire. J'avaisdonc réséqué la tumeur,mais ma résection avait été opérée du dedans au dehors contrairement à ce qui a été fait jusqu'à présent et à ce que j'avais tenté dans l'observation XV. Les suites furent simples, le malade n'a, depuis, jamais uriné de sang, il a engraissé, il s'est coloré, et sa santé ne laisse rien à désirer, La tumeur examinée par M. Clado était un épilhélioma.

OBSERVATION XVIU

Homme de 43 ans, atteint depuis douze ans d'hématuries caractéristiques et depuis deux ans de douleurs assez vives, pendant la miction et de difficultés qui nécessitèrent divers traitements, entre autres le port d'une sonde à demeure.

L'exploration directe absolument négative pour les reins, donnait, pour la vessie, des renseignements positifs. Il y avait, en effet, saignement abondant à la fin de l'évacuation par la sonde molle, et le toucher rectal permettait de constater une très notable augmentation de volume de la vessie sans bosselures de ses parois. La marche et les caractères de l'hématurie ne permettaient d'ailleurs aucun doute. La nature néoplasique et le siège vésical de la lésion étaient évidents.

Je fis la cyslotomie sus-pubienne, le 18 décembre 1886, et je trouvai un néoplasme du volume d'un petit citron implanté sur la région pubienne de la face antérieure de la vessie, immédiatement au-dessus du col. Pour le voir et l'atteindre facilement je fus obligé de pratiquer à l'extrémité inférieure de l'incision abdominale deux débridements latéraux obliques.

L'incision en Y ainsi obtenue me créa un assez large passage et me permit d'enlever très facilement la tumeur qui se laissa pour ainsi dire énucléer en masse. Il s'agissait encore d'un épilhélioma comme le fit voir l'examen ultérieur au microscope.

Les suites furent très simples et l'état général qui laissait beaucoup à désirer avant l'opération se releva très rapidement.

Homme de 64 ans, opéré le 4 décembre 1886. La première hématurie ne datait que d'un an, elle avait été abondante et prolongée ;

depuis, le malade n'avait pas cessé de perdre du sang sauf dans de courts intervalles de trois à quatre jours. Je le vis, il y a quatre mois, ayant conservé un assez bon état général et dans ces derniers temps il put obtenir une suspension de 25 jours dans l'hématurie. Mais elle se reproduisit avec plus de violence que jamais dans les premiers jours de novembre 1886. Lorsque je le revis, il était dans un état d'anémiation excessif et je lui conseillai l'opération. Elle fut bientôt rendue urgente par une rétention due aux caillots et par une excessive distension de la vessie qu'il était impossible d'évacuer. Dès qu'elle fut ouverte, on constata que cette distension était due à une accumulation de caillots énormes qui pesaient 600 gr. La tumeur était infiltrée dans presque tout le segment inférieur de la vessie et remarquablement dure. L'bémorrbagie fut immédiatement arrêtée et, le soir, les urines étaient à peine teintées, mais le malade épuisé succomba néanmoins dans la nuit. Il s'agissait d'un carcinome.

Femme de 45 ans, opérée le 2 novembre 18^6. Début en 1882, par une bématurie qui fut assez abondante et dura plusieurs semaines. Depuis, hématuries fréquentes, mais peu abondantes, petits caillots, gouttelettes de sang en finissant d'uriner, légère coloration des urines. Je constatai, en 1884, une petite tumeur à l'entrée de la vessie, faisant obstacle au cathétérisme. Les accidents n'avaient pas augmenté, mais fatiguaient la malade par leur continuité lorsqu'elle vint se soumettre à l'opération.

L'étal général est resté très bon, il n'y a pas de troubles graves dans le fonctionnement de l'appareil urinaire. Cependant les mictions sont très fréquentes, souvent douloureuses, et parfois involontaires; elles exigent des efforts et ne vident cependant pas complètement la vessie. Le catbétérisme est toujours douloureux et difficile, il s'accompagne de saignement, les urines sont troubles. En raison de la situation de la tumeur, de son petit volume, j'opérai par la voie urétrale. Il fut facile d'agir à l'entrée de la vessie, où se trouvaient accumulées un assez grand nombre de végétations molles, mais d'autres végétations analogues rencontrées au fond de sa cavité, vers les angles, ne furent que difficilement et incomplètement attaquées. Les suites furent simples; le cathétérisme est devenu très facile et non douloureux, le saignement minime et rare, mais les mictions sont restées fréquentes et surprennent quelquefois la malade dont la santé est d'ailleurs parfaite. L'examen microscopique a démontré que les végétations étaient myxomateuses.

Homme de 55 ans, opéré le 17 janvier 1887. Première hématurie il y a 3 ans; hématuries à peu près continues depuis deux ans, plus abondantes depuis huit mois. Pas de douleurs, rien d'anormal dans la miction, état général maintenu. L'exploration des reins est négative. Le cathétérisme évacuateur ne fournit pas de renseignements. Le loucher rectal combiné, pratiqué après l'évacuation totale de la vessie permet de reconnaître qu'elle déborde le pubis de deux travers de doigt et que son augmentation de volume est surtout appréciable à gauche. La paroi vésicale n'offre aucune bosselure et pas d'induration. Le cathétérisme explorateur ne donne pas de renseignements. C'est donc d'après le symptôme hématurie et l'augmentation de volume de la vessie que fut établi le diagnostic. L'opération fut faite en présence du D1' L. Labbé. La tumeur siège sur la face latérale gauche et empiète sur le basfond. Elle est très largement implantée, absolument sessile. Elle est lobée à sa surface à la façon d'un chou-fleur et d'un gris rosé. Ablation par excision, grattage, cautérisation. Suites immédiates des plus simples, le malade retourne dans son département à la fin de février dans le meilleur état. L'examen histologique confirme les présomptions fournies par l'examen opératoire; la tumeur était épithéliomateuse.

Homme de 58 ans, opéré le 29 janvier 1887. Première hématurie il y a 12 ans ; survenue sans aucune cause, elle fut intense et dura environ 15 jours sans interruption. Pendant 15 mois, calme relatif, petits caillots de temps en temps, puis hématuries plus ou moins abondantes de 4 à 5 jours de durée avec intervalles de 7 à 8 jours. Souffre depuis deux ans, au moment de la miction, mais fréquence moyenne de la miclion qui n'a guère lieu que toutes les deux heures. Son état ne serait de\enu sérieux que dans ces derniers temps; il est cependant jaune, très amaigri, alhéromateux et décoloré.

Examen négatif des reins. La sonde évacualrice et la sonde exploratrice ne fournissent pas de renseignements, si ce n'est, pour celle-ci, un épaississemenl du col plus marqué adroite. Le toucher rectal combiné, pratiqué après vidage exact de la vessie fait manifestement reconnaître une augmentation de volume; pas de bosselures ni d'induration de la paroi. Dans ce cas encore, le diagnostic

fui donc fait par le symptôme hématurie et l'augmentation de volume de la vessie. La tumeur est située immédiatement en arrière et au-dessous du col qu'elle embrasse comme un croissant sans l'en lourer. Elle est plus développée à droite, s'étend sur le trigone jusqu'au voisinage très immédiat de l'orifice de l'uretère. Son volume est à peu près celui d'une noix, sa surface est mamelonnée, rougeàlre, elle est saignante. Incision cl morcellement, grattage très complet, cautérisation vigoureuse, saignement assez abondant pendant l'extirpation. Suites immédiates très simples. A partir du dixième jour, délire iodoformique, petit état fébrile, langue sèche et, malgré la continuation du délire, fermeture régulière et rapide de la plaie, reprise du fonctionnement de la vessie sans la moindre hématurie. La tumeur dont l'aspect était celui d'un épithélioma en présentait en effet la structure.

Cette nouvelle série d'opérations porte à 25 le chiffre de celles que j'ai pratiquées. Le nombre des malades n'est cependant que de 22, mais j'ai réopéré les sujets des observations II, VI et X. Les deux premiers ont rapidement succombé, mais le malade de l'observation X, auquel la première opération avait donné une survie de quinze mois a simplement guéri de la seconde et continue à se bien porter.

Les récidives sont donc, comme dans d'autres régions, susceptibles d'être à nouveau attaquées par l'opération. Il est même probable qu'elles le sont dans de meilleures conditions puisque la lésion est demeuréevésicaledansces trois cas et ne s'étendait pas pi us que dans sa première évolution aux organes voisins ou aux ganglions. Il sciait, à mon avis, indiqué de ne pas trop surseoir à l'opération nouvelle lorsque la récidive s'affirme. Il est probable que réopéré plus tôt le malade de l'observation II n'eût pas aussi rapidement succombé. Peut-être puis-je faire la même remarque pour le malade de l'observation VI; en tout cas, d'autres faits démontrent que l'anémiation extrême place les malades dans de très fâcheuses conditions au point de vue des suites immédiates de l'opération. J'y reviendrai tout à l'heure. Je ne ferai plus qu'une remarque à propos de ces opérations renouvelées. Chez deux des sujets, il y avait éventration et malgré la gêne que pouvait déterminer cet état, l'opération s'est accomplie sans accidents et sans difficultés sérieuses; elle a été des plus simples dans le cas où il n'y avait pas d'éventration.

Au point de vue de la marche des tumeurs, la nouvelle série de malades dont je viens de résumer les observations montre une fois de plus combien peut être lente l'évolution de tumeurs, cependant de mauvaise nature. Deux d'entre eux (Obs. XVIII et XXII) étaient

manifestement atteints depuis douze ans. L'observation XVII, fournit une démonstration plus intéressante encore. Malgré la date récente des accidents et le petit volume de la tumeur, la paroi vésieale était envahie dans toute son épaisseur. Le rapprochement de ces trois faits confirme ce que j'ai dit précédemment à propos de Vintervention précoce. Nous avons, en effet, à la fois, la preuve de l'innocuité relative du très long séjour de tumeurs malignes et celle du prompt envahissement des couches constituantes de la paroi vésicale. S'il m'a été donné de faire la résection dans l'observation XVII et de tenter ainsi la cure radicale, ce n'est pas le petit volume de la tumeur qui me l'a permis, mais son siège en dehors de la région uretérale.

Dans ce cas c'est la menaçante persistance du symptôme hématurie qui m'a fourni l'indication d'intervenir. Déjà j'ai insisté sur la valeur toute relative de cette indication. Il ne suffit certes pas qu'un malade urine du sang pour qu'il soit soumis à l'opération. Le fait que je viens de relater montre bien qu'une opération précoce ne donne pas, au point de vue de l'avenir, des garanties assez grandes pour qu'on ne laisse pas aux malades qui compensent leurs pertes de sang et dont les fonctions urinaires ne sont pas troublées, le bénéfice de la lente évolution et de l'évolution toujours localisée que nous démontrent à nouveau les observations XVIII et XXII. Néanmoins, il serait téméraire de se réfugier dans l'abstention par cela seul qu'aucun autre symptôme que l'hématurie ne dicte une résolution.

Cette conduite d'apparence si prudente serait, en effet, périlleuse pour le malade. Les pertes de sang constituent toujours un danger et ce danger peut devenir imminent par le fait d'une augmentation importante et rapide de l'hématurie. C'est ainsi que, dans l'observation XIX, lesaccidents hémorrhagiquesqui m'obligèrenlà intervenir rendaient à la fois l'opération indispensable etla frappaient d'inefficacité. La distension de la vessie par les caillots, l'impossibilité de l'évacuer par la sonde et l'aspiration, m'imposaient le devoir de l'évacuer par l'incision hypogastrique, mais l'anémialion excessive du malade très rapidement produite en peu de jours ne pouvait me laisser que peu d'illusions sur le résultat de l'intervention. On peut, vous le voyez, être surpris parles progrès rapides delà déperdition globulaire et ne plus pouvoir agir à temps. C'est ainsi que chez un malade de 55 ans, chez lequel six ans auparavant des hématuries caractéristiques m'avaient fait soupçonner un néoplasme, je me suis trouvé récemment dans l'impossibilité d'intervenir. Habitant l'étranger et surpris depuis quelques semaines par de nouvelles et très abondantes hématuries, ce malade accouru à Paris pour se

APPENDICE. 4o7

confier à mes soins et à ceux de mon collègue, le D' Constantin Paul, succomba rapidement sous la seule influence de ses pertes de sang qu'aucun traitement ne put modérer.

Rien ne nous a permis clans ce cas de savoir qu'elle était la nature du néoplasme; quelques raisons peuvent laisser supposer qu'elle était bénigne; mais, je l'ai déjà déclaré en parlant des indications et des contre-indications, les symptômes doivent être votre guide au point de vue de l'opportunité de l'intervention. Votre devoir est de ne pas vous laisser devancer par les accidents qui fatalement compromettent le succès de l'opération. Il n'est donc pas possible de faire une sélection basée sur la nature des néoplasmes et de déclarer que l'on opérera telle catégorie de tumeurs, tandis qu'on abandonnera à leur destin les malades qui auront la mauvaise fortune d'en porter d'une autre espèce. Ce serait singulièrement restreindre notre rôle que de le subordonner ainsi à la nature de la lésion. Quelle qu'elle soit, elle peut, vous l'avez vu, déterminer la même série d'accidents, et c'est contre eux que vous avez à défendre le malade, en intervenant à propos.

Si j'en croyais les vingt-deux observations que je viens de vous présenter et de commenter dans ces dernières leçons, bien rares seraient les tumeurs bénignes. Trois de mes opérés seulement portaient des néoplasmes de cette catégorie, les dix-neuf autres étaient manifestement atteints de tumeurs malignes, cancers proprement dits ou épitbéliomas. Et la fréquence si particulière de cette variété est encore confirmée par ma dernière série d'opérations.

Il me paraît cependant légitime d'affirmer que, dans tous les cas où j'ai opéré, l'indication était formelle. La lecture des observations le démontre. Et, si la narration des faits est de nature à faire voir le peu de puissance de l'action curative entendue au sens de guérison radicale, elle témoigne toujours de l'utilité vraiment bienfaisante de tentatives purement palliatives.

Certains faits sont à cet égard bien démonstratifs et, sans faire plus longtemps allusion à ceux que vous connaissez, je vous rappellerai celui d'un malade, particulièrement intéressant qui est venu, il y a quelques jours mourir dans nos salles, au dernier terme de la cachexie urinaire. Chez cet homme, qui avait manifestement depuis huit ans les symptômes d'une néoplasie vésicale, nous avons trouvé à l'autopsie une petite tumeur de composition mixte, à peine du volume du bout de l'index qui obturait partiellement le col. Sous son influence, troubles delà miction, cystite, uretérite, pyélite, néphrite, et mort dans l'état que je viens de vous désigner. L'intervention n'aurait-elle pas eu un heureux résultat chez cet homme, si guidé h la fois par les hématuries et les troubles

de la miction dont on a vraisemblablement méconnu la cause, un chirurgien était intervenu à temps. Votre réponse est affirmative et ce sera celle de tous ceux qui, après avoir attentivement étudié le sujet dont nous nous occupons se seront bien pénétrés de l'importance capitale, de l'importance absolue des manifestations symptomatiques au point de vue des indications opératoires.

Ils auront d'autant moins d'hésitation à se laisser guider par les phénomènes que détermine le néoplasme et à ne pas se laisser dominer par la notion de la nature des tumeurs, qu'ils se seront plus pénétrés de la valeur si considérable du symptôme hématurie dans le diagnostic et qu'ils sauront qu'à cet égard les tumeurs bénignes et malignes sont le plus souvent égales. Dans notre dernière série d'observations, comme dans la précédente, l'importance séméiologique de l'hématurie est mise en évidence pour chacune d'elles. Je ne saurais trop insister sur la valeur de ce symptôme à la fois précoce et constant qui domine la physionomie 'morbide de la maladie. Jamais le pissement de sang ne fait défaut chez les néoplasiques. Il y a nombre d'hémaluriques qui n'ont pas de tumeurs, mais tous les faits que j'ai observés me permettent d'affirmer qu'il n'y a pas de tumeurs sans hématurie. Le diagnostic; néoplasie de V appareil urinaire est donc fait avec certitude lorsque son symptôme révélateur a été bien étudié. Il ne reste qu'à en déterminer le siège ; je vous ai donné les moyens de le faire.

Je n'ai pas à vous les exposer à nouveau. Je crois cependant utile de répéter encore que la détermination du siège des néoplasmes de l'appareil urinaire est toujours possible dans toutes les périodes de leur évolution. L'observation XVII en est, entre autres, la preuve convaincante. Le toucher rectal ne fournissait pas de renseignements, à peine une sensation de léger épaisissement.Mais l'absence de tout symptôme rénal, le saignement manifeste de la vessie obtenu par l'évacuation accompagnée de lavages furent nettement démonstratifs.

Il n'est pas nécessaire, en effet, que le toucher rectal fasse sentir des bosselures dans la paroi de la vessie, il n'est même pas nécessaire (pie vous constatiez l'augmentation de son volume. S'il fallait de telles démonstrations pour que le diagnostic du siège vésical des néoplasmes fut possible, nous serions condamnés à des constatations bien tardives. Il convient d'ailleurs de ne pas oublier que les bosselures de la paroi sont fort rarement observées. On ne les rencontre que dans les cas d'infiltration très étendue.

Dans la plupart de nos observations, il n'y avait pas apparence de bosselures et cependant les tumeurs étaient de mauvaise nature et souvent volumineuses; c'est que, bien qu'implantées dansla paroi,

elles prennent leur développement dans la cavité de la vessie.

J'ai depuis longtemps posé comme une sorte d'axiome clinique que : l'indication d'opérer était en raison inverse de la netteté des constatations fourniespar le toucher rectal. Les bosselures permettent, en effet, de conclure, non seulement à la présence d'une tumeur, mais d'affirmer sa nature cancéreuse. Aussi est-ce dans ces circonstances qu'il est le moins indiqué d'opérer. La contre-indication reste absolue, en effet, tant que l'exagération du symptôme hématurie, de la douleur ou des troubles de la fonction urinaire n'oblige point à l'action.

Mais ce ne sont pas seulement ces cas qui démontrent l'inutilité de l'opération exploratrice. Ce sont en réalité tous ceux où l'on a pu logiquement conclure de l'étude raisonnée des symptômes et de l'examen méthodique des reins et de la vessie qu'il y a néoplasme de l'appareil urinaire et que la vessie est le siège de la lésion. Ces cas sont ceux qui se présentent le plus communément et je crois avoir démontré qu'il est toujours possible d'arriver à un diagnostic précis sans opération exploratrice.

Dans une note récemment publiée (1), sir H. Thompson, après avoir fait allusion aux cas où le toucher rectal permet de sentir une induration ou des nodules indiquant que le néoplasme a attaqué les parois de la vessie, ajoute : « Je ne pratique l'incision exploratrice que lorsque le toucher rectal donne un résultat négatif. » Si le célèbre chirurgien de Londres n'accorde de signification clinique au toucher rectal que lorsqu'il fournit des renseignements de celte importance, il continuera à souvent recourir au toucher intravésical. Mais, s'il est disposé à limiter l'emploi de son opération aux cas où l'exploration rectale est vraiment négative, il en restreindra singulièrement l'application.

Peut-être même l'abandonnerait-il s'il acceptait que la présence et le siège d'une tumeur peuvent être sûrement dévoilés par les signes si positifs que je vous ai fait connaître. Le loucher rectal ne fait pas seulement constater des bosselures et des indurations. Il permet de mesurer le degré d augmentation du volume de la vessie, de juger de son épaississement, et c'est surtout par ces constatations qu'il est utile. Il l'est parce que les cas où la paroi est largement infiltrée sont rares, et parce que les constatations faciles dont je viens de parler, sur un sujet dont la vessie est vidée, sont absolument significatives lorsque l'hématurie a déjà permis de penser qu'il y a néoplasie de l'appareil urinaire. Ce n'est donc pas lorsqu'il est très fertile en renseignements, que le toucher rectal sert le