Annales des 'mal. des org.gcn. ur. 1887, p

mieux le chirurgien en quête d'un diagnostic et de la recherche des indications. A ce dernier et si important point de vue, il est même d'autant plus utile qu'il est moins grossièrement révélateur.

Sir H. Thompson a eu presque exclusivement affaire à des papillonies (25 cas sur 34). Il ne pouvait donc trouver ni bosselures, ni indurations et je suis prêt à reconnaître que l'épaississement de la vessie et son augmentation de volume peuvent ne pas exister si les molles productions qui constituent le papillome sont de petit volume. Mais je demeure convaincu que le diagnostic du siège vésical de la néoplasie est toujours possible même dans ces cas et que le toucher rectal peut aider à soupçonner sa nature.

Les renseignements négatifs d'une exploration, lorsqu'on les rapproche d'autres signes très positifs ont une véritable signification, je vous l'enseigne et plus d'une fois, j'ai pu vous le démontrer.

Étant donné qu'un examen méthodique ait établi que les reins sont hors de cause et que l'étude des phénomènes qui se manifestent pendant l'évacuation de la vessie, avec ou sans lavage, témoignent que c'est bien dans sa cavité que se trouve la source du saignement, l'absence de bosselures, d'induration, d'épaississement, la non augmentation de volume que le toucher rectal démontre, ne deviennent-ils pas très significatifs. Ne pouvez-vous pas, par cela même, penser ou à une petite tumeur ou à des papillomes et ne vous trouvez-vous pas autorisés à opérer, si les symptômes vous y obligent.

Dans de semblables circonstances que réalisaient quelques unes de mes observations et en particulier la dix-septième, j'ai cru que je trouverais un papillome. J'ai toujours été déçu sur ce point, mais ainsi que je m'y attendais, j'ai rencontré une tumeur. Cette tumeur dans différents cas était fort petite et je n'avais pas été trompé par les signes qui m'affirmaient sa présence. Le toucher rectal permet donc, non seulement de reconnaître les tumeurs déjà développées et ayant acquis un certain volume, mais il entre très utilement en ligne de compte pour permettre de présumer la présence de tumeurs petites ou peu consistantes, opérables dans de bonnes conditions.

A la vérité, je n'ai jamais opéré de papillome, mais pour la seule et simple raison que je n'en ai pas rencontré. Ils sont cependant essentiellement et particulièrement hémorrhagiques. Bien que je ne considère pas l'hématurie comme une indication absolue, j'opère souvent sous sa seule influence. Si je n'ai pas rencontré ce néoplasme, c'est apparemment parce qu'il est rare dans notre pays, ('e ne peut être une question d'âge, car mon service d'hôpital reçoit des malades à toutes les périodes de la vie et l'âge mûr, comme l'âge avancé,

n'excluent pas, tant s'en faut, la possibilité de production de ce néoplasme. Serait-ce, ainsi que se le demande sir H. Torapson, que les papillomes passeraient plus souvent inaperçus chez nous qu'en Angleterre? Je me suis permis de résoudre déjà la question en admettant seulement qu'ils y étaient sans doute moins fréquents.

Je crois en effet, avoir prouvé que j'ai fait trop attentivement la part des symptômes qui appartiennent aux reins et cherché avec une trop minutieuse attention tout ce qui permet d'assigner à l'hématurie une origine vésicale pour ne pas me croire autorisé à déclarer en toute simplicité, que, malgré que je n'aie pas fait d'incision exploratrice, je n'ai pas commis d'erreur de diagnostic de ce genre. Mes observations prouvent que l'opération a toujours confirmé mes prévisions au point de vue du siège de la tumeur, et que je n'ai pas attendu les dernières périodes de la maladie pour décider si j'avais affaire à une hémorrhâgie rénale ou vésicale. Je crois même pouvoir me permettre d'ajouter que j'ai, grâce à des recherches attentives enrichi la séméiologie des affections rénales hématuriques de deux signes importants : le varicocèle symptomatique et le ballottement rénal.

Le papillome, bien que je ne l'aie pas opéré, est donc passé en France dans le domaine de la chirurgie, et je ne puis à cet égard partager les doutes de sir H. Thompson. Il est, en effet, je viens de le redire, très hémorrhagique; il peut, comme toutes les tumeurs de la vessie, déterminer des troublesgraves dans la fonction urinaire. Ce sont là les guides de mon intervention. Ce sont si bien mes guides que je vous ai même engagés à ne pas faire peser dans vos déterminations la nature de la tumeur qui, si souvent, échappe aussi bien à l'exploration clinique qu'à l'exploration chirurgicale.

J'ai d'ailleurs souvent commencé à opérer avec l'espoir de rencontrer le papillome promis par les statistiques, lorsqu'un loucher rectal peu fertile en renseignements ou vraiment négatif, me donnait l'illusion de la bénignité probable. L'événement n'a pas répondu à mon attente et, sans chercher l'explication de cette série persistante de tumeurs de mauvaise nature, il faut cependant tenir sérieusement compte de cette statistique partielle.

Quoiqu'il en soit, la probabilité ou la possibilité de ces heureuses rencontres ne m'a pas empêché de suivre la voie hypogastrique ; elle m'y aurait plutôt engagé. Les papillomes, en effet, n'échappent pas à la loi presque générale que nous révèle l'analomie pathologique. Comme tous les autres néoplasmes vésicaux, ils sont souvent multiples. A côté d'une masse principale se trouvent de petites productions circonférencielles ou disséminées. Si, dans l'attaque d'une tumeur maligne, il faut trop souvent se résigner à

faire une opération incomplète, cette éventualité ne saurait être admise lorsqu'il s'agit d'une tumeur bénigne, c'est-à-dire d'une production morbide dont la non reproduction est possible, mais dépend entièrement de son extirpation totale. Il me paraît difficile de croire que rien n'échappe au doigt le plus exercé et à la pince la plus habilement maniée sans autre guide que le souvenir de ce que le doigt vient de désigner.

Sir H. Thompson a évidemment raison de déclarer que « chaque chirurgien doit choisir lui-même le procédé qui lui permet le mieux d'atteindre son but, » et qu'il n'appartient à personne de formuler une règle invariable et absolue. En préconisant avec une conviction de plus en plus forte, la taille hypogastrique pour le traitement chirurgical des néoplasmes de la vessie, je n'ai pas eu d'autre mobile que celui de choisir le procédé le plus capable d'atteindre mon but, c'est-à-dire l'enlèvement total ou le plus complet possible du néoplasme. Je viens de rappeler une des raisons déterminantes de mes préférences: la multiplicité si fréquente des productions morbides, je puis y ajouter leur rare pédiculisatwn. Mais sir H. Thompson me fournira une raison tout aussi décisive. « J'avoue, dit-il, que je ne conseille pas toujours et à tous les commençants d'adopter mon procédé opératoire. L'opération qui consiste à introduire une pince dans la vessie et à enlever en une ou deux fois, sans blesser la muqueuse environnante, une excroissance polypitorme, nécessite beaucoup de dextérité et d'expérience. » On, ne peut plus franchement reconnaître les difficultés de l'opération périnéale, avouer ses dangers possibles et la possibilité de son action incomplète. Très fidèle à la doctrine d'éclectisme éclairé que je rappelais tout à l'heure, sir H. Thompson est prêt à passer séance tenante à la taille hypogastrique. « Si je ne suis pas content du résultat ou si l'opération présente des difficultés inattendues, il est temps de passer à la taille hypogastrique. »

Cela est parfaitement juste et l'auteur joint l'exemple au précepte. Mais n'est-il pas vraisemblable que la taille hypogastrique sera faite dans des conditions moins sures puisqu'il deviendra difficile de distendre une vessie ouverte? Et ne peut-il y avoir inconvénient à s'exposer à faire deux opérations successives ? Pour que cette ligne de conduite fut adoptée et considérée comme celle qui convient le mieux pour arrivera son but, il faudrait que l'innocuité de la section périnéale fut démontrée, ce que les faits n'établissent pas, et que les progrès de la technique ne prouvent pas de plus en plus la sécurité très réelle de l'incision hypogastrique suivie d'un pansement méthodique.

J'ai cru devoir revenir sur une discussion déjà présentée dans

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ses lignes principales; mais le souci de la recherche de la vérité, qui a dicté la dernière note du chirurgien si autorisé dont le nom est inséparable du sujet que nous étudions, m'a obligé de dire une fois de plus quels étaient les motifs des opinions que je professe et que je viens de chercher à vous enseigner. Je les résume. Le diagnostic des néoplasmes de la vessie est toujours possible par les seules ressources de la clinique, il n'est même pas besoin du chloroforme qui ne m'a été utile qu'une seule fois; la taille bypogastrique est la méthode qui permet le mieux de détruire dans la limite du possible, les tumeurs malignes, et de s'opposer à la récidive des bénignes.