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rome; d'autre part, elles nous ont fait comprendre comment les lésions primitives portant sur la vessie, les uretères et les reins aussi bien que sur la prostate imprimaient à la maladie sa physionomie clinique si particulière. Ces lésions, que caractérise dès l'origine un double processus, la sclérose et la congestion, nous expliquent, en effet, pourquoi, dans la première période, il existe des troubles de la miction, de la fréquence, c'est-à-dire des phénomènes d'intolérance vésicale, quand il n'y a cependant pas encore de rétention. C'est alors la congestion qui se traduit. Plus tard, l'anatomie pathologique nous permet de constater la présence d'un obstacle; en même temps elle nous donne la clef de l'affaiblissement musculaire de la vessie qui aboutit successivement à l'évacuation incomplète, à la distension et à l'incontinence. Ces effets sont l'œuvre de la sclérose. Mais celle-ci ne va point seule; elle a presque toujours la congestion pour inséparable compagne, ce dont témoignent la fréquence des complications inflammatoires et leur tendance à la chronicité.

Dans l'étude de la marche, de la durée, des terminaisons, du pronostic et du diagnostic, nous retrouverons encore utilement la lumière que nous ont déjà fournie ces notions d'anatomie et de physiologie pathologiques.

On peut dire, d'une façon générale, que la marche de la maladie est extrêmement lente. Il est rare qu'elle ne mette pas plusieurs années à parcourir ses diverses étapes, et on rencontre fréquemment des prostatiques dont l'existence ne parait aucunement abrégée par les troubles urinaires dont ils ont à souffrir.

Après ce que je vous ai dit de l'importance et de l'étendue des lésions prostatiques, vésicales et rénales, cette évolution si lente a peut-être lieu de vous surprendre d'autant plus que la clinique, en cela, d'accord avec l'anatomie pathologique, m'a déjà permis de vous présenter comme fatale, en quelque sorte, l'apparition d'une série d'accidents et de complications.

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Cependant, vous ne devez pas oublier que les lésions décrites n'entraînent d'emblée la désorganisation complète d'aucun organe fondamental. Elles peuvent donc arriver à un degré très avancé, sans empêcher le fonctionnement de l'appareil urinaire, du rein notamment. 11 est même remarquable de voir à quel point peuvent être portées les altérations de cet organe, sans qu'il cesse de suffire à sa tâche, sans qu'il se produise de signes manifestes d'une insuffisance de la dépuration urinaire. Cela n'offre rien de contradictoire quand on connaît la cause et le mécanisme des accidents urineux. Ils exigent l'absorption ou la non élimination de doses élevées et successives de substances excrémentitielles. C'est ce qui n'a point lieu nécessairement avec des lésions primitives et même secondaires très prononcées du rein, le réduisant quelquefois au tiers ou au quart de sa substance active. La fonction, bien qu'amoindrie, persiste, et cela suffit au maintien d'une santé chancelante, précaire, mais compatible avec une longue survie. Voici donc un point acquis : la maladie est remarquablement lente dans son évolution, elle permet de vivre longtemps. Mais il ne nous importe pas seulement de savoir au bout de combien d'années elle devient une menace pour l'existence, nous avons aussi besoin de connaître la succession et la durée de chacune des étapes qu'elle doit parcourir. La marche de l'affection est, en effet, très différente aux diverses périodes qui la constituent. La période prémonitoire, celle des troubles fonctionnels sans rétention est, de toutes, celle qui peut avoir, abandonnée à elle-même, la plus longue durée. Dans certains cas, elle se prolonge indéfiniment et elle peut être la seule expression de la maladie prostatique. Elle est en cela plus ou moins comparable à la période préataxique du tabès dorsal qui peut ne jamais aboutir à l'incoordination motrice. Mais bien qu'il soit indispensable de connaître ses formes frustes, on est obligé de convenir que la rétention survient dans l'immense majorité des cas, qu'elle ne se fait même pas très longtemps attendre, et qu'elle domine par son importance l'histoire clinique de la maladie prostatique, absolument

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comme l'incoordination motrice domine et caractérise le tabès dorsal.

En règle générale, on peut admettre que, tôt ou tard et sans qu'il soit possible de prédire exactement à quelle époque, la vessie devient incapable d'évacuer son contenu. La seconde période, caractérisée par la rétention, se trouve alors constituée. Mais, ici encore, la manière dont s'installe cette rétention, son degré, sa durée permettent de distinguer de nombreuses variétés : parfois elle se déclare brusquement, elle est complète d'emblée, et revêt en un petit nombre d'heures ce caractère particulier d'angoisse que je vous ai signalé en vous parlant de la rétention complète. En pareil cas, si Ton n'intervenait point par le cathétérisme, le plus souvent, sans doute, on verrait la mort survenir à très bref délai. — Quelquefois, cependant, le malade finit par rendre quelques gouttes de liquide, il urine par regorgement et l'évacuation très incomplète qui se produit ainsi permet de vivre et quelquefois pendant fort longtemps. C'est à cette catégorie qu'appartiennent un certain nombre de malades qui arrivent d'emblée, pour ainsi dire, à l'incontinence. — La même forme de rétention incomplète avec miction par regorgement peut d'ailleurs, et c'est la règle, apparaître et se constituer lentement, progressivement, sans jamais avoir été précédée d'aucun accès de rétention complète. Dans ce cas, elle traverse nécessairement des phases plus ou moins longues pendant lesquelles, sans qu'il y ait ni distension, ni incontinence, la vessie ne se vide pas. Il y a seulement un degré plus ou moins prononcé de stagnation. Chacune de ces formes peut d'ailleurs succéder aux troubles fonctionnels de la première période ou s'établir sans avoir été à aucun moment annoncée par ces phénomènes précurseurs. Toutes ces particularités dans le mode d'apparition et dans la forme de la rétention font qu'elle offre un très grand nombre de variétés cliniques.

Une fois bien constituée, elle peut encore se comporter de façons bien différentes. C'est ce que devait nécessairement faire prévoir Xinégale répartition des lésions, qui peuvent,

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suivant les cas, vous le savez, atteindre au même degré chacune des parties constituantes de l'appareil urinai re ou prédominer et se localiser sur l'une d'entre elles.

Après avoir exigé le cathétérisme évacuateur pendant un temps qui varie entre un ou plusieurs jours et quelques semaines, la vessie peut recouvrer ses fonctions. Non seulement la miction spontanée peut reparaître, mais elle peut même s'effectuer complètement sans donner lieu à aucun degré de stagnation. La maladie fait alors un pas en arrière; de la seconde période, elle repasse à la première et peut dès lors s'y maintenir fort longtemps, parfois indéfiniment. J'ai suivi un certain nombre de malades qui, après un ou plusieurs accès de rétention restent depuis quelques années indemnes de tout nouvel accident de cette nature. La rétention n'a été, pour ainsi dire, qu'une complication passagère de la période prémonitoire. Sa disparition rapide et complète ne peut toutefois être espérée que si elle a été nettement précédée de phénomènes congestifs, ou si elle est survenue sous l'influence évidente de l'une des causes de congestion que je vous ai fait connaître. Dans ces cas, elle est essentiellement déterminée par des phénomènes fluxionnaires qui peuvent être plus ou moins fugaces. Quand, au contraire, la rétention s'est montrée d'emblée, sans cause appréciable, quand il y a eu peu ou point de période prémonitoire, quand le doigt rectal fait reconnaître une prostate très volumineuse et ferme, il est à craindre que la congestion ne joue qu'un rôle très secondaire et que la rétention soit définitive, parce qu'elle tient à un obstacle peu susceptible de présenter des variations de volume, soit spontanément, soit sous l'influence des médications employées.

Cette rétention définitive, convenablement et régulièrement traitée par le cathétérisme évacuateur, est compatible avec le maintien le plus parfait de la santé. Dès que les phénomènes d'excitation des premiers jours se sont atténués, il est très habituel de voir le nombre des cathétérismes tomber à quatre ou cinq dans les vingt-quatre heures, et cet état de choses