TERMINAISONS, PRONOSTIC

prostatiques y étaient essentiellement prédisposés et nous avons appris que, si les chances mauvaises étaient plus fréquentes dans les dernières périodes, la première, elle-même, n'était pas exempte de dangers. Quant à ces complications, je vous les ai suffisamment indiquées en étudiant les symptômes pour n'avoir plus besoin d'y insister longuement.

Je vous rappellerai seulement que la cystite aiguë ou chronique, même compliquée, ce qui arrive assez souvent, de calculs phosphatiques est bien rarement une cause de mort. Il en est de même des hématuries qui sont exceptionnellement assez abondantes pour mettre la vie en danger. C'est parles reins, au contraire, que ces malades finissent presque toujours par succomber. Ils peuvent être emportés par les trois formes de néphrite que je vous ai signalées : la néphrite interstitielle chronique des vieillards qui est initiale, la néphrite secondaire aiguë, et la néphrite secondaire chronique. Ce sont ces diverses formes de néphrite, les deux dernières surtout, qui représentent la plus sérieuse menace pour les prostatiques. Vous ne devez jamais oublier qu'elles peuvent être insidieuses et que souvent elles se dissimulent derrière des cystites assez bénignes en apparence, des rétentions incomplètes et surtout des rétentions chroniques avec distension. Aussi n'aborderez-vous qu'avec prudence et circonspection le traitement de ces dernières, car en vous adressant à la vessie, vous vous exposez à faire écho du côté des reins, et à provoquer dans ces organes des poussées qui peuvent être funestes. Vous devrez cependant aborder le traitement malgré la constatation des lésions rénales, mais en vous référant à des règles précises que je chercherai à vous faire connaître.

Le pronostic de l'affection prostatique est toujours sérieux puisqu'il s'agit en définitive d'une maladie toujours incurable, Mais ce pronostic, si l'on n'envisage que les dangers qui menacent l'existence, est très bénin dans les deux premières périodes, pourvu qu'elles soient exemptes de complications.

540 T.ES PROSTATIQUES.

La plupart des malades en sont quittes pour des mictions fréquentes ou pour des cathétérismes réguliers et ils peuvent, sans autre inconvénient, et sans aucun retentissement apparent sur la santé générale parvenir à une vieillesse avancée. Au contraire, dès que la vessie commence à se distendre, le pronostic devient plus sombre et il l'est d'autant plus que la distension a été plus longue, plus considérable et plus ancienne. C'est, en effet, à la distension lentement progressive que se rattachent très directement les complications les plus redoutables dont je vous ai décrit l'évolution.

Nous arrivons maintenant à l'étude du diagnostic, étude qui nous est absolument indispensable pour nous permettre de déterminer les mesures thérapeutiques applicables à chacun des nombreux cas particuliers de la pratique. 11 est, 5 ce point de vue, de toute nécessité, non seulement de reconnaître l'existence de la maladie, mais de déterminer quelle est sa forme, à quelle période elle est arrivée, quel est l'état anatomique de chacune des parties des voies urinaires, s'il existe des complications, et comment elles ont retenti sur l'état général. La question du diagnostic est donc une question complexe et demandera toute votre attention.

Les développements déjà très étendus dans lesquels nous sommes entrés jusqu'à présent nous permettent de distinguer parmi les prostatiques ceux qui vident leur vessie, ceux qui ne la vident pas et ceux qui sont atteints de distension et d'incontïnence.

Le premier soin du diagnostic doit être de reconnaître ces trois états. Il semble au premier abord, qu'il n'y ait rien de plus facile que d'être absolument fixé à cet égard. Le cathétérisme serait capable, en effet, de donner promptement des informations très précises. Mais il offre de nombreux inconvénients, ainsi que j'ai déjà eu, à bien des reprises, l'occa-

sion de vous le faire pressentir. Souvent, ce ne sont pas seulement des inconvénients mais de très sérieux dangers. Il ne saurait, d'ailleurs, en aucun cas, être pratiqué d'emblée, sans renseignements sur l'état du canal qu'on risquerait, avec un instrument mal choisi, de ne pas franchir et de blesser. Le cathétérisme, au lieu d'être votre première ressource, doit donc être réservé, au contraire, pour le dernier mot du diagnostic et bien souvent, en même temps, pour le premier acte du traitement.

Ce sage et prudent emploi du cathétérisme vous est impérieusement dicté par un fait qui domine, je vous le rappelle, toute l'histoire clinique des prostatiques. C'est la fréquence, on pourrait dire la constance des phénomènes congestifs qu'ils présentent et dont ils sont les victimes, aux premières aussi bien qu'aux dernières périodes de la maladie. Cette notion doit sans cesse être présente à votre esprit. Elle vous dicte les principes et les règles de votre intervention et vous impose sévèrement le devoir d'éviter tout ce qui pourrait augmenter la congestion, et par conséquent de ne recourir qu'en toute connaissance de cause au cathétérisme, qui en est une cause puissante, mais qui peut aussi très utilement la combattre.

Heureusement, Messieurs, avant de faire appel au cathétérisme, vous pourrez mettre à profit un certain nombre de précieux moyens d'investigation. Je ne crains même pas de dire que, le plus souvent, ces moyens vous permettront d'arriver à une telle précision de diagnostic que vous n'éprouverez le besoin de pratiquer le cathétérisme que dans les cas où il sera nettement indiqué et par cela même utile. 11 vous suffira pour cela de savoir interpréter les symptômes et recourir à certains moyens physiques d'exploration, moyens faciles autant qu'innocents, et capables de vous renseigner sur l'état de vacuité ou de plénitude de la vessie, sans l'aide d'aucun instrument.

Dans les premières phases de l'affection, alors que les malades ne se plaignent guère que de fréquence delà miction,

542 LES PROSTATIQUES.

vous avez surtout besoin de savoir s'il s'agit encore de la période prémonitoire, que marquent seulement des troubles fonctionnels, ou si déjà la seconde période, période de rétention incomplète, est constituée.

Parmi les renseignements à recueillir, vous utiliserez tout d'abord ceux que vous fournit F opposition du jour et de la nuit. Vous vous rappelez que, dans la première période, les journées sont relativement bonnes et les nuits mauvaises. Le besoin de la miction est à la fois plus fréquent, plus impérieux et plus difficile à satisfaire pendant la nuit, dans le décubitus horizontal et surtout après le sommeil. C'est tout le contraire pendant le jour et sous l'influence de l'exercice convenablement réglé. Toutes les fois que vous constaterez cette opposition très nette entre les phénomènes diurnes et nocturnes, vous pourrez avoir la quasi certitude que tout se borne à des accidents congestifs et qu'il n'y a pas de rétention. Si au contraire, les troubles de la nuit viennent à empiéter sur le jour, en conservant la même intensité, et surtout en augmentant, en s'accompagnant, en particulier, de poussées violentes vésicales et rectales; si rien ne distingue plus le jour de la nuit, si les mictions se représentent avec la régularité d'horloge que je vous ai signalée, alors, plus de doute, vous n'en êtes plus à la première période, vous pouvez être sûrs que la vessie ne se vide pas. L'exploration directe, sur laquelle je vais bientôt revenir, vous en donnera facilement la preuve.

Ce serait cependant une erreur de croire que la rétention incomplète s'accompagne toujours de ces particularités significatives. Lorsque la couche musculaire de la vessie, plus profondément atteinte, n'est plus capable que de réagir faiblement contre l'obstacle, lorsque l'inertie vésicale, dont il faut bien, avec Civiale, admettre la réalité et l'importance, est le fait dominant, vous pourrez constater delà rétention, de la distension et même de l'incontinence sans qu'il y ait eu de signes prononcés d'intolérance vésicale, ni la nuit ni le jour.

Il faut en être bien prévenu pour savoir recourir à I'explo-

diagnostic. ;;4o

ration directe, même dans le cas où l'analyse des symptômes est impuissante à donner d'avance une certitude au point de vue de l'incomplète évacuation de la vessie.

Cette exploration directe peut être faite à l'aide de la percussion, de la palpalion hypo gastrique et du toucher rectal.

La percussion, quoiqu'elle soit très généralement utilisée, est loin d'être un bon moyen de diagnostic. Dans les cas où elle donne une matité facilement appréciable, la simple palpation de l'hypogastre est beaucoup plus significative. L'œil même peut permettre d'apprécier la saillie du globe vésical qui soulève l'hypogastre et remonte plus ou moins du côté de l'ombilic. Mais la vessie peut se vider incomplètement sans qu'elle soit distendue et sans qu'elle se développe du côté de la paroi abdominale antérieure. Toutes les fois que la rétention est lente et progressive, la paroi vésicale au lieu de former, comme dans les rétentions aiguës, une saillie globuleuse fortement appliquée derrière et au-dessus du pubis, se laisse déprimer au niveau du bas-fond et proémine du côté du rectum et de l'excavation pelvienne. L'absence de matité à l'hypogastre est alors bien facile à comprendre. Elle serait, d'ailleurs, tout aussi réelle avec un développement de la vessie en avant, mais peu considérable. Le voisinage des anses intestinales donne lieu à un retentissement sonore capable de masquer la matité la moins douteuse. C'est ainsi que la percussion de la cuisse, dont l'absolue matité a fait naître le : « tanquam percussi fermons », produit cependant une demi-sonorité, si elle est faite, non sur le plein du membre, mais vers sa racine. La percussion de l'hypogastre peut donc être muette en présence d'une vessie modérément dilatée; elle peut facilement laisser passer inaperçue la rétention de cinq à six cents grammes de liquide. Elle expose ainsi à une erreur dangereuse.

D'autre part, elle ne donne une évidente matité que dans les cas excessifs où il suffit de soupçonner la rétention pour la constater par l'œil et la seule application de la main sur

544 LES PROSTATIQUES.

l'abdomen. Ce n'est donc pas à la percussion que vous réserverez une place considérable dans une investigation délicate.

Mais vous avez la précieuse ressource du toucher rectal, combiné avec la palpation hypogastrique.

Ainsi que je ne cesse de vous l'enseigner, le toucher rectal, pour être fructueux, dans l'exploration de la vessie, exige que le malade soit couché sur le dos. C'est la seule position qui permette facilement à la pulpe du doigt d'être tournée vers la vessie et de recueillir des sensations précises. C'est la seule surtout qui facilite la combinaison du toucher rectal avec la palpation hypogastrique toujours indispensable, sans laquelle le toucher rectal ne donne que des résultats imparfaits. Ainsi vous pouvez assez rigoureusement reconnaître, les deux mains se prêtant un mutuel secours, non seulement les particularités relatives au 'développement de la prostate, mais la moindre saillie de la vessie du côté du rectum; il suffit d'un peu d'habitude pour apprécier assez exactement son volume et la quantité d'urine qu'elle retient. Plusieurs d'entre vous ont pu, ce matin même, en pratiquant ce mode d'exploration sur le malade couché au n° 4, avant et après le cathétérisme évacuateur, juger de la différence considérable des sensations recueillies suivant que la vessie est vide ou retient une certaine quantité d'urine.

Sans entrer ici dans l'étude détaillée du toucher rectal et de la palpation hypogastrique, sur lesquels je me suis longuement étendu ailleurs l, je tiens cependant à vous rappeler que, pour bien déprimer avec la main gauche la paroi abdominale et abaisser ainsi vers le doigt rectal les organes à explorer, il est nécessaire de profiter des mouvements d'expiration. A chacun d'eux, si la main continue d'exercer une douce pression, elle pénètre un peu plus profondément, et si elle conserve pendant l'inspiration suivante le terrain conquis, elle arrive à la profondeur désirable, sans exciter de contractions gênantes des muscles droits, ce qui est inévitable lorsque

1. Voir Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires, 2fi édition, p. 66S et 671.

déprimant sans méthode, on lutte pendant l'inspiration contre une paroi en tension.

Dans l'immense majorité des cas, ce mode d'exploration vous permettra de reconnaître une rétention même très modérée. Cependant il peut arriver exceptionnellement, en particulier chez les sujets très obèses, qu'il soit insuffisant. Alors on a toujours la ressource de recourir au cathétérisme; pour peu qu'il y ait de doutes, et que l'analyse des symptômes soit favorable à l'hypothèse d'une rétention incomplète, vous êtes autorisés à en faire usage.

En règle générale, vous voyez donc que le diagnostic de la rétention n'offre pas de difficultés sérieuses : lorsqu'il s'agit de la rétention complète, aiguë, le diagnostic est fait par le malade, avant même que le médecin soit arrivé; lorsqu'il s'agit de la rétention incomplète chronique avec distension, qui est souvent fort insidieuse, il suffit de soupçonner la réplétion de la vessie pour la constater par l'inspection et la palpation simple de l'abdomen; quant aux cas de rétention incomplète chronique sans distension qui sont plus délicats à reconnaître, vous venez de voir qu'une manœuvre d'exploration très simple conduit facilement au diagnostic dans la très grande majorité des cas.

Pour reconnaître la maladie, lorsqu'elle est arrivée à sa troisième période et qu'il n'y a plus seulement rétention, mais distension, vous serez guidés très utilement par certains troubles fonctionnels fort significatifs, notamment l'incontinence et la polyurie, ainsi que par divers troubles digestifs. Nous avons même vu, en étudiant la symptomatologie, combien l'incontinence avait de valeur puisqu'elle suffit à elle seule, si elle est réelle, pour caractériser cette troisième période. JN'allez cependant pas croire vos malades à l'abri des accidents de distension toutes les fois qu'ils -n'ont pas d'incontinence, et n'oubliez jamais combien il est fréquent de trouver d'énormes dilatations de la vessie survenues, pour ainsi dire, à l'insu des patients. Ayez donc toujours l'esprit

GUYON. — AIT. chir. tle la vessie. 3i)

{J46 LES PROSTATIQUES.

en éveil sur la possibilité de faits semblables, et sachez trouver des indices dans les moindres troubles de la miction, de la digestion ou de l'état général. Dès lors, on peut dire que le diagnostic est fait, car l'exploration directe est beaucoup plus riche que précédemment en résultats positifs.

J'ai longuement insisté, à propos des symptômes, sur la ru leur de la polyurie et de F incontinence, et je ne devrais plus y revenir. Je veux cependant, à l'occasion du malade qui vient d'entrer au n° 4 de la salle Saint-Vincent, appeler de nouveau votre attention sur la nécessité, et parfois la difficulté, de distinguer l'incontinence vraie de l'incontinence fausse.

Ce malade, qui a franchi la soixantaine, a été pris ces jours derniers, à la suite de libations exagérées, de rétention complète. Après un petit nombre de cathétérismes, il a recouvré la faculté d'uriner seul, mais il l'a recouvrée trop complètement; ses urines se sont écoulées malgré sa volonté et c'est pour cette incontinence qu'il s'est présenté à l'hôpital. Si toutefois on l'interroge avec soin, on ne tarde pas à reconnaître que ce n'est pas à son insu que l'urine s'écoule. Il éprouve le besoin d'uriner, mais ce besoin est si brusque, si impérieux, qu'il n'a le temps ni de se rendre aux cabinets, ni même de saisir un urinoir à sa portée, avant que ses draps ou ses vêtements ne soient souillés. C'est là, comme vous le voyez, une fausse incontinence dont la signification est absolument différente de l'incontinence vraie. Ce malade, en effet, vide complètement sa vessie, et, au lieu d'appartenir à la troisième période de l'affection prostatique, il est revenu à la première. La forme d'incontinence dont il est atteint est liée d'ordinaire à une poussée de cystite aiguë. Ce n'est cependant pas son cas puisque ses urines ont conservé toute leur transparence, qu'elles ne contiennent ni sang à la fin de la miction, ni pus se déposant par le repos au fond du verre et que le malade n'éprouve pas, d'ailleurs, les phénomènes douloureux de la cystite. C'est même là, une des particula-

rites intéressantes de cette observation. L'excitation du col de la vessie qui se traduit par une intolérance excessive, simulant l'incontinence, est ici le fait exclusif de phénomènes congestifs, nés sous l'influence d'une rétention passagère et et d'excès alcooliques. Il est possible que ces troubles ne tardent pas à disparaître après quelques jours d'un traitement approprié, comme il est possible également qu'ils marquent le début de complications inflammatoires secondaires, ce qui arrive souvent lorsque les phénomènes congestifs sont intenses1.

Nous n'avons envisagé jusqu'à présent que le diagnostic de l'état prostatique et de ses diverses périodes. Cela ne suffît pas. 11 faut encore savoir reconnaître dans quel état se trouve chacune des parties de F appareil, urinaire : la prostate, la vessie et les reins.

Le toucher rectal, en même temps qu'il renseigne très exactement sur le degré de réplétion de la vessie, permet d'explorer la prostate et d'apprécier la saillie plus ou moins régulière quelle fait du côté du rectum.

Il est incontestable que ce moyen d'examen peut et doit être utilisé, mais il ne peut tout vous dire. S'il vous montre quel est le développement de la prostate en arrière, il ne vous apprend rien sur les déformations du canal et de la vessie qui peuvent être la conséquence de son hypertrophie. On pourrait, il est vrai, raisonner par induction et dire qu'une saillie considérable de la prostate du côté du rectum implique en même temps une saillie vers la vessie et le canal, et souvent cette induction serait justifiée. Mais vous rencontrerez de nombreux malades à grosse saisie rectale qui vident complètement leur vessie et, d'autre part;, vous en verrez qui sont atteints de rétention à des degrés divers; -sans que le toucher

1. Ce malade, en effet, a présenté, au bout de quelques jours, des symptômes de cystite et de néphrite secondaires, bien que l'évacuation de la vessie ait continué à s'effectuer. Il a guéri après avoir présenté des accidents assez graves, mais n'a jamais eu de rétention.

548 LES PROSTATIQUES.

rectal permette de constater une augmentation de volume de !a glande. Cela peut aisément s'expliquer de deux manières: d'abord avec une très faible hypertrophie qui échappe à l'exploration rectale, il peut se faire que le canal soit notablement déformé ; en second lieu, il faut compter avec l'inertie vésicale qui joue, dans certains cas, le rôle principal, par le fait de l'inégale répartition des lésions que je vous ai signalée.

Il résulte de ces considérations que le toucher rectal, si précieux pour l'examen de la vessie, l'est moins pour celui de la prostate. Il renseigne pourtant très exactement sur sa consistance qu'il ne faut pas négliger de rechercher. Il permet également de faire le diagnostic différentiel de l'hypertrophie de la prostate et du carcinome de cette glande. Vous venez de voir sur un brancard de notre salle Saint-Vincent un malade qui offrait tout l'ensemble symptomatique des prostatiques et qui avait été considéré comme tel. Le toucher rectal ne permet cependant aucun doute et fait reconnaître avec une certitude absolue les bosselures inégales et particulièrement, dures du carcinome. En dehors du toucher rectal, des douleurs sciatiques de date récente auraient pu, dans ce cas, mettre sur la voie du diagnostic. Même en laissant de côté ces cas exceptionnels, l'étude de la consistance de la prostate n'est pas sans intérêt pour le diagnostic.

Lorsque vous aurez besoin de vous renseigner sur l'état du canal, vous ne pourrez le faire que par l'exploration uréthrale. Mais vous n'aurez recours à ce mode d'examen que dans les cas où les symptômes, en vous révélant une évacuation incomplète de la vessie, vous font une nécessité du cathétérisme. Il est tout à fait inutile tant que cette indication n'est pas posée, mais il est alors indispensable. Il est encore fort utile lorsque, prévoyant que la rétention est prochaine, vous avez à renseigner un malade, qui ne sera pas sous votre direction immédiate, sur les conditions, dans lesquelles doit s'effectuer le cathéterisme.

L'explorateur à boule olivâtre est le seul instrument dont

vous aurez à faire usage pour cet examen. On a pensé qu'un instrument métallique à petite courbure destin ê à manœuvrer dans la région prostatique du canal comme la sonde exploratrice dans la vessie, pourrait rendre de grands services. Il n'en est rien. Aucun instrument n'égale l'explorateur en gomme.

Armés de cet instrument, vous aurez à rechercher : 1° la longueur; 2° les déformations de la région prostatique.

Pour apprécier la longueur, une fois que la région membraneuse est franchie, ce dont vous êtes avertis par une sensation toute spéciale à laquelle vous ne sauriez vous tromper, vous savez que vous êtes arrivés sur le terrain à explorer et vous redoublez d'attention. Vous poussez l'instrument avec lenteur et précaution jusqu'à la vessie. Quand le col vésical est franchi, vous éprouvez une sensation de liberté complète que la traversée prostatique vous donnait d'autant moins qu'elle est plus déformée. Dans les cas où cette sensation vous échapperait, vous tourneriez la difficulté par un artifice des plus simples. En substituant à l'explorateur plein un explorateur perforé semblable à ceux qu'on emploie pour les instillations, mais d'un calibre un peu fort, et en procédant avec lenteur, vous seriez avertis, par Tissue de l'urine, du moment précis où la boule arrive dans la vessie. La distance de ce point, noté sur la tige de l'instrument à celui qui correspondait à la région membraneuse, mesure exactement la longueur de la région prostatique.

Chemin faisant, d'ailleurs, vous aurez eu la possibilité d'étudier, pour peu que vos sensations soient développées par l'habitude et l'attention, les saillies qui déforment la région prostatique. Ces saillies peuvent être médianes ou latérales et, dans ce dernier cas, uni ou bilatérales. Un relief marqué du lobe médian a souvent pour résultat d'arrêter brusquement l'instrument, ou de ne lui permettre d'arriver dans la vessie qu'après une pression soutenue. 11 est rare, au contraire, qu'on soit arrêté par un relief soit uni, soit bilatéral. Dans le premier cas, on sent que l'extrémité de l'instrument dévie à

5oO LES PROSTATIQUES.

droite ou à gauche, dans le second qu'elle écarte deux espèces de murailles plus ou moins épaisses, plus ou moins difficiles à déplacer.

Une fois dans la vessie, l'explorateur souple ne peut plus vous fournir aucun renseignement. Ne pouvant être utilisé que pour une région étroite, il ne sert plus absolument à rien et devient incapable de vous rendre aucun service pour déterminer soit le relief du col dans la cavité vésicale, soit la présence d'un calcul. 11 n'en est pas moins vrai qu'il sert à donner les informations les plus exactes sur l'état du canal et qu'il guide ainsi dans le choix de l'instrument évacuateur, ce qui est le point capital. L'exploration directe de la vessie, est, en effet, le plus souvent superflue, puisque, dans l'immense majorité des cas, il ne peut être question que de l'évacuation, et des instruments dont elle réclame l'emploi.

Si, au contraire, vous étiez conduits par des symptômes spéciaux à penser qu'une opération puisse être profitable au malade, soit pour agir contre un lobe moyen faisant saillie dans la vessie et jouant en même temps le rôle de soupape, soit pour effectuer le broiement d'un calcul primitivement ou secondairement développé, soit dans le but de pratiquer telle ou telle autre opération, il serait nécessaire de connaître exactement la topographie de la cavité vésicale et par conséquent de recourir à un instrument métallique. V ous pourriez choisir alors, ou bien la sonde exploratrice ordinaire, sonde creuse, et munie d'un robinet, ou bien un des explorateurs pleins de la vessie, dont vous me voyez incessamment faire usage et dont j'ai donné ailleurs la description '.

Cet instrument ayant été conduit dans la vessie, vous le ramenez contre le col et vous cherchez à reconnaître si l'une des lèvres est plus épaisse que l'autre. Vous en êtes informés en notant sur la tige la différence d'affleurement au méat, pendant que vous inclinez à droite ou à gauche le bec de l'ins-

i. Voyez page 117.

DIAGNOSTIC. Sol

trument. Presque toujours, vous trouverez une différence plus ou moins sensible d'un côté à l'autre. Pendant que le côté gauche, par exemple, est occupé par une saillie plus ou moins prononcée, vous avez à droite une sensation de très grande liberté. Aussi, m'entendez-vous quelquefois dire, au cours de la lithotritie, qu'on ne peut facilement manœuvrer que dans un sens. C'est toujours alors dans le même point que se retrouvent les fragments.

Les déformations que vous pourriez constater en haut et du côté de la paroi antérieure, sont rares et peu importantes.

11 n'en est pas de même en bas où vous avez à vous renseigner sur la profondeur du bas-fond et sur la saillie intravésicale du lobe moyen. Pour cela, vous retournez en bas le bec de l'instrument. Si vous pouvez facilement accomplir un mouvement complet de rotation sur l'axe, surtout en relevant le pavillon de la sonde, vous avez la preuve que le bas-fond est notablement déprimé. Si, au contraire, vous ne pouvez exécuter cette manœvre, vous avez des raisons de croire que le bas-fond offre peu d'amplitude.

Cependant, avec un bas-fond déprimé, vous pourriez être arrêtés dans ce mouvement de rotation par une saillie en croupion de poulet.

Vous vous en rendez assez facilement compte en répétant successivement la manœuvre à droite ou à gauche, et en constatant que la rotation complète est impossible, que vous êtes invariablement arrêtés, soit d'un côté soit de l'autre, lorsque vous appliquez assez intimement le bec de l'instrument contre le col, tandis qu'en l'enfonçant davantage, de un, deux ou trois centimètres vous obtenez une liberté complète, et pouvez sans peine faire le tour entier. Vous pouvez ainsi non seulement constater l'existence d'un relief intravésical du lobe moyen, mais apprécier assez exactement ses dimensions.

Vous voyez donc, Messieurs, que vous pouvez, par des

H52 LES PROSTATIQUES.

manœuvres différentes, extra et intraprostatiques, recueillir des informations précises au sujet de la glande malade. L'examen rectal vous renseigne sur le volume et la consistance; l'examen uréthral par l'explorateur souple à boule olivaire sur les reliefs saillants dans le canal; enfin l'examen vésical par l'explorateur métallique sur les reliefs proéminant dans la cavité de la vessie.

Vous ne retirerez pas l'instrument de la vessie sans avoir étudié son diamètre antéro-postérieur, la souplesse de ses parois et sa sensibilité. Le diamètre antéro-postérieur est mesuré par la distance, notée sur la tige, du point où le bec est ramené au contact du col et de celui où il est conduit aussi loin que possible contre la paroi postérieure. Dans certaines vessies vous pouvez enfoncer l'instrument jusqu'au pavillon. Quant aux parois, vous les étudiez également avec la plus grande facilité en promenant le bec de la sonde à leur contact. Vous pouvez juger ainsi de leur souplesse, de leur épaisseur, et des colonnes qui font plus ou moins saillie dans la cavité vésicale. Vous avez du même coup jugé de la sensibilité de la vessie qui dans l'état normal est seulement obtuse aux contacts et ne devient vive que sous l'influence de la cystite.

Pour ce qui est de la capacité, bien qu'elle soit assez rigoureusementen rapport avec l'étendue antéro-postérieure,vous ne pourriez la mesurer exactement qu'en procédant à une évacuation complète. Mais vous savez, et j'y reviendrai ;'i l'occasion du traitement, qu'il y aurait souvent à cela d( très sérieux inconvénients. Vous éviterez donc de recourir à ce procédé et vous vous en tiendrez aux données déjà très suffisantes, que vous auront fournies le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique, ef la profondeur à laquelle il est possible d'enfoncer l'instru ment.

La capacité de la vessie est d'ailleurs chose absolument, variable; on peut dire qu'elle est physiologique et non anato-

DTAGNOSTIC. 553

inique. Elle se modifie, en effet, sous toute influence qui met enjeu sa sensibilité1.

Enfin, si vous voulez apprécier la puissance contractile de la vessie, vous savez que vous aurez à tenir peu de compte des modifications du jet qui, au premier abord, pourraient sembler de nature à renseigner fidèlement à cet égard. L'obstacle prostatique est, par lui- même, une cause assez puissante d'affaiblissement du jet pour que vous ne soyez en droit d'en tirer aucune déduction relative à l'inertie vésicale. Vous ne pourrez être fixés à ce point de vue qu'en étudiant la manière dont l'urine s'échappe par la sonde. Et encore est-il bien nécessaire de tenir compte de la position dans laquelle on sonde le malade. S'il est debout, vous obtiendrez toujours un jet assez puissant déterminé par la pression sur la vessie de tous les viscères abdominaux. Il en sera tout autrement si l'expérience est faite pendant que le malade est couché, que sa tête est bien appuyée, et la paroi abdominale dans un relâchement complet. Alors, c'est la seule contraction de la vessie qui règle l'issue de l'urine. Lorsque celle-ci a lieu franchement et régulièrement, c'est que la puissance de la tunique musculaire est à peu près normale. Mais quelquefois cette puissance paraît augmenter; c'est ainsi qu'on peut voir, lorsque l'évacuation s'avance, le jet devenir de plus en plus puissant et rapide. Cela est dû à ce que la vessie entre alors plus ou moins en contraction sous l'influence d'une exagération pathologique de sa sensibilité. D'autres fois, au contraire, le jet s'écoule en bavant, sans aucune force ou même s'arrête complètement, et l'évacuation ne peut être achevée qu'avec le secours d'une assez forte pression exercée sur l'abdomen. C'est la preuve d'une atonie vésicale très prononcée.

Cependant vous pouvez complètement juger de la puissance contractile de la vessie, lorsqu'elle est déjà en partie vidée. Sous l'influence de la tension de ses parois, la vessie la plus inerte peut, au prime abord, vous fournir un jet très net

t. Voyez Annales des maladies génito-urinairés. Avril 1SN7, de la sensibilité de la vessie à l'état normal et pathologique.

554 LES PROSTATIQUES.

et bien projeté. C'est affaire d'élasticité et non de contractilité. Mais dès que la tension a cessé et que la vessie est livrée à elle-même, vous voyez l'amoindrissement progressif de la projection du jet, que vous ne pouvez plus rétablir qu'en pressant Thypogastre.

Nous voici complètement renseignés sur tout ce qui se rapporte à la vessie. Sommes-nous en mesure de reconnaître avec la même précision les altérations primitives dont le rein peut être le siège ? Malheureusement non , Messieurs ; pour que les lésions rénales se révèlent par des signes positifs, il faut qu'elles soient devenues de véritables complications. Vous vous efforcerez cependant de surprendre les moindres indices, et parmi ceux qui vous permettraient de soupçonner les altérations primitives, je vous signale tout particulièrement la polyurie. Nous avons déjà étudié ensemble ce problème délicat de séméiologie dans mes leçons cliniques, je me permets de vous y renvoyer. Dès qu'il est possible de reconnaître des lésions du rein, même dans leur plus faible expression, vous avez à prendre garde. Si l'organe est encore susceptible de suffire longtemps à ses fonctions, il n'en est pas moins déjà compromis; il est virtuellement lésé, et par cela même tout particulièrement prédisposé aux inflammations secondaires beaucoup plus menaçantes.

Le diagnostic des complications qui peuvent atteindre les prostatiques n'offre pas, en général, de sérieuses difficultés.

Vous vous rappelez que ces complications se montrent du côté de la vessie sous forme de cystite et d'hématurie, du côté des reins sous celle de néphrite suppurative.

Vous reconnaîtrez la cystite à la fréquence, aux besoins impérieux, à la douleur des mictions, mais par-dessus tout : aux caractères des urines et par l'étude méthodique de la sensibilité de la vessie. Les urines seront plus ou moins troubles et abandonneront, par le repos, une couche de pus plus ou moins considérable. La présence d'un produit de sécrétion

est, en effet, la caractéristique de la lésion de la muqueuse vésicale. On peut avoir de la cystite sans douleur vive, sans fréquence de la miction, jamais sans urines purulentes. Ce caractère, si important, ne suffit pas toutefois pour autoriser à affirmer qu'il existe de la cystite. Le pus pourrait venir d'un autre organe, en particulier de la prostate, des bassinets ou des reins, C'est en examinant l'urine d'une même miction recueillie dans deux ou trois verres différents, en considérant les autres symptômes concomitants, en passant attentivement en revue tous les organes qui peuvent déverser leur contenu dans un point quelconque des voies urinaires, que vous arriverez à pouvoir être absolument affirmatifs. Dans cette recherche, vous aurez encore à tenir grand compte d'une autre altération importante des urines pathologiques, je veux parler de la transformation ammoniacale. L'ammoniurie, lorsqu'elle existe, est un signe à peu près certain de cystite. Elle fait défaut, dans tous les cas où le pus contenu dans l'urine n'est pas sécrété par la vessie. Vous lèverez toute difficulté en interrogeant la sensibilité de la vessie et en vous rappelant que, lorsqu'elle est vive au contact ou à la pression, la sensibilité est pathologique et que seule la cystite crée les conditions nécessaires à ces manifestations morbides.

Mais, devant prochainement aborder l'étude complète des cystites, je m'abstiens d'insister davantage sur un diagnostic qui, d'ailleurs, ne présente jamais, je vous le répète, de bien grandes difficultés.

Tout aussi simple est le diagnostic de Xhêmaturie. Très facile à constater, puisque la plus faible proportion du sang suffit pour teinter fortement l'urine, elle n'est guère plus difficile à interpréter. Les troubles fonctionnels antérieurs et simultanés ne laissent aucun doute sur l'origine vésicale du sang. Presque toujours, d'ailleurs, c'est dans la seconde moitié de la miction ou de l'évacuation que l'urine se teinte, de sorte qu'il est aisé de reconnaître en même temps l'origine du sang et le mécanisme qui préside à son apparition. Quant aux hématuries qui succèdent à un traumatisme de la pros-

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tate, par cathétérisme maladroit ou fausse route, elles se produisent dans des conditions qui ne comportent même pas un problème de diagnostic

Nous arrivons enfin aux complications rénales, c'est-à-dire aux lésions secondaires dont les reins peuvent être affectés, aux néphrites chirurgicales. Le diagnostic, sans offrir ces difficultés excessives, ces impossibilités même que je vous ai signalées à propos des altérations primitives, est encore assez délicat. — Je ne dis pas cela pour la forme aiguë qui s'accompagne de symptômes généraux, de fièvre, de vomissements, de troubles digestifs très marqués, d'une douleur rénale spontanée que la pression exagère ; cet ensemble de manifestations ne permet guère de se tromper lorsqu'on le voit apparaître sur des malades qui sont depuis longtemps prostatiques. — Les difficultés ne sont réelles que pour la forme chronique. La présence du pus dans l'urine vous laisse, en effet, dans l'incertitude à l'égard de son origine vésicaîe ou rénale. Cependant les urines que j'ai appelées rénales offrent un certain nombre de caractères bien tranchés. Au lieu de s'éclaircir par le repos en laissant déposer au fond du verre la presque totalité du pus qu'elles tiennent en suspension, elles restent troubles, cfun aspect blanc grisâtre plus ou moins comparable à l'eau mélangée de sirop d'orgeat. Elles tranchent par une teinte pâle, aqueuse, toute particulière avec les urines troubles mais plus colorées des cystites. Ce sont des urines aqueuses et pauvres en urée et en principes excrémentitiels. Elles sont, en effet, remarquables par leur abondance. De 12 à 1 .500 gr. qui constituent le chiffre normal, on les voit s'élever à 3, 4 et 5 litres en 24 heures. Aussi leur pauvreté absolue et relative en urée les rend-elles impropres à la fermentation ammoniacale qui fait complètement défaut ou n'est jamais que très peu accusée. C'est pour cela que vous ne trouverez jamais au fond du verre où on les recueille,*ce dépôt visqueux et filant qui est si habituel dans les cystites. L'ensemble de tous ces caractères, que l'on peut résumer en deux mots : « Polyurie trouble, » indique cer-

tainement que le rein est secondairement malade ; mais il ne signifie, en aucune façon, qu'il le soit exclusivement. Ce sont les autres symptômes concomitants qui vous apprendront s'il existe, en même temps, de la cystite. D'ailleurs, je dois ajouter que le rein peut être en cause sans donner lieu à cette polyurie trouble dont je viens de vous signaler l'importance pour le diagnostic.

En l'absence de caractères aussi tranchés, vous considérerez toujours, comme suspecte au point de vue de l'intégrité des reins, la sécrétion d'une quantité de pus exagérée. Elle est en rapport avec une pyélite. Mais, vous savez combien, dans ces cas, le rein est menacé, puisqu'il n'existe pas, à proprement parler, de pyélite sans pyélo-néphrite.

Il est rare, d'ailleurs, qu'il existe des lésions accusées du côté des reins et des bassinets sans phénomènes généraux, sans cette fièvre et surtout ces troubles digestifs que je vous ai décrits avec les symptômes. Toutes les fois que vous les observerez, vous serez prévenus, vous aurez la certitude que l'appareil rénal est sérieusement intéressé ' .

Enfin, Messieurs, pour compléter le diagnostic, vous vous souviendrez que tous les prostatiques sont plus ou moins des athéromateux. Vous explorerez donc les artères des membres ou de la tête les plus accessibles au doigt, vous chercherez si elles sont dures, inégales, flexueuses, moniliformes; vous étudierez les caractères du pouls au doigt et au sphygmographe. Au doigt, vous trouverez une pulsation brusque, saccadée, plus ou 'moins semblable ta celle de l'insuffisance aortique; au sphygmographe, vous obtiendrez un tracé à grande amplitude, à ascension brusque, suivie d'un plateau horizontal et à descente rapide, généralement dépourvue de rebondissements. Du côté du cœur, vous noterez fréquemment de l'hypertrophie, de l'irrégularité des pulsations, parfois un bruit de galop. Enfin, sur un grand

1. Voyez Leçons cliniques sur les maladifs des voies urina ires, page 424 et passirn, 2e édition.

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nombre d'autres organes, vous pourrez constater des indices de la dégénérescence sénile, mais vous en trouverez rarement de plus significatifs que le cercle blanchâtre péricornéen.

Lorsque vous aurez ainsi successivement étudié avec soin l'état de chacune des parties de l'appareil urinaire, au point de vue fonctionnel et au point de vue anatomique, lorsque vous aurez reconnu s'il existe des complications et quelle atteinte elles ont porté à la santé générale, lorsqu'enfin vous aurez examiné le malade tout entier de manière à bien savoir sur quel terrain la maladie évolue, vous posséderez toutes les informations qui vous permettront d'instituer, en toute connaissance de cause, le traitement convenable.