DIX-NEUVIÈME LEÇON

LES PROSTATIQUES (suite.)

A. Traitement hygiénique et médical. — Éviter toutes les causes de refroidissement, les écarts de régime, les excès de boissons alcooliques, les traitements hydrominéraux, la retenue volontaire et prolongée de l'urine, les excès vénériens, l'immobilisation prolongée surtout dans le décubitus horizontal, la constipation. Exciter les fonctions de la peau par des frictions sèches ou aromatiques. — La médication iodurée est la seule qui paraisse avoir quelque action sur la maladie elle-même.

B. traitement île la première période. — Avant tout, les prescriptions hygiéniques et médicales précédentes, — auxquelles on pourra joindre, suivant les indications, les préparations de belladone, de jusquiame, de valériane, les bromures, l'ergotine, la noix vomique la strychnine ; — s'abstenir du cathétérisme.

C. Traitement de la seconde période. — Ici, l'indication dominante est le cathétérisme. Malgré certains préjugés, il est formellement indiqué toutes les fois que la vessie ne se vide pas complètement.

Du choix de l'instrument. — Quand faut-il employer la sonde en caoutchouc vulcanisé, la sonde à béquille, la sonde bicoudée, la sonde métallique courbe,

TRAITEMENT. o59

la sonde métallique souple de M. Cusco?— La ponction capillaire sus-pubienne

est parfois nécessaire.

Volume, œil des sondes.

Évacuation lente et graduelle. — Cathétérisme répété. — Sonde à demeure;

conditions pour qu'elle soit inoffensive. Ne pas renoncer à l'emploi de la sonde avant d'avoir la certitude que la vessie se

vide seule et sans efforts.

D. Traitement de la troisième période. — La cathétérisme est le seul moyen de salut, mais il provoque souvent les accidents les plus graves. Par quel enchaînement de phénomènes ils succèdent au cathétérisme.

Dans ces conditions, faut-il intervenir et comment faut-il intervenir? Lorsque l'évacuation est indiquée, elle doit être lente, successive et rigoureusement antiseptique.

E. Traitement des complications. — Il réclame en premier lieu le traitement de. la période à laquelle se trouve le malade. — Prescriptions spéciales qui conviennent à la cystite, aux néphrites, à l'hématurie.

F. Traitement radiait. — Résultats peu encourageants de quelques essais entrepris par Mercier. — L'anatomie pathologique démontre a priori qu'il ne peut y avoir de traitement radical. — L'extirpation totale de la prostate est irréalisable et d'ailleurs les lésions histologiques de la vessie et des reins ne sont justiciables d'aucune tentative opératoire. Seul, le lobe moyen de la prostate pourrait quelquefois être enlevé dans le but de faciliter le cathétérisme, lorsqu'il est devenu très difficile ou impossible.

Messieurs,

Tous les développements dans lesquels je suis entré précédemment, en étudiant l'histoire anatomo-pathologique et clinique des prostatiques, vous ont appris à bien distinguer, dans l'évolution de la maladie, trois périodes absolument différentes au multiple point de vue des conditions anatomiques, des symptômes et de l'imminence des complications. Nous allons retrouver, à propos du traitement, des différences tout aussi tranchées qui nous obligeront à passer successivement en revue ces trois périodes, à savoir : 1° la période prémonitoire, à troubles fonctionnels sans rétention ; 2° la période de rétention simple ; 3° la période de rétention avec distension et incontinence. Nous étudierons, et les indications que présente chacune d'elles et les moyens médicaux et chirurgicaux dont elles réclament l'emploie Nous ne terminerons pas sans aborder la discussion, mise à l'ordre du jour par divers travaux récents, de la résection partielle ou totale de la prostate pour remédier aux difficultés de la miction.

560 LES PROSTATIQUES.

Mais avant d'entreprendre l'étude de ces points de détail, je désire appeler votre attention sur le traitement hygiénique et médical des prostatiques. Il reste sensiblement le même aux diverses périodes de la maladie. Ses applications sont donc très générales et doivent trouver place en tête de ce chapitre consacré au traitement.

Vous m'avez entendu, à bien des reprises, insister sur la tendance toute particulière aux congestions que présentent la plupart des prostatiques à toutes les périodes. La congestion est, chez eux, la caractéristique physiologique, comme la sclérose est leur caractéristique anatomique. C'est elle qui domine la symptomatologie, qui prépare les complications et qui, souvent, donne le signal de leur apparition. Aussi n'aurez-vous aucune peine à comprendre qu'elle doit s'imposer en première ligne aux préoccupations du chirurgien. Or, si le traitement chirurgical, si le cathéléiïsme évacualeur, qui en est le principal agent, peut, dans certains cas, très utilement combattre cet élément congestif, il faut reconnaître qu'il ne réussit pas toujours et qu'il ne saurait être indistinctement appliqué à tous les malades. Au contraire, c'est par le traitement hygiénique et médical que vous aurez l'action la plus générale ; je ne crains pas d'affirmer que, sans lui, les mesures chirurgicales les plus utiles ne donneraient bien souvent que des résultats incomplets; je vais plus loin même en vous déclarant que c'est à la suite d'infractions graves à ses règles que beaucoup de prostatiques sont brusquement enlevés par des complications. C'est assez vous dire combien j'attache d'importance à cette partie de la question,

A. Traitement hygiénique et médical.

Si vous vous reportez un instant à l'étude clinique du prostatisme, et si vous vous rappelez les diverses circonstances qui atténuent ou exagèrent les troubles fonctionnels, et sur lesquelles j'ai longuement insisté, il vous deviendra facile d'en déduire les principales règles de ce traitement.

Une des premières et des plus importantes recommandations que vous adresserez à vos malades, sera d'éviter toutes les causes de refroidissement, et vous ne craindrez pas de leur donner ce conseil en insistant. Sans doute, il ne leur suffira pas de se soustraire aux influences de cet ordre pour imprimer à leur affection une marche nouvelle, pour supprimer ou même atténuer tous ses inconvénients. Mais, ils se mettront à l'abri de l'une des causes les plus puissantes des complications, ce qui leur permettra peut-être de vivre de longues années dans un état sensiblement stationnaire. Lorsque l'expérience vous aura montré combien de malades sont atteints de rétention complète, de cystite, de néphrite, sous la seule influence d'un refroidissement, combien il y en a même qui succombent en peu de jours aux complications nées d'une semblable imprudence, vous aurez la conviction qu'on ne leur rend pas un moindre service en écartant d'eux les influences nuisibles qu'en leur administrant des médicaments ou en les soumettant à des manœuvres chirurgicales. Nous avons, en effet, pour mission, non seulement de procurer aux malades une amélioration que ne comporte pas toujours leur état, mais de prévenir une aggravation qui les menace et qu'ils ne manqueraient pas de provoquer inconsciemment un jour ou l'autre, s'ils n'étaient avertis. Alors même que notre rôle se bornerait à cette prescription en quelque sorte négative, nous ferions encore œuvre utile, et très utile. Et ce que je dis en ce moment des refroidissements pourra tout à l'heure s'appliquer de même, bien qu'avec moins de force, à d'autres influences fâcheuses telles que les écarts de régime et les excès de toute sorte.

Ce n'est donc pas d'une façon banale que vous recommanderez à vos malades d'éviter les refroidissements. Vous ne craindrez pas de les prévenir qu'en s'y exposant ils courent le risque de faire éclater des complications très pénibles comme la rétention ou la cystite, ou rapidement mortelles comme la néphrite. Dites-leur que, par refroidissement, il ne faut pas entendre seulement l'exposition au froid, mais bien les chan-

GDYON. — Aff. chir. de la vessie. 30

î)62 LES PROSTATIQUES.

gements brusques de température et par-dessus tout les courants d'air lorsqu'on est en état de transpiration. Ils agiront donc prudemment en s'habituant à porter un gilet et même une ceinture de flanelle, afin d'atténuer, dans une certaine mesure, l'effet des malencontreuses circonstances auxquelles il est quelquefois impossible de se soustraire. Mais ce n'est pas seulement le refroidissement total que doivent craindre les prostatiques, c'est aussi le refroidissement partiel. Le froid aux pieds, surtout avec des chaussures humides , comme il arrive si facilement en hiver, peut être, à lui seul, une cause de complications. D'un autre côté, comme ces malades sont fréquemment obligés de satisfaire, pendant la nuit, le besoin d'uriner, ce qui ne leur est guère possible, alors même qu'ils ne sont pas astreints à faire usage de la sonde, que dans la position debout, ou tout au moins agenouillée sur le lit, vous leur recommanderez de ne jamais oublier qu'il en résulte pour eux un danger de refroidissement et qu'ils doivent toujours avoir soin de se couvrir d'un vêtement avant de se lever pour uriner ou se sonder.

Presque sur la même ligne que les refroidissements, vous leur signalerez la funeste influence des écarts de régime. Tout vieillard prostatique doit éviter les dîners copieux et prolongés, aussi bien que les véritables excès alcooliques. Vous leur interdirez les épiées, les salaisons, les viandes faisandées et même les crustacés et les poissons de mer. Les asperges doivent être particulièrement proscrites. La bière , les vins blancs, le Champagne surtout, leur sont nuisibles. Ils devront user modérément de café, de vins purs, de condiments, de fromages forts et autres mets analogues. Cependant, vous attacherez plus d'importance à proscrire l'abus que le simple usage des mets et des boissons nuisibles. Ici encore, de même que dans beaucoup d'autres circonstances, il s'agit d'une question de dose, et si telle ou telle des substances condamnées était très agréable au prostatique, vous pourriez lui en permettre l'usage à condition qu'il soit très modéré. Gela

vous montre, en résumé, que ce sont les abus, les excès que vous devez surtout vous attacher à poursuivre.

11 n'est peut-être pas inutile de vous en faire la remarque afin que vous n'alliez pas jusqu'à prescrire un régime débilitant. Si l'alimentation de ces malades ne doit pas être excitante, il est indispensable qu'elle soit réparatrice. N'oubliez donc pas que vous avez affaire à des vieillards et que le vin leur est nécessaire. Ils ont besoin d'une alimentation substantielle et régulière; elle ne saurait leur être nuisible que dans les circonstances où la prolongation du repas, la quantité et la qualité des mets arrivent à constituer un véritable excès. Vous serez d'ailleurs d'autant plus sévères dans vos prescriptions à cet égard que vos malades mériteront plus franchement la qualification de congestifs. Ceux-là peuvent souffrir beaucoup des moindres écarts de régime que d'autres supporteraient impunément.

D'une façon générale, vous recommanderez aux prostatiques de ne faire qu'un seul grand repas, qui sera celui du matin, afin que l'influence pénible du dîner ne vienne pas s'ajouter à l'influence congestive de la nuit.

Ce n'est pas seulement l'excès des boissons excitantes ou alcooliques que doivent éviter ces malades, c'est même l'excès des boissons les plus inoffensives en elles-mêmes. Promptement éliminées par la voie rénale, elles imposent à tout l'appareil urinaire un surcroît de travail fonctionnel qui devient dangereux par la congestion dont il s'accompagne forcément. C'est pour ce motif que vous ne devez qu'avec la plus grande circonspection, conseiller à vos malades le traitement hydrominéral. Souvent, on les voit pris d'une première ou d'une nouvelle crise de rétention pendant une saison d'eau. Ce traitement doit surtout être évité pendant les périodes congestives, et s'il est parfois indiqué par certaines complications ou coïncidences, telles que la lithiase rénale ou l'état catarrhal lorpide, il doit toujours être prudemment manié.

Si toutefois les boissons ne doivent pas être trop abondantes, il ne faut pas pour cela vouloir empêcher de boire

564 LES PROSTATIQUES.

vos malades et les laisser souffrir de la soif. Ce serait une exagération et vous iriez au devant des troubles digestifs auxquels ils sont déjà si prédisposés.

Après les refroidissements et les écarts de régime, vous aurez encore à accorder une importante mention à la retenue volontaire et prolongée de l'urine. Vous avertirez bien vos malades qu'en résistant au besoin d'uriner ou de se sonder, ils ne s'exposent pas seulement à une gêne momentanée, mais à de véritables accidents. Souvent il vous arrivera d'en voir pris de rétention, de cystite ou tout au moins de troubles fonctionnels plus accusés, pour avoir voulu imposer à leur vessie une attente prolongée. Plus que tous les autres malades, les prostatiques doivent obéir aux premières sollicitations de leur vessie, loin de chercher à la soumettre à leur volonté ou à leur caprice.

Les excès vénériens, surtout les excitations artificielles, sont aussi directement nuisibles en exagérant les phénomènes congestifs. Si quelques malades peuvent encore se livrer au coït, ils feront bien de n'en user que très modérément et en observant le vieux précepte : Non morari in coïtu. »

L'étude des symptômes, en vous montrant la remarquable influence qu'exercent sur les troubles fonctionnels la nuit, le décubitus horizontal et même Y immobilisation prolongée dans une autre attitude, a déjà pu vous faire prévoir qu'il en résulterait, au point de vue thérapeutique, toute une série de préceptes. Leur observation régulière permettra souvent d'obtenir une action marquée sur les troubles congestifs. — La nuit, les malades éviteront de prolonger outre mesure le séjour au lit. Avant de se coucher, lorsqu'il n'auront pu sortir, il feront très utilement une promenade d'un quart d'heure à vingt minutes dans leur appartement. Vers le matin, quand il auront quelque peine à satisfaire le besoin d'uriner, il y réussiront aussi plus facilement s'ils se lèvent

TkAITEMENT. 565

et circulent quelques instants dans leur chambre. Cette manière de faire est si utile qu'un grand nombre de malades arrivent d'eux-mêmes à y recourir. 11 prendront garde toutefois de ne pas se refroidir pendant ces promenades nocturnes. — Le jour, ils éviteront, autant que possible, de prendre des habitudes sédentaires. L'exercice modéré, les promenades leur sont incontestablement très utiles. Mais ils auront soin de ne pas les pousser jusqu'à la fatigue, sous peine d'obtenir un résultat diamétralement opposé à celui qu'ils poursuivent. On voit assez souvent des malades être pris de rétention le soir d'une journée de chasse pénible ou après des courses trop prolongées. Il en est de même de Péquitation et des grands voyages en chemin de fer. La trépidation est, en effet, une cause puissante de congestion des organes pelviens et, de plus, les malades en voyage sont exposés à ne pouvoir, à temps, satisfaire aux exigences de leur vessie.

C'est aussi pour se soustraire à une cause très active de congestion de l'appareil urinaire, que les prostatiques doivent s'appliquer à combattre la constipation, à obtenir des gardes-robes régulières. Mais, de même qu'aux hémorrhoïdaires, vous leur défendrez les médicaments drastiques dont l'influence congestive sur les organes pelviens est bien connue. Toutes les poudres ou pilules qui contiennent de l'aloès en particulier doivent être proscrites. C'est dans la gamme des minoratifs que vous devrez vous maintenir. Cependant vous pourrez aussi leur administrer les médicaments qui réussissent aux hémorrhoïdaires, tels que la podophylle, le capsicum, etc. Mais, vous trouverez dans l'emploi des lavements, un des plus précieux moyens non seulement de combattre la constipation, mais aussi d'agir directement sur la vessie et la prostate, pour les décongestionner. Souvent, les prostatiques se trouvent à merveille de prendre le soir, avant de se coucher, un quart de lavement émollient avec une décoction de racines de guimauve et de têtes de pavois par exemple, lavement qu'ils devront garder. En outre, ils doivent encore pren-

566 les prostatiques,

dre un grand lavement le matin an réveil, celui-ci non plus dans le but d'exercer une action calmante, mais dans celui de provoquer une évacuation et en même temps de décongestionner tous les organes pelviens.

Il est d'usage pour cela de prescrire les lavements froids et un assez grand nombre de prostatiques s'en trouvent fort bien. Ce sont particulièrement ceux qui sont atteints d'inertie vésicale, sans phénomènes congestifs ou inflammatoires très marqués. Il en est d'autres auxquels les lavements froids peuvent devenir très préjudiciables en provoquant des complications, par exemple, une poussée de cystite. Ce sont surtout ceux qui offrent des symptômes de congestion avec excitation très prononcée de la vessie. Les lavements très froids provoquent chez eux une perturbation circulatoire trop marquée. Vous n'en prescrirez donc pas indistinctement l'usage comme on le fait souvent d'une façon trop banale.

Mais peut-être Feau chaude qui, depuis quelque temps, a pris une grande importance en thérapeutique, serait-elle de nature à rendre de grands services dans le cas où les lavements froids semblent contre-indiqués. M. Reclus 1 dit avoir obtenu de bons effets de l'eau chaude chez les prostatiques. Pour moi, bien que je n'aie pas beaucoup expérimenté cet agent thérapeutique, je crois devoir vous mettre en garde contre un inconvénient qu'il présente. Il détermine facilement de la constipation et si vous y aviez recours, vous devriez avertir vos malades de cet effet possible qui doit être sérieusement évité.

Enfin vous insisterez sur tout ce qui peut activer les fonctions de la peau. C'est ainsi que les frictions sèches et les massages peuvent rendre de grands services. Dans le cas où ils seraient impuissants à décongestionner les organes pelviens en provoquant un afflux sanguin vers la surface cutanée, ils auraient certainement une heureuse action sur la santé géné-

1. Reclus, Sur l'emploi de l'eau chaude en chirurgie. Gazette hebdomadaire, 1885.

raie en excitant toutes les grandes fonctions. Je ne crains pas d'affirmer que plus grandira votre expérience pratique, plus vous aurez la conviction qu'on peut très efficacement agir, dans une multitude de cas divers, en s'adressant avec persévérance à la surface cutanée. Les frictions et les massages ne seront pas vos seuls moyens d'action. Vous pourrez encore mettre à profit les grands bains. Mais ici, je dois vous mettre en garde contre un écueil. Trop prolongés, ces bains exerceraient sur les voies urinaires une action congestionnante et augmenteraient précisément les troubles que vous vous efforcez de combattre. Ils ne seront inoffensifs qu'à la condition dètre de courte durée, de ne pas dépasser un quart d'heure. Il serait superflu d'ajouter que les malades doivent, avec soin, veiller à ne pas se refroidir en sortant du bain. Vous y ajouterez avec avantage les substances qui stimulent doucement la peau, tels que le sous-carbonate de soude, le sel marin, les préparations sulfureuses mitigées, etc.

Telles sont, Messieurs, les principales ressources que vous fournissent les notions d'hygiène pour combattre la tendance congestive commune à tous les prostatiques. Il me reste maintenant à vous dire quelques mots des résultats que vous serez en droit d'attendre des divers agents de la thérapeutique médicale proprement dite.

Nous avons à combattre, vous le savez, un double processus, la sclérose et la congestion, et notre action, pour être efficace, doit porter non seulement sur la prostate mais sur tout l'appareil urinaire; elle ne peut donc être poursuivie que par des médications internes et non par des traitements locaux. Or, avons-nous à notre disposition des agents capables de déterminer en peu de temps ou à la longue des modifications réelles dans la texture des tissus ou dans leurvascularisation, de manière à influencer la maladie, non dans quelques-unes de ses manifestations, mais dans sa cause première ?

Depuis des siècles on s'est attaché à résoudre cette impor-

568 LES PROSTATIQUES.

tante question, et l'on a tour à tour vanté un certain nombre de médicaments tels que la ciguë, préconisée par J. Hunter, l'hydrochlorate d'ammoniaque mis quelque temps à la mode par le docteur Fischer, de Dresde, les préparations mercurielles, les combinaisons iodées dont Stafford aurait obtenu d'excellents résultats, etc. Tous ces agents et beaucoup d'autres, après une vogue éphémère, sont tombés dans un juste oubli. Les essais les plus variés sont restés invariablement stériles toutes les fois qu'il s'agissait bien d'une hypertrophie prostatique sans complication, et il est à craindre qu'il eu soit de même dans l'avenir.

Malgré ces réserves, je ne saurais vous dissuader d'employer certains médicaments qui, sans produire de résultats merveilleux, pourront vous rendre de véritables services, je veux parler des iodures. On s'accorde aujourd'hui à considérer les iodures de potassium et de sodium comme des agents précieux contre l'artériosclérose. Vous pourrez, sans inconvénients et peut-être avec profit, les administrer à la dose de 50 centigr. à i gr. par jour, pendant quinze jours ou trois semaines tous les mois. L'usage doit en être continué pendant des mois ou même des années. Il est inutile de vous faire remarquer que la persévérance est la condition nécessaire aussi bien pour l'utilisation des médicaments que pour les résultats à attendre des conseils relatifs à la diète, aux habitudes et à l'hygiène.

Vous le voyez, Messieurs, si les conseils d'hygiène appliqués à l'affection prostatique ont une importance majeure, il n'en est pas de même de la thérapeutique médicale dont les ressources sont limitées et souvent incertaines. Cela ne veut pas dire qu'elle soit complètement désarmée. Nous allons bientôt voir qu'elle peut, au contraire, exercer par divers agents et notamment par les calmants de toute sorte, une action très utile. Mais ce sera seulement contre les symptômes ou les complications, et non contre la maladie elle-même. Les indications de ces moyens thérapeutiques trouveront leur place dans l'étude que nous allons main-

tenant aborder du traitement dans chacune des périodes de la maladie.

B. Traitement de la première période.

A la première période, s'appliquent parfaitement toutes les prescriptions hygiéniques et médicales sur lesquelles je viens de m'appesantir. Ce sont elles qui constituent vos plus précieuses, et je pourrais presque dire, vos seules ressources, tant qu'il n'existe aucune complication. Si toutefois elles étaient impuissantes à diminuer cette fréquence de la miction qui devient pour la plupart des malades un tourment d'autant plus pénible qu'elle est plus prononcée la nuit et entraîne la privation de sommeil, vous pourriez recourir aux agents de la médication calmante. Je ne vous conseille pourtant pas d'employer d'emblée l'opium ou ses dérivés, notamment la morphine. Vous vous exposeriez à diminuer l'appétit, à rendre les digestions languissantes, à provoquer de la constipation, toutes choses qu'il faut toujours s'appliquera éviter, et vous n'obtiendrez même pas un bénéfice passager. Loin de diminuer les phénomènes congestifs, les opiacés en provoquent. Ils ne sauraient être indiqués que dans les cas où il existe des accidents douloureux ; alors ils sont franchement utiles. En l'absence de complications douloureuses vous trouverez dans les solanées vireuses, particulièrement dans la belladone et la jusquiame, et dans les préparations de valériane, des médicaments plus inofïensifs que les opiacés, et cependant assez actifs. Quant aux bromures, il n'ont, sur les troubles vésicaux, qu'une action très insignifiante, mais que l'on peut cependant mettre à profit sur certains sujets.

Il est un autre ordre de médicaments qui, au lieu de combattre directement l'excitation vésicale, se proposent de l'atteindre dans sa cause immédiate, la congestion, en agissant sur l'élément vasculaire; je veux parler du seigle, de l'ergotine, de la noix vomique, et de toutes les préparations à base de strychnine. Vous pourrez quelquefois en retirer de

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très bons effets, mais ils devront, dans tous les cas, être administrés avec beaucoup de prudence, leur action sur les voies urinaires n'étant pas toujours inoffensive. Ils ont néanmoins cet avantage de favoriser les digestions, et vous ne sauriez trop vous appliquer par les moyens les mieux appropriés à les rendre aussi faciles que possible chez les prostatiques. C'est surtout dans cette période que vous devrez recourir avec persévérance auxiodures.

Telles sont les principales ressources qui sont à votre disposition dans cette première période. Si elles ne permettent pas toujours de supprimer complètement les troubles fonctionnels, elles procurent un soulagement incontestable et surtout elles représentent le moyen le plus sûr de prévenir les complications. Vous iriez au contraire au devant d'elles, et vous savez combien les phénomènes congeslifs rendent imminents les accidents inflammatoires, si, rendus prématurément impatients par une réussite incomplète, vous demandiez au cathèterisme de vous donner ce que vous n1avez pu obtenir par la thérapeutique médicale.

Le cathèterisme n'a sa raison d'être ni pour triompher de la rétention qui n'existe pas, ni pour vaincre un obstacle qui, s'il existe déjà, n'est pas la cause des troubles observés. Gardez-vous donc d'imiter les praticiens qui veulent traiter par la dilatation du canal ou l'évacuation de la vessie toutes les affections urinaires, et sachez toujours demandera une observation méthodiquement conduite les règles de votre intervention, alors surtout qu'il s'agit du cathèterisme.