VINGT-QUATRIÈME LEÇON

DES CYSTITES

(Suite.)

Y. — CYSTITE DES PROSTATIQUES

Étiologie. — Fréquence et apparition précoce de la cystite chez les prostatiques opposées à sa rareté et son apparition tardive chez les rétrécis. 11 y a, en effet, chez lespremiers autre chose qu'un obstacle au cours des urines. Toute l'étendue de l'arbre urinaire est le siège de lésions athéromateuses qui s'accompagnent de congestion.il en résulte que la cystite est facile, précoce, durable. Telle est la grande cause prédisposante.

Quant aux causes déterminantes, ce sont : la rétention complète ou incomplète, les retards de la miction, les refroidissements, les écarts de régime, les excès de toute sorte.

Le cathétérisme est une cause encore plus directe. Il provoque la cystite d'autant plus facilement que le malade est à une période plus avancée de l'état prostatique, et, s'il est pratiqué en vue de l'évacuation, que la vessie est plus brusquement et plus complètement vidée. L'évacuation doit être lente, successive et antiseptique. Influencedes microbes.

Chez certains malades, la cystite se développe à l'occasion d'un calcul, d'un rétrécissement, etc., et persiste ensuite par le fait des lésions qui caractérisent l'état prostatique.

Rapports du rétrécissement et de l'hypertrophie delà prostate au point de vue de la evstite.

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Symptômes. — Deux formes, l'une chronique d'emblée, l'autre aiguë. Des accès uiuus peuvent survenir soit au début, soit au cours de la cystite des prostatiques. , . , , . .,

Cystite chronique douloureuse. Catarrhe vesical. Tendance a l aggravation progressive des accidents.

Diaqnostic. — 1° Distinguer la cystite des prostatiques des autres espèces de cystite ; 2° déterminer à quelle période de Tétai prostatique elle est survenu.' : 3» rechercher s'il n'existe aucune complication : lésions rénales, concrétions phosphatiques dans la vessie, etc.

Traitement. — Première période de l'état prostatique : Médication calmante et balsamique. Deuxième période : évacuation méthodique aidée des moyens précédents. Au besoin, injections à l'acide borique, au nitrate d'argent, et même instillations. A certains cas exceptionnels de cystite chronique doulou reuse conviendrait l'incision hypogastrique. Troisième période : l'apparition spontanée ou provoquée delà cystite n'est pas une contre-indication à l'évacuation, au contraire. Mais celle-ci doit être lente, successive et rigoureusement antiseptique.

Messieurs,

L'espèce de cystite que je me propose d'étudier aujourd'hui est celle qu'on observe chez les prostatiques. C'est une de celles que vous aurez le plus souvent l'occasion de rencontrer et qui mérite par cela même de retenir particulièrement votre attention.

La catégorie de malades auxquels j'applique la désignation de Prostatiques, est, en effet, tout aussi nombreuse que celles dont nous nous sommes précédemment occupés; peutêtre même l'est-elle davantage. Mais tandis que chez les rétrécis, les calculeux, les blennorrhagiques, la cystite est l'exception, il en est tout autrement chez les prostatiques. Ils sont essentiellement prédisposés à la cystite et on peut dire que, tôt ou tard et à des degrés divers, ils arrivent presque tous à en être atteints. On peut même dire que chez le plus grand nombre d'entre eux, la cystite est une complication précoce.

Déjà ce premier fait d'observation, cette grande fréquence et cette apparition précoce de la cystite chez les prostatiques, doit être noté avec soin pour servir à la solution d'un important problème de pathogénie. On pourrait croire, en effet, que, chez les prostatiques de même que chez les rétrécis, la

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cystite reconnaît pour cause première l'obstacle au cours des urines. On pourrait d'autant plus facilement admettre cette opinion que la plupart des auteurs semblent rapporter à l'hypertrophie de la prostate, à l'augmentation de volume, à l'obstacle, en un mot, tout l'ensemble des phénomènes observés.

Nous ne tarderons pas à voir que, ni les symptômes, ni la marche des accidents, ni les résultats du traitement ne justifient cette manière de voir. Aussi, dès le début de notre étude étiologïque, devons-nous signaler ce fait important : à la rareté de la cystite des rétrécis s'oppose avec le plus frappant contraste la remarquable fréquence de la cystite des prostatiques.

Donc, si la cystite des rétrécis est évidemment causée et entretenue avant tout par l'obstacle mécanique au cours des urines, on ne peut dire qu'il en soit de même chez les prostatiques. Sans doute eux aussi peuvent souffrir et souffrent de l'obstacle, mais pour que tous les caractères de la cystite qu'ils présentent, à commencer par la fréquence, offrent de si profondes différences, il faut qu'il y ait autre chose que l'obstacle et c'est cette autre chose qu'il importe au plus haut point de déterminer avec précision. Ainsi nous nous élevons à la notion de la nature même de la maladie qui seule nous permet d'expliquer pourquoi la fréquence, ainsi que l'évolution diffèrent.

J'ai depuis longtemps pensé que la solution de cette importante question, qui domine toute l'histoire des prostatiques, ne pourrait être définitivement fournie que par les recherches d'anatomie pathologique microscopique. Mais il était indispensable de les poursuivre avec persévérance et surtout de prendre pour fil conducteur les données cliniques.

Ainsi que j'ai déjà eu l'occasion de vous le dire en consacrant une série de leçons à l'étude des « Prostatiques,» j'ai confié ce difficile travail à l'un de mes anciens internes les plus distingués, M. leD1 Launois et je suis heureux de recoh-

GUYON. — Aff. chir. de la vessie. 47

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naître qu'il s'est acquitté de sa tache avec un rare bonheur *. Éclairé d'avance par les données cliniques dont près de vingt années d'observation m'avaient fourni la connaissance, il a pu démontrer anatomiquement qu'il y avait, en effet, chez les prostatiques, autre chose que l'obstacle et même que l'obstacle pouvait faire entièrement défaut et que ce n'est pas seulement à la prostate que s'établissaient des lésions que la clinique montrait réparties sur tout l'appareil urinaire. La lésion primordiale, chez ces malades, est une lésion vasculaire, une dégénérescence athéromateuse des artères, une sclérose non point localisée à la prostate, mais étendue à la vessie, à l'uretère, au rein, en un mot, comme je le pensais, à tout l'appareil urinaire. Ces altérations, qui traduisent une diminution dans la vitalité des tissus, s'accompagnent toujours de phénomènes congestifs.

Gela nous permet de comprendre sans peine toute la distance qui sépare, au point de vue de la cystite, les prostatiques des rétrécis. Ces derniers n'ont qu'une lésion locale de l'urèthre derrière laquelle se trouvent, du moins au début, une vessie et des reins en parfait état, pleins de vitalité, capables en un mot de lutter et de se défendre pendant longtemps avec avantage. Les prostatiques, au contraire, ne possèdent en arrière de l'obstacle, lorsqu'il existe, qu'une vessie dégénérée, dont les fibres musculaires, plus ou moins modifiées, se contractent imparfaitement et dont les vaisseaux artériels épaissis, indurés, dilatés, dépourvus d'élasticité, athéromateux, en un mot, ne suffisent plus qu'imparfaitement à la circulation locale.

Dans uue semblable vessie tout est donc préparé pour appeler et retenir l'inflammation. La tunique musculaire frappée d'atonie rend imminente l'évacuation incomplète dont je n'ai plus aujourd'hui à vous démontrer le mécanisme dans la production des cystites. Quant aux vaisseaux, ils ont perdu

1. É. Launois. — De l'appareil urinaire des vieillards. Étude anatomo-pathologique et clinique. Thèse de doctoral, 188b, et Annales 1885, T. IU, ii' 3, p. 1 iS et suivantes.

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la plus importante des propriétés qui leur sont nécessaires pour se défendre contre l'inflammation, l'élasticité. Incapables de revenir sur eux-mêmes, ils sont toujours prêts à se laisser obstruer sans pouvoir ensuite se dégorger comme le font les tissus à vascularisation normale qui viennent à s'enflammer. En d'autres termes, tout l'appareil urinaire des prostatiques est profondément modifié dans sa structure et devient, pour les inflammations, un terrain tout spécial que caractérise un double processus pathologique: la sclérose et la congestion. Et l'ensemble de ces lésions parallèlement développées sous l'influence de l'âge préexiste aux premiers symptômes, aux premiers accidents. Tout l'appareil urinaire simultanément modifié peut donc être atteint et la vessie est l'une des parties de cet appareil dont le fonctionnement est le plus sérieusement troublé.

Telles sont, les circonstances qui font aisément comprendre comment, chez les prostatiques, la cystite est infiniment plus fréquente et en même temps plus précoce que chez les rétrécis. Elles nous font prévoir en outre une évolution clinique absolument différente en rapport avec les lésions préexistantes qui servent en quelque sorte de substratum à la cystite. C'est assez vous dire combien leur notion est importante.

Elles ne représentent toutefois qu'une grande cause prédisposante et il est presque toujours nécessaire, pour que la cystite apparaisse, qu'il s'y ajoute quelque cause déterminante.

En première ligne nous trouvons ici l'influence de l'obstacle qui, plus que discutable lorsqu'il s'agissait de préciser l'origine première et la nature des accidents, cesse de l'être lorsqu'on n'a plus qu'à interpréter leur apparition. Préparée par les lésions histologiques de la paroi vésicale, la cvstite peut survenir avec la plus grande facilité dès que la vessie n'est plus capable de se vider seule et se décharge péniblementd'une portion de son contenu. Or, la rétention complète ou incomplète, qui peut être observée sans doute en l'absence

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de tout obstacle et par le seul fait de l'atonie vésicale, de l'inertie, comme disait Civiale, survient à plus forte raison lorsque l'augmentation de volume de la prostate met obstacle au passage de l'urine.

Mais qu'il y ait ou non rétention, que le malade soit à la première ou à la seconde période de l'état prostatique, il peut voir éclater la cystite sous l'influence de toutes les causes de congestion delà vessie: le refroidissement général ou partiel qui provoque le reflux du sang de la périphérie vers les viscères; le retard prolongé dans la satisfaction du besoin d'uriner, les efforts nécessaires pour que la miction s'effectue, qui produisent presque les mêmes effets que la rétention ; les écarts de régime et les excès de boissons ou de femmes, qui s'accompagnent d'une excitation plus ou moins directe des organes urinaires.

L'influence de ces diverses causes ne saurait être contestée, et je dois même vous signaler, comme particulièrement active, celle des refroidissements et des excès de table. Ce n'est donc pas d'une façon banale que vous devez recommander à vos malades de les éviter.

Mais il en est d'autres qui sont peut-être plus directes, qui engagent surtout plus manifestement la responsabilité du médecin, et que^ par conséquent, vous êtes obligés de connaître aussi parfaitement que possible, je veux parler du cathétérisme et de toutes les manœuvres qui agissent directement sur la vessie.

Déjà les diverses catégories de malades que nous avons passées en revue jusqu'ici nous ont. offert l'occasion de constater très nettement l'influence de ces manœuvres. A des degrés divers et toujours assez accusés, les uns et les autres y sont très sensibles. Mais les prostatiques le sont encore infiniment plus que tous les autres.

L'influence du cathétérisme n'est pas toutefois également prononcée sur tous les prostatiques et à toutes les périodes de leur affection. Elle varie, en outre, suivant qu'il est employé pour l'exploration ou pour l'évacuation de la vessie et sui-

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vant qu'il est ou non pratiqué d'après les règles de l'antisepsie.

Tous les prostatiques ne sont pas égaux devant l'influence du cathétérisme. A ce point de vue comme à tant d'autres, ils méritent, comme je l'ai démontré, d'être répartis en trois grandes catégories, ceux qui n'ont pas de rétention, mais seulement des phénomènes congestifs, ceux qui ont de la rétention incomplète ou complète sans distension, ceux enfin qui ont de la distension.

Tous, ils offrent des conditions très favorables au développement de la cystite, mais ce sont surtout ces derniers qui présentent, avec une extrême facilité, cette complication, sous l'influence du cathétérisme et particulièrement lorsqu'il est pratiqué en vue de l'évacuation. La distension constitue, en effet, chez les prostatiques, un fait de la plus haute importance. Par un mécanisme que je vous ai bien souvent fait connaître, elle augmente singulièrement la vascularisation des organes distendus qui sont ainsi exposés à s'enflammer sous les moindres influences parfois même spontanément. Mais ce danger devient presque inévitable lorsque la vessie vient à être brusquement évacuée. Le passage sans transition de la distension à la vacuité permet à la vessie de revenir sur elle-même en se contractant et d'exprimer en quelque sorte, avec plus ou moins de violence, ses vaisseaux gorgés de sang. Il en résulte fréquemment que les dernières gouttes d'urine sont plus ou moins sanguinolentes, et ce traumatisme, dont l'importance a été souvent méconnue, devient l'étincelle qui met le feu aux poudres et inaugure la série des plus graves accidents.

Ce n'est donc pas le cathétérisme simple, c'est-à-dire le seul fait d'introduire un instrument dans la vessie qui doit être redouté, c'est l'évacuation rapide et complète d'une vessie depuis longtemps habituée à la distension, c'est le traumatisme qui résulte de cette évacuation mal dirigée. Ce qui le prouve c'est que l'exploration simple est loin d'exposer aux mêmes dangers. Bien plus, l'évacuation ellemême peut-être obtenue sans accidents, pourvu qu'elle soit

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lentement et progressivement conduite, qu'elle soit successive.

On a dit aussi que les accidents du cathétérisme devaient être imputés à l'introduction et à la pullulation des microbes dans l'appareil urinaire -, je me garderai bien de prétendre qu'ils ne peuvent jouer aucun rôle, je dirai même que je crois de plus en plus à leur influence. Les conditions qu'ils rencontrent dans ce double fait de la vascularisation des parois et de la stagnation leur sont éminemment favorables et c'est certainement chez les prostatiques qu'ils sont le plus à redouter. Mais ce serait fermer les yeux à l'évidence que de leur attribuer tout le mal et de méconnaître l'influence des modifications physiques et physiologiques produites par l'évacuation. J'ai, pour ma part, la conviction, et cette conviction s'appuie sur un très grand nombre de faits, que le cathétérisme explorateur simple, sans précautions spéciales contre les microbes, mais régulièrement exécuté, est infiniment moins dangereux que l'évacuation la plus antiseptique si elle était d'emblée trop rapide et trop complète.

A côté des malades dont je vous ai parlé jusqu'ici et qui méritaient primitivement, par des symptômes particuliers, d'être rangés parmi les prostatiques, vous en trouverez d'autres qui commencent par être calculeux, rétrécis ou atteints de toute autre affection des voies urinaires. A partir du moment où la cystite aura fait chez eux son apparition, vous la verrez persister indéfiniment sans parvenir à trouver dans l'ancienneté ou la gravité de l'affection première, calcul ou rétrécissement, ou des manœuvres thérapeutiques, l'explication de cette persistance. Mais, par l'exploration directe, vous pourrez reconnaître une augmentation plus ou moins notable du volume de la prostate qui suffira pour vous révéler sur quel terrain particulier s'est développée la cystite. Et, alors même que la prostate ne serait pas hypertrophiée, vous pourriez recueillir tel ou tel autre caractère de l'athérome qui aurait pour vous la même signification. Vous serez alors en présence d'une catégorie spéciale de prostatiques et vous

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comprendrez sans peine la tendance à la chronicité de leur cystite. Gomme ils auraient pu, malgré les lésions latentes du prostatisme, vivre longtemps encore et peut-être indéfiniment sans cystite et sans aucun autre accident, il faut bien reconnaître que le calcul, le rétrécissement, etc., ont servi, en pareil cas. de cause déterminante.

Puisque je viens de prononcer le mot de rétrécissement, je ne veux pas terminer cette étude étiologique sans vous rappeler quelle influence il peut avoir chez les prostatiques. Le rétrécissement, qui produit généralement ses effets dans l'âge adulte, entraîne forcément la suractivité fonctionnelle et par suite l'hypertrophie de la couche musculaire de la vessie. Cette vessie est donc mieux préparée à lutter énergiquement le jour où le prostatisme apparaîtra et les graves conséquences de la distension pourront être écartées. Cependant, si la cystite vient à se produire, elle évolue sur un terrain modifie de telle sorte qu'elle court grand risque de durer ou de s'éterniser. L'hypertrophie musculaire que le rétrécissement a provoquée peut bien, jusqu'àun certain point, mettre le malade à l'abri de la distension et de ses funestes effets; elle est impuissante à préserver la muqueuse des altérations spéciales qui relèvent de la constitution même de l'individu. Si, donc, le rétréci adulte se trouve, lorsqu'il devient prostatique, dans de meilleures conditions pour lutter mécaniquement contre l'obstacle et par cela même pour guérir d'une poussée aiguë de cystite, il offre, ne l'oubliez pas, des lésions séniles de la muqueuse et de tout l'appareil urinaire qui sont la caractéristique du prostatisme et qui favorisent très puissamment le passage à l'état chronique. Quant aux malades, qui ne deviennent rétrécis qu'à un âge où ils sont plus ou moins prostatiques, ils n'ont à attendre de leur rétrécissement aucun bénéfice. Au contraire, leur vessie se trouve alors en présence d'un double obstacle et sa tunique musculaire, plus ou moins dégénérée, n'est plus capable de la réaction nécessaire. Contre l'un ou l'autre de ces obstacles elle aurait peut-être lutté, contre les deux elle

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est inévitablement et rapidement vaincue. Ce n'est donc qu'à la condition d'être survenu dans l'âge adulte, ce qui est d'ailleurs la règle, que le rétrécissement peut vraiment rendre service aux prostatiques.

La cystite des prostatiques se présente cliniquement sous deux formes différentes, la forme aiguë et la forme chronique.

Dans la grande majorité des cas, elle débute par des symptômes peu accusés qui permettent de dire qu'elle est chronique d'emblée. Alors elle se traduit surtout par le trouble des urines, car la fréquence un peu plus grande des mictions était la règle, chez ces malades, avant qu'ils eussent la moindre trace de cystite. Quant à la douleur, elle est en général presque nulle, et c'est à peine si on peut noter, au début de la miction, une sensation un peu désagréable qui accompagne les difficultés habituelles. Les choses peuvent ainsi durer des semaines et des mois, sans modifications appréciables. Cependant, si la maladie est abandonnée à elle-même, les urines ont tendance à devenir de plus en plus troubles et à subir la transformation ammoniacale. C'est alors que l'odeur devient forte et fétide, le dépôt visqueux, adhérent, la miction plus douloureuse. C'est alors surtout qu'ont le plus de chance de se produire ces concrétions phosphatiques dont je vous ai dernièrement exposé l'histoire, et qui ne tardent pas à imprimer une recrudescence plus ou moins marquée à l'inflammation de la vessie et à tout l'ensemble de ses manifestations.

Cette forme chronique de la cystite, qu'on observe si souvent chez les prostatiques, est très habituellement désignée sous le nom de catarrhe de la vessie. C'est là toutefois une expression qui ne s'applique pas à une entité morbide nettement définie; elle traduit simplement une purulence marquée de l'urine, c'est-à-dire, l'exagération d'un symptôme qui peut être observée tout aussi bien chez les calculeux, les rétrécis, certains blennorrhagiques, etc., que chez les prostatiques.

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Le mot de catarrhe éveille l'idée non seulement d'un trouble prononcé de l'urine, mais de ce dépôt filant, épais, visqueux qui rappelle l'expectoration des vieux catarrhes bronchiques et qui est le témoignage irrécusable de la transformation ammoniacale. Par conséquent, loin de représenter une entité morbide spéciale, il convient à des espèces de cystites très distinctes les unes des autres, et, en revanche, il ne convient pas toujours à celle que nous étudions en ce moment. Vous rencontrerez, en effet, un assez grand nombre de prostatiques dont les urines contiennent du pus et qui ont de la cystite, mais avec une quantité de pus assez faible et sans transformation ammoniacale. L'expression de catarrhe, prise dans cette acception, ne leur convient en aucune façon. Mais, je le répète, avec le temps, ils sont à peu près fatalement destinés à voir augmenter peu à peu le trouble des urines et la quantité du dépôt qu'elles abandonnent. La transformation ammoniacale tend également à s'installer d'une façon définitive; elle va ensuite en s'accusant de plus en plus. 11 n'est, en effet, pas une seule variété de cystite qui présente au même degré les conditions les plus favorables à cette modification des urines. Non seulement les lésions qui fournissent le pus c'est-à-dire l'aliment nécessaire au ferment de l'urée, sont profondes et de nature à s'aggraver plutôt qu'à s'améliorer, mais il s'y ajoute, dans la majorité des cas, une rétention incomplète qui favorise au plus haut point la pullulation du ferment, comme l'a bien montré M. le professeur Bouchard1. C'est alors surtout que la maladie peut être appelée catarrhe vésical.

Quelquefois la cystite des prostatiques au lieu d'être chronique d'emblée, débute par des accidents plus ou moins aigus. Le malade est pris brusquement d'envies très fréquentes, les mictions ne sont plus seulement difficiles mais douloureuses, la quantité de pus est considérable. En somme, l'état du patient est fort pénible.