Voy. Thèse Guiard, 1883; p. 99 et suiv

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Ce début franchement aigu, peut être observé à toutes les périodes de l'état prostatique, soit spontanément, soit sous l'influence du cathétérisme. Mais vous le rencontrerez particulièrement chez les congestifs de la première période qui auront pris froid ou se seront livrés à des excès, chez ceux de la seconde période dont la rétention est méconnue et dont la vessie ne se vide partiellement qu'au prix de violents efforts, enfin chez les malades de la troisième période, à vessie longtemps distendue qu'on soumet d'emblée à l'évacuation rapide et complète.

C'est dans ce dernier cas que la poussée aiguè de cystite offre le plus grand danger. Elle se propage, en effet, très facilement par les uretères dilatés et béants jusqu'au rein qui lui-même est plus ou moins profondément altéré et se trouve incapable de supporter ce formidable surcroît de lésions aiguës.

Aux deux premières périodes, la cystite aiguë offre moins de danger; après une durée variable suivant les conditions offertes par le malade et suivant le traitement institué, on voit généralement la poussée inflammatoire se calmer, les douleurs s'atténuer, les envies s'éloigner, les urines s'éclaircir. Mais il est rare quelaguérison complète soit obtenue. Presque toujours la maladie passe à l'état chronique et se perpétue quels que soient les moyens qu'on mette en œuvre. Elle s'éternise ainsi parce que, je le répète, elle s'installe sur des tissus dégénérés dont les lésions préexistantes affectent naturellement une marche non régressive mais progressive.

Quoi qu'il en soit, il y a dans l'évolution de la cystite chez les prostatiques, une particularité que je tiens à signaler à votre attention. C'est que les accès aigus ne s'observent pas seulement comme première manifestation de l'inflammation vésicale. Ils surviennent tout aussi bien dans le cours de la cystique chronique; ils sont, pour ainsi dire, interposés. Il est donc possible, après un début indolent, insidieux, d'assister à de violentes poussées aiguës, susceptibles de reparaître à intervalles variables, sous l'une des nombreuses

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influences que je vous ai signalées à propos de l'étiologie. Il n'est même pas très rare d'observer chez les prostatiques cette forme particulière de cystite à laquelle s'applique la désignation de cystite chronique douloureuse et qui n'est autre chose que la persistance indéfinie de l'état aigu. Presque toujours, au lieu d'apparaître d'emblée, elle succède à la forme indolente et chronique de la cystite. Par l'intensité des souffrances qu'elle détermine, elle crée une situation des plus lamentables et présente des indications particulières.

Le diagnostic de la cystite des prostatiques offre à résoudre plusieurs questions distinctes.

Nous avons d'abord à la reconnaître des autres espèces de cystite, puis à déterminer à quelle période de l'état prostatique elle est survenue, enfin, à rechercher s'il n'existe aucune complication, telle que l'extension des lésions à l'étage supérieur de l'appareil urinaire ou le développement de concrétions phosphatiques dans la vessie. Chacun de ces points est indispensable à connaître pour instituer un traitement méthodique et pour amener sinon la guérison, du moins une situation supportable et exempte de danger immédiat.

On reconnaîtra la cystite des prostatiques, non pas seulement d'après ses caractères particuliers, qui n'ont rien de pathognomonique, mais beaucoup plus d'après l'état du malade avant l'apparition de la cystite. Cette recherche des antécédents permettra de constater l'exagération nocturne de la fréquence et des difficultés de la miction. Vous ne pouvez, en effet, avoir oublié combien est importante la différence du jour et de la nuit pour caractériser l'état prostatique. Vous tiendrez aussi le plus grand compte de l'âge du malade qui est, vous le savez, la condition indispensable, sinon suffisante de ce que j'ai appelé le prostatisme. Si vous ajoutez à ces données l'absence de tout symptôme rationnel ou physique de calcul ou de rétrécissement et au contraire la notion acquise par l'exploration intra ou extra-uréthrale d'un développement

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anormal de la prostate, enfin, l'un des signes de l'athérome, vous aurez bien la certitude d'avoir affaire à un prostatique.

Mais vous n'aurez encore élucidé que la partie la plus facile de la question. Il vous reste à préciser à quelle période de l'état prostatique se trouve le malade. Je vous ai longuement exposé les moyens d'établir ce diagnostic. Aussi, me bornerai-je à vous en rappeler aujourd'hui les principaux éléments

La première période est caractérisée par des phénomènes congestifs , sans rétention. Les besoins d'uriner devraient donc être à la fois plus fréquents et plus difficiles à satisfaire la nuit, après le décubitus horizontal et le sommeil, que le jour à l'état de veille et après le mouvement. Mais sous l'influence de la cystite, les besoins se régularisent et l'exagération nocturne des phénomènes s'atténue. Ce n'est donc plus sur elle que vous pouvez compter. Le point capital est, d'ailleurs, de savoir si la vessie se vide ou non. Pour vous renseigner à cet égard, vous pourrez utiliser le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique. Il vous permettra souvent de recueillir des informations très précises. C'est seulement dans le cas où l'épaisseur exagérée de la paroi abdominale rendrait douteux les résultats de cette exploration que vous pourriez utiliser l'épreuve du cathétérisme aussitôt après une miction.

Dans la seconde période, il y a rétention complète ou incomplète. Je ne parle pas de la rétention complète dont le diagnostic s'impose. La rétention incomplète que permet quelquefois de pressentir la répétition à intervalles rapprochés de violentes poussées vésicales et rectales, se reconnaît en définitive par les moyens d'exploration directe que je viens d'énumérer.

Enfin, la troisième période de rétention avec distension est la plus facile a reconnaître. Il suffit d'appliquer la main sur l'abdomen pour apprécier la saillie globuleuse formée par la vessie distendue. La distension est toutefois plus ou moins prononcée et a déterminé sur l'état général un retentissement plus ou moins profond. Au point de vue de Tinter-

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vention, l'excès de la distension doit certainement vous imposer des précautions toutes particulières, mais vous avez bien plus encore à vous préoccuper de l'état général, surtout des fonctions digestives. Une sécheresse marquée de la langue, une inappétence complète, une soif vive et continuelle avec polyurie, un amaigrissement notable, une teinte jaune terreuse des téguments, enfin des nausées ou vomissements doivent être pour vous autant d'indices de la plus haute importance. La réunion de plusieurs d'entre eux vous imposerait l'abstention provisoire ou définitive de tout traitement chirurgical. L'ensemble de ces symptômes traduit, en effet, un retentissement prononcé du côté du rein; il signifie que l'insuffisance de la fonction rénale a pour ainsi dire atteint ses limites extrêmes, et, en pareil cas, vous ne sauriez procéder avec trop de prudence.

Ne croyez pas cependant que l'absence de ces troubles significatifs vous donne le droit d'affirmer l'intégrité du rein. Les lésions rénales ne se révèlent aussi nettement qu'après avoir parcouru presque toutes les phases de leur évolution ; pendant fort longtemps, elles restent silencieuses et ne se manifestent que par des signes douteux ou difficiles à apprécier. J'ai trop souvent insisté sur les symptômes de l'insuffisance rénale pour y revenir en ce moment. Il est indispensable de ne pas les méconnaître puisque leur existence peut rendre dangereuse l'intervention directe la plus mesurée.

Mais alors même que la symptomatologie resterait absolument muette, l'anatomie pathologique a trop souvent démontré l'existence de lésions rénales, même prononcées, restées latentes pendant la vie, pour que nous puissions perdre de vue les enseignements qui en résultent. 11 faut toujours la soupçonner et même virtuellement l'admettre chez les prostatiques. Vous savez même que, dès le début de l'affection prostatique, le rein participe aux lésions scléreuses qui caractérisent l'état de la prostate et de la vessie. C'est ce qu'il est toujours bon d'avoir présent à l'esprit avec de tels malades, afin de ne jamais se départir des règles d'une prudence mé-

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thodique. Vous éviterez ainsi d'être renseignés par des complications graves sur l'existence malheureusement trop réelle de lésions rénales, dont il n'est jamais possible de mesurer la portée exacte.

Enfin, lorsque vous assistez à des accès aigus qui peuvent facilement survenir sous de légères influences, au cours de la forme chronique et indolente, vous devez vous demander si vous êtes en présence d'une simple poussée inflammatoire ou de la formation secondaire d'un calcul phosphatique. Vous serez parfois éclairés, comme je vous le disais dans notre avant-dernière leçon, par la gêne plus marquée et même la douleur que déterminent les grands mouvements, surtout les cahots de la voiture, par l'apparition d'hématuries après la locomotion, ou de poussées violentes du côté du rectum, au moment de la miction, enfin, si le malade se sonde, par des besoins plus fréquents de se sonder, par une douleur plus vive et, si l'on fait usage d'une sonde en gomme par une sensation de frottement, perçue au moment où on retire l'instrument. Si l'incertitude persistait, l'exploration métallique de la vessie, et au besoin l'emploi du lithotriteur et de l'aspirateur, ne tarderaient pas à lever tous les doutes.

Le traitement de la cystite des prostatiques est nécessairement variable suivant les conditions que présente le malade en dehors de la cystite, c'est-à-dire suivant la période de l'état prostatique à laquelle il est arrivé.

Pendant la première période, lorsque la vessie se vide encore complètement, vous n'aurez guère à mettre en œuvre que les médications calmante et balsamique. Les cataplasmes et mieux encore les lavements laudanisés, les suppositoires à base d'opium, de belladone, de jusquiame, de morphine, de cocaïne, au besoin même des injections sous-cutanées de morphine pourront vous rendre de très grands services. Ces médications n'agissent pas seulement en diminuant ou en supprimant momentanément la douleur comme de simples agents palliatifs, elles contribuent encore à calmer l'inflammation elle-même. En éloignant les besoins d'uriner, en les

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rendant moins douloureux, ils .procurent, à la vessie, un repos relatif. Or, vous concevez sans peine que les inflammations de cet organe réclament cette condition du repos tout aussi impérieusement que les inflammations de tous les autres organes ou des membres.

Les agents narcotiques seront, d'ailleurs, bientôt et efficacement aidés par les divers balsamiques, le santal, la térébenthine, le tolu, le bourgeon de sapins, le buchu, etc., pour citer seulement ceux dont l'action est la plus évidente. Chez quelques malades, les applications de sangsues au périnée peuvent être indiquées.

Quant au traitement chirurgical, il n'est généralement pas de mise à cette période, au contraire. Le cathétérisme évacuateur est inutile puisqu'il n'y a pas de rétention même incomplète. Il ne pourrait donc être que nuisible, en apportant une nouvelle cause d'irritation. Et pour ce qui est des lavages ou des instillations soit à l'acide borique, soit au nitrate d'argent, ils ne doivent être essayés qu'avec une certaine circonspection. Les lavages, en effet, même très doucement exécutés, peuvent mettre en jeu la distension de la vessie et redoubler la cystite. Quant aux instillations, elles sont elles-mêmes souvent mal supportées. On est sans doute en droit d'y recourir lorsque tous les autres moyens ont échoué et que la cystite persiste avec intensité. On leur doit parfois, dans ces conditions, de remarquables succès. Mais vous ne devrez pas oublier que, dans la première période, les accidents dus au prostatisme doivent, autant que possible, être traités sans le secours des instruments.

A la seconde période, la vessie ne se vide pas. L'indication de lui venir en aide par le cathétérisme aussi souvent que ses besoins l'exigent, est celle qui prime de beaucoup toutes les autres, et vous devez, dans ces conditions, y recourir avec autant de décision que vous aviez jusqu'alors mis de réserve à l'éviter. Vous profiterez de ce que l'emploi de la sonde est nécessaire pour pratiquer un lavage quotidien à l'acide borique, à la condition expresse de ne jamais employer le lavage

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si la vessie est douloureuse. Vous pourrez d'ailleurs utiliser en même temps tous les moyens indiqués dans la première période. Ils sont ici encore de nature à modifier très favorablement l'inflammation. Si cependant l'ensemble de ce traitement ne suffît pas à procurer promptement une amélioration notable, vous n'hésiterez pas à recourir de bonne heure au nitrate d'argent. Vous emploierez les injections avec des solutions faibles, au 1/500e par exemple, lorsque, malgré l'inflammation, la vessie sera restée relativement calme et tolérante. Mais lorsque les besoins d'uriner sont très fréquents et s'accompagnent de très vives douleurs, c'est aux instillations plutôt qu'aux injections que vous ferez bien de recourir d'emblée.

Dans certains cas exceptionnels vous pourrez n'obtenir de ces diverses interventions aucun bénéfice et voir la douleur persister ou même être exaspérée par les moyens les plus rationnels que vous puissiez diriger contre elle. Alors il reste encore une suprême ressource que je n'ai pas encore utilisée dans ces conditions, mais qui, le cas échéant, ne devrait pas être dédaignée, c'est l'ouverture de la vessie. Elle assurerait son repos aussi complet que possible et apporterait un grand soulagement aux souffrances du malade. Quant au choix à faire entre la voie périnéale et la voie hypogastrique, si l'on peut hésiter dans les cystites douloureuses d'origine tuberculeuse ou blennorrhagique, c'est-à-dire observées sur des hommes relativement jeunes, on ne doit éprouver aucun embarras lorsqu'il s'agit d'un prostatique. C'est la voie suspubienne qui devrait être de beaucoup préférée- L'hypertrophie de la prostate rend plus difficile, plus incertaine, non seulement la suppression fonctionnelle de la vessie, mais encore son exploration et les manœuvres opératoires telles que l'ablation du lobe moyen dont l'exploration pourrait fournir l'indication immédiate. Mais, je le répète, vous n'aurez que bien exceptionnellement l'occasion de discuter l'opportunité d'une semblable intervention chirurgicale, car je ne l'ai encore, pour ma part, jamais rencontrée.

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Enfin, il me reste à examiner quelle est la meilleure conduite à tenir dans le cas de distension avec ou sans incontinence soit lorsque la cystite est survenue spontanément, soit lorsqu'elle a été provoquée par l'évacuation pratiquée ou non suivant les règles que j'ai précisées. La situation faite au chirurgien est alors particulièrement difficile. Quoi qu'il fasse, il peut être impuissant à conjurer le danger, à modérer les accidents qui se déchainent. Si la cystite est survenue spontanément et avant tout cathétérisme et si la gravité des symptômes généraux est déjà très prononcée, on peut se demander s'il n'est pas plus sage de renoncer à une intervention directe désormais trop tardive et n'offrant plus au malade qu'un très petit nombre de chances favorables.

Une faut cependant pas se dissimuler qu'on n'a pasgrand'chose à perdre à intervenir car la phlegmasie, une fois née dans ces conditions, ne peut manquer de s'étendre et crée un immense danger. Abandonnée à elle-même,, elle aboutit presque sûrement à la terminaison fatale. L'évacuation, à la condition expresse d'être méthodiquement successive et très rigoureusement antiseptique, est encore le moyen le plus sûr de la diminuer et peut-être d'en triompher. Il en est de même lorsque la cystite éclate à l'occasion des premiers cathétérismes. 11 est alors fréquent, vous le savez, même dans les cas très favorables, de voir les urines les plus transparentes se troubler. L'évacuation n'en doit pas moins être régulièrement continuée; j'ajoute même qu'elle devrait l'être également si, au lieu de constater un simple trouble des urines, vous assistiez à une violente poussée inflammatoire. Ce n'est pas au moment où l'incendie s'élève avec violence que vous avez le droit de vous croiser les bras et d'attendre. Alors vous avez la main forcée, il faut agir. Si vous avez quelquefois le droit et le devoir de temporiser pour essayer de relever l'état général du malade, c'est lorsqu'il a lui-même du temps devant lui, c'est lorsque sa vessie, bien que très distendue, n'est encore que peu ou pas enflammée. Lors donc que la cystite s'installe franchement chez les prostatiques à vessie distendue, c'est

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résolument au cathétérisme évacuateur antiseptique et progressif que vous aurez recours. C'est l'une de vos plus précieuses ressources. Il ne sauvera pas tous vos malades, mais il vous permettra d'en guérir un grand nombre qui auraient très certainement succombé si, par timidité ou par prudence, vous aviez persisté à vous abstenir. Votre intervention se bornera toutefois au cathétérisme, aidé ou non, suivant les cas, des calmants, des balsamiques et des injections ou instillations modificatrices, car l'indication de l'incision et du drainage de la vessie, qui peut surgir dans les deux premières périodes, ne saurait guère se présenter dans la troisième alors que les grandes dimensions et la faible contractilité du réservoir ne paraissent en rendre la section ni utile, ni indispensable, et que l'état du malade n'est guère compatible avec un traumatisme opératoire.