Leçons cliniques, 2e édition, p. 90o et sniv

appliquée au cathétérisme et aux manœuvres opératoires est d'empêcher la suppuration de s'établir. Les précautions qui assurent la parfaite asepsie sont donc directement préservatrices de la cystite. L'expérience que je poursuis depuis longtemps à ce sujet est, à mon avis, parfaitement démonstrative : le chirurgien peut empêcher la vessie de suppurer s'il agit aseptiquement. 11 peut même, comme je vous le dirai bientôt, faire cesser la suppuration en usant de certains antiseptiques. La fièvre et les divers accidents de l'empoisonnement urineux ne sont pas pour cela toujours empêchés, lorsqu'existent les conditions qui peuvent les déterminer. Mais leurs manifestations seront atténuées et vous éviterez de leur fournir l'occasion de se produire si vous agissez à la fois méthodiquement et antiseptiquement.

S'il est important de prévenir la cystite, il est plus nécessaire encore de la combattre. La cystite est par elle-même pénible et peut être grave. Mais elle l'est surtout parce qu'elle ouvre la porte aux néphrites aiguës. Plus longtemps dure son influence, et plus la menace a des chances d'aboutir. Toutes les lésions rénales ne trouvent pas dans la cystite leur origine, mais elles y peuvent trouver l'aliment qui détermine des recrudescences. Il en est qui ne reconnaissent pas d'autre générateur. Mettre le plus promptement possible ordre à pareille situation est donc indispensable. On peut, il est vrai, ainsi que je vous l'ai déjà fait remarquer, suspendre les effets de ces menaces. Cela ne s'obtient que par la bonne et sage direction d'un traitement qui en atténue les effets, dans les cas où il n'est pas possible de supprimer complètement les causes qui entretiennent l'inflammation de la vessie.

Je vous ai déjà fait pressentir que l'intervention directe est souvent nécessaire. C'est par l'introduction d'instruments ou par des opérations proprement dites que vous aurez à agir. C'est reconnaître implicitement que la cystite n'est pas une contre-indication opératoire. Suspendre votre action sous prétexte que l'inflammation pourrait être aggravée par le contact des instruments, par la répétition des manœuvres, c'est subs-

936 DES CYSTITES.

tituer le raisonnement aux faits -, c'est peut-être de la logique; à coup sûr, ce n'est pas de la clinique. Néanmoins, si les observations nous apprennent que la cystite ne doit pas détourner le chirurgien de l'accomplissement d'une intervention nécessaire, si elles nous montrent même que, toutes les fois que la cause déterminante d'une cystite est justiciable d'une opération, la vessie demande à être opérée, il n'en est pas moins vrai que des exceptions subsistent. Est-ce dans le degré de l'inflammation, est-ce dans les complications auxquelles elle a donné lieu qu'il faut les chercher ?

Il ne saurait être douteux que l'examen attentif de ces conditions est celui qui s'impose. Il s'agit de peser quels seraient les dangers de l'action et à quels résultats peut aboutir l'abstention. Ainsi présentée, la solution de la question ne reste pas sans difficultés, mais vous la résoudrez au mieux des intérêts du malade si vous avez appris à bien observer. Désireux d'ajouter les enseignements de mon expérience à celle que déjà vous avez acquise, je les formule nettement en disant que plus je vieillis et plus j'interviens. Ce qui revient à déclarer que je crois davantage aux effets de l'intervention qu'aux bénéfices de l'abstention, mais n'implique pas que cette intervention, pour être chirurgicale, soit toujours opératoire.

Cette manière de voir se base sur la constatation, bien des fois répétée, de l'heureuse influence d'une action à la fois rapide et complète et aussi peu traumatisante que possible, sur l'évolution et l'issue des principales complications de la cystite. Au lieu de considérer, comme il a été longtemps de règle, les lésions rénales comme une contre-indication opératoire, j'y vois l'invitation d'agir.

L'uréthrotomie, depuis un grand nombre d'années, lalithotritie, à partir de sa transformation moderne, m'ont peu à peu amené à cette manière de voir et affermi de plus en plus dans sa mise en pratique. Il me paraît à l'heure actuelle que le chirurgien peut à bon droit considérer qu'il est pleinement autorisé à s'opposer par l'intervention à la marche progressive des altérations du rein. Je ne puis dire qu'en supprimant rapi-

GENERALITES : TRAITEMENT. 937

dément la cystite, il les guérisse, mais il en suspend très certainement l'évolution, alors même que les symptômes avaient nettement établi leur gravité. Cependant cette heureuse action sur le rein se limite à peu près exclusivement aux lésions chroniques ou à celles dont l'acuité n'est pas très grande. De telle sorte que le degré dans la complication doit être mis en ligne de compte ; son exacte appréciation pourra déterminer l'abstention ou faire décider l'ajournement de l'opération.

Cette question du degré doit être examinée au point de vue de la vessie elle-même. Il faut d1abord rappeler que le degré de la cystite et celui de la néphrite sont souvent connexes. C'est ce que vous observez en particulier chez les vieux prostatiques , spécialement chez ceux qui ont des distensions anciennes, mais d'une façon générale chez tous les porteurs de lésions qui ont longtemps duré, qu'ils soient rétrécis ou calculeux. De telle sorte que cette question du degré de la cystite, comme toutes celles qui se rattachent à son histoire clinique, est intimement liée à celle du terrain sur lequel elle évolue.

Aussi devrez-vous soigneusement vous garder, si vous voulez arriver à de véritables appréciations pratiques, de mettre sur la même ligne, l'acuité d'une cystite blennorrhagique, celle de la cystite d'un rétréci qui n'a pas offert les symptômes des lésions rénales anciennes, celle d'un calculeux ou d'un néoplasique surpris par l'intensité d'accès violemment aigus. Entre ces acuités qui, à un point de vue abstrait, paraissent d'un égal degré et celles des malades à lésions étendues et anciennes, auxquels je viens de faire allusion, il y a de profondes différences cliniques.

C'est pour cela que j'ai promptement pris l'habitude de ne pas considérer l'état ammoniacal des urines comme un obstacle à l'opération. Sans doute cette transformation implique l'idée de lésions aiguës, souvent profondes, habituellement intenses, mais ne veut pas dire que Ton soit placé en face de ce complexus pathologique devant lequel la chirurgie doit s'abstenir sous peine de cesser d'être hardie, c'est-à-dire utile, pour

938 DES CYSTITES.

devenir téméraire et par cela même inutile et nuisible.

L'état ammoniacal, au point de vue des contre-indications, ne vaut donc pas par lui-même, il ne doit être pris en considération que par le fait des lésions qu'il accompagne. Les urines ammoniacales ne créent d'ailleurs, ni au cours de l'opération, ni pendant ses suites, de danger particulier. Elles exigent seulement une plus grande minutie dans la propreté antiseptique.

Le degré de l'inflammation de la vessie peut devenir une source directe d'indications et de contre-indications. Il ne peut plus s'agir, après ce que je viens de dire, de le rendre, à lui seul, l'arbitre de vos décisions, dans l'adoption du traitement médical ou du traitement chirurgical. La question, bien que moins haute, a cependant une grande importance. L'acuité de la cystite pourra vous déterminer à ajourner l'action opératoire, à la suspendre, ou à la modifier dans ses modes d'application.

Il ressort avec toute évidence des enseignements journaliers de la pratique que, si l'acuité de l'inflammation vésicale n'établit pas de contre-indication à la mise en œuvre du traitement chirurgical, elle peut cependant le rendre moins facile, le faire moins sûr et créer quelques dangers.

Il sera certainement moins facile et par cela même moins sûr, il pourrait devenir dangereux de pratiquer la lithotritie, par exemple, dans une vessie trop douloureusement enflammée. S'il est possible d'atténuer par un traitement médical l'élément douleur, vous aurez fait rentrer dans ses conditions habituelles de facilité et de bénignité, l'opération du broiement ; vous ne vous trouverez plus en face de la nécessité ou de l'éventualité de la taille. A moins de menaces rénales trop prochaines, l'acuité doit donc seulement déterminer l'ajournement de l'opération ; elle n'autoriserait à préférer néanmoins l'acte sanglant, que si le traitement palliatif de la douleur convenablement manié restait sans résultat.

Le cathétérisme évacuateur est certainement le moyen par excellence de traitement dans les cystites qui s'accompagnent

GENERALITES : TRAITEMENT. 939

de rétention incomplète. Il peut même en soustrayant une très petite quantité d'urine, une quantité invraisemblablement minime, déterminer de très heureux effets. Il éloigne alors les besoins d'uriner et fournit à l'organe malade le repos dont il a avant tout besoin. Mais alors même qu'il permettrait la soustraction de plus grandes quantités et même de grandes quantités de liquide, il cesse d'être utile, il peut devenir dangereux s'il ne procure pas de soulagement dans l'action d'uriner et surtout s'il n'éloigne pas les besoins. Le suspendre pour ne plus s'occuper que de faire diminuer par une médication l'éréthisme vésical, devient alors l'indication. De telles éventualités sont sans doute très exceptionnelles, mais il se peut encore que la douleur et la difficulté de l'introduction, que l'impossibilité de faire supporter une sonde à demeure vous amènent à renoncer provisoirement à obéira cette indication si capitale cependant, de la régulière et complète évacuation des vessies enflammées.

Dans le traitement de la cystite aussi bien que dans celui de toute affection des voies urinaires, le traitement médical doit s'unir au traitement chirurgical. L'un n'est parfois que préparatoire, son action peut n'être que palliative, mais elle devient préservatrice par le secours qu'elle apporte à l'opérateur. Et si j'accorde une confiance plus grande au traitement chirurgical, si sa prépondérance me paraît manifeste, je ne voudrais à aucun prix me priver des ressources médicales et ne pas leur accorder la large place qui leur revient, non seulement dans le traitement de la cystite, mais dans la détermination de ses indications.

Il faut néanmoins, pour que ce partage d'indications soit établi au seul point de vue des intérêts du malade, non seulement que le traitement médical guérisse, mais qu'il puisse aussi promptement et aussi définitivement guérir, que le traitement chirurgical.

Prenons pour exemple la cystite blennorrhagique et choisissons de préférence, pour notre démonstration, les cas les plus aigus. Sans doute vous verrez, sous l'influence d'une

940 DES CYSTITES.

médication, tomber tous les grands symptômes, la douleur s'apaiser graduellement, les hématuries terminales s'amoindrir et disparaître, la fréquence enfin s'atténuer. Mais la lutte aura le plus souvent été longue et les résultats dont le malade est trop heureux de se contenter, après être sorti des angoisses souvent trop terribles des premières périodes, seront plus d'une fois imparfaits. Admettons même qu'ils soient complets, qu'il n'y ait plus de pus dans l'urine, que la fréquence ait disparu, n'avons-nous pas le droit de préférer une action directe opérée par l'intermédiaire d'une manœuvre, si ce traitement met fin pour ainsi dire du jour au lendemain, en tous cas avec beaucoup plus de rapidité, aux grands accidents du début et assure au mieux les intérêts de l'avenir? C'est, en effet, ce qui s'observe lorsque l'on soumet aux instillations argentiques les cystites blennorrhagiques aiguës.

Les succès obtenus par cette méthode sont comparables à ceux que donne le traitement de la conjonctivite de même nature par les solutions nitratées. Et la préférence à accorder à ce moyen me paraît d'autant plus légitime, que les petites manœuvres instrumentales n'ont rien de pénible et restent toujours absolument inoffensives.

(.'est, en effet, le critérium de l'intervention du chirurgien. Nous avons l'obligation d'être non seulement utiles mais de ne jamais nuire, et lorsque nous nous substituons au médecin, c'est à la condition d'être plus puissants et plus préservateurs que lui. S'abstenir d'opérer est souvent ouvrir la porte à un danger qui pouvait être évité par un traitement chirurgical.

La première de toutes les indications du traitement des cystites, je n'ai plus besoin de vous le dire, est de supprimer leur cause. Toute question d'opportunité, c'est-à-dire de choix bien raisonné du moment d'agir mise à part, il faut évacuer une vessie qui se vide mal, dilater ou inciser un canal rétréci, débarrasser de leurs calculs les malades qui en sont porteurs, et l'on doit, comme je vous l'ai dit en par-

GENERALITES : TRAITEMENT. 941

lant des néoplasmes, tenir pour indication de premier ordre la complication apportée à ces cas par l'apparition d'une inflammation vésicale.

La notion étiologique domine à tel point votre conduite qu'autant vous êtes autorisés à agir avec décision, lorsqu'elle vous guide, autant il faudra vous imposer de réserve, lorsque vous ne pouvez être exactement éclairés par elle.

J'ai insisté sur ce point en vous disant quels sont les principes du traitement à opposer aux cystites tuberculeuses.

J'ai cherché à bien vous pénétrer de cette idée, que vous pourriez être essentiellement nuisibles, si vous vouliez banalement mettre en œuvre les ressources du traitement local, sonder, instiller, injecter. Aussi ne saurais-je trop vous répéter que, lorsque vous serez en présence d'une cystite qui, née sans cause, se prolonge sans raison, qu'elle ait été abandonnée à elle-même, ou qu'elle ait résisté à un traitement rationnel, vous devez savoir vous abstenir. C'est une des choses que je vous conjure le plus de bien apprendre. La première condition que nous devions offrir aux malades, c'est de ne pouvoir devenir préjudiciables aux intérêts de leur santé.

En l'absence d'un diagnostic étiologique, votre devoir est d'ailleurs bien simple; allez à sa recherche. Mais allez-yen empruntant à la médecine ses moyens de diagnostic et de traitement, en demandant au laboratoire tous ses secours. Interrogez attentivement pour être exactement renseignés sur le passé morbide du malade et de tous les siens, scrutez les différentes régions du corps, examinez les différents organes, n'oubliez jamais le toucher rectal, qui ne saurait avoir d'autre inconvénient que celui de souiller votre doigt et si vous n'avez pas eu, dès le premier jour, la notion vraie de l'origine de la cystite pour laquelle on vous consulte, vous ne tarderez pas à la découvrir. Ce n'est qu'alors que vous pourrez légitimement agir en chirurgiens ou vous en tenir, en faisant acte de médecins éclairés, à un traitement où l'hygiène, le régime et les médications joueront le rôle principal.

DES CYSTITES.

Lorsque le traitement de la cystite, qu'il soit médical ou chirurgical, ne peut s'adresser à ces causes, les services que vous pouvez en attendre sont encore considérables. Il vous sera toujours possible, en effet, de combattre les symptômes et il en est, comme la douleur, qui peuvent à ce point devenir dominants, que lutter contre eux devient la principale de toutes les indications. Nous nous occuperons tout d'abord du traitement de la douleur ; nous passerons ensuite en revue les moyens dont on dispose pour agir sur la fréquence et nous insisterons sur ceux qui ont plus ou moins directement pour but de faire cesser la suppuration de la vessie et de modifier les urines.

A peine ai-je besoin de vous dire qu'ici encore, vous devrez tenir compte, pour bien poser les indications du traitement, du degré de l'inflammation. Que l'acuité soit primitive ou s'interpose, comme il arrive si souvent, aux états chroniques, les règles générales sont les mêmes.

Je vous ai fait remarquer que la cystite aiguë ne constituait qu'une contre-indication très relative à l'action chirurgicale, mais que souvent il importait d'en tenir compte. J'ai même attiré tout particulièrement votre attention sur les effets très rapides et par cela même précieux, du traitement direct, qu'il s'agisse d'une opération chirurgicale proprement dite, ou de l'application de la méthode substitutive et en particulier des instillations de solutions de nitrate d'argent. Cela ne saurait étonner que ceux qui oublient que depuis les enseignements de Bretonneau, Yelpeau et Trousseau, le traitement antiphlogistique n'est plus l'arme principale de la médication dans les inflammations aiguës.

11 n'en est pas moins vrai, la clinique le démontre et je vous l'ai déjà fait pressentir, qu'il reste au traitement médical une part fort importante. Nous aurons à la définir dans les détails. Mais il importe dès à présent que vous sachiez que le choix des moyens médicaux est nettement influencé par le degré d'acuité.

Je ne parle pas seulement des évacuations sanguines locales

GENERALITES : TRAITEMENT. 943

ou générales. Il tombe sous le sens que des applications de sangsues au périnée ou une saignée au bras ne sauraient être appropriées qu'à un état franchement aigu et à un sujet capable de les supporter. Or, la cystite aiguë des jeunes est, ainsi que vous le savez, surtout blennorrhagique et dans certains cas tuberculeuse ; celle des sujets plus ou moins âgés, prostatique, calculeuse ou néoplasique ; ce que j'ai cru devoir décrire sous la dénomination de cystite douloureuse ne présente que des cas chroniques. Cette simple énumération suffit ; elle vous fait prévoir que ce n'est qu'exceptionnellement que vous aurez indication vraie pour les émissions sanguines. Pour la cystite blennorrhagique qui présenterait le mieux les conditions d'acuité extrême et de résistance organique suffisante, les sangsues et la saignée ne sauraient être comparées au nitrate d'argent. La qualité de l'inflammation, c'est-à-dire sa spécificité, domine son degré. Encore une fois se justifie ce que je vous enseigne au sujet des indications, toutes relatives, fournies par l'acuité, qu'il ne faut jamais dégager des conditions qui la déterminent et du sujet qui la supporte.

Je le répète cependant, le choix de la médication y est en grande partie subordonné. C'est ainsi que les boissons abon^ dan tes qui ne conviennent pas aux prostatiques purement congestifs de la première période, sont indiquées lorsque s'installe chez eux une cystite aiguë. C'est ainsi qu'elles sont encore utilisables lorsque l'inflammation passée à l'état chronique exige l'emploi des lavages. Pour préciser, par un exemple, vous vous garderez d'envoyer aux eaux un prostatique chez lequel vous n'avez à combattre que la congestion : vous pourrez les utiliser avec grand avantage chez celui qui, passé à l'état torpide, a les urines troublées par une sécrétion abondante.

Il reste bien entendu que les cas d'acuité moyenne ou grande sont soignés sur place. Ici encore les indications sont modifiées par le degré de l'inflammation. Les bains répétés et surtout très prolongés qui ne conviendraient pas dans un

944 DES CYSTITES.

état congestif simple, ou dans un état chronique franc, deviendront utilisables et souvent très précieux.

Boissons douces simples, boissons alcalinisêes à dose faible ou moyenne, suivant les sujets, lavements tièdes, émollients, à rendre ou à garder, cataplasmes en permanence, s'il est nécessaire, régime lacté exclusif, conviennent à merveille aux états aigus; c'est l'une des bases de leur médication. Vous devez, même dans les états aigus interposés à la forme chronique, vous garder de l'emploi des balsamiques et des essences, voire même de tisanes ayant plus ou moins les propriétés de ces médicaments. Tout cela est cependant trop souvent prescrit, avec quelque banalité, quelle que soit la phase de la cystite. Très précieuses dans les cystites subaiguës et chroniques, ces médications ne s'appliquent pas ou s'adaptent mal aux manifestations franchement aiguës.

Dans ces conditions, la douleur est d'ailleurs le symptôme dominant et qui va avoir sur la direction de votre traitement l'influence la plus décisive. C'est ainsi que nous allons voir que l'opium est non seulement l'adjuvant indispensable du traitement de l'acuité, mais souvent son meilleur remède, et que cet élément douleur avec lequel chirurgie et médecine doivent apprendre à toujours compter, fournira à certaines médications locales, d'ailleurs fort utiles, des contre-indications absolues sur lesquelles je vais tout d'abord insister.

Pour lutter contre le symptôme douleur, il faut tout d'abord être exactement renseigné sur les conditions sous l'influence desquelles nous la voyons se produire dans la cystite.

Vous n'avez pas oublié que la sensibilité de la vessie devenue pathologique est caractérisée par l'exaltation, souvent extrême, des sensations développées sous l'influence de la tension et de l'exagération de celles qui naissent sous le contact; ce dernier ordre de sensations, si obscur à l'état normal, s'accuse nettement par le fait de l'inflammation delà vessie; on peut en quelque sorte le considérer comme de création morbide. La douleur due à la tension reste néanmoins et de beaucoup prédominante.

GENERALITES : TRAITEMENT. 945

Ce qui fait surtout souffrir les cystiques est, en effet, la mise en tension des parois vésicales. Le contact de l'urine n'est pas perçu; seuls, les tuberculeux et les malades qui donnent le groupe des cystites douloureuses font exception. Chez tous les autres, c'est l'accumulation d'une certaine quantité d'urine qui développe la sensation douloureuse. Aussi, ne peuvent-ils la supporter qu'à un faible degré, et la première manifestation de cette intolérance morbide est la douleur pressante du besoin d'uriner, douleur qui devient extrême, s'il n'est pas immédiatement satisfait. Nous savons jusqu'à quel point ce phénomène peut être porté, il est inutile d'y revenir, mais il faut, au point de vue du traitement, en tirer une conclusion et lui accorder la valeur d'un principe. Ce principe, qui sera la règle de votre pratique, est de ne jamais soumettre une vessie enflammée, dont les douleurs sont aiguës ou intenses, à l'action des injections. Vous ne sauriez avoir la prétention de les faire pénétrer dans le réservoir de l'urine, sans déterminer la tension de ses parois. Or, vous savez que mettre en jeu cette tension c'est fournir à l'état douloureux l'occasion de se manifester à son summum. Quelle que soit la substance injectée, on court audevant d'une aggravation,on s'expose à provoquer des complications, si l'on tente de l'introduire, même en faible quantité, dans la cavité vésicale.

Par contre, et bien que l'exagération de la sensibilité au contact limite votre action, il vous reste parfaitement permis d'y soumettre la vessie, si les exigences du traitement vous y conduisent. Aussi, vous est-il loisible d'introduire une sonde évacuatrice, de faire pénétrer une bougie à boule pour explorer, ou porter sur un point désigné un liquide modificateur que vous verserez par gouttes et non plus par grammes comme dans l'injection. Vous pouvez même, en employant l'anesthésie , faire la lithotritie qui guérira votre malade de sa douleur et de la cystite, qui l'en guérira très rapidement, si elle est suivie d'une extraction complète des fragments.

GUYOX. — AIT. cliir. de la vessie. till

946 DES CYSTITES.

Au point de vue du traitement local, vous voilà donc renseignés sur ce que vous ne devez pas entreprendre, pas même essayer, et sur ce qui vous reste permis. Voyons maintenant quelles sont les ressources du traitement médical.

Gomme mesure préliminaire, vous aurez soin de soumettre les malades à une hygiène et à un régime sévères. Ils éviteront avec soin tout ce qui peut être excitant comme aliments solides ou liquides. Ils ne feront aucun excès; ils se tiendront à l'abri de toutes les causes de refroidissement. Ils fuiront les circonstances qui peuvent les empêcher de satisfaire à temps les besoins d'uriner, de façon à ne soumettre leur vessie à aucune apparence de distension. En un mot, ils observeront les règles générales applicables à tout individu qui souffre de la vessie. Je vous les ai longuement exposées à l'occasion des prostatiques.

Elles seront appliquées avec plus de rigueur et modifiées selon les exigences de la situation. Ainsi, au lieu de proscrire l'usage des boissons abondantes, vous les conseillerez, comme je viens de le dire, sous forme de tisanes délayantes. Le choix des plantes qui servent à faire ces tisanes a peu d'importance. Vous donnerez la préférence à celles qui ont la réputation d'être légèrement diurétiques ou lénitives : le chiendent, la graine de lin, les queues de cerises, la pariétaire, etc. 11 en est beaucoup d'autres encore. Inutile de vous les énumérer toutes, car aucune, quoi qu'on en dise, n'a de vertus spéciales. Vous prescrirez, si vous le jugez convenable, le régime lacté. L'important est de faire boire une assez grande quantité de liquide aqueux de manière à diluer les urines et à les rendre moins irritantes. Leur plus grande abondance n'augmentera guère la fréquence des mictions et les rendra beaucoup moins pénibles. 11 se passe, pour la vessie, quelque chose d'analogue à ce qui a lieu pour l'estomac dans les cas de vomissements. Les efforts sont d'autant moins douloureux qu'ils se font moins à sec.

Les malades atteints de cystite aiguë ne doivent pas non plus, vous le savez, redouter les bains fréquents et prolongés ;

vous aurez souvent l'occasion de constater que les grands bains de longue durée ou même simplement des bains de siège répétés procurent un apaisement prononcé de tous les symptômes, et en particulier de la douleur. Les cataplasmes, qui ne sont autre chose que des bains locaux, pourront aussi être utilisés avec avantage. Vous les ferez appliquer sur les régions hypogastrique, anale et périnéale, et on pourra les arroser largement de laudanum. Les quarts de lavement avec une décoction émolliente,de l'eau de graine de lin épaisse par exemple, rempliront plus directement encore une indication analogue du côté de la face rectale de la vessie, qui est le plus souvent et le plus sérieusement atteinte.

J'ai dit, il n'y a qu'un instant, ce qu'il était permis d'attendre d'autres antiphlogistiques tels que la saignée et les sangsues. Je n'ai pas à y revenir.Ces moyens ont une grande et très réelle utilité, mais ils n'amènent pas rapidement à la sédation. Le véritable médicament de la (laideur, dans les cystites, c'est V opium. Lui seul a une action rapide et le plus souvent assez durable. Vous pourrez sans doute retirer quelque bénéfice de l'emploi des solanées : belladone, jusquiame, en pilules ou en suppositoires, ou encore du chloral en lavements1. Les solanées ne sont pas sans influence; les cas de moyenne intensité le démontrent, mais elles n'agissent bien que lorsqu'on les associe à l'opium. C'est donc avec l'opium que vous obtiendrez vos plus beaux succès. Son efficacité est à peu près constante et souvent merveilleuse, à la condition toutefois qu'il soit employé comme il convient.

Vous pouvez, en effet, l'administrer de façons différentes. Par la voie stomacale, vous n'obtiendrez que des résultats très imparfaits. 11 y a quelques exceptions; vous ne parviendrez, en général, même avec des doses relativement élevées, qu'à engourdir vos malades et à diminuer la douleur sans l'éteindre.

1. J'ai coutume de le prescrire en l'associant à quelques gouttes de laudauum; pour excipient je conseille d'employer le lait afin d'atténuer l'action irritante du chloral sur la muqueuse rectale.

948 DES CYSTITES.

Les voies rectale et hypodermique sont infiniment préférables. Les lavements et les suppositoires rendent de précieux services. En lavements, vous pourrez prescrire, de préférence dans un véhicule mucilagineux, eau de guimauve, de graines de lin, des doses assez fortes de laudanum. La tolérance des malades pour toutes les préparations opiacées est, en effet, presque toujours en raison directe de l'intensité de leurs souffrances. Il faut ordonner d'emblée de quinze à vingt gouttes de laudanum de Sydenham par lavement. C'est la quantité nécessaire pour obtenir un soulagement réel. Il n'est durable que si vous renouvelez la dose au moins deux fois dans les vingt-quatre heures. Il en est des coliques vésicales comme des coliques utérines, les doses ont besoin d'être assez fortes et répétées. En suppositoires, vous pourrez employer l'extrait d'opium ou la morphine, cette dernière à la dose de 1 à 2 centigrammes par jour, exceptionnellement audessus. L'association, dans les suppositoires, de la belladone et de la jusquiame à l'opium ou à la morphine est manifestement utile.

Le moyen à opposer aux phénomènes douloureux intenses est Y injection sous-cutanée de morphine. Ses effets sont presque immédiats. Ils sont aussi plus certains, plus complets, plus durables que ceux qu'on obtient par toutes les autres préparations opiacées. Vous commencerez par de très faibles doses, 7 à 8 milligrammes, par exemple, afin d'éviter les accidents d'intolérance qu'on observe quelquefois au début de son emploi. Bientôt vous élèverez les doses à 1, 2 ou 3 centigrammes par jour, à la rigueur, davantage, s'il le fallait, pour obtenir le soulagement. Il importe, en effet, de supprimer la douleur, car elle s'accompagne toujours de fréquence et elle constitue par elle-même un nouvel appoint de congestion de tout l'appareil urinaire. Elle prédispose par cela même aux complications. Il est donc nécessaire d'employer contre elle nos moyens d'action les plus efficaces et d'arriver rapidement à des doses suffisantes pour la supprimer ou du moins pour l'atténuer dans de fortes proportions.

GENERALITES : TRAITEMENT. (.»40

Les faits d'accumulation médicamenteuse paraissent contre-indiquer d'une façon générale l'emploi de la morphine dans les cas d'altération rénale. On a également constaté que ce médicament diminue la quantité des urines. Je dois vous déclarer que je n'ai observé ni les effets de l'accumulation médicamenteuse, ni ceux qui troublent la diurèse. Ce n'est pas seulement sur ce point que nos malades cessent d'être comparables à ceux dont les lésions rénales relèvent de l'observation médicale. Vous pourrez donc user de la morphine en ayant toutefois, pour règle rigoureuse, de n'en point abuser et même d'y avoir exceptionnellement recours.

Je ne parlerais plus des lavages, m'étant expliqué sur leurs contre-indications dans tout état douloureux de la vessie, s'il n'était utile de dire un mot de ceux qui, chargés de substances réputées très calmantes, seraient censés faire exception à la règle. Rappelons d'abord que la vessie n'absorbe pas et que l'inflammation, quoi qu'on en ait dit, ne modifie que très peu, à cet égard, son état physiologique. Vous ne devrez donc attendre aucun résultat satisfaisant des injections les plus émollientes et pas davantage de celles qui seraient chargées des substances les plus calmantes.

Il en est de môme des instillations de solutions médicamenteuses narcotiques ou analgésiantes. J'ai, depuis longues années, étudié, avec mon interne regretté Alling ', les instillations de chlorhydrate de morphine. L'introduction d'emblée de 5 à 6 centigrammes et plus ne donne pas la moindre sédation et ne détermine aucun phénomène toxique. Il fallait s'attendre aux mêmes échecs pour la cocaïne. Je l'ai consciencieusement essayée et n'en ai obtenu quelque effet que dans des cas où la douleur ne se liait pas à une inflammation trop aiguë. Cet effet, d'ailleurs très passager, nécessite une dose élevée, 20 à 30 centigrammes au moins, et la répétition fréquente de la dose. Ce qui démontre que c'est à l'insuffisance de l'absorption qu'il faut attribuer le peu d'action de la cocaïne,

1. Alling, De l'absorption pur la muqueuse vésico-urèthrale. Thèse 1871.

050 DES CYSTITES.

c'est qu'employée en suppositoires ou en lavements, elle calme assez complètement. Il est nécessaire de l'employer à la dose de 5 à 10 centigrammes à la fois et d'en renouveler deux ou trois fois l'application dans les vingt-quatre heures. Elle agit, d'une façon moins certaine et moins durable que la morphine. Chercher l'anesthésie directe de la muqueuse vésicale alors même que son épithélium est modifié par l'inflammation est donc peu réalisable.

Il ne faudrait pas inférer des remarquables effets des instillations de nitrate d'argent que l'action directe sur la muqueuse a des effets calmants. Sans doute, la douleur, même et surtout dans les cas où l'acuité est la plus grande, est promptement vaincue ; mais il y a eu action substitutive ; l'absorption de la substance n'est plus nécessaire pour que la modification cherchée se produise.

Le nitrate d'argent sera votre plus précieuse ressource dans tous les cas où la douleur ne cédera pas aux moyens antiphlogistiques et calmants. Et je ne voudrais pas vous laisser prendre l'habitude de n'y recourir que lorsque vous aurez épuisé d'autres médications. J'ai le droit de vous engager à en faire usage d'emblée dans les cystites les plus aiguës, puisque je m'autorise, pour vous donner ce conseil, d'une expérience qui remonte à près de vingt années. J'ai, en effet, commencé, dès les premiers temps de mon exercice dans cet hôpital, à traiter les cystites aiguës par les instillations de nitrate d'argent. J'y ai été conduit par l'analogie, c'est-à-dire par les résultats si remarquables obtenus dans les conjonctivites catarrhales, et surtout dans celles qui reconnaissent comme cause l'inoculation de la blennorrhagie. J'y fus aussi amené par l'insuccès des instillations calmantes dont Alling a donné la relation.

Dans les cas aigus, il n'est pas nécessaire d'employer des doses élevées. Une instillation quotidienne au cinquantième versée à la dose de 20 à 40 gouttes dans la portion prostatique de l'urèthre est suffisante. Dans les cas chroniques, l'efficacité de ce moyen m'a tout d'abord paru moindre. Les chan-

GENERALITES : TRAITEMENT. 951

gements obtenus sont, en effet, moins frappants; on n'observe plus ces transformations rapides qui permettent à des malheureux torturés par des besoins sans cesse répétés et affreusement pénibles d'uriner sans souffrance. Mais ce n'est pas seulement parce que le contraste est nécessairement moindre que les effets m'avaient paru moins satisfaisants. C'est surtout parce que j'avais cru pouvoir me contenter de la même dose. L'expérience m'a depuis montré que, dans les cas chroniques ou subaigus, il fallait élever le titre de la solution et multiplier le nombre des gouttes.

J'aurai à revenir sur l'emploi du nitrate d'argent en vous parlant des moyens qui permettent de faire cesser la suppuration de la muqueuse vésicale. Ne m'occupant pour le moment que du traitement de la douleur, je devais cependant faire allusion à cette question de dose, puisque la souffrance accompagne si souvent des cas manifestement chroniques.

La question du dosage est capitale, et c'est pour n'avoir pas tenu compte de sa haute importance que l'on a souvent échoué. Depuis que j'ai poursuivi de plus près l'étude du traitement de la douleur dans les cystites, et particulièrement dans la forme que j'ai décrite sous la dénomination de cystite douloureuse, j'ai pu me rendre compte de toute la différence du traitement suivant la dose utilisée. Ainsi que j'ai pu souvent le montrer et que mon ancien et très distingué interne M. Hartmann l'a prouvé dans son excellente thèse1, les cas que je distingue en les qualifiant de moyens, guérissent sous l'influence du nitrate d'argent, méthodiquement employé. Il faut rapidement élever le titre de la solution à 3, 4 et exceptionnellement 5 pour 100, et ne pas craindre d'augmenter le nombre des gouttes pour peu que la douleur provoquée par faction du nitrate ne se prolonge pas au delà de la première journée. Il est d'ailleurs indispensable, lorsque Ton agit avec cette énergie, de ne renouveler la cautérisation que tous les deux jours.

1. Hartmann, Des cystites douloureuses et de leur traitement. Thèse 4887.

V»52 DES CYSTITES.

Si le nitrate d'argent permet de supprimer la douleur dans certains cas de cystite douloureuse, s'il a une efficacité autrement certaine que la dilatation extemporanée du col vésical, si la guérison que l'on obtient grâce à lui est durable, c'est qu'il s'attaque à la cystite elle-même, c'est qu'il modifie, c'est qu'il guérit la muqueuse enflammée.

Il ne faut pas s'y tromper, ce qui entretient la douleur vésicale : c'est l'inflammation de sa muqueuse. Ma conviction est trop ferme pour que je n'insiste pas sur ce queje crois devoir considérer comme un axiome pathologique. En dehors de la cystite, la sensibilité de la vessie n'est jamais modifiée. C'est ce qui vous permet de reconnaître la cystalgie, de la différencier de la cystite. Dans celle-là pressions et contacts, tensions et distensions, ne seront pas plus sentis qu'à l'état normal; vous savez ce qu'il en est de la cystite. Il faut prendre ce point de départ si l'on veut s'entendre et ne pas continuer, comme on Ta toujours fait jusqu'à présent, à classer sous l'étiquette cystalgie ce qui appartient à la cystite.

Lorsqu'on aura pris l'habitude de faire la distinction de ces deux états en établissant le diagnostic d'une façon réelle, ce qui ne peut se faire qu'en étudiant directement la sensibilité delà vessie, on verra à quel nombre infime de cas se réduiront les cystalgies. On se convaincra d'ailleurs que tous ces cas, ou la plupart, appartiennent à des myélitiques et en particulier à des ataxiques. Ce sont des faux urinaires, tandis que les malades qui souffrent parce que la sensibilité de leur vessie est passée de l'état normal à l'état pathologique, sont de véritables et grands urinaires. Ils appartiennent au chirurgien parce qu'ils ont besoin d'être directement traités, c'est-àdire soumis à une action locale, les autres au contraire doivent soigneusement l'éviter. J'ai dit action locale pour vous faire bien comprendre que ce n'est pas seulement par l'opération que vous devrez les traiter. Vous réserverez à la chirurgie opératoire les grands cas, ceux où la sensibilité est excessive à la tension, et très prononcée au contact, ceux, en un mot, où la contracture du corps de la vessie est poussée à tel point,

que rien ne saurait prévaloir contre elle, si ce n'est la suppression physiologique de l'organe malade.

C'est, en effet, parce que les opérations réalisent cette condition, c'est parce que, de la suppression physiologique de la vessie, résulte le repos absolu de l'organe, que leur efficacité est si immédiate, et, pourquoi ne le dirions-nous pas, si merveilleuse. Qu'est-ce donc que cette suppression physiologique de la vessie ?

Tout simplement l'impossibilité de continuer, à quelque degré que ce soit, ses fonctions de réservoir. Ce qui revient à dire que l'opération qui assurera le mieux l'écoulement direct de l'urine au dehors sans le moindre séjour dans la vessie, est celle qui donnera le soulagement le plus parfait.

Cela est si vrai, que c'est chez la femme que le traitement chirurgical dont je vais vous parler réussit le mieux. Je partage à cet égard l'opinion d'Emmet et je dis comme lui que « si l'urine coule librement, si la maladie est limitée à la vessie et à l'urèthre, il n'y a pas en chirurgie d'opérations donnant de résultats plus certains. » La femme est privilégiée parce que, lorsque l'on opère comme Emmet, c'est-à-dire en établissant une fistule vésico -vaginale suffisamment large, on a, à la fois, placé au point déclive l'ouverture de décharge et incisé le corps de la vessie.

Lorsque l'on étudie de près la question du traitement opératoire de la douleur dans les cystites, on arrive à se convaincre que l'incision qui porte sur le corps de la vessie réalise au mieux les conditions de repos de l'organe et que ce n'est pas seulement la situation déclive de l'incision qu'il convient de rechercher. Chez l'homme la section suspubienne du corps de la vessie, qui d'ailleurs permet l'évacuation immédiate et absolue de ''urine, au fur et à mesure qu'elle s'écoule des uretères, réalise ce que l'on obtient chez la femme, par l'incision de la cloison vésico-vaginale.

Mais ce que l'on ne peut aussi aisément obtenir chez l'homme c'est la permanence de l'ouverture. Il est en vérité très pénible de trop longtemps maintenir la vessie ouverte ou

954 DES CYSTITES.

drainée par l'hypogastre; tandis que l'histoire des fistules vésico-vaginales nous a depuis longtemps montré que cette infirmité pouvait être longtemps tolérée. Fort heureusement, la section sus-pubienne n'agit pas seulement en créant une incision de décharge. Elle ouvre la vessie de telle sorte que le chirurgien peut examiner de visu sa surface interne, qu'il lui est loisible d'y porter des instruments et des topiques. Il peut, en un mot, dès l'ouverture faite énergiquement, attaquer les lésions de la muqueuse. C'est ce que j'ai fait dans les diverses opérations que j'ai pratiquées sur l'homme, c'est ce que j'ai fait aussi, mais dans de moins bonnes conditions, chez la femme, et c'est ce que je ne saurais trop vous conseiller de faire.

Ce que l'on a appelé le drainage de la vessie est, en effet, d'une efficacité remarquable; vous en aurez la preuve en lisant un article fort lucide et très complet publié sur ce sujet par M. Hartmann l. Ce qui se passe chez la femme prouve l'incontestable importance de cette évacuation continue et absolue; le drainage a suffi non seulement pour supprimer instantanément la douleur, mais pour guérir la cystite. Mais en combien de temps ce résultat est-il obtenu? Reportez-vous aux observations et vous verrez que ce n'est qu'après plusieurs mois que. l'on a pu fermer la vessie. Une opérée d'Emmet a gardé sa fistule pendant dix-huit mois.

!1 est, en effet, naturel qu'abandonnée à elle-même, l'inflammation, qui avait pris droit de domicile dans la vessie, profondément modifié la muqueuse, ne disparaisse que très lentement. Nous avons à guérir une lésion anatomique très réelle et non pas seulement à lutter contre un trouble fonctionnel, contre un symptôme. Or, le drainage laisse de côté toute autre considération, il ne vise que l'effet et n'atteint qu'indirectement la cause.

Il est donc tout aussi important pour le diagnostic que pour

1. Hartmann, Du drainage et de l'évacuation continue delà vessie dans le traitemt ni des cystites. {Gazette des hôpitaux 16 avril 1887, n° 48, p. 377.)

GÉNÉRALITÉS : TRAITEMENT. 95b

le traitement de bien établir ce fait capital à savoir : que l'état douloureux de la vessie est sous la dépendance immédiate de la cystite et qu'il est entretenu par ses lésions.

Si on envisage ainsi ce point de pathologie, on pourra éviter les erreurs de diagnostic et appliquer un traitement plus efficace que celui qui néglige l'attaque directe de la lésion. C'est pour cela que j'ai préconisé le raclage de la muqueuse, sa cautérisation avec une solution de nitrate d'argent au dixième, et même avec le fer rouge lorsqu'elle est manifestement fongueuse ou très granuleuse; c'est pour cela que j'ai pratiqué séance tenante l'incision des filaments végétants, ou des granulations agminées. Gela m'a permis de ne pas prolonger le drainage plus de quinze jours à trois semaines, de fermer la vessie, quitte à faire ensuite pour compléter la guérison le traitement par les instillations ou les lavages.

Chose digne de remarque et que je ne saurais trop vous engager à ne point oublier, les mêmes vessies dont l'intolérance était absolue avant l'opération peuvent, alors que vous les avez refermées, supporter le traitement local et en bénéficier. Et cela ne s'observe pas seulement dans les semaines qui suivent l'opération, cela demeure encore possible lorsque se produisent des rechutes.

C'est ce que j'ai observé chez deux de mes malades hommes, qui après avoir été guéris par la taille hypogastrique ont du subir, quelques mois après, un traitement par les instillations et les lavages au nitrate d'argent.

Une femme, que j'ai opérée, il y a un an, à la salle Sainte- Cécile, nous a fourni à cet égard un résultat fort instructif Souffrant depuis plusieurs années d'une cystite devenue douloureuse, soumise sans aucune amélioration à divers traitements, ayant subi la dilatation forcée de l'urèthre et du col, et n'en ayant obtenu que de l'aggravation, elle fut traitée par la section vésico -vaginale. Les douleurs cessèrent immédiatement; l'incision abandonnée à elle-même se cicatrisa spontanément et si bien qu'au bout d'un mois la vessie était complètement fermée. A partir de ce moment, elle put être