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soumise au traitement local qui fut aisément supporté et compléta sa guérison.

C'est l'infériorité de l'incision vésico-vaginale que de ne pas se prêter aisément à l'action immédiate et sûrement conduite des agents modificateurs de la muqueuse. Mais cette opération est si inoffensive et si simple, ses suites sont si facilement acceptées et tolérées, que je n'ai pas songé à y substituer l'incision hypogastrique ; je reste convaincu que ce que l'on appelle la kolpocystotomie restera pour la femme, l'opération de choix dans le cas de cystite douloureuse. J'ai, d'ailleurs, l'habitude de faire précéder l'incision de la cloison d'une injection intravésicale de nitrate d'argent au dixième. Le chloroforme permet à la malade de la supporter mais elle en souffre dans la journée de l'opération.

Le traitement chirurgical de la douleur de la cystite chez la femme a un autre intérêt. Il a mis en relief de la façon la plus heureuse, la plus démonstrative, la supériorité de l'incision du corps de la vessie; je viens de vous citer un exemple de l'échec total de la dilatation forcée et du succès de la section du corps de la vessie. Je puis à cette observation en ajouter quatre autres, où la dilatation, faite par des chirurgiens expérimentés, a complètement échoué, tandis que l'incision vésico-vaginale a fait instantanément cesser la douleur.

Aussi suis-je disposé à croire que les cas favorables à la dilatation, aussi bien chez l'homme que chez la femme, sont de ceux qu'un autre traitement eût guéris. Je crois qu'il s'agissait de ces cas moyens, que le nitrate d'argent bien employé modifie si heureusement ; je m'explique ainsi qu'une opération qui agit aussi imparfaitement ait pu donner des succès.

La dilatation du col vésical, à moins qu'elle ne soit poussée à un point extrême, n'assure pas, en effet, la suppression physiologique de la vessie. Les malades ne tardent pas à garder de l'urine, à subir le besoin de l'expulser. On peut, il est vrai, obvier à cela par le drainage, c'est-à-dire par la mise

à demeure d'un ou de deux tubes de caoutchouc. Mais ce drainage ne peut être bien longtemps supporté et n'agit pas toujours aussi efficacement qu'il serait désirable.

Je ne voudrais cependant pas repousser complètement l'attaque de la vessie par le col surtout chez l'homme, car je crois qu'elle n'a pas plus de raison d'être chez la femme, depuis que les succès de la section vésico -vaginale se sont si nettement affirmés. Chez l'homme, en effet, et d'une façon générale, lorsqu'il faut pratiquer la taille hypogastrique, la distension de la vessie est nécessaire et elle peut être ultradouloureuse. L'état douloureux à la tension ne s'éteint pas complètement sous le chloroforme, et la réaction contractile d'une vessie jeune et bien musclée peut en amener la rupture.

Cet accident m'est arrivé une fois. Aussi ai-je, à diverses reprises, préféré chez l'homme la dilatation périnéale à la section hypogastrique. Mais j'ai toujours eu soin de profiter du sommeil anesthésique pour soumettre la vessie à une cautérisation par la solution de nitrate d'argent au dixième et j'ai continué, après quelques jours de repos et avant d'enlever le tube, à modifier la muqueuse vésicale par des lavages à l'acide borique et au nitrate faible; j'ai de plus, après fermeture, continué ce traitement par l'urèthre, afin d'assurer la complète guérison de la lésion.

J'ai tenu à exposer aussi complètement qu'il était nécessaire les principes de l'opération. Je puis être bref sur les opérations elles-mêmes. Vous trouverez dans les leçons que j'ai déjà publiées tous les renseignements nécessaires sur le modus faciendi de la taille hypogastrique. L'opération par le périnée peut être faite par le procédé de Thompson que recommande sa simplicité et sa rapidité. Vous en trouverezla description dans les publications de ce chirurgien éminent1. Pour ma part, je fais la dilatation périnéale en péné-

I. Sir H. Thomson, Leçons sur les tumeurs de la vessie, etc., traduites et annotées par le D1' R. Jamin, 188.">, p. 20 et suiv.

trant dans la région membraneuse de l'urèthre à l'aide du bistouri et en dilatant ensuite le trajet périnéal et le col à l'aide du dilatateur spécial que j'ai fait autrefois construire pour faire la lithotritie périnéale.

L'incision vésico-vaginale peut, à mon avis, se pratiquer de la façon la plus simple. Elle doit exclusivement porter sur la ligne médiane. L'incision transversale qu'Emmet a une fois essayée a donné lieu à une hémorrhagie et je ne saurais engager à suivre le conseil de Bozeman qui recommande d'exciser un segment circulaire de la cloison grand comme un demi-dollar. Sans doute il faut assurer la persislance de l'ouverture, mais il est pour le moins inutile d'exciser la paroi pour y parvenir. La suture de la muqueuse vaginale à la muqueuse vésicale préconisée par Emmet serait plus acceptable. Mais il n'est vraiment pas nécessaire de compliquer de la sorte l'acte opératoire qui doit tout simplement consister dans une incision médiane. Un drain passé de l'urèthre dans la plaie pendant les premiers jours suffit pour assurer la béance de la plaie; rien ne serait d'ailleurs plus simple que de l'agrandir si elle devenait insuffisante. Je vous ai dit que j'avais une fois observé sa fermeture spontanée. J'ai toujours vu diminuer son étendue mais toujours aussi elle est restée suffisante pour permettre une évacuation continue et complète.

La femme est placée dans la position de la taille périnéale, un spéculum de Sims abaisse la cloison recto-vaginale, un cathéter à large cannelure et à grande courbure fait saillir la cloison vésico-vaginale. Le chirurgien pénètre d'un seul coup dans sa cannelure en pointant immédiatement en arrière de l'urèthre et fait une incision de 4 centimètres; s'il n'a pu la compléter d'un seul coup, il l'agrandit avec des ciseaux. Se tenir sur la ligne médiane est indispensable au double point de vue de la blessure possible des uretères et de l'hémorrhagie, que je n'ai jamais observée. Je reconnais que le cathéter portant dans sa portion vésicale une cannelure perforée dans une étendue de 4 centimètres, que propose

GENERALITES : TRAITEMENT. 939

M. Hartmann dans sa thèse, doit faciliter l'incision, mais je ne le crois pas nécessaire.

Je viens de vous dire que je ne maintenais le drain que peu de jours. Même chez la femme, il devient bientôt gênant et douloureux. Aussi faut-il que le drainage soit assuré par l'incision. Les tubes ne sont que des adjuvants; dans la section hypogastrique ils sont nécessaires pour les soins de la plaie et pour empêcher le malade d'être souillé; l'incision suffirait à elle seule à assurer l'expulsion immédiate de l'urine sans séjour dans son réservoir.

Le défaut pratique des tubes, c'est de ne pouvoir être longtemps tolérés; l'inconvénient des incisions non drainées est de soumettre le malade à une souillure permanente. Il est par cela même désirable que la suppression physiologique de la vessie soit d'aussi courte durée que possible C'est un motif de plus pour ne pas s'en tenir seulement au drainage lorsque l'on veut combattre la douleur invétérée que créent quelquefois les cystites ; il faut aller plus directement et plus rapidement au but en s'attaquant à la lésion.

Cette manière de comprendre le traitement chirurgical de la douleur des cystites vous permettra, d'ailleurs, de faire économie d'opérations et de ne pas imiter la pratique de nos voisins d'outre-Manche où, depuis quelques années, l'emploi du drainage me paraît dépasser ses véritables indications. Dans le traitement dont je parle, le nitrate d'argent joue un rôle de premier ordre et vous ferez tout aussi bien acte de chirurgien en vous en servant, qu'en recourant inutilement au bistouri.

La nécessité d'obtenir à la fois le repos absolu de l'organe et de traiter la lésion dans les grands cas vous fait aussi comprendre que la sonde à demeure ne puisse alors donner des résultats suffisants. Je l'ai vue soulager mais jamais guérir. Il est d'une part très difficile d'empêcher un faible degré d'accumulation de l'urine et d'autre part impossible de convenablement agir sur la muqueuse malade. Aussi les essais de Chiene d'Edimbourg et ceux très récents faits par M. Hartmann dans mon service n'ont-ils que partiellement réussi. Le

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drainage par la sonde pourrait être utilisé dans les cas de moyenne intensité.

Je ne serais pas disposé à faire une place même restreinte à la sonde à double courant. Contrairement à ce que l'on en attend théoriquement, elle ne vide pas la vessie. Elle n'agit que lorsque le liquide s'y est accumulé, ainsi que l'a démontré M. Desnos dans d'intéressantes recherches faites sous mon inspiration; elle irait donc très directement contre le but à poursuivre.

Je me résume : la douleur ne crée d'indication opératoire que dans certaines cystites douloureuses, que l'exagération de leurs symptômes ne rend pas accessibles au traitement par les instillations fortes de nitrate d'argent. L'emploi de ce moyen suffit dans les cas de moyenne intensité. Lorsque l'opération est nécessaire, on doit inciser le corps de la vessie. La crainte de la rupture peut seule la contre-indiquer chez l'homme.

Les lésions rénales, même avancées, ne sauraient faire renoncer à l'opérai ion. J'ai opéré une femme, aujourd'hui bien portante, à laquelle j'ai dû faire la néphrotomie un an après l'avoir soumise à la cystotomie pour guérir une pyélonéphritedont elle était depuis longtemps atteinte au moment où j'ai ouvert la vessie. C'est grâce à ces deux opérations qu'elle a recouvré la santé.

Le traitement de la fréquence nous retiendra peu d'instants.

L'atténuation de la douleur est bientôt suivie d'une diminution du nombre des mictions. Le traitement de la première de ces manifestations de la cystite est donc en réalité, celui de la seconde. Néanmoins, la fréquence survit à la douleur. C'est même celui des symptômes de la cystite dont vous aurez le plus de peine à bien débarrasser vos malades. De là semble résulter l'utilité d'un traitement de la fréquence.

Ce traitement existe-t-il? Il est, à mon avis, conforme aux faits de répondre par la négative. Sans doute, alors que la douleur ne se fera plus sentir, vous aurez à poursuivre une action thérapeutique. Mais votre médication sera celle des

GENERALITES : TRAITEMENT. '.Mi I

lésions de la cystite et non la poursuite des troubles de la miction qu'elle détermine. Ce que vous devrez faire, je vais vous l'indiquer tout à l'heure, en passant en revue les moyens dont vous disposez pour faire cesser la suppuration de la vessie. Quil vous suffise de savoir que c'est en modifiant la muqueuse malade que vous arriverez à agir heureusement sur le trouble fonctionnel dont nous nous occupons. En envisageant la question sous ce point de vue, qui paraît être celui que la clinique désigne, vous éviterez de vous laisser aller à placer dans de prétendus spécifiques un espoir bientôt déçu, de mettre en œuvre des moyens dangereux.

Je qualifie de la sorte toute tentative ayant pour but d'agir mécaniquement sur la vessie. C'est une conception à la portée de tous, que celle qui consiste à laisser germer dans son esprit l'idée, qu'à l'intolérance vésicale qui se manifeste par des besoins trop répétés d'exonération, il conviendrait d'opposer une action mécanique, ayant pour objet la dilatation progressive ou rapide du réservoir de l'urine, de l'obliger par l'emploi plus ou moins mesuré de la force, à une régularité de fonctions que des lésions persistantes l'empêchent encore d'obtenir.

Ce ne peut être l'opinion des cliniciens, c'est-à-dire de ceux qui savent qu'il ne faut rien accorder au préconçu et tout subordonner à l'observation. Or, l'étude des faits vous apprend que la vessie n'a pas de capacité anatomique, mais seulement une capacité physiologique. Ce qui revient à dire que la quantité de tension qu'elle peut subir est régie par sa sensibilité. Exagérée par la cystite qui l'élève à l'état pathologique, la sensibilité vésicale ne saurait s'atténuer et revenir à l'état physiologique, tant que les lésions inflammatoires qui l'entretiennent n'auront pas entièrement disparu. La mise en tension ne peut, dans ces conditions, que leur donner une occasion de s'aggraver. C'est, en effet, ce qui se produit et les essais de dilatation mécanique n'ont d'autre résultat que le retour offensif de la cystite et par cela même l'exagération du symptôme que l'on prétendait combattre. Heureux encore

GUYON. — Ail', chir. de la vessie. 01

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lorsque les reins n'affirment pas leur solidarité par une poussée de néphrite.

Vous ne pourrez donc obtenir la cessation de la fréquence qu'en continuant à traiter la cystite. Et, comme il ne s'agit plus de combattre la douleur, il nous reste à étudier les moyens dont on dispose pour modifier l'état sub-inflammatoire de la muqueuse. Nous allons les passer en revue. Je dois cependant, avant de le faire, vous dire un mot d'essais que j'ai cru devoir tenter pour combattre directement la fréquence. M'inspirant des résultats que j'ai obtenus dans l'incontinence infantile en soumettant à la faradisation la portion membraneuse de l'urèthre, j'avais pensé que, lorsque les lésions de la cystite sont presque complètement éteintes, ce même procédé qui permet une résistance plus efficace de l'appareil sphinctérien, pourrait contrebalancer les effets de la contraction vésicale et donner la possibilité de résister au besoin d'uriner. Je dois à la vérité de reconnaître que les faits n'ont pas répondu à mon attente, et je crois que vous n'en serez pas surpris. Vous pourrez utiliser les solanées, la belladone et la jusquiame en particulier, combiner leur action et celle des bromures, sans vous attendre à des résultats bien marqués. Les frictions sèches sur les reins et le ventre et mieux encore sur tout le corps, les bains sulfureux, l'hydrothérapie, lorsque le sujet est en état de la supporter, pourront vous venir en aide.

Ce qui persiste avec la fréquence, lorsque la douleur a disparu, c'est le trouble de l'urine. Cette modification est due aux sécrétions de la muqueuse de la vessie, c'est-à-dire à la présence du pus qui se mélange au liquide ur inaire. Ce qui nous reste à étudier, ce sont les moyens de combattre la suppuration de la vessie.

L'évacuation très complète du réservoir urinaire, le lavage de sa cavité, la modification de sa muqueuse, voilà dans quelle direction doit s'engager le traitement.

Il en est de la vessie comme de tout autre foyer de suppu-

ration. Souvent il suffit d'assurer sa parfaite évacuation pour faire cesser la formation du pus. Vous aurez souvent l'occasion de voir les urines revenir à l'état normal sous la seule influence d'un cathétérisme bien fait et suffisamment renouvelé, sans autre moyen adjuvant. Pour obtenir semblable résultat il ne faut pas que la suppuration soit anciennement établie; ce qui revient à dire qu'il ne faut pas avoir affaire à des lésions trop prononcées. Quoi qu'il en soit, il faut que vous ne perdiez pas de vue que la condition essentielle de tout traitement destiné à faire cesser la suppuration de la vessie, est sa parfaite évacuation. Quelle que soit la quantité d'urine si minime que vous puissiez la supposer, elle suffira pour faire échec à votre médication, aussi bien au point de vue de l'entretien de la suppuration que de la fréquence.

Vous devez donc vous bien assurer que la vessie se vide et se vide très complètement. Ce n'est qu'à l'aide d'un cathétérisme évacuateur pratiqué immédiatement après la miction, accompli dans de bonnes conditions, que vous pourrez vous en assurer.

Mais l'évacuation parfaite, je viens de vous le dire, n'est, malgré son importance, qu'une des conditions du traitement ; le degré des lésions exigera le plus souvent l'emploi d'autres moyens.

Au premier rang figurent les lavages. Les lavages, de même que l'évacuation, sont, comme vous le savez, essentiellement modificateurs de tout foyer de suppuration. Ce sont deux moyens qui se complètent. Pour agir, le lavage n'a pas besoin de propriétés particulières. Il n'est pas nécessaire qu'il soit médicamenteux, il suffit qu'il soit complètement fait et suffisamment répété. Aussi verrez-vous réussir les simples irrigations d'eau tiède. Cependant la qualité du liquide utilisé n'est pas négligeable et c'est un des points dont nous aurons particulièrement à nous occuper.

Avant de l'aborder, je dois vous faire remarquer combien se modifient les indications du traitement local suivant le

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degré de la sensibilité vésicale. Alors qu'elle était exagérée au point de déterminer la douleur, j'ai dû vous mettre en garde contre l'introduction de quantités même modérées de liquide dans la vessie. Maintenant que nous n'avons plus affaire à un état douloureux et qu'il faut modifier la sécrétion d'une muqueuse dont l'inflammation subaiguë ne détermine que peu de réaction sensible, les lavages, les lavages réitérés, abondants, sont non seulement indiqués, mais constituent l'un de nos plus précieux moyens de traitement. Ils font alors autant de bien qu'ils auraient pu occasionner de mal. Ils ne sauraient cependant être pratiqués d'une façon banale, c'est-à-dire sans règles précises. De ces règles je n'ai plus à vous parler, vous en ayant à diverses reprises suffisamment entretenus1.

Je me contenterai de vous rappeler qu'il ne faut pas, même dans le cas où les lésions sont devenues torpides, mettre en jeu la tension trop forte des parois. C'est pour cela que je repoussais tout à l'heure la dilatation mécanique de la vessie. Pour cette même raison, je ne saurais vous recommander l'irrigation à double courant. Non seulement elle n'agit qu'après avoir rempli la vessie, mais le courant qu'elle détermine n'est jamais total et ne saurait assurer un nettoyage véritablement efficace. Ce sont des faits que la clinique m'a démontrés et que le travail expérimental de M. Desnos a bien établis.

Je reviens à la qualité du liquide utilisé ; je vous ai fait prévoir qu'elle n'était pas négligeable. Sa température, son état aseptique, ses qualités antiseptiques ont une grande importance.

Le liquide utilisé alors que l'inflammation est encore subaimië ne doit pas être froid. La température tiède est certainement la plus favorable. Par contre, je n'ai pas vu avantage à l'emploi des liquides chauds. Ils provoquent la

i. Leçons cliniques, lrc et 2e édition, p. 976 et suiv. ; Annales des mal. des org. gén.urinaires, 1884, p. 266 et ici même p. 34 et suiv.

sensibilité vésicale, tandis que les liquides tièdes agissent sans être sentis, à la seule condition de ne pas mettre les parois en tension.

L'asepticité des liquides injectés doit toujours être assurée, c'est une règle à laquelle vous auriez d'autant plus tort de vous soustraire qu'elle est facile à suivre. Il suffit de les avoir soumis à Fébullition pour que leur neutralité soit suffisante. Sans doute, ils ne deviennent pas toujours offensifs lorsque cette préca'ution est négligée, mais s'il est des cas où les malades n'en souffrent pas, je ne puis trop répéter que, lorsque les lésions sont préparées d'ancienne date, de très graves accidents les menacent si le liquide employé est septique. Aussi malgré leur antique réputation, ne puis-je vous recommander les décoctions et les infusions végétales. Le bien qu'elles ont pu faire sera réalisé par de l'eau tiède préalablement soumise à l'ébullition et le mal que pourraient déterminer les organismes qui si facilement y pullulent, sera sûrement écarté. 11 y a sans doute des plantes aromatiques qui sont douées de propriétés utilisables; les décoctions ou infusions d'eucalyptus, de bourgeons de sapin par exemple, peuvent n'être pas sans utilité, mais encore faudrait-il ne les employer que lorsqu'elles viennent d'être faites.

Les liquides antiseptiques les remplaceront toujours avantageusement. Vous vous heurtez cependant à une difficulté, que j'ai déjà souvent signalée. Une des conditions les plus essentielles de toute bonne antisepsie, c'est de ne pas déterminer d'irritation. Lister nous l'a soigneusement enseigné. Or, la majeure partie des substances antiseptiques aboutissent à ce résultat dans la vessie. Vous vous trouvez donc obligés ou de n'user que de doses insuffisantes, ou de déterminer un état douloureux bientôt intolérable. C'est ce qui arrive pour l'acide phénique. L'employer à I p. 1000 est insuffisant ; se rapprocher par des accroissements de dose de notre solution faible, de celle que vous voyez tous les chirurgiens utiliser pour les pansements, est dangereux.

Ofif) DES CYSTITES.

Aussi le cercle est-il fort restreint. Sans répéter ce que j'ai eu souvent occasion d'écrire ou d'enseigner, je dirai que l'acide borique est l'agent qui réunit les qualités voulues d'un antiseptique de la vessie : possibilité d'un emploi large et répété, du séjour aussi prolongé qu'on le désire au contact de la muqueuse, sans que la moindre sensation se produise, sans que l'apparence de l'irritation soit provoquée. Depuis le moment où M. Pasteur (1876) m'a fait l'honneur de me charger de son application à la chirurgie des voies urinaires, j'ai pu m'assurer de la haute utilité de cet agent. Il est devenu notre auxiliaire le plus précieux dans tous les détails de la pratique de la chirurgie des voies urinaires ; la vogue universelle dont il jouit depuis longtemps déjà témoigne une fois de plus des services sans nombre que nous devons aux savantes initiatives de notre illustre compatriote.

Je considère comme démontré que l'on peut avec l'acide borique à 4 p. 100 s'opposer à la production de la suppuration de la vessie et que souvent on peut la faire cesser lorsqu'elle est déjà produite. Je dois cependant ajouter que le lavage borique est plus préservatif que curatif ; mais il est très certainement préservatif.

l.La solubilité de l'acide borique peut être augmentée dans de fortes proportions par la chaleur; c'est un moyen peu pratique que j'ai essayé sans bons résultats. M. Mansier, interne en pharmacie dans mon service me prépare depuis quelque temps des solutions à 5 0/o qu'il obtient par l'addition de 5 grammes de borate de soude pour un litre, soit 50 grammes d'acide borique et 5 grammes de borate de soude. Je ne puis encore me prononcer sur la valeur thérapeutique de cette solution mais son usage est facile et exempt de tout inconvénient. J'expérimente depuis trop peu de temps les solutions sursaturées à l'aide de la magnésie que F. Scholtz (voir Arch. de pharmacie, 5 décembre 1867, p. 538, an. par M. Boymond), a proposées récemment, pour être en mesure de donner une opinion. Mais il est fort intéressant de savoir qu'avec de minimes quantités de magnésie on peut faire dissoudre dans l'eau de grandesproportionsd'acidc borique, par exemple: 50 grammes par litre avec 1,50 de magnésie, 120 grammes avec 10 grammes. On obtiendrait ainsi un polyborate de magnésium acide. Ajoutons que l'oxyde de zinc exerce la même action que la magnésie. Il y a donc lieu de penser que l'étude clinique, que nous allons poursuivre fournira les éléments nécessaires pour résoudre

Lorsque la suppuration est franchement établie et surtout lorsqu'elle a duré, c'est au nitrate d'argent qu'il convient de recourir. Ce topique dont l'action sur les muqueuses enflammées a été tant de fois démontrée est, comme je vous l'ai dit, indiqué, même dans l'état aigu dont il modère l'intensité et arrête l'évolution. Il ne convient pas moins lorsque les lésions sont passées à l'état chronique. De tous les agents qu'utilise le traitement local c'est celui qui agit le plus rapidement et le plus sûrement contre la suppuration de l'urèthre et de la vessie. J'ai pu, dans le canal, comparer son action à d'autres substances, et je lui ai maintenu la préférence sur toutes; il en est de même pour la vessie.

Tout démontre que c'est en modifiant directement la muqueuse qu'il transforme les urines. Il a cependant le pouvoir de s'opposer à la fermentation ammoniacale et même de la suspendre ainsi que des expériences de laboratoire faites in vitro par M. Guiard l'ont démontré. Il est même supérieur aux autres fermenticides. Mais ce n'est point en le mélangeant aux urines que vous vous en servirez. C'est en le mettant au contact de la muqueuse. 11 importe que ce contact soit intime. Plus d'une fois j'ai vu échouer, parce que l'on avait négligé de laver lurèthre ou la vessie, de bien enlever la couche de suppuration qui les revêtait, avant d'y faire pénétrer les solutions nitratées. Vous pouvez d'ailleurs, et c'est un de ses principaux avantages, localiser son action. Notez que, malgré celte localisation, la modification de l'urine ne sera pas moins franche, et si j'insiste sur cette remarque, c'est afin de vous bien pénétrer de l'importance de l'action directe sur la lésion, qui demeure toujours la base de la thérapeutique.

Vous n'avez pas oublié que, dans les cystites aiguës comme dans les chroniques, la muqueuse est surtout atteinte au niveau du trigone, des embouchures des uretères et au pour-

la question de l'opportunité des hautes doses, mais l'extrême utilité de la solution à ipour 100 est depuis longtemps démontrée.

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tour de l'orifice du col ; vous savez aussi que l'urèthre profond participe aux lésions qui se sont étendues à la vessie et surtout localisées à son entrée. C'est toujours une uréthrocystite, et non pas seulement la cystite que vous avez à combattre.

Déjà les lavages vous avaient permis de le faire. Si vous prenez soin, comme je le recommande, de placer la partie oculaire de la sonde, non pas dans la vessie, mais dans l'urèthre profond, celle partie du canal sera lavée dès que le liquide s'échappe de la sonde, et son inévitable pénétration dans la vessie achèvera le nettoyage en agissant particulièrement sur l'entrée delà vessie qui pourrait être insuffisamment balayée, si la sonde, poussée en plein corps de l'organe, conduisait l'injection au delà des parties que l'inflammation a le plus modifiées. Ce que vous pouvez faire avec les lavages vous le ferez mieux encore avec les instillations.

En versant dans l'urèthre profond une solution titrée, elle glissera forcément dans la vessie. Vous l'avez préalablement vidée et, s'il y a lieu, lavée; selon le nombre de gouttes que vous ferez tomber, l'action cathétérique du sel lunaire s'étendra plus ou moins; vous serez sûrs de vous être adressés aux points les plus malades, aux lésions les plus importantes. Aussi verrez-vous des cystites chroniques se modifier et guérir sous la seule influence des instillations. C'est une nouvelle démonstration de la répartition des lésions, que l'anatomie pathologique nous avait fait connaître.

Ce qui donne à l'action localisée du nitrate d'argent une importance particulière au point de vue de la thérapeutique des cystites, c'est que la dose peut alors être portée aussi loin qu'il est nécessaire pour obtenir de l'inflammation substitutive tout ce qu'elle peut donner. En parlant, il y a un instant, du traitement de la douleur, je vous ai déjà dit l'importance du degré des solutions -, je vous répète que l'on ne saurait, comme dans les états aigus, se contenter des petites doses. Pour l'action localisée, elles sont représentées par le titre 2 p. 100. Vous devez souvent monter à 3, 4, exceptionnelle-

GENERALITES : TRAITEMENT. 969

ment à 5 p. 1 00. Ii faut encore que le nombre de gouttes soit assez grand pour que la part de la vessie soit suffisante. J'emploie le tiers au moins, souvent la moitié et même la totalité de la seringue à instillations qui contient quatre grammes de liquide. Il est bien entendu que, pour les solutions les plus fortes, 4 et surtout 5 p. 100, le nombre des gouttes doit être limité, 20 à 30 gouttes sont largement suffisantes.

J'ai renoncé à aller plus loin. Le dosage à 10 p. 100 me sert au cours des opérations de cystites douloureuses, et l'on peut de visu s'assurer de la force de cette cautérisation. Employées dans des vessies fermées, ces cautérisations sont suivies d'accidents : douleurs violentes, hématuries et quelquefois inflammations du rein ou de son atmosphère. J'ai eu un cas de phlegmon périnéphrétique après instillation de quatre gouttes d'une solution à gramme pour gramme dans un cas de cystite chronique. Il faut donc renoncer aussi bien aux solutions concentrées qu'aux attouchements avec le crayon dont le moindre défaut est de ne pouvoir être ni mesuré ni localisé.

Lorsque l'action du nitrate d'argent doit être étendue à la vessie tout entière, c'est aux lavages qu'il faut recourir. Ma formule ordinaire est 0,25 de nitrate pour 125 d'eau distillée; c'est celle que Mercier, à qui nous devons l'introduction dans la thérapeutique vésicale des solutions de nitrate d'argent, avait préconisée en dernier lieu. Il y a loin de cette solution à 1 p. 500 à celles qu'il avait tout d'abord préconisées et qui avaient déterminé des accidents. Il est cependant possible de dépasser ce faible dosage, et, sans inconvénient autre que la douleur prolongée, vous pourrez arriver à 1 p. 100. Mais vous ferez sagement de ne pas brûler les étapes, c'està-dire de procéder très graduellement. Vous n'oublierez pas que l'observation m'a démontré que la femme supporte plus facilement que l'homme l'augmentation des doses dans les solutions de lavage. Je ne saurais expliquer ce fait. Dans les deux sexes, je ne laisse pas séjourner le liquide de lavage; je l'extrais complètement après quelques minutes de séjour.

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Il est bien entendu qu'il ne fait son entrée dans la vessie qu'après avoir, grâce à la position de l'extrémité oculaire de la sonde, irrigué l'urèthre postérieur. En procédant ainsi, vous scruterez toutes les parties malades et rien qu'elles, car il ne revient rien par l'urèthre antérieur. Pour combattre la douleur consécutive aux lavages nitrates, un lavage tiède est fort utile. L'eau tiède qui a bouilli ou la solution tiède d'acide borique vous serviront. De telle sorte que pour peu que la suppuration soit prononcée et la dose de nitrate d'argent un peu forte, vous aurez lavé la vessie à l'eau tiède ou avec la solution borique avant et après l'emploi du nitrate Le lavage fait après n'est pas nécessaire à la suite des instillations. Reste la question de la répétition des séances et de la durée du traitement. En général, il suffit d'user du nitrate d'argent tous les deux jours ; dans les cas de suppuration rebelle, je vous recommande la répétition journalière. La durée de l'emploi de ces moyens ne saurait être précisée; il faut persister jusqu'à cessation bien constatée de la suppuration. Il n'y a aucun inconvénient à prolonger, autant qu'il est nécessaire, ce traitement local.

Le naphthol, dont mon éminent collègue M. Bouchard a fait connaître les remarquables propriétés antiseptiques, est en ce moment à l'essai dans mon service. 11 nous promet un succédané de l'acide borique par la facilité de son emploi et son action non irritative à la dose nécessaire pour empêcher les germinations. L'eau naphtholée. qui ne tient en dissolution que 0,20 centigrammes par litre, agit favorablement; une solution plus forte à 0,50 est facilement supportée; à un gramme les malades souffrent. Il faut, il est vrai, pour dépasser la dose de solubilité dans leau simple, c'est-à-dire 0,20, employer l'alcool ou la glycérine pour dissoudre. Jusqu'à présent le naphthol, comme l'acide borique, nous a paru capable de prévenir la suppuration, mais non de la faire disparaître ; je ne saurais cependant être aussi affirmatif sur les propriétés préservatrices du naphtol que je le suis pour celles de l'acide borique. L'observation clinique apprend qu'il ne suffit pas

d'user de substances antiseptiques, mais qu'il faut mettre en œuvre des agents cathérétiques pour modifier les sécrétions de la muqueuse vésicule chroniquement enflammée. Pour mémoire, je vous dirai seulement que je n'ai rien obtenu de probant de l'iodoforme et du biiodure et que le sublimé est douloureux, car je ne veux pas faire l'énumération de tous les antiseptiques que j'ai expérimentés. Mais quelque limités que soient les agents de la médication locale, destinés à combattre la suppuration vésicale, agents auxquels vous pouvez ajouter l'eau de goudron, dont les effets sont d'ailleurs bien peu appréciables en dehors de l'action de lavage, nous avons cependant le droit de conclure que le chirurgien est en mesure de très efficacement, de très utilement agir.

L'observation prolongée, c'est-à-dire l'expérience, vous prouvera, j'en suis sûr, comme je l'ai appris, que les évacuations bien faites, complètement faites, que les lavages aseptiques méthodiques et soigneux, que les lavages antiseptiques à l'acide borique plus ou moins concentrés, que les lavages modificateurs au nitrate d'argent et les cautérisations localisées avec cette même substance employée en instillations vous permettent de prévenir et de guérir les suppurations de la vessie, lorsque le degré des lésions ne s'oppose pas à une modification suffisante de l'état pathologique de la muqueuse.

C'est cet état pathologique que vous visez aussi bien par la médication faite par les voies naturelles que par celles que la douleur excessive vous oblige à poursuivre par des voies artificielles. Vous avez vu le drainage assuré par l'incision guérir à lui seul la cystite et ses manifestations. Qu'est-ce à dire si ce n'est que l'évacuation parfaite et prolongée a permis à la muqueuse de se débarrasser de ses lésions. Je n'aurais pas une fois encore ramené votre attention sur ce point, si je n'y trouvais l'excuse d'omissions volontaires, telles que l'usage des injections acidulées pour combattre l'alcalinité de l'urine. De semblables tentatives ne peuvent donner de

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résultats. Ce n'est pas la modification directe et chimique de l'urine que vous avez à poursuivre, c'est sa modification indirecte et clinique ; c'est le traitement de la cause et non de ses effets. A ceux-ci suffisent les lavages aseptiques et, quand ils sont antiseptiques, leur action est particulièrement salutaire si toutefois leur qualité antiseptique ne les rend pas douloureux et par cela même irritants.

Vous trouverez d'ailleurs de très importants auxiliaires dans les médications. Elles agissent aussi en exerçant le lavage, en modifiant la composition des urines, et surtout en faisant disparaître les lésions inflammatoires de la muqueuse.

Lorsque vous ne craignez ni la rétention ni l'excitation rénale, vous serez admirablement aidés par l'usage des eaux de Contrexéville, Yittel, Évian et leurs analogues. Il en est d'autre nature qui seront indiquées pour certains malades. C'est ainsi que les états diathésiques vous fourniront l'indication des eaux sulfureuses, arsenicales ou salines. Je n'ai pas, à vrai dire, remarqué que l'ingestion des eaux sulfureuses modifiât les urines, mais la cure sulfureuse imprime à l'organisme des modifications qui rendent efficaces d'autres médications locales ou générales jusque-là inactives. Je ne mentionne les eaux alcalines fortes que pour dire que je les crois toujours contre-indiquées dans les états inflammatoires chroniques de la vessie; et je vous dois d'autant mieux cette remarque que, dans les cas qui se rapprochent de l'acuité et plus encore dans les états aigus, le bicarbonate de soude a une influence fort heureuse.

Parmi les substances qui modifient la nature des urines et qui agissent très certainement aussi sur la muqueuse, les balsamiques et les essences me paraissent surtout mériter votre confiance. Le goudron, la térébenthine, la créosote donnent, dans les états subaigus et chroniques, de très bons résultats. Il en est de même des tisanes et sirops d'eucalyptus, de bourgeons de sapin, de buchu, des infusions d'uvaursi, de l'eau de goudron. J'irais au delà du but que je me propose,

GENERALITES: TRAITEMENT.

c'est-à-dire de l'interprétation clinique vraie, si je cherchais à préconiser particulièrement telle ou telle de ces substances ; je dois cependant reconnaître que l'une de celles qui agissent le plus activement et le plus sûrement, est l'essence de santal. Il est néanmoins des sujets chez lesquels les reins se prêtent mal à l'élimination de ces médicaments, condition cependant essentielle de leur action. Aussi aurez-vous, mais dans quelques cas seulement, à vous abstenir de leur usage.

Il est une autre catégorie de médicaments qui agissent pour ainsi dire chimiquement. L'acide benzoïque préconisé par Gosselin et son élève, mon collègue M. A. Robin, les benzoates et en particulier le benzoate de soude, le borate de soude, l'acide borique, méritent d'arrêter votre attention. Le défaut de ces médications est leur difficile tolérance pour l'estomac. Ils ont cependant une influence qui m'a paru surtout notable pour le borate de soude, sur la suppuration de la vessie.

Ainsi que les autres agents de la médication interne, ils ont l'avantage d'agir sur les sécrétions du bassinet et des uretères qui, bien entendu, échappent à la médication locale. Mais la difficulté, je le repète, est de les faire tolérer par l'estomac à dose suffisante. C'est ainsi que le borate de soude à la dose de six grammes par jour, qui est la dose modificatrice, n'est toléré que par quelques estomacs. La règle pour l'administration de ces médicaments à haute dose est de les mélanger à la tisane comme l'a recommandé Gosselin. Je ne saurais me prononcer sur la valeur absolue de ces médications qui ne m'ont rien donné de positif. Je crois qu'elles sont utilisables comme adjuvant, plutôt que comme agent principal du traitement. Vous pourrez aiors, non sans avantage, vous en tenir à des doses moyennes ou faibles.

Le traitement médical, vous le voyez, offre de précieuses ressources pour combattre la sécrétion pathologique de la muqueuse vésicale. Je dois ajouter qu'il est presque toujours indispensable d'y avoir recours. La combinaison de l'action locale et de la médication est le meilleur moyen d'assurer le

974 DES PROSTATITES AIGUËS

résultat que vous cherchez en poursuivant la cystite jusque dans ses dernières manifestations. C'est aussi par cette combinaison de moyens que vous permettrez à vos malades de tolérer la suppuration habituelle de la vessie, lorsque vous ne pourrez la faire disparaître.

L'étude des diverses espèces de cystite vous a déjà appris que les cas où il faut se contenter de prévenir les accidents et d'obtenir une amélioration relative, sont assez nombreux.