HUITIÈME LEÇON

SYPHILIDES CHANCRIFORMES. — SYPHILIS RÉCID1VÉES.

Similitude d’aspect de l’accident initial et de quelques syphilides secondaires et tertiaires. — Infidélité des anamnestiques. — • Les lésions chancriformes, prises pour des chancres d’inoculation, ont fait admettre trop facilement l’existence de syphilis récidivées.

Existe-il des exemples certains de syphilis récidivée?

Opinion de Ricord, de Diday. — Le pseudo-chancre induré des sujets syphilitiques du professeur Fournier. — Conditions requises dans une j observation de syphilis récidivée pour qu’elle soit indiscutable. — Vices d’observation qui rendent la plupart des observations de syphilis récidivée insuffisantes; syphilis admises sur la seule constatation d’une lésion qui n’était peut-être qu’une ulcération chancriforme; date trop récente j de la première syphilis. — Quelques observations paraissent réunir toutes les conditions requises, et la possibilité de l’écidive de la syphilis compte des partisans autorisés.

Diagnostic du chancre d’inoculation et des lésions cliancriformes.

Messieurs, j

Quand il est évident qu’on est en présence d’une lésion syphilitique, lors même que cette lésion revêtun aspect chancriforme, ; il ne faut pas trop se hâter de conclure qu’on est en présence j d’un accident primitif, d’un chancre d’inoculation. Je vous ai montré qu’aux périodes les plus avancées de la syphilis, aux différentes phases de la période secondaire comme de la période , tertiaire, des lésions peuvent se produire en dehors de toute inoculation nouvelle dont l’aspect rappelle les différentes formes j du chancre initial. A la période secondaire, 1 histoire récente et bien connue de la syphilis, la coïncidence d’autres accidents

SYP111M DES CI1ANCRIFORMES. — SYPHILIS RÉC1DIVÉES.

secondaires permettra facilement d’établir la chronologie du similichancre et de reconnaître qu’on est en présence d’un accident secondaire à aspect spécial. La difficulté est beaucoup plus grande pour les accidents tertiaires cliancriformes. Ici l'histoire de la syphilis est ancienne, des années ont pu s’écouler sans que le malade ait présenté aucun accident, et volontiers il se considère comme guéri; il ne peut croire que le mal dont il sonffre, se rapporte à son ancienne maladie ; il croit facilement inutile de signaler celle-ci à son médecin, parfois même, il la lui dissimule volontairement, se trouvant dans des conditions sociales où il désire que tout le monde ignore, autant que possible, son passé malheureux. Le médecin ne doit donc pas trop compter sur le malade atteint de lésion chancriforme pour le mettre sur la voie du diagnostic et ce n’est que par une enquête parfois difficile qu’il arrivera à établir la véritable nature <le l’accident.

L’analogie considérable des pseudo-chancres indurés d’origine tertiaire et du chancre d’inoculation est telle qu’autrefois on les confondait facilement, je pourrais dire constamment, entre eux : cette confusion conduisit à de graves erreurs de doctrine. La constatation de ce qu’on considérait comme un nouveau chancre syphilitique faisait admettre sans hésitation une nouvelle syphilis ; l’ulcération tertiaire prise pour un nouvel accident d’inoculation faisait admettre une nouvelle infection, une syphilis récidivée. La question des syphilides cliancriformes se rattache ainsi directement à celle des syphilis récidivées : l’exposé et la discussion des principales opinions émises sur la possibilité de récidive de la syphilis vous feront apprécier les incertitudes de diagnostic, les causes d’erreur, les difficultés avec lesquelles vous vous trouverez aux prises en présence d’une lésion chancriforme; ils vous montreront les moyens d’en venir à bout, dans quelles conditions il vous sera permis de poser le diagnostic de syphilis récidivée.

La possibilité d’une récidive de la syphilis est une des questions qui ont soulevé le plus de discussions et on peut dire que les désaccords reposent en grande partie sur la confusion des

LhS AM< EU IONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

syplnl ornes tertiaires chancriformes avec l’accident primitif, sur la difficulté de diagnostic de l’une et l’autre lésion : la question a été placée sur son véritable terrain par le mémoire publié en '1868, par le professeur Fournier, dans les Archives générales de médecine sur le pseudo-chancre induré des sujets syphilitiques.

Hicord admettait en théorie la possibilité de la guérison complète de la syphilis et de la réinfection syphilitique; en 1868, il écrivait :

« Pourquoi la diathèse syphilitique serait-elle la seule qui résistât aux modifications que la vie imprime à notre être? Évidemment l’analogie nous porte à croire que l’influence syplii- ; litique peut s’éteindre, et que, dès lors, pouvant s’éteindre, elle \ peut se reproduire.

» La disposition acquise peut s’atténuer et finir par s’éteindre; dans le premier cas, une nouvelle infection générale devenue possible produira des accidents constitutionnels modifiés, ce qui expliquerait les affections syphiloïdes qu’ont admises quelques auteurs et qui seraient à la syphilis ce que la varioloïde est à la variole; dans le second cas, une infection nouvelle donnera lieu à la reproduction d’accidents constitutionnels à forme et à succession régulières. »

Mais il ajoutait bientôt :

« Si l’on sort du domaine de l’analogie, et si l’on abandonne la théorie consolatrice pour ne consulter que l’inexorable clinique, \ l’on se trouve en face d’une négation absolue. Jusqu’ici la diathèse syphilitique ne s’est pas doublée, et la science ne possède pas un seul fait bien avéré d’une syphilis de récidive. »

En 1862, Diday a publié, dans les Archives de médecine, un travail des plus importants sur la réinfection syphilitique; le : célèbre syphiiigraphe lyonnais ne cite pas moins de trente-deux observations qu’il considère comme des exemples de réinfection; il admet que la vérole peut guérir complètement et que le syphilitique, dont la première vérole est guérie ou simplement en A*oic de décadence, peut contracter une nouvelle syphilis

SYPH1L1DES CHANCRIFORMES. — SYPHILIS RÉCIDIVÉES. 203

dont l’importance sera plus ou moins atténuée, suivant que la première vérole sera plus ou moins éteinte; à la seconde vérole atténuée, Diday donne le nom de véroloïde, faisant entendre par là qu’elle est à la vérole vraie ce que la varioloïde est à la variole. Il repousse comme insoutenable la doctrine qui veut qu’un homme ne soit pas atteint deux fois dans sa vie par le virus syphilitique. Ce que l’on peut dire, d’après le chirurgien lyonnais, c’est que la syphilis, inoculée à nouveau à un même individu, ne produira pas chez lui les mêmes effets que lors de la première inoculation ; elle ne fera, en cela, que se conformer à la loi générale qui veut que l’organisme humain ne subisse pas successivement deux fois du même virus la même action.

Deux facteurs interviennent pour produire l’intensité ou la légèreté d’une syphilis : Le virus syphilitique, quoique toujours de même nature aurait, selon les cas, divers degrés d’intensité; l'influence d’un traitement spécifique peut ajourner et atténuer la manifestation des symptômes de la syphilis.

Ces deux influences modificatrices, combinées ou non entre elles, atténuées ou renforcées par les prédispositions individuelles, ont une importance dont il faut absolument tenir compte dans l’étude de toute syphilis. Sous leur action, les effets de l’introduction du virus syphilitique, l’intensité de la vérole présentent des différences en plus ou en moins.

La véroloïde, c’est ainsi, je viens de vous le dire, que Diday appelle la seconde vérole atténuée, n’est pas une affection une et identique ; ce doit être et c’est un effet multiple et divers, essentiellement variable selon le degré d’intensité soit de Y infection précédente , soit de la cause infectieuse actuelle, desquelles, ainsi qu’une résultante, dépend sa force.

Passant en revue les faits qu’il a eu l’occasion d’observer ou de recueillir et, comme je vous l’ai dit, il n’y en a pas moins de trente, le chirurgien de l’Antiquaille les range e'n cinq grandes classes, dont le titre vous fera suffisamment connaître la nature des faits contenus dans cluunme d’elles :

1° Chancre et vérole pour effet du premier contact du virus; chancre seul pour effet du second contact ;

LliS AFFECTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

Lhancre et vérole pour effet du premier contact du virus; chancre et vérole atténuée pour effet du second contact ;

d° Chancre et vérole pour effet du premier contact du virus; chancre et vérole plus forte pour effet du second contact;

4" Chancre seul pour effet du premier contact du virus; chancre et vérole pour effet du second contact;

d° Chancre et vérole pour effet du premier contact du virus; second chancre seul contracté pendant la période tertiaire de la première vérole.

Les résultats de la seconde vérole peuvent, d’après ces observations, se ranger en trois grandes classes :

1° Un chancre seulement;

2° Un chancre suivi de vérole atténuée ;

3° Un chancre suivi de vérole forte.

Les cas de la première classe sont de beaucoup les plus fréquentes; ils ont été observés sur des malades dont le chancre premier remontait à une époque relativement peu éloignée et chez qui par conséquent l’influence de la première inoculation syphilitique était moins éteinte que chez les malades de la deuxième et de la troisième classe ; chez ceux-ci, la vérole beaucoup plus ancienne avait eu le temps de s’atténuer beaucoup plus complètement et peut-être même de s’éteindre; aussi la nouvelle vérole se montra beaucoup plus intense, d’autant plus intense que la première atteinte avait été plus éloignée ou plus faible.

Pour mieux faire comprendre sa pensée, Diday fait les deux hypothèses suivantes :

Supposons que deux ex-vérolés ayant eu à la même époque une vérole qui, chez tous les deux, fut d’intensité égale, sexposent l’un au contact d’un chancre primitif, l’autre au contact d’un accident* secondaire, le second pourra rester indemne ou n’avoir qu’une légère érosion parcheminée ; le premier, au contraire, contractera un second chancre induré type, peut-être même suivi des signes d’une nouvelle infection de l’organisme (à cette époque le chirurgien de l’Antiquaille admettait ce fait, non justifié par les observations ultérieures, que 1 intoxication

SYPII1LIDES CHANCR1F0RMES. — SYP11YLIS RECIDIVÉES. 205

produite par le contact d’une lésion primitive donnait des accidents plus intenses que celle contractée au contact d’une lésion secondaire) : si deux malades s’exposent tous les deux à la même lésion, mais que la syphilis antérieure ait été plus forte chez l’un que chez l’autre, la seconde imprégnation aura une intensité d'autant moins grande que la première atteinte aura été plus forte.

Diday n’admet pas, comme des maîtres parmi les plus autorisés de l’époque l’avaient cru un instant, que la réinoculation syphilitique puisse donner lieu à la production de chancres mous; cette opinion, du reste, ne compte plus guère au jourd’hui de partisans.

Le chancroïde ou accident initial de la nouvelle syphilis a tous les caractères du chancre induré infectant; il en a notamment la durée d’incubation.

Reporté sur un autre sujet, il reproduit chez lui la syphilis tout entière ; Diday cite, à ce propos, l’observation d’un malade qui aurait infecté sa jeune femme à la suite d’un chancre de récidive.

L’incubation des seconds chancres après le coït, l’incubation des accidents généraux après les seconds chancres, ont paru avoir toutes deux une durée identique à celle de ces incubations dans la syphilis ordinaire.

Diday ne croit pas que l'insuccès habituel des inoculations chez les anciens syphilitiques, soit un argument absolu contre la possibilité d’une réinfection syphilitique : les réinoculations n’ont guère été tentées que sur des malades atteints de syphilis récentes et en pleine activité; toutes autres sont les conditions du malade qui s'expose couramment, fréquemment, alors que sa syphilis, de date fort ancienne, peut être supposée, ou peu s’en faut, complètement éteinte.

Toutes ces observations, toutes ces considérations amènent Diday à ces conclusions que je vous prie de bien retenir pour les comparer avec les faits que nous allons étudier après :

Il existe, en droit comme en fait, des seconds chancres indurés. Mais ces chancres, dans la plupart des cas du moins, ne sont qu’indurés; ils n’infectent pas. Réunissant toutes les

propriétés physiques de l’ulcère qui marque le début de l’infection syphilitique, ils n’en ont ni le signe fatal, l’adénopathie, ni la conséquence obligée, l’appareil de symptômes constitutionnels. Le chancre induré d’un ex-syphilitique a toutes les apparences locales du véritable chancre infectant; seulement on sait d’avance qu'il n’infectera pas lorsque l’adénopathie fait défaut. Ici Diday insiste sur l’importance pronostique de l’adénopathie :

« Jamais la supériorité, la suprématie que, en matière de pronostic, l’induration des ganglions possède sur l’induration du chancre ne ressort plus évidente que dans l’histoire des seconds chancres. Praticiens, là où vous voyez manquer cette pléiade ganglionnaire, quelque inquiétante que puisse paraître l’induration de l’ulcère primitif, rassurez hardiment vos malades contre toute éventualité d’accidents futurs... Tout chancreux chez qui la pléiade ganglionnaire fait défaut est, de droit, exempt de vérole. » Il y a peut-être quelque réserve à faire sur l’optimisme du savant médecin lyonnais en présence d’un chancre syphilitique non accompagné de pléiade ganglionnaire; c’est un sujet sur lequel nous aurons occasion de revenir.

En résumé, Diday considère la réinfection syphilitique comme possible, on pourrait même dire comme assez fréquente ; son existence démontre la possibilité de la guérison complète de la syphilis ; celle-ci se ferait en moyenne dans un espace de vingt-deux mois. L’apparition du chancroïde seul n’est cependant peut-être pas la preuve d’une guérison complète de la première syphilis et d’une réinfection véritable ; elle suppose, certainement, la nécessité d’une participation quelconque de l’économie, elle suppose l’atténuation de l’infection première, mais n’a pas besoin pour se produire d’une épuration complète. A côté de la guérison de la syphilis et de la réinfection véritable, Diday admet, en effet, la saturation en deux étapes, la syphilisation complète en deux livraisons complémentaires. La réintroduction du virus capable de produire le chancroïde, tout insuffisante qu’elle soit pour développer chez l’ex-vérolé une syphilis complète, serait très efficace pour épuiser ce qu’il lui restait de réceptivité.

SYPI1ILIDES ClIANCRI FORMES- — SYPHILIS HÉCIDIVÉES. 207

En 18G8, paraît dans les Archives générales de médecine , le travail du professeur Fournier, sur le pseudo-chancre induré des sujets syphilitiques, qui va apporter un élément considérable dans l’histoire des réinjections syphilitiques ; je vous en ai déjà parlé longuement dans les précédentes leçons ; il me suffira de vous rappeler en quelques mots les principaux faits qu'il a mis en lumière.

Dans ce mémoire, l’éminent professeur établit qu’il se produit parfois dans l’évolution de la syphilis, et cela d’une façon toute spontanée , des accidents absolument semblables, comme caractères, au chancre initial, de véritables chancres indurés consécutifs, aussi identiques que possible, cliniquement, au chancre primitif, exorde de la diatèse. Ces ulcérations méritent véritablement le nom de pseudo-chancres ; elles ont les caractères optiques et la base indurée du chancre initial; ce sont les mêmes phénomènes essentiels, le même groupement de symptômes, la même évolution pathologique. La pléiade ganglionnaire ellemême peut les accompagner, bien qu’elle fasse le plus souvent défaut.

Le résumé des principales observations de ce travail vous fera saisie immédiatement la marche de l’accident.

Un officier, au dix-huitième mois de sa syphilis, voit, après quarante- trois jours de continence, apparaître un soi-disant chancre induré de la muqueuse préputiale.

Un malade, à la troisième année de sa syphilis, présente seules bourses une ulcération ayant tous les caractères du chancre induré bien que sa femme, soignée par M. Fournier, n’ait jamais eu trace d’infection syphilitique ; huit mois après, sur la rainure glando-préputiale, exactement sur le siège de l’ancien chancre, ulcération avec induration offrant la physionomie du chancre induré et en même temps induration discoïde des bourses.

Un malade, qui avait eu la syphilis en 1857, après avoir présenté pendant plusieurs années des accidents tertiaires, eut en ■1 8G5 des nodules d’induration cartilagineuse de la rainure glandopréputiale; un d’eux s’ulcéra après plusieurs mois et prit exac-

tement l’aspect d’un chancre sypliilitique. Ce malade, depuis, plusieurs années, n’avait eu de rapports qu’avec sa femme qui n’a jamais présenté aucun symptôme de syphilis.

Un des amis du professeur Fournier, qui avait eu en 1862 un chancre suivi de roséole, se maria en 1864 et, quelques mois après, sans avoir eu aucun rapport suspect, il présentait sur la lace antérieure du scrotum une ulcération arrondie, du diamètre d’une pièce de vingt centimes, un peu creuse, à fond jaunâtre, à bords adhérents, à base un peu réni lente.

Le travail du professeur Fournier établit donc d’une façon incontestable que, pour admettre un second chancre résultant d’une contagion nouvelle chez un sujet syphilitique, il ne suffit pas de constater une lésion isolée, circonscrite, chancriforme, . indurée; car, spontanément et en dehors de toute contagion, il se manifeste parfois chez les sujets syphilitiques des accidents tout à fait semblables au chancre induré.

Je ne saurais donner à ceux d’entre vous, qui veulent étudier sous toutes ses faces la question du pseudo-chancre syphilitique, 1 un meilleur conseil que de lire le chapitre que mon collègue M. Mauriac a consacré à l’étude de la syphilis tertiaire des organes génitaux dans son Traité des maladies vénériennes.

La notion du pseudo-chancre induré a changé complètement les conditions à requérir pour admettre une récidive de syphilis; elle nous a rendus plus exigeants que nos devanciers. Puisque, spontanément, et en dehors de toute contagion, il se manifeste parfois, chez les syphilitiques, des accidents tout à fait semblables au chancre induré, la simple constatation d’une ulcération d’apparence chancreuse ne suffit plus aujourd’hui pour affirmer l’existence d’une réinfection : il faut demander à une syphilis récidivée, pour la regarder comme absolument démonstrative, quelque chose de plus qu’une ulcération chancriforme ; ce quelque chose de plus, c’est la consécration d’accidents secondaires se montrant a la suite de 1 ulcération chancreuse et à leur date chronologique, c’est-à-dire, quelques^ semaines après celle-ci. Le malade, comme 1 enseigne le profes-

SYPIIILI DES CIIANCRIFORMES. — SYPHILIS RÉCIDIVÉES.

scur Fournier, devra présenter dans l’évolution de sa maladie trois périodes distinctes :

1° Une première syphilis indiscutable, caractérisée par un premier chancre induré, avec pléiade inguinale indolente; puis, quelques semaines après, roséole typique et autres éruptions syphilitiques, céphalée, alopécie, plaques muqueuses, etc. ;

2° Un silence complet ou interrompu seulement par quelques accidents tertiaires et ayant duré plusieurs années;

3° Une nouvelle infection syphilitique, caractérisée par un nouveau chancre induré avec adénopathie caractéristique, suivi, après quelques semaines, d’accidents secondaires incontestables et se présentant dans leur ordre chronologique régulier.

Les médecins étrangers sont d’accord avec les médecins français pour reconnaître l’insuffisance d’une ulcération chancriforme, quand il s’agit de déclarer un malade atteint de syphilis récidivée.

Neumann ( Wicn. med. Presse , XXVII, 146, 1886) déclare qu’on ne doit admettre comme positifs que les cas de récidive qui ont reçu la consécration des accidents secondaires : l'induration, chez les anciens syphilitiques, est une lésion qui peut se montrer à l’occasion des affections les plus banales ; une balanite simple peut en provoquer l’apparition; un chancre mou s’accompagne souvent d’induration de la base; on ne saurait donc admettre une réinfection syphilitique sur la seule constatation d’une ulcération à base indurée.

Que valent les observations de syphilis doubles quand on les passe à pareil crible?

Les malades, cités comme exemples de syphilis récidivée, peuvent se diviser en deux grandes classes.

Dans une première classe de faits, la seconde vérole a été admise sur la seule constatation d’un chancre non accompagné d’adénopathie, non suivi d’accidents constitutionnels, et ces faits constituent même la majorité des observations publiées; vous vous rappelez que, pour M. Diday, c’était une des particularités du chancre de réinfection de ne pas s’accompagner d’adénopathie, de n’être pas suivi d’accidents généraux.

210 LICS AFFECTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

Dans une seconde série d’observations, la deuxième syphilis s est allirméc par le développement simultané ou successif du chancre, de 1 adénopathie, d’accidents de la période secondaire.

Avec les notions que nous possédons aujourd'hui sur la production possible de pseudo-chancres spontanés ; aujourd’hui que nous savons que toute syphilis peut, à un moment quelconque de son évolution, donner naissance à des ulcérations présentant tous les caractères de l’ulcération initiale, nul ne peut affirmer que, dans les observations où une syphilis récidivée a été admise sur la simple constatation d’un chancre, sans ou même avec adénopathie, non suivi d’accidents généraux, on ait réellement eu affaire à une réinfection syphilitique et non à un pseudo-chancre. Plus d’une fois des malades ont dû être considérés comme présentant des chancres de réinfection, qui n’avaient qu’une syphilide ulcéreuse secondaire ou tertiaire, ou chez lesquels un vulgaire herpès, un chancre simple s’étaient indurés, comme chez ceux dont je vous ai cité l’observation à propos de l’étiologie du pseudo-chancre syphilitique.

Parmi les faits anciens, toute une série, et la plus nombreuse des observations de M. Diday, se rapporte, vous vous le rappelez sans doute, à des malades chez qui la récidive de la syphilis a été admise sur la seule constatation d’une simple ulcération chancriforme ; mais, point n’est besoin de recourir aux travaux antérieurs au mémoire du professeur Fournier sur le pseudochancre des sujets syphilitiques, pour voir l’existence d’une seconde vérole admise chez des sujets qui n’ont présenté qu une ulcération chancriforme.

Le docteur Hugo Engel a publié récemment, dans le Philadelphia Medical Times une observation dont voici le résumé :

Un jeune homme de vingt-quatre ans, atteint sept ans auparavant d’une syphilis accompagnée rapidement d’accidents cérébraux graves, mais n’ayant plus donné lieu depuis plusieurs années à aucun accident sérieux, vint trouver, huit jours api es un rapport suspect, le docteur Engel pour un chancre huntérien des plus caractérisés, qui mit trois semaines à se cicatriser ; il n’y eut ni adénopathie, ni accidents constitutionnels bien nets.

SYPI1ILIDES CHANCRIFORMES. — SYPHILIS RÉCID1VÉES. 211

Que pensez- vous de ce chancre huntérien nettement caractérisé huit jours après que le malade s’est exposé à l’inoculation ? Qu’est devenue l’incubation habituelle à ce genre de chancres? N’ètes-vous pas portés, en voyant le peu de temps qui s’est écoulé entre le coït suspect et l’apparition du chancre, à admettre avec moi qu’il s’est agi bien plutôt d’un chancre simple ou d’un herpès s’étant induré, comme cela s’observe chez les anciens syphilitiques et ayant pris un aspect huntérien, que d’un véritable chancre d’inoculation?

Dans quelques observations d’ulcérations chancriformes sans adénopathie concomitante, sans accidents généraux consécutifs, il est pourtant quelquefois bien tentant d’admettre l’influence d’une réinfection syphilitique ; tel est le cas rapporté par Diday de cet officier qui eut un second chancre présentant tous les caractères huntériens, moins l’adénopathie, après avoir été en rapport avec une fille publique qui avait donné la vérole à un autre client du médecin lyonnais : celui-ci put, du reste, examiner la femme et découvrit au pli génito-crural, près de l’anus une ulcération en voie de cicatrisation, parcheminée, appartenant à la variété dite érosion chancriforme. Telle est aussi l’observation due au môme auteur de cette dame, qui eut à la lèvre un soi-disant chancre de réinfection dont l’auteur était un soldat atteint de plaques muqueuses très larges aux deux amygdales, au bord gauche de la langue et à la lèvre supérieure. Il n’y eut après ce chancre ni adénopathie, ni accidents secondaires.

Dans quelle limite la syphilis des sujets incriminés comme ayant infecté, dans ces deux cas, est-elle intervenue pour provoquer les accidents chancriformes des clients de M. Diday? Bien malin qui le déterminerait; mais le rapprochement entre la syphilis de l’un et l’autre sujet est bien séduisant.

En résumé, l’apparition d’un accident chancriforme ne suffit pas à affirmer l’existence d’une réinfection syphilitique, mais des confrontations, comme les deux faits de Diday que je viens de vous rapporter, pourraient donner à réfléchir, si elles se multipliaient.

Vous comprenez, messieurs, qu’en présence des doutes qu’une ulcération chancriforme non suivie d’accidents autres, laisse toujours dans l’esprit, les observations de chancres suivis d’accidents secondaires peuvent seules au jourd’hui être invoquées en faveur de la possibilité d’une réinfection; elles semblent, à première vue, devoir présenter toutes les garanties d’authenticité possibles, et cependant, quand on les étudie dans tous leurs détails, on est frappé de ce fait que la plupart présentent des lacunes, prêtent à discussion, peuvent subir des interprétations différentes.

Chez bon nombre des malades, chez qui l’apparition du chancre second fut suivi de l’apparition d’accidents constitutionnels, la syphilis n’était pas assez ancienne, les malades n’étaient pas depuis assez longtemps exempts d’accidents pour que des accidents secondaires ne pussent se développer de par l’évolution naturelle de la maladie. Le temps qui s’est écoulé entre la première et la seconde vérole est court, trop court pour qu’on puisse affirmer la tendance aux éruptious secondaires, éteinte pour la première syphilis ; souvent aussi l’ulcération chancriforme, les éruptions cutanées et les plaques muqueuses sont découvertes en même temps, leur chronologie n’est pas établie, l’ordre de succession du chancre et des accidents secondaires n’est pas nettement déterminé, le temps qui s’est écoulé entre l’apparition du chancre et celle de ces derniers n’est pas toujours indiquée.

Sturgis a publié (dans American Journal of the Med. Sc ., 1882) une observation dont voici le résumé. Un homme atteint de syphilis depuis vingt-trois mois, et qui n’avait présenté aucun accident ni suivi aucun traitement depuis quinze mois, fut pris, trois jours après un rapprochement suspect, qui avait été précédé de cinq mois de repos sexuel, de chancres mixtes, à la suite desquels se reproduisirent tous les symptômes d’une syphilis jeune, d’une nouvelle infection.

Gabolotzcki rapporte également (dans Mediz. Obozrcnic ., 1884) l’histoire d’un jeune homme de vingt-trois ans qui, dix-huit mois après un premier chancre suivi d accidents secondaires,

SYPHILIDES CHANCRIFORWES. — SYPHILIS RÉCID1VÉES. 213

présenta un second chancre qui s’accompagna d’adénopathie et de roséole.

Neumann a observé le fait suivant : Une malade eut, au mois de septembre 1883, des plaques muqueuses et des syphilides papuleuses récidivantes; elle fut traitée par les frictions mercurielles et l’iodure de potassium. En 1886, elle se présentait avec une induration des grandes lèvres, et eut des ganglions syphilitiques et une syphilide maculeuse fébrile. ( Wien. med. Presse , 1886, p.146.)

En présence de syphilis encore jeunes, comme celle de Sturgis et de Gabolotzcki, ne remontant pas à plus de dix-huit ou de vingt-trois mois, en présence même de syphilis remontant à trois ans comme celle de Neumann, n’est-il pas permis de se demander si on a réellement affaire à une réinfection syphilitique ou s’il ne s’agit pas simplement d’un réveil de la syphilis première? N’est-il pas permis de conserver quelque doute, surtout quand les accidents commencent par des chancres mal caractérisés, par des chancres mixtes, trois jours seulement après le rapport suspect?

C’est en présence de pareils desiderata que quelques médecins se sont demandé s'il s’agissait bien dans ces cas de récidives réelles ou simplement de réveils plus ou moins tardifs de la maladie. Mais comment, avec une pareille hypothèse, expliquer le chancre signalé dans les observations? Ce que les partisans de la ré infection considèrent comme un nouveau chancre ne serait qu’un pseudo-chancre, une syphilide née comme les autres sous l'influence du réveil de la syphilis et devenue indurée, chancriforme probablement sous l’influence du siège particulier qu’elle occupe, grandes lèvres chez la femme, sillon balano-préputial chez l’homme. Au lieu donc d’être des exemples de syphilis récidivée, de telles observations deviennent des faits de réveil tardif de la syphilis avec transformation chancriforme d’une ou plusieurs syphilides. Il faut avouer que cette interprétation devient fort plausible pour certaines syphilis prétendues récidivées dans lesquelles la récidive a suivi de très près la première atteinte et dans lesquelles la succession des accidents n’est pas nettement indiquée.

Certains partisans (le la réinfection syphilitique, en voyant combien les deux véroles se suivaient de près, n’ont pas été jusqu’à considérer les malades comme guéris de leur première syphilis au moment de l’infection seconde, ils ont admis que celle-ci, se produisant chez un sujet légèrement syphilisé la première fois, apportait simplement un complément à la première vérole.

En voyant combien est peu considérable l’espace de temps

qui, dans certaines observations, sépare la première vérole de

la seconde, quelques partisans même de la réinfection hésitent

à admettre une récidive véritable chez un malade avant eu le

temps d’épuiser l’influence préservatrice de la première vérole; ils sont plutôt portés à admettre un complément d’infection chez un sujet non saturé par la première syphilis.

jq semble, écrit Diday, qu’il ne s’agisse pas d’une réinfection mais plutôt d’une infection s’opérant, se complétant en plusieurs fois. Au deuxième contact, le principe infectant ne trouve pas une immunité complètement réalisée; il agit donc, mais il agit dans les limites que l’infection précédente marquait à son pouvoir actuel. C’est, comme le dit dans son langage pittoresque le syphiligraphe lyonnais, une vérole en deux livraisons complémentaires plutôt qu’une réédition.

Vous voyez, messieurs, en quoi pèchent certaines observations de syphilis récidivée dont la seconde atteinte a donné lieu à la production d’accidents secondaires; l’intervalle de temps écoulé entre la première et la seconde vérole n’a pas été suffisant pour qu’on puisse garantir qu’on ne se soit pas trouvé simplement en présence d’un réveil tardif, avec production d’un pseudo-chancre dans un point prédisposé à cette lésion, comme les grandes lèvres, le sillon balano-préputial.

Les observations dans lesquelles un long intervalle de temps a séparé la première de la deuxième vérole, ne sont pas non plus sans laisser place à quelques desiderata.

A côté des observations dans lesquelles il est regrettable, au point de vue de leur netteté, de voir la seconde vérole suivre de

SYPI11 L1 DES CHÀNCRIFORMES. — SYPHILIS RÉCIDIVÉES.

trop près la vérole première, il en est d’autres dans lesquelles la deuxième syphilis a été aussi nettement caractérisée que possible, dans lesquelles l’intervalle de temps entre la première et la seconde vérole est assez long pour qu’on puisse considérer celle-là comme épuisée; on dirait à première vue toutes les conditions d’une bonne observation réalisées, et cependant une lacune reste qui rend tout l’échafaudage peu solide ; quelques doutes planent sur l’existence de la première syphilis ; rien, en effet, n’est souvent plus difficile que d’établir incontestablement l’existence d’une vérole légère contractée dix, quinze, vingt ans auparavant. Un bel exemple de la difficulté qu’il y a à établir incontestablement la réalité de la première vérole vous est fournie par l’observation que je vais vous rapporter.

Au mois de décembre 1887, entrait dans mon service un homme de cinquante-huit ans, exerçant le métier de maçon, quelque peu fatigué par son métier et paraissant bien avoir atteint la soixantaine, mais solidement constitué et se portant ordinairement bien. Il était atteint d’un chancre siégeant àla face interne du prépuce ; ce chancre avait tous les caractères de l'accident initial de la syphilis; c’était un ulcère ou plutôt une érosion superficielle, présentant l’association des couleurs grise et rouge qui constitue le chancre en cocarde; le fond était uni et très finement granuleux ; les bords non décollés se continuaient insensiblement avec la peau environnante, présentant tout au plus un petit bourrelet d’induration à l’union de l’ulcère et des tissus circonvoisins.

Cet ulcère était absolument indolore et reposait sur une base nettement indurée, d’un demi-centimètre au moins d’épaisseur et ayant une résistance sèche, élastique, cartilagineuse. Dans l’aine droite, du même côté que l’ulcération du prépuce, il y avait un ganglion de volume exagéré, plus gros qu’une forte noisette, dur, indolent.

Nous nous trouvions donc en présence d’un chancre avec lésion ganglionnaire concomitante, développé chez un homme de cinquante huit ans. Celui-ci, du reste, avouait que, fidèle ordinairement dans ses amours, il avait eu, un mois auparavant, des rapports suspects. Rien que de bien naturel jusqu’à présent; mais voici où l’histoire devient intéressante; en examinant le gland, nous trouvâmes au niveau du méat une petite cicatrice très nette et quand nous interrogeâmes le malade pour en connaître l’origine, voici ce qu’il nous raconta ; Vingt-sept ans auparavant il avait eu la vérole : il avait été soigné

LES AFFECTIONS ULCÉUEUSES UES OUGANES GÉNITAUX.

ici-meme, u l’hôpital du Midi, par le docteur Puclie, pour une ulcération siégeant au niveau du méat et qui fut déclarée, au moment de 1 entrée, chancre phagédénique et pansée au tarlrate ferrico-potassique. Dix jours après son entrée, le malade découvrit sur sa poitrine une éruption qu’il compare aux taches produites par des piqûres de puce et qui fut, sans hésitation, déclarée roséole par le chef de service; celui-ci, d’ailleurs, aurait dit à ses élèves que, vu l'aspect du chancre, il attendait celte éruption pour commencer un traitement par l’iodure d’hydrargyre. On constata aussi, à cette époque, la tuméfaction des ganglions sous-occipitaux; le malade n’est pas affirmatif sur l’existence de glandes dans l’aine.

Le chancre de 18G0 dura un mois, le malade resta quatre-vingt-cinq jours à l'hôpital et n’eut plus aucun accident depuis cette époque.

Yoici du reste les renseignements que nous fournissent les registres de l’hôpital: JeanX... trente ans, entré le 2 octobre 18G0, sorti guéri le 27 décembre 1860. Chancre phagédénique. Roséole.

Ce malade est rentré à plusieurs reprises dans notre service pour s’y faire soigner de plaques muqueuses.

L’intervalle de temps, qui s’est passé sans aucune manifestation syphylitique entre la première et la deuxième vérole de notre malade, est plus que suffisant pour contenter l’esprit le plus . rigoureux et pour qu’on puisse admettre une syphilis récidivée, si la première syphilis est démontrée; malheureusement l'histoire de celle-ci est quelque peu sommaire.

Il est certain qu’en 1860, le diagnostic de syphilis a été posé : le récit bien net du malade, le traitement institué à cette époque, l’inscription retrouvée sur les registres de l’hôpital : chancre phagédénique, roséole, ne laissent, je crois, aucun doute à cet égard. Mais il est fort regrettable qu’avec un chancre, qui présenta certaines irrégularités puisqu’il fut phagédénique, ce qui est une rareté pour un chancre induré, il n’y ait pas eu quelques accidents plus caractérisés encore que la roséole, telles que plaques muqueuses, alopécie, etc.

Notre observation ne semble donc pas échapper à la lacune que je vous disais exister dans nombre des observations de syphilis récidivée dont les deux atteintes se sont produites a un grand intervalle l’une de l’autre; il y a insuffisance de détails sur la première atteinte pour la rendre inattaquable; mais,

SYPIIILIDES CHANCRIFORMES. — SYPHILIS RÉCIDIVÊES.

i malgré ces lacunes, il n’en reste pas moins intéressant de voir un malade considéré deux fois, à l’hôpital du Midi, à vingt-sept ; ans de distance, comme commençant une syphilis.

Le même doute existe pour le malade qui est entré ces jours i derniers au n° 7 de notre salle 8; cet homme était venu réclamer nos soins au mois de juillet dernier pour une affection aux apparences chancriformes, à ulcération profonde, presque phagédénique, à noyau d’induration très volumineux ; un ganglion peu développé, indolore existait dans l’aine. Le malade déclarait avoir été soigné, il y a vingt ans, à l’hôpital de Bordeaux, pour une vérole; s'il faut s’en rapporter au dire du malade, voici en quoi aurait consisté cette vérole : chancre ayant duré un mois; ganglion volumineux, douloureux, n’ayant pas suppuré; lèpre (c’est l’expression du malade) ayant envahi tout le corps et ayant duré trois mois ; impossible de savoir s’il y eut à cette époque traitement par le mercure. Notre diagnostic resta indécis entre un chancre d’inoculation, et un syph.il ome tertiaire ulcéreux; le traitement mixte fut institué, et après quelques semaines notre homme sortait guéri ; aujourd’hui il nous revient couvert de syphilides papuleuses. Dirons-nous que nous sommes en présence d’une réinfection syphilitique? Tropde doutes, trop d’incertitudes, trop d’irrégularités existent dans l’histoire de la première vérole pour que nous puissions admettre une seconde syphilis chez ce malade qui, comme beaucoup d’autres, séparé d’une syphilis ancienne que rien de ce qu’il nous raconte ne permet d’affirmer.

Bauchet a publié une observation signalée partout; il a vu survenir, en 1859, trois chancres suivis de roséole, de syphilide papulo-lenticulaire, de croûtes dans les cheveux et de plaques muqueuses, chez un malade qui avait eu en 1838 un chancre suivi de taches rouges sur la peau. A. cette observation déjà ancienne, on peut reprocher, comme à la notre, le peu de détails sur la syphilis première survenue à une époque où la dualité chancreuse n’était pas encore établie.

Par l’étude que nous venons de faire, vous voyez, messieurs, en quoi pèchent la plupart les observations de syphilis récidivée

pu 1 ) 1 i ces par les ailleurs : ici la récidive a été admise d’après la seule existence d’une ulcération chancriforme qui pouvait n’être qu une syphilide tardive ulcéreuse ; là, la soi-disant seconde vérole survenait à une époque trop rapprochée de la première pour qu on pût affirmer d’une manière certaine qu’on n’était pas en présence d’une simple poussée éruptive dépendant encore de la syphilis ancienne; enfin, dans des observations où la seconde vérole a été nettement caractérisée, où elle aurait été précédée d’une période de guérison assez longue pour que la première vérole fut considérée comme bien éteinte, c’est l’existence de celle-ci qui laisse des doutes dans l'esprit. Il est cependant possible de relever de loin en loin quelques observations présentant de grandes apparences de réalité.

Le regretté Homolle a rapporté dans l’article Syphilis du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie 'pratique?, deux observations pour lesquelles il est fort tentant d’admettre la réalité de la récidive de la syphilis. Yoici les faits :

Le premier cas est rapporté par Hutchinson : il a trait à un jeune médecin qui, après avoir eu, en 1860, un chancre induré, suivi de manifestations secondaires, qui se reproduisirent pendant deux ans, semblait être guéri. En 1865, Hutchinson, qui avait observé la première série d’accidents, constatait de nouveau un chancre induré, une forte éruption de roséole et une angine érythémateuse.

Le second cas appartient à Zeisl, qui l’a communiqué, en 1858, à la Société de médecine de Vienne : première infection en 1848 ; les accidents persistant malgré le traitement, le malade entra dans le service de Zeisl, en novembre 1849, avec des exostoses du frontal, une « corona Vcneris » et deux ulcérations profondes du cuir chevelu. Après une cure de frictions, l’emploi du décocté de Zittmann et de l’iodure, le malade est renvoyé guéri en mai 1850. Le 6 octobre 1855, après un coït suspect, érosion du repli balano-préputial qui s’indure et saccompagne d’adénopathie indolente, puis d’une éruption de roséole sur la poitrine.

SYPHILIDES CI1ANCRIF0RMES. — SYPHILIS RÉCIDIVÉES.

Caspary, dont l’esprit critique semble rigoureux, et qui n’admet pas qu’on puisse considérer comme cas de syphilis double ceux dans lesquels il n’y a pas eu d’accidents généraux à la suite du chancre second, a publié dans la Deutsche mcdizinische Wochenschrift , de 1875, l’histoire d’un malade qui, ayant eu treize ans auparavant un chancre induré avec ulcérations de la gorge, plaques muqueuses à l’anus, était depuis de longues années indemne de tous accidents quand, en 1875, il présenta à nouveau un chancre induré avec engorgement ganglionnaire et éruption papuleuse.

Vous voyez, messieurs, que des observateurs sages peuvent de loin en loin recueillir des observations de syphilis double présentant de grandes apparences de réalité, offrant la succession que nous demandions tantôt: d’une première syphilis bien nette, d’un espace de temps de plusieurs années pendant lesquelles le malade parait absolument guéri, enfin d’une seconde syphilis caractérisée par l’apparition dans leur ordre chronologique du chancre et d’accidents d’infection générale, éruptions cutanées, plaques muqueuses.

En présence de pareilles observations, il paraît difficile de ne pas admettre que le malade ait subi une seconde contagion : il y aurait un complément d’observation précieux, ce serait de pouvoir faire la confrontation, de pouvoir retrouver la syphilis du sujet infectant; mais ces confrontations sont chose difficile à obtenir et je ne connais guère pour avoir cet appui que les deux observations de M. Diday de malades atteints pour la seconde fois d’ulcérations chancreuses ou chancriformes, après avoir ôté en relation avec des sujets syphilitiques.

Malgré la difficulté de recueillir des observations incontestables, la possibilité de la réinfection syphilitique est aujourd’hui admise par des observateurs de premier ordre ; au dernier Congrès international des sciences médicales tenu à Berlin, les professeurs Neumann et Lang déclaraient encore avoir vu des cas de réinfection.

Les quelques observations que je viens de vous rapporter, les

réflexions qu’elles m’ont suggérées, vous montrent, messieurs, quelles causes (l’erreur vous aurez à éviter avant de porter le diagnostic de récidive de syphilis et quelles conditions devront présenter vos observations pour ne pas encourir le danger d’être rangées au nombre des non-valeurs. Quant à la syphilide chancriforme, cause de tant d’erreurs, quelques indices vous permettront de la soupçonner et de la distinguer du chancre initial.

llien que la syphilide chancrirormc puisse rappeler toutes les formes du chancre, depuis le petit chancre lenticulaire jusqu’au chancre le plus volumineux, depuis l’érosion jusqu’au phagédénisme, elle est le plus souvent une tumeur ulcérée ; l’induration est très développée, l’ulcération est profonde, anfractueuse, irrégulière, le processus ulcéreux est très accusé; le siège habituel est le sillon balano-préputial; l’adénopathie, et c’est là un phénomène capital, ne l’accompagne presque jamais, presque toujours elle fait défaut; les phénomènes de réaction locale sont des plus faibles. Quand on a pu suivre les différentes phases d’évolution de l’accident, on constate qu’on a affaire à une tumeur qui s’ulcère, l’induration précédant quelquefois de plusieurs semaines l’ulcération, et non pas à une ulcération qui s’indure comme cela s’observe en cas de chancre, l’ordre des facteurs est renversé : le chancre initial montre après peu de ' semaines d’existence une tendance manifeste à la cicatrisation, j le syphilome chancriforme peut rester indéfiniment longtemps immobilisé dans un état stationnaire.

Un traitement interne composé de l’administration simultanée du mercure et de l’iodure de potassium provoque ordinairement une résolution, une réparation extrêmement rapide de la lésion chancriforme, tandis que son action sur le chancre vrai est à| peu près nulle ; tous ces signes vous seront précieux : mais ce qui devra toujours éveiller votre attention, ce qui devra vous mettre sur la voie du diagnostic, c’est l existence d un chancre sans adénopathie, surtout si la lésion chancriforme présente un noyau d’induration volumineux et une ulcération très accusée.

SYI’Il I LI DES CIIANCIUFORMES.

SYPHILIS RÉCIDIVÉES.

Une fois votre attention éveillée sur la possibilité d’une lésion chancriforme et non d’un chancre vrai, vous scruterez le passé du malade et vous trouverez l'histoire de la syphilis ancienne quelquefois aussi vous trouverez, en examinant la surface du corps, les cicatrices d’anciennes lésions ulcéreuses, ou des lésions actuelles ne pouvant appartenir qu’à une syphilis déjà ancienne, exostoses, rupia.

De tout ceci, retenez donc ce fait qu’il faut bien se garder de conclure immédiatement de la constatation d’une lésion chancriforme à l’existence d’une syphilis à ses débuts et d’une inoculation nouvelle ; et qu’il faut y regarder à deux fois avant de se prononcer sur la nature de la lésion quand on se trouve en présence d’un chancre ulcéreux à noyau d’induration volumineux, surtout si celui-ci ne s’accompagne pas d’adénopathie inguinale.