SEPTIÈME LEÇON

DIAGNOSTIC : CHANCRE SIMPLE, HERPÈS, BALANITES

Chancre simple.

Exposé résumé des signes du chancre simple.

Différences qui permettent de reconnaître le chancre syphilitique ulcéreux et le chancre simple, les chancres simples accidentellement indurés et le chancre syphilitique. — Chancre mixte. — Syphilides ulcéreuses tardives et chancre simple. — Phagédénisme syphilitique et chancrelleux. — Confusion possible avec les ulcérations inflammatoires, l’acné, le furoncle, l’ecthyma. — Technique de l’inoculation.

Herpès.

Disposition des vésicules isolées et des groupes de vésicules. — Bords microcycliques et polycycliques. — Herpès enflammé et chancre syphilitique. — Herpès et chancre simple. — Balano-posthite pustulo- ulcéreuse. — Différentes variétés d’herpès.

Balanites simples et syphilitiques. — Eczéma : Similitude complète d’aspect des lésions de la balanite simple et de celles de la syphilis (Mémoire du docteur Mannino).

Acné, furoncle, gale. — Périuréthrite blennorrhagique.

Inflammation des glandes de Tyson.

Affection anthracoïde de M. Mauriac.

Messieurs,

Le diagnostic du chancre simple est, en général, facile; mais il se présente cependant un certain nombre de cas dans lesquels la confusion devient aisée avec d’autres ulcérations des organes génitaux. Un chancre syphilitique ulcéreux à induration peu accusée peut être pris pour un chancre simple; une cliancrelle à base accidentellement indurée peut prendre en grande partie l’aspect de l’ulcération syphilitique. Il n’est pas toujours facile de décider si l’on est en présence d’un chancre simple

destiné à persister pendant plusieurs semaines, susceptible de se transmettre au prochain ou de se réinoculer au porteur spontanément et à plusieurs reprises, de tenir le malade sous la menace de complications sérieuses, bubon, gangrène, phagédénisme, ou si l’on a affaire à une de ces ulcérations bénignes dont la durée est courte, la contagion pour le moins discutable, les complications tout à fait exceptionnelles. Enfin, il est asse^ souvent fort difficile de distinguer à première vue les chancres simples à tendance pliagédénique de certaines ulcérations syphilitiques : voyons sur quelles bases vous pourrez vous appuyer pour arriver à un diagnostic dans les cas indécis.

Les caractères distinctifs du chancre simple et ceux du chancre syphilitique ont été si nettement établis par les remarquables travaux de Ricord et de ses élèves Bassereau, le professeur Fournier, etc., qu’il est aujourd’hui on ne peut plus facile, dans l'immense majorité des cas, de reconnaître une chancrelle d’un ulcère syphilitique initial; il suffira de mettre les caractères du chancre induré, que nous venons d’étudier, en regard de ceux du chancre simple, pour que vous voyiez, à première vue, que la confusion est absolument impossible dans les cas ordinaires.

Le chancre simple est rarement unique ; le plus ordinairement, il existe à la fois un plus ou moins grand nombre de ces ulcérations ; le chancre simple, comme Ricord l’a dit, vit en famille, entouré de ses rejetons; il s’inocule et se réinocule spontanément avec la plus grande facilité.

C’est une ulcération profonde, dont les bords sont irréguliers, taillés à pic, décollés, déchiquetés.

Son fond est inégal, anfractueux, irrégulier, de couleur jaune; on ne peut en détacher une fausse membrane analogue à celle du chancre syphilitique; il fournit une suppuration vraie et abondante, les tissus sur lesquels l’ulcère repose ont leur consistance normale ou sont simplement le siège d’un empâtement inflammatoire. Ce chancre ne s’accompagne d’aucune altération des ganglions de l’aine ou, si celle-ci se produit, elle se présente • sous forme de monoadénite, c’est-à-dire qu’un seul ganglion est malade, tuméfié, et il présente tous les caractères dune

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inflammation franche; il est douloureux spontanément et à la pression, s’accompagne d’œdème inflammatoire et de rougeur de la peau.

Enfin, élément de diagnostic des plus importants, le pus recueilli à la surface d’un tel chancre produit, quand on l'inocule au malade lui-même, une ulcération ayant tous les caractères du chancre simple.

Quand un chancre syphilitique ulcéreux est assez peu induré pour qu’il puisse donner l’impression d’un chancre simple ou quand un chancre simple s’est induré au point de pouvoir donner l’impression d’une ulcération syphilitique, il est rare qu’en examinant avec soin les différents points de l’ulcération, on ne retrouve en quelque endroit de la surface un ou plusieurs signes, qui permettent de poser le diagnostic.

Le chancre syphilitique possédera sa forme régulièrement circulaire ou tout au moins sa disposition parfaitement symétrique, ses deux moitiés s’appliquant exactement l’une sur l’autre, dans les cas où il est né au fond d’un sillon; il est rare qu’on ne puisse retrouver en un des points de sa surface la coloration rouge caractéristique, la coloration en cocarde ou la couleur grise lardacée avec membrane de revêtement; les bords peuvent être pour ainsi dire creusés à pic dans une grande partie de leur étendue, l’ulcération profonde et cependant, sur un point de la circonférence, on retrouvera une pente douce rappelant la forme en godet de l’ulcère syphilitique ; et surtout, signe très important, les bords quelque creusés qu’ils puissent être, ne seront pas décollés; le fond sera uni et finement granuleux, non anfractueux; la surface ne fournira qu’une suppuration peu abondante et des sécrétions rares, même si on essaye de provoquer cette sécrétion par la compression de la base de l’ulcère (expérience de l’« expression du suc » de Leloir), enfin vous rencontrerez ce signe sur lequel on ne saurait trop insister, l’adénopathie multiple et indolore, la pléiade ganglionnaire de Ricord.

Les chancres simples qui s’indurent le plus facilement sont ceux du méat et du limbe, et cette induration est due à l’action

irritante que l’urine exerce sur eux; la base des chancres du sillon balano-préputial devient dure et résistante à la suite des cautérisations ou de pansements irritants, poudre de calomel, cendre de tabac, et môme sans qu’il soit possible de relever l’action de causes irritantes, par la seule influence des qualités particulières des tissus de cette région ; les chancres du fourreau sont plus rarement indurés et les irritations auxquelles ils sont soumis ne provoquent le plus souvent qu’un simple empâtement inflammatoire de leur base. La consistance de l’induration accidentelle du chancre simple sera parfois tellement résistante, qu’il sera bien difficile, impossible même de la distinguer de celle du chancre syphilitique; mais, en étudiant avec ‘ soin l’ulcère, vous arriverez presque toujours à retrouver le \ décollement caractéristique des bords, la grande irrégularité et les anfractuosités de la surface, le revêtement jaunâtre pultacé, j la suppuration abondante; la forme de l’ulcération 11e sera pas j aussi régulière que dans le chancre syphilitique, mathématiquement circulaire ou formant deux moitiés symétriques absolument superposables; enfin les ganglions de l’aine seront ) normaux ou si 011 observe leur altération, un seul ganglion sera malade et il présentera des caractères nettement inflammatoires, douleur, rougeur; il n’y aura pas pléiade ganglionnaire indolore comme à la suite de l’ulcère vénérien*.

Dans le cas où il existera des ulcérations multiples, ce qui j s’observe surtout en cas de chancre simple, il sera rare que, ! sur le nombre, pas une n’offre des caractères indiscutables, et il sera probable que toutes sont de même nature.

C’est dans les cas douteux qu'il vous faudra rechercher si le I malade ne peut vous fournir des renseignements certains sur j la durée de l’incubation du chancre ; si celle-ci a été courte, de quelques jours à peine, vous pourrez conclure que vous I n’ètes pas en présence d’un chancre syphilitique; si, au contraire, elle s’est prolongée, si un espace d’un mois environ s’est* écoulé entre l’exposition à la contagion et la production du 1 chancre, il sera probable que vous êtes en présence d un chan-jj cre syphilitique.

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Dans les cas où l’ulcère sera déjà vieux de quelques semaines, quinze jours, trois semaines, vous examinerez avec soin la peau, les muqueuses buccale, palatine; celle-ci surtout peut, à une époque peu avancée de la maladie, présenter une rougeur, une vascularisation, une glandulisation qui, sans être patliognomiques, créeront une probabilité de plus en faveur d’une ulcération syphilitique.

11 faudra encore, dans les cas où vous serez hésitants, penser à la possibilité du développement simultané, de la fusion sur un même point des organes génitaux du chancre simple et du chancre syphilitique, de la possibilité de la production de ce que Rollet a appelé le chancre mixte. Vous vous souviendrez qu’en pareil cas, c’est ordinairement le chancre simple qui ouvre la série des accidents ; puis ses caractères s’atténuent, s'émoussent, se fusionnent aA’ec ceux du chancre syphilitique; vous pouvez alors relever au niveau d’une même ulcération les phénomènes objectifs de la chancrelle et ceux de l’ulcère vénérien ; vous pouvez AToir une ulcération qui vous avait paru d’abord franchement cliancrelleuse, perdre progressivement son aspect nettement tranché pour revêtir les apparences syphilitiques. C’est en raison de la possibilité aujourd’hui bien connue de cette coïncidence, de cette succession, qu’il sera sage de prévenir les malades, chez qui vous constatez une chancrelle qu’ils n’ont actuellement qu’un chancre simple, mais qu’il n’est pas impossible qu’ultérieurement un chancre syphilitique se développe, celui-ci’ couvant plus longtemps et conséquemment se montrant plus tardivement que celui-là; ce faisant, vous éviterez qu’on vous fasse plus tard le reproche d’avoir méconnu un chancre syphilitique à l’époque où vous aviez posé le diagnostic de chancrelle : si un chancre syphilitique se développait chez un malade à la suite du chancre simple, sans que vous ayez prévenu votre client de la possibilité du fait, ne laissez pas ce malade partir sans que vous lui ayez expliqué avec soin qu’il n’y a pas eu erreur de votre part, mais cumul de la sienne; ainsi, il pourra s’en aller malheureux d’avoir tant et si bien récolté, mais ayant conservé quelque confiance en votre compétence.

Certaines syphilides ulcéreuses tertiaires peu étendues rappellent par leur aspect le chancre simple ; leur profondeur est à peu près la même ; le derme est plus ou moins profondément entamé; les bords sont irréguliers et anfractueux, parfois décollés, le fond est jaunâtre, inégal, anfractueux, bien souvent ce n’est que par une question de degré que vous arriverez à établir une probabilité de diagnostic, non une certitude. Les bords du chancre sont plus élevés, plus abrupts, plus décollés; la zone inflammatoire est plus accusée à son pourtour; le fond est plus tomenteux, plus mou ; le chancre est plus souvent multiple par suite de la facilité de ses réinoculations. En cas de syphilis, lesbords peuvent avoir la disposition systématiquement polycyclique propre à cette affection; s'il existe plusieurs ulcérations, elles présentent le groupement en cercle caractéristique des affections syphilitiques tardives.

Au niveau de la peau, les syphilides ulcéreuses se recouvrent parfois d’une croûte épaisse, ostréacée, dont les croûtes du chancre simple ne sauraient approcher l’épaisseur.

Les ganglions inguinaux, le plus ordinairement indemnes dans l’un et l’autre cas, s’enflamment plus facilement à la suite du chancre simple qu’à la suite de la syphilis ulcéreuse.

Les difficultés grandes se présentent le plus habituellement en présence de ces phagédénismes ambulants qui envahissent successivement une étendue considérable de la surface cutanée, atteignent l’une après l’autre la peau du fourreau, des bourses, des parties inférieures de l’abdomen, laissant à leur suite de vastes et indélébiles cicatrices.

L’aspect même de l’ulcération ne présentera bien des fois, en pareille occurrence, aucun caractère objectif permettant déposer le diagnostic; les phénomènes, qui permettront le plus souvent de croire à une lésion plutôt qu’à une autre sont l’abondance de la suppuration pour le chancre simple, la formation facile de croûtes épaisses en cas de syphilides ulcéreuses; la disposition des bords en arcs de cercle entrecoupés dans ce dernier cas.

Les résultats du traitement pourront devenir la base de votre

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diagnostic; l’influence bienfaisante de la médication mixte, de l’emploi simultané du mercure et des iodures, est souvent instantanée, merveilleusement rapide en cas de syphilides ulcéreuses ; cette médication reste sans effet sur la chancrelle.

Il faudra n’attacher qu’une demi-confiance aux anamnestiques fournis par vos clients. Vous verrez, en effet, un certain nombre de malades nier avoir eu autrefois la syphilis, qui vous présenteront des ulcérations à caractères plutôt syphilitiques, sur la nature desquelles l’heureux effet du traitement ne permettra pas le moindre doute: y a-t-il eu, en pareil cas, ignorance réelle de la part des malades et les premiers accidents de la syphilis ont- ils été assez peu importants pour leur échapper? Y a-t-il au contraire mauvaise foi et intérêt grave à cacher la syphilis? L’une ou l’autre raison peut intervenir ; mais retenez bien que, dans le cas de diagnostic douteux entre une syphilis ulcéreuse et un chancre simple, il ne faut pas vous en rapporter absolument au dire du malade pour rejeter la possibilité d’une affection syphilitique, il ne faut pas vous endormir sur sa négation; il faut essayer quand même le traitement iodo-hydrargyrique et vous Aerrez un certain nombre de fois celui-ci produire des effets merveilleux chez des malades qui niaient aA'oir jamais eu la syphilis et chez lesquels vous n’aviez pu relever aucune trace antérieure de cette affection.

Le chancre simple, à ses débuts, dans ses formes peu profondément ulcéreuses, peut être confondu avec les érosions de la balano-posthite ou celles des inflammations cutanées, avec les déchirures traumatiques du frein ; ces différentes lésions se distinguent du chancre par leur tendance à la cicatrisation rapide, leur peu de durée, leur non inoculabilité ; tandis que le chancre persiste pendant des semaines, s’élargit et creuse pendant un certain temps, sème autour de lui un plus ou moins grand nombre de rejetons, les diverses ulcérations que je viens de vous mentionner se ferment rapidement, soit spontanément, soit sous la seule influence de quelques soins de propreté et d’hygiène. Nous aurons du reste occasion de revenir sur

ce diagnostic en étudiant celui de l’herpès et des balanites.

Le chancre furonculeux présente les plus grandes analogies avec la pustule d’acné ou avec un petit furoncle; on l’en distinguera par son caractère ulcéreux plus accusé après l’évacuation du contenu, la profondeur du cratère qui occupe son centre, 1 irrégularité des bords déchiquetés, décollés; la multiplication, le semis de nouveaux chancres qui s’opère autour du chancre premier; il n’est, du reste, pas rare qu’un tel chancre se convertisse peu après son ouverture en une chancrelle typique.

La propriété caractéristique du chancre simple étant son inoculabilité, le pouvoir qu’il possède de provoquer le développement d’une ulcération semblable à lui-même quand on inocule au porteur le pus recueilli à sa surface, l’auto-inoculation, c’està-dire l’inoculation au porteur, est le plus sûr moyen de s’assurer de la nature chancrelleuse ou non d’une ulcération de diagnostic douteux.

Mais une telle inoculation doit être légitimée par un intérêt grave; car si elle est le plus ordinairement absolument innocente, on ne peut cependant jamais répondre qu’elle ne sera pas suivie sinon de quelque danger, au moins de quelque inconvénient; il faut toujours avoir présentes à l’esprit les complications inflammatoires, voire même le phagédénisme, dont elle peut devenir l’origine, et la difficulté que dans quelques cas, on a eu à en arrêter les progrès.

Quand on se décide à pratiquer l'inoculation, ce qui ne doit être fait qu’avec le consentement du malade, dûment averti et instruit des avantages et des inconvénients de 1 opération, il faut faire la piqûre petite et superficielle, afin d’éviter autant que possible que le chancre atteigne profondément le derme, ce qui s’observe surtout à la suite de piqûres profondes introduisant le virus dans l’épaisseur même du derme.

L inoculation peut être faite sur l’abdomen, la cuisse, le bras, je suis de ceux qui choisissent de préférence le bras gauche, non pas seulement parce que ce membre est moins expose a la fatigue que les membres inférieurs, mais aussi parce que le

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chancre, se développant moins volontiers dans les régions supérieures du corps, il y a espoir d’en arrêter plus facilement les progrès.

Il faut recouvrir et protéger la petite plaie avec un verre de montre, comme Ricord l’a conseillé; j'ai l'habitude d’interposer une mince couche d’ouate entre les bords du verre et la peau pour empêcher l’ulcération de cette dernière, ulcération qui se produit facilement au niveau des parties supérieure et inférieure du verre au contact de bords toujours minces et durs.

11 faut arrêter le développement de l’ulcération dès qu’elle a acquis manifestement le caractère chancrelleux-; pour arriver à ce résultat, je la fais toucher deux ou trois matins de suite avec un pinceau trempé dans la solution alcoolique d’acide phénique au dixième et je la saupoudre d’iodoforme ou de poudre de salol.

Faite dans ces conditions, l’inoculation peut être considérée comme exempte de dangers.

Herpès. — Le diagnostic de l’herpès, à la période vésiculeuse, est des plus simples; quand on se trouve en présence d’une vésicule ou d’un groupe de vésicules dont le contenu est transparent, le sommet mousse, le diagnostic d’herpès s’impose, surtout si les groupes sont peu étendus, ne comptent chacun plus de cinq ou six vésicules.

A la période ulcéreuse, les ulcérations qui succèdent aux vésicules isolées sont minuscules, de deux millimètres environ de diamètre, de forme nettement arrondie, sans profondeur, n’ayant enlevé que les couches les plus superficielles de l’épiderme; leurs bords sont taillés à pic, non épaissis, non décollés ; ce n’est que dans les cas d’irritation anormale que de telles ulcérations arrivent à atteindre le derme.

Les ulcérations qui succèdent à l’érosion de groupes de vésicules ne diffèrent des ulcérations produites au niveau des vésicules isolées que par ce fait que, se trouvant constituées par la réunion de plusieurs vésicules, elles constituent des ulcérations plus larges; c’est la même superficialité des lésions, le même

manque de tendance à creuser profondément, à moins de complication; ce sont des érosions plutôt que des ulcérations. Le lait capital, dans l’histoire de ces ulcérations, est leur délimitation tout particulière, la disposition de leurs bords ; ceux-ci sont dentelés, constitués par une série d'arcs de cercle entrecoupés, arcs de cercle à rayon extrêmement petit, ayant les dimensions de la vésicule d’herpès; cette disposition s’explique par ce fait que tous les petits cercles limitrophes correspondent à chacune des vésicules du groupe d’herpès ulcérées. Le professeur Fournier a défini en deux mots la disposition des bords de l’ulcération herpétique, quand il a dit qu'ils étaient polycycliques et microcycliques.

Une croûte mince peut recouvrir l’ulcération herpétique et la cicatrisation s’opère au-dessous d’elle; la guérison de la poussée herpétique se fait alors par résorption du contenu séreux de la vésicule et à la chute de la croûte, on se trouve en présence d'un épiderme jeune, de récente formation, sans qu’à aucun moment on ait observé l’ulcération.

C’est pour le diagnostic des ulcérations herpétiques que le signe de l’expression du suc, indiqué par le professeur Leloir, est de première importance; c’est, en effet, dans cette maladie, qu’on observe une exsudation particulièrement abondante, une véritable pluie de sérosité à la suite de la compression des tissus sous-jacents à l’ulcère.

Le diagnostic de l’herpès pourra, dans un certain nombre de cas, être entouré de difficultés : ici il prendra quelques-unes des apparences du chancre syphilitique; là il présentera des analogies plus ou moins grandes avec le chancre simple : les conditions différeront suivant que vous aurez affaire à une vésicule isolée ou à un groupe de vésicules.

Une vésicule isolée d’herpès ou un groupe de vésicules dont la base se sera enflammée et indurée, pourront vous donner l’impression d’un chancre syphilitique a ses débuts; le professeur Fournier a montré que 1 herpès, en se développant audessus d’un noyau de lymphangite, qui lui constitue une base dure, peut calquer le chancre. Ces ulcérations herpétiques sont,

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comme les ulcérations syphilitiques, des érosions superficielles plutôt que de véritables ulcérations; leur surface est également lisse; la base peut être parcheminée; il peut même y avoir, c’est un fait sur lequel le professeur Fournier a insisté, production dans les aines de ganglions indolents. Il vous faudra établir avec soin les anamnestiques; savoir si le malade est sujet aux herpès, s’il a déjà eu la syphilis; s’enquérir si les rapports suspects et dangeureux qu’il a pu avoir, remontent à quelques jours ou à trois semaines, un mois environ.

Dans une observation du professeur Fournier, l’ulcère survenu trois jours après un rapprochement suspect et après treize mois de continence, ne pouvait évidemment être que dénaturé herpétique.

Il sera de toute probabilité que vous êtes en présence d’une ulcération herpétique, s’il vous est possible de retrouver en un point de la muqueuse ou de la peau une vésicule nettement caractérisée, transparente, bombée plutôt qu’acuminée, ou une ulcération de fraîche date, nettement arrondie, très superficielle, ne comprenant que les couches supérieures de l’épiderme, de couleur plutôt jaune, abords taillés à pic; une ulcération, en un mot, constituée par un enlèvement en masse des couches superficielles de l’épiderme; le diagnostic ne laissera plus place au doute si snoA pouvez, par la compression de la base de l’ulcère, provoquer l’issue d’une quantité abondante de sérosité; c’est pour le diagnostic de l’herpès et du chancre syphilitique que le signe de l’expression du suc a une valeur capitale ; autant, en effet, fulccre syphilitique, je ne saurais trop vous le répéter, est par sa nature sec et peu sécrétant; autant, à sa surface, le pus est rare, l’exsudation séreuse insignifiante et même nulle; autant la sécrétion séreuse abondante constitue la propriété essentielle, le phénomène caractéristique du processus herpétique ; elle fournit au début la sérosité qui soulève l’épiderme et produit la vésicule; elle fournit après l’ulcéralion, cette véritable pluie de sérosité qui dépasse de beaucoup, par son abondance, tout ce qu’on observe à la suite des autres ulcérations.

En cas de groupe herpétique, la forme microcyclique et po-

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Jycyclique des bords pourra mettre sur la voie du diagnostic.

,L apparition des vésicules d’herpès esl précédée de sensations douloureuses, prurit, chaleur, démangeaisons qui provoquent, •chez le malade, un état d’agacement très accusé; quelques-unes de ces sensations peuvent persister pendant les heures qui suivent l’apparition de l’éruption.

L’ulcération chancreuse syphilitique est précédée, dans l’immense majorité des cas, par une papule et non par une vésicule; l’ulcération peut présenter, dès ses débuts, dès les premières heures, les caractères typiques, c’est du moins ce que j’ai pu observer sur un chancre vieux à peine d’une demi-journée; le derme était mis à nu, légèrement ulcéré en godet; la surface de 1 ulcération était sèche et ne donnait lieu à aucune exsudation séreuse; les bords de l’ulcération syphilitique sont en pente douce et n’ont pas la raideur de ceux de l’ulcération herpétique; la couleur vire vers le rouge plutôt que vers le jaune; le bourrelet limitrophe présente une netteté déjà remarquable, que la base d’induration molle de l’ulcère herpétique, même irrité, ne rappelle que de loin.

L’apparition de l’ulcération syphilitique n’est ni précédée ni suivie de sensations douloureuses.

La tuméfaction de ganglions inguinaux pourra constituer une probabilité en faveur d’un ulcère syphilitique, surtout si les ganglions envahis sont nombreux et forment pléiade; un seul ganglion envahi ne prouverait rien ni dans un sens ni dans l’autre, puisque, de l’avis de tous les syphiligraphes, l'herpès s’accompagne, chez un certain nombre de malades, d’adénopathie inguinale; mais celle-ci est, en pareil cas, peu importante et fugace.

L’absence d’adénopathie ne pourra guère servir à faire admettre ou rejeter l’une ou l’autre hypothèse ; la difficulté de diagnostic, que nous discutons actuellement, se pose habituellement tout à fait au début de l’herpès ou du chancre dans les premières heures ou les premiers jours de 1 accident ; à cette époque, un chancre même syphilitique a le droit de ne pas s’accompagner encore d’hypertrophie des ganglions, puisque la

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pléiade ganglionnaire ne s’accuse habituellement que vers la fin de la première semaine qui suit l’apparition du chancre.

Dans nombre de cas, malgré les bases de diagnostic dont nous disposons, il y aura lieu de suspendre une décision que la marche ultérieure des accidents ne tardera pas à éclairer l’herpès se cicatrisera en peu de jours ; les caractères du chancre s’accentueront de plus en plus, en même temps que la surface grandira.

Il existe des cas compliqués qui ne sont pas tout à fait exceptionnels, et dont il faut que vous connaissiez la possibilité.

Le professeur Fournier a montré que, chez un certain nombre de malades, l’apparition du chancre syphilitique est précédée de la production d’une éruption herpétique se produisant à la place que le chancre doit occuper ; il y a là un piège tendu par la nature au médecin, qui est tout étonné de A'oir un chancre se développer là où il avait d’abord annoncé, et légitimement, qu’on était en présence d’un herpès : il faut bien connaître cette succession assez fréquente des deux accidents, que le professeur Fournier a désigné sous le nom de piège au chancre.

La difficulté de diagnostic pourra être grande entre un groupe de vésicules herpétiques ulcérées ayant entamé le derme et un chancre simple; ici l’état des ganglions, la consistance des tissus sous-jacents à l’ulcère ne fournira pas d’indication poulie diagnostic ; l’une et l’autre lésion ne s’accompagne ni d’induration ni d’altération ganglionnaire. Dans le chancre mou, l’ulcération est plus profonde, plus cratériforme ; les bords sont plus élevés, taillés à pic et habituellement décollés ; le fond est plus irrégulier; la suppuration abondante; le pus renferme un certain nombre de fibres élastiques (Balzer, Leloir), les ulcérations chancrellcuses sont d’ordinaire plus nombreuses que les ulcérations herpétiques; elles sont plus distantes les unes des autres, moins en bouquet que celles-ci, disséminées irrégulièrement, d’âges différents.

Les vésicules et les ulcérations de l’herpès se montrant en

LKS AFFECTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

une seule poussée sont toutes de môme âge contrairement à ce qui s’observe dans le chancre simple, où il est habituel d’observer des ulcérations multiples d’âges différents dues à des réinoculations successives.

L ulcération herpétique conserve généralement des bords dentelés, nettement polycycliques et microcycliques, correspondant à l’ulcération des vésicules qui constituaient la plaque herpétique; la compression de la base de l’ulcération provoque l’écoulement d’une sérosité beaucoup plus abondante en cas d’herpès qu’en cas de chancrelle.

La période d’incubation est à peu près égale dans l’une et l’autre affection, de quelques jours à peine, et sa durée ne saurait fournir de renseignement utile pour le diagnostic.

La balano-posthite piistulo-ulcéreuse se confondra surtout avec le chancre simple et l'herpès.

Les ulcérations de la balano-posthite pustulo-ulcéreuse, surtout au niveau du sillon balano-préputial, présentent les plus grandes analogies avec les ulcérations des chancres simples peu profonds, dont elles se rapprochent beaucoup plus que les ulcérations herpétiques ; comme eux, elles attaquent le derme ; comme eux, elles donnent habituellement naissance à des ulcérations multiples et irrégulièrement disséminées ; le diagnostic se fera en se basant sur la forme polycyclique et microcyclique des bords des ulcérations étendues, sur l’absence de décollement des bords, sur le nombre souvent considérable des vésicopustules isolées qui existent entre les ulcérations, sur la guérison rapide et spontanée des plaques et d’un certain nombre de vésico-pustules. Les anamnestiques ne fourniront aucun renseignement utile au diagnostic, l’une et l’autre affection survenant dans les jours qui suivent un rapprochement dangereux. ; L’inoculation pourrait devenir une base certaine pour le diagnostic puisqu’une maladie est inoculable et l'autre point ; mais . il vaudra souvent mieux attendre du temps, et de l’évolution de l’accident, l’éclaircissement du diagnostic que le demander à une opération que le peu de gravité de la maladie ne justifie point.

DIAGNOSTIC : CHANCRE SIMPLE, HERPÈS, BALANITES

La balanite pustulo-uleéreuse présente un certain nombre d’analogies avec les éruptions herpétiques; toutes deux sont caractérisées par l’apparition de vésicules isolées ou réunies en groupes qui s’ulcèrent ultérieurement ; il est cependant possible de relever entre elles un certain nombre de différences. Dans l’herpès, l’éruption est essentiellement vésiculeuse, c’est-àdire sans grande tendance à la suppuration; la balanite pustulo-ulcéreuse, tout au contraire, est une affection vésiculopustuleuse, remarquable par sa tendance rapide à la suppuration ; dans toutes deux, on rencontre des vésicules isolées, des ulcérations étendues consécutives à l’ulcération de vésicules conlluentes et remarquables par la configuration polycyclique et microcyclique de leurs bords ; mais, les vésicules isolées de l’herpès sont rares, à sommet bombé, à contenu séreux; ses plaques sont peu nombreuses, accumulées dans une région peu étendue ; dans la balanite, les plaques plus nombreuses sont moins agglomérées, disséminées irrégulièrement sur des surfaces plus étendues ; leur forme est moins arrondie, beaucoup plus variable; leurs dimensions plus considérables; leur surface est jaunâtre, recouverte d’un exsudât pu 1 tac é ; le derme est plus profondément ulcéré ; l’ulcération est limitée par un liséré rouge éclatant.

En même temps que les grandes ulcérations, on rencontre un nombre assez considérable de vésico-pustules isolées, acuminées, à contenu purulent ou des ulcérations minuscules, consécutives à la destruction des pustules isolées ; les ulcérations, même les plus petites, sont profondes et atteignent le derme; les dimensions des ulcérations sont souvent plus petites que celles des vésicules herpétiques. La durée de la balano-posthite ulcéreuse abandonnée à elle-même, est beaucoup plus longue que celle de l’herpès ; les ulcérations s’étendent et progressent par la production incessante et la fusion de nouvelles ATésicules, la maladie se maintient par une pullulation incessante et non par des poussées éloignées, comme cela s’observe dans l’herpès ; elle peut persister ainsi d’une façon non interrompue pendant des semaines et dos mois, tandis que les poussées herpétiques ne se

l.liS AFFECTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

lonl ([ne de loin on loin et sont ordinairement séparées par des périodes d’intégrité du gland et du prépuce.

Quand le diagnostic d’herpès a été posé, une question reste à trancher ; est-on en présence d’une poussée herpétique destinée à rester isolée et à ne pas se reproduire ultérieurement? Ou bien est-on en présence d’un de ces herpès progénilaux récidivants, si bien décrits par MM. Diday et Uoyon, destinés à se répéter incessamment pendant de longues années, constituant une maladie grave, non pas par l’intensité des lésions qu’elle entraînera, mais par sa persistance, ses répétitions fréquentes, par l’état de dépression morale dans lequel elle peut jeter le malade?

Il existe des herpès non récidivants des organes génitaux sur la nature desquels il n’y a pas lieu d’hésiter un instant, ce ; sont ces zonas qui couvrent en quelques heures, de vésicules innombrables, la plus grande partie d’un des côtés des organes génitaux, des bourses, du périnée, de la région sacrée ce sont là manifestement des herpès d’origine nerveuse; ; ils constituent une affection accidentelle, destinée à ne pas i se reproduire; en dehors d’eux, il est impossible de dire, d’après les seuls caractères objectifs d’un herpès, si l'on est en présence d’un herpès accidentel ou d’un herpès réci-j divant.

Les quelques vésicules qui se produisent accidentellement sur les organes génitaux d’un certain nombre de malades, ne se distinguent ordinairement en rien des groupes vésiculeux de l’herpès progénital de MM. Diday et Doyon ; quelquefois cependant, l’importance des groupes vésiculeux, les circonstances dans lesquelles ils se sont produits (accès fébrile) peuvent faire soupçonner la nature purement fébrile de 1 accident : mais, c’est en général chose bien risquée de dire en présence d'une première poussée d’herpès si celui-ci est appelé à devenir récidivant; ce n’est qu’en suivant la marche de la maladie, en assis-J tant à deux ou trois répétitions régulièrement espacées qu’on est conduit à penser, à affirmer que le malade entrera dans la

DIAGNOSTIC : CHANCRE SIMPLE, HERPÈS, BALANITES

voie de la récidive, qu'il est atteint d’un herpès progénital destiné à devenir récidivant.

Les balanites simples sont en général faciles à reconnaître; il faut cependant éviter de considérer comme de simples balanites certains chancres syphilitiques érosifs, très superficiels, dont la nature se révèle, quand le doute est venu à l’esprit, par leur rougeur foncée particulière, par la production de la pléiade ganglionnaire inguinale, souvent aussi par l’existence du bourrelet limitrophe.

Il est. quelquefois fort malaisé de décider si l’on a affaire à une balanite simple ou à une de ces syphilides érosives secondaires superficielles que caractérisent uniquement la desquamation épithéliale et la rougeur de la muqueuse ; c’est souvent en se basant sur la coïncidence de lésions cutanées qu’on est conduit à affirmer la nature syphilitique de telles ulcérations.

Les syphilides ulcéreuses et les syphilides végétantes sont en général beaucoup plus faciles à reconnaître. Il faut prendre garde de prendre pour syphilitiques des érosions balanitiques de toute autre espèce : c’est ainsi que les lésions de la balanite circinée ont pu, à cause des figures arrondies auxquelles elles donnent lieu, être prises pour des plaques muqueuses; mais parmi cellesci, il est rare qu’on n’en rencontre pas quelqu’une nettement hypertrophique qui ouvre les yeux sur la nature de l’affection; l’érosion de la balanite est toujours lisse ; sa multiplication, rapide ; il existe à sa périphérie un bourrelet épithélial très prononcé, mais pas d’épaississement du derme; les dessins auxquels elle donne lieu figurent des cercles beaucoup plus étendus que ne le sont habituellement ceux des syphilides secondaires du gland. L existence d’un chancre syphilitique à une époque peu éloignée, la constatation d’une pléiade ganglionnaire, la coexistence d’une éruption syphilitique cutanée, constitueront des probabilités en faveur d’une lésion syphilitique; mais il faut bien savoir que la coexistence des deux affections n’est pas exceptionnelle et, pour être syphilitique, on n’en est pas moins susceptible de prendre une balanite même circinée.

L eczéma est une des affections les mieux déterminées; la multiplicité et la petitesse des vésicules qui le constituent,

1 étendue considérable de ses plaques, les démangeaisons persistantes qui l’accompagnent, permettront de le reconnaître facilement de 1 herpès dont les vésicules sont rares et volumineuses, les sensations douloureuses passagères, la durée beaucoup plus courte.

Le docteur Mannino a publié, dans le Giornale Italiano délia \ malattie veneree et délia pelle (juin 1889), un travail sur la bala- • nite et ses complications dans lequel il expose les difficultés de diagnostic que peut offrir la balanite; ces difficultés seraient fréquentes et grandes, s’il faut s’en rapporter à l’appréciation du médecin italien. Des ulcérations analogues au chancre simple, J des ulcérations avec base indurée simulant l’ulcère infectant, j une polyadénite inguinale indurée peuvent se produire au cours ! de l’inflammation du prépuce.

Chez les malades en cours de balanite, il pourrait survenir des ulcérations tout à fait identiques à l’ulcération chancrelleuse; ; leur production dépendrait de l’action combinée de plusieurs microbes, bacilles, cocci, que l’auteur avoue n’avoir pu isoler ; par la culture et dont il regrette, par conséquent, de n’avoir pu établir, d’une façon exacte, et la variété et la valeur.

La balanite, après avoir débuté par une inflammation simple, par une rougeur vulgaire, après avoir donné naissance à des 3 érosions superficielles, de forme ordinairement circulaire, prend tout à coup une allure ulcéreuse; des pertes de tissu se forment dont les bords, taillés à pic, le fond anfractueux et pultacé, ( quelquefois surélevé par la prolifération des tissus, rappelle tous les caractères du chancre simple. En cas de phimosis, un pus abondant, crémeux, lactescent, s’écoule au niveau du limbe; le phagédénisme, la perforation du prépuce enflammé et mortifié peuvent venir rappeler les accidents les plus graves du chancre simple. Le pus d’une telle balanite serait inoculable et produirait des phénomènes identiques à ceux que produit l’inoculation du pus chancrelleux. Ce qui distinguerait celle

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balanite ulcéreuse du chancre simple vrai, ce serait le début par îles phénomènes diffus do balanite, l’absence d’incubation de la maladie. J’avoue ne pas bien saisir les raisons qui ont conduit le docteur Mannino à séparer de telles ulcérations inoculables, phagédéniques et gangreneuses du chancre simple et de ses complications.

La production d’ulcérations avec base simulant l’ulcère infectant me paraît beaucoup plus réelle. Voici en quelques mots les caractères attribués par le docteur Mannino à ces ulcérations : « On peut voir se produire à la période d’état de la balanite, sur la muqueuse préputiale principalement, une ou plusieurs ulcérations à fond légèrement excavé et irrégulier, quelquefois surélevées au-dessus de la muqueuse, avec bords peu accusés; ces ulcérations peu ou pas douloureuses présentent une base indurée, s’accompagnent d’adénite indolente ou quelquefois inflammatoire. Leur guérison se fait spontanément, plus ou moins rapidement, laissant à la place une cicatrice superficielle qui s’efface rapidement. L’induration de la base persiste pendant quelque temps. A la suite de telles ulcérations, il ne se produit pas de signes d’infection générale de l’économie, d’accidents secondaires. Le pus de ces ulcérations est inoculable. »

Cette description rappelle les balanites ulcéreuses que nous ■avons assez souvent l’occasion d’observer, dans lesquelles il se produit au-dessous de l’ulcération une plaque de lymphangite ; dans le prépuce, des traînées de lymphangite; dans l’aine, du gonflement des ganglions lymphatiques; balanites dont le diagnostic avec le chancre syphilitique est particulièrement difficile surtout quand elles s’accompagnent de phimosis. Mais où l’auteur signale un phénomène que j’avoue ne pas avoir étudié, c’est quand il signale l’inoculabilité du pus de telles ulcérations.

Quant à la polyadénite inguinale indurée que Mannino signale au cours de certaines balanites, et qu'il croit due à l’intensité de l’inflammation, à l’action de la constitution slrumeuse ou lymphatique, elle est d’observation commune et il faut que

vous en connaissiez bien la possibilité pour ne pas conclure toujours hardiment de la présence d’une polyadénite inguinale à l’existence d'un chancre syphilitique.

Quelques inllammations localisées de la peau ou des muqueuses sont parfois confondues avec le chancre simple et le chancre syphilitique.

Les pustules de l’acné, un furoncle peuvent présenter des analogies assez grandes avec le chancre simple furonculeux ou pustuleux; si les analogies sont grandes à la période pustuleuse, avant l’évacuation du pus, les caractères se dessinent généralement d’une façon nette après que la pustule s’est vidée naturellement ou sous la compression des doigts; l’ulcération chancrelleuse apparaît alors profonde, cratériforme ; ses bords décollés ont l’aspect irrégulier, déchiqueté, caractéristique.

Les pustules ulcérées de la' gale ont souvent, comme l’a signalé le professeur Fournier, des apparences de chancre syphilitique telles qu’il est nécessaire au médecin, même le plus expérimenté, de suspendre le diagnostic.

Au cours de la blennorrhagie, l’inflammation de la fosse naviculaire donne assez facilement naissance à une péri-uréthrite suppurée dont le pus vient se faire jour sur les côtés du frein ; l’ouverture de tels abcès est suivie de la production d’une petite fistule urinaire. L’abcès, avant son ouverture, est facilement reconnu ; la masse bombée qu’il forme sur un ou sur les deux côtés du frein, a une forme assez spéciale, la fluctuation y est assez nette pour que la nature du mal soit aisément reconnue. Mais, après l’ouverture de l’abcès, un noyau d'induration, très dur et très étendu, peut survivre pendant quelque temps, présentant à son centre une ulcération correspondant cà l’ouverture de la fistule urinaire ; de tels noyaux d’induration ont été plus d'une fois pris pour des indurations syphilitiques, et, pas plus* loin que ces jours derniers, je voyais venir dans mon cabinet un malheureux, plongé dans le désespoir, par la nouvelle qu il venait de recevoir qu’il avait la syphilis ; il ne présentait qu’une

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<lo ces fistules urinaires consécutives à un abcès uréthral, et cependant son médecin lui avait déclaré de la façon la plus affirmative que ce dont il était atteint, était la vérole et rien que la vérole. 11 est certain que l’induration dont je vous parle peut présenter les plus grandes analogies avec l’induration syphilitique; mais vous éviterez facilement l’erreur de diagnostic, en tenant compte de l’histoire connue du malade : existence d’une blennorrhagie; écoulement peu de temps auparavant, au niveau de l’induration, d’une quantité notable de pus, écoulement que le malade vous signale souvent spontanément ; aspect particulier de l’ulcération qui ne rappelle en rien celui de l’ulcère syphilitique et surtout présence de la fistule urinaire au centre de l’induration.

Neumann, dans son Traité des maladies vénériennes , insiste sur les analogies que l’inflammation et le gonllement des glandes de Tyson peuvent présenter avec la sclérose syphilitique du sillon balano-préputial; mais les tumeurs inflammatoires d’origine glandulaire laissent voir à leur centre l’orifice de la glande; leur marche est plus rapide; en huit ou dix jours leur résolution est terminée; elles ne s'accompagnent pas d’adénopathie inguinale.

L’inflammation des glandes de Tyson me conduit à vous parler de quelques inflammations à forme gangreneuse, dont la nature exacte est bien difficile, je pourrais dire impossible, jusqu’à ce jour à définir. Mon collègue, M. Mauriac, qui a bien étudié ces inflammations, les a décrites sous les noms d’affection furonculo-acnéiforme, affection anthracoïde ou gangreneuse du gland : ces qualifications vous montrent au premier abord le rapprochement que M. Mauriac a cru devoir établir entre ces ulcérations, le furoncle et l’anthrax ; il admet, du reste, que l’origine de la maladie se trouve dans les glandes sébacées du sillon balano-préputial.

Voici quelle est, en général, la marche de la maladie :

Un malade est pris au niveau de la base du gland, de la rainure balano-préputiale, d’un peu de démangeaison, d’une légère rougeur, de phénomènes inflammatoires bénins en apparence ;

mais bientôt, au niveau de ce fuyer intlammatoire d’apparence si bénigne, une plilegmasie des plus violentes fait subitement explosion et s’étend avec une rapidité foudroyante; le gland se tuméfie, le prépuce s’œdématie et s’infiltre; il se produit un phimosis inflammatoire avec tuméfaction considérable du prépuce et de la peau du fourreau; les douleurs endurées par le patient sont violentes, atroces. Après deux ou trois jours de cet état aigu, les phénomènes douloureux s’apaisent, le phimosis rétrocède; l’oedème inflammatoire disparaît; le prépuce reprend sa souplesse et il devient possible au malade de décalotter; alors, à la base du gland, le médecin constate la présence d'une eschare plus ou moins étendue, tou jours profonde, laquelle repose sur une base indurée, épaisse, de dureté cartilagineuse, occupant une grande étendue du gland.

La marche d’une telle maladie est à ce point rapide, que généralement le malade ne vient vous trouver qu’après que le phimosis s'est produit. Au moment où celui-ci cesse et quand, en découvrant le gland, vous vous trouvez en présence de l’escliare, il est impossible de décider si vous avez eu affaire à une affection furonculeuse ou à un chancre simple s’étant compliqué de gangrène ; l’aspect de l’une et de l’autre lésion est absolument identique ; les anamnestiques seuls fournis par le malade, l’existence ou l’absence antérieure d’un chancre simple, pourront donner quelque présomption, mais vous savez combien souvent les anamnestiques sont infidèles. Vous n’avez même plus la ressource de recourir à l’inoculation pour vous procurer quelque lumière puisque le chancre mou, en supposant que ce soit à lui que vous ayez affaire, aurait perdu, par le fait même de la. gangrène, son inoculabilité. Ce diagnostic rétrospectif n’a, du reste, pour le malade, qu’un intérêt secondaire; dans 1 un et i l’autre cas, l’élimination de l’eschare se fera rapidement et la. cicatrisation ne tardera pas à se compléter. Malheureusement, par suite de la perte de substance qu elle '\ient de subir, la basa# du gland présentera à jamais une entaille plus ou moins profonde et restera pour tou jours déshonorée.

L’hypothèse d’un chancre syphilitique gangreneux pourra*

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aussi venir à l’esprit; mais cette affection est beaucoup plus rare que les précédentes. L’existence d’une adénopathie inguinale indolente ne devra pas faire conclure de prime abord à la syphilis; car cette adénopathie peut se montrer avec l’affection anthracoïde.

Les analogies de l’affection anthracoïde avec le chancre syphilitique sont grandes après l’élimination de l’eschare ; vous vous trouvez dans l’un et l’autre cas en présence d’une ulcération eratériforme reposant sur une masse épaisse de dureté cartilagineuse et il est difficile, à première vue, de dire si l’on a affaire à un chancre syphilitique eratériforme, à une gomme ulcérée, aux suites d’une affection anthracoïde ou d’un chancre simple s’étant accompagné de gangrène. C’est en vous basant sur les antécédents vénériens du malade, existence ou non d’une syphilis ancienne, existence de chancres simples au moment où les accidents inflammatoires sont survenus, marche plus ou moins aiguë de la maladie; c’est en constatant l’existence d’une adénopathie inguinale plus ou moins prononcée, que vous arriverez à formuler ou à soupçonner le diagnostic. Mais bien souvent, si le malade n’est pas un ancien syphilitique avéré, vous serez obligé de suspendre votre diagnostic pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois attendant que la production ou le manque d’accidents secondaires vienne vous permettre d’établir rétrospectivement si oui ou non la syphilis était derrière cette ulcération à base indurée dont le diagnostic exact n’aura pu être fait sur la simple vue de l’ulcération.