III. Phimosis inflammatoire

Différents degrés du phimosis inflammatoire; causes; difficultés qu’il oppose au diagnostic. — Moyens de tourner la difficulté : examen de l’état général, examen des ganglions inguinaux, lymphangites du fourreau, acuité plus ou moins grande de l’inflammation du prépuce, lym- ; phangites intrapréputiales, état du limbe, nature du pus qui s’écoule par le limbe. — Phimosis diabétique.

Messieurs,

11 est une affection, heureusement rare, particulièrement grave, qu’on confond facilement avec les ulcérations syphilitiques, c’est le cancer, et pourtant quand l’attention est éveillée sur sa possibilité, il est en général aisé d’arriver au diagnostic.

CANCER DES ORGANES GÉNITAUX

Le cancer est une maladie de l’âge adulte ou de la vieillesse; on ne l’observe guère avant trente ans, et jusqu’à quarante ans les cas en sont rares, puisque Ricord déclarait n’en avoir jamais observé avant cet âge. Son maximum de fréquence se rencontre entre cinquante et soixante ans.

D’après Roux et Demarquay, le phimosis créerait une prédisposition à cette affection par suite des difficultés qu’il oppose aux soins de propreté, par suite aussi de l’état d’irritation permanent des muqueuses qui l’accompagne. Le traumatisme, des lésions inflammatoires subaiguës ou chroniques, blennorrhagies de longue durée, fistules uréthrales, semblent avoir été dans un certain nombre de cas les causes provocatrices de la maladie ; ces différentes lésions auraient agi par l’état d’irritation habituel qu’elles entretiennent. C’est, en effet, chose connue que l’épithélioma naît volontiers dans les points occupés par une irritation chronique, et il n’est rien d’étonnant qu’on voie se produire, au niveau des organes génitaux, ce qu’on observe dans les autres régions de l’économie où on a vu le cancer se développer à la surface de vésicatoires à demeure ou dans le trajet de fistules anciennes.

Le cancer débute ordinairement au niveau du gland ou du prépuce, particulièrement au niveau du sillon balano-préputial ou du méat; il est tout à fait exceptionnel qu’il ait son point d’origine sur le fourreau.

Le début peut se faire par une simple fissure, rebelle à la cicatrisation, dont les lèvres tendent à s’écarter l’une de l’autre, qui se transforme en ulcère à bords rigides, à fond sanieux et qui devient promptement envahissante. Plus souvent le début a lieu par une excroissance papillaire ou verruqueuse, qui s’ulcère et s’étale en surface; des nodosités caractéristiques ne tardent pas à se former au voisinage du nodule primitif.

Quand le début se fait par le gland, un petit tubercule se développe à la surface ; ce tubercule, indolentaudébut, devientbicntôt sensible par suite de l’irritation que les frottements développent au niveau de la tumeur. Celle-ci s’accroît, s’ulcère; toute la surface du gland se recouvre de végétations fongueuses et sai-

•22-i- 1-ES AFFECTIONS ULCÉREUSES LES ORGANES GÉNITAUX.

gnantes; il existe cependant une forme ulcéreuse, qui peut aboutira la destruction du gland, sans qu’il se produise à la surface de 1 ulcération de végétations importantes. La surface ulcérée repose sur une base dure ; ses bords sont indurés et déchiquetés; do la surface s’écoule un liquide sanioux et sanguinolent.

Chez les sujets atteints de phimosis, ce liquide sanieux et sanguinolent s’écoule par le limbe et vient tacher le linge; audessous du prépuce on sent un certain nombre de bosselures; enfin, par suite des progrès de la maladie, les végétations viennent faire saillie à l’orifice du prépuce ou à travers des pertuis gangreneux, formés à la suite de la distension excessive de la peau; ces végétations ont une large base d’implantation, sont ulcérées, saignantes; leur consistance est plus dure que celle des ; végétations vénériennes simples.

Quand le début se fait par le prépuce, le cancer est habituellement superficiel; dans l’épaisseur du repli préputial, au voisinage du limbe, apparaît un petit noyau d’induration d’abord indolent et bien localisé ; puis le prépuce s’infiltre dans sa totalité, s’épaissit, s’indure, revêt la consistance du carton; à un moment donné, il se produit un véritable phimosis cancéreux ; le fourreau et même le scrotum s’envahissent à leur tour; des ulcérations bourgeonnantes, saignant facilement, suppurant abondamment, se produisent de loin en loin.

Les cancers du prépuce et du fourreau s’étendent en surface ! ■en respectant les corps caverneux, du moins habituellement. Le cancer du gland, tout au contraire, envahit rapidemment ces organes.

Les ganglions inguinaux sont souvent atteints dans le cours du cancer des organes génitaux, et parfois même arrivent à s’ulcép ; rer. Les cancers génitaux appartiennent le plus habituellement à la forme anatomique dite épilhélioma.

Le cancer peut entraîner à sa suite un certain nombre de •complications graves telles que la gangrène du prépuce, résultat de la distension excessive de celui-ci en cas de cancer sous-préputial accompagné de phimosis ; la rétention d’urine

CANCER DES ORGANES GÉNITAUX

par suite de la compression ou de rétrécissement du canal.

La marche du cancer est relativement lente ; il n’est pas rare de le voir se prolonger pendant deux, trois ou quatre ans.

Par ce que je viens de vous dire, vous voyez, messieurs, qu’il existe un certain nombre d’analogies entre l’ulcération syphilitique primitive ou tertiaire et l’ulcération cancéreuse; les unes et les autres affectionnent le gland et le prépuce ; les unes et les autres reposent sur une base indurée ; les ganglions inguinaux peuvent être envahis. C’est surtout à ses débuts que l’ulcération cancéreuse pourra être prise pour un chancre syphilitique initial; quand elle aura vécu quelque temps, on la confondra plus volontiers avec unesyphilide ulcéreuse tertiaire. Le diagnostic est pourtant de première importance dans l’un et l’autre cas ; si vous prenez un cancer à ses débuts pour une affection syphilitique, vous ne ferez pas, vous retarderez indéfiniment une opération qui, faite de bonne heure, sauverait peut-être le malade; et le jour où vous ferez tardivement le diagnostic, il ne sera peutêtre plus temps de pratiquer une opération qui constituait pour le malade la seule chance de salut. Si vous prenez une ulcération syphilitique pour un cancer, vous serez exposé à pratiquer l’excision de la verge, à faire inutilement une opération particulièrement grave et pénible; et ne croyez pas que le danger, dont je vous menace en ce moment, soit un pur jeu de mon imagination; la chose semble avoir été faite plus d’une fois et vous pourrez lire dans les Cliniques de Ricord l’histoire d’un malade qui, au moment de subir l’amputation de la verge pour un cancer, s’en fut trouver l’illustre chirurgien de l’hôpital du Midi ; celui-ci reconnut une lésion d’origine syphilitique, institua le traitement antisyphilitique, à la suite duquel le malade guérit rapidement et complètement ayant été sauvé d’une opération qu’un chirurgien distingué et érudit avait pensée nécessaire.

Dans le cas où le doute aura existé dans votre esprit entre un cancer au début et un chancre syphilitique (et le diagnostic, en

ce cas est parfois fort difficile, j’allais presque dire l’erreur permise), quand une ulcération, une fissure du sillon balano-préputial ou du prépuce, s’accompagnant ou non de gonflement ganglionnaire, n’aura pas présenté des caractères assez nets pour que vous puissiez porter un diagnostic ferme, la marche ultérieure de la maladie vous éclairera bientôt ; s’il s’agit d’un chancre syphilitique, vous verrez après quelques jours celui-ci cesser de s’agrandir et, après un petit nombre de semaines, il tournera à la guérison et présentera les phases successives que nous avons vu prendre par le chancre en voie de cicatrisation; s’il s’agit, au contraire, d’un cancer, celui-ci continuera incessamment, impitoyablement sa marche envahissante. L’apparition de la roséole ou de sypliilides papuleuses confirmerait la nature chancreuse de l’affection.

Le cancer, comme dit le professeur Fournier, est plutôt une tumeur qui s’ulcère ; le chancre est une ulcération qui s’indure ; l’induration basale du premier présente une dureté sui rjeneris. sèche, élastique ; celle du second se rapproche des engorgements, des infiltrations, ne donne pas aussi nettement la sensation d’une tumeur, n’a pas la dureté du cancroïde.

La description que je viens de vous faire de l’ulcération cancéreuse, celle que je vous ai faite autrefois des ulcérations syphilitiques tertiaires vous ont montré que ces deux ulcérations présentent un certain nombre de caractères, qui permettent dans la plupart des cas de poser un diagnostic : l’ulcération syphilitique saigne moins facilement que l’ulcération cancéreuse ; sa forme est plus régulière, ses bords sont souvent polycyliques, ] formés par des cercles plus ou moins grands s’entre-coupant entre eux ; sa base est moins indurée que celle du cancer ; sa surface, moins granuleuse, moins végétante, moins bourgeonnante; j elle ne fournit pas une sanie ichoreuse, fétide; elle ne s’accom- ; pagne pas ordinairement d’hypertrophie des ganglions de l’aine, ■' tandis que celle-ci est à peu près de règle dans le cours dos J cancers quelque peu anciens. Enfin, dans les cas où un doute resterait dans votre esprit, essayez le traitement interne anti-

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syphilitique mixte et, en vous basant sur son succès ou son insuccès, vous porterez un jugement définitif.

PRINCIPALES BASES DU DIAGNOSTIC EN CAS d’uLCÉRATION