PHIMOSIS INFLAMMATOIRE
J’ai l’honneur de vous présenter cinq malades atteints de phimosis inflammatoire, c’est-à-dire, cinq malades réduits par suite de l'inflammation de leur prépuce à l’impossibilité de découvrir leur gland. Jusqu’ici ces malades avaient tou jours pu décalotter facilement; ce n’est que, dans ces derniers jours que le prépuce s’est enflammé, œdématié, tuméfié ; peu à peu il a perdu sa souplesse ; les malades ont éprouvé de jour en jour une difficulté plus grande à ramener le prépuce en arrière du gland et finalement ils en sont arrivés à ce point qu’aucun d’eux ' ne saurait aujourd’hui vous découvrir cet organe.
Il est des degrés dans l’intensité de l’inflammation et de la déformation chez les différents individus que je vous présente; chez les uns, il est absolument impossible de découvrir un point quelconque du gland; chez d’autres, vous pouvez encore entrevoir, , à travers le limbe tuméfié, le méat et la partie du gland qui l’entoure; chez ces derniers, l’œil pourra vous fournir sur l’état de ' la partie antérieure du gland quelques renseignements qui vous j sont absolument refusés chez les premiers.
Le phimosis inflammatoire est un gros impedimentum dans la pratique des maladies vénériennes ; il survient chez les malades j atteints d’affections du gland, du sillon balano-préputial qui réclament parfois une intervention thérapeutique active et rapide ; il est nécessaire, il est urgent, de faire sur l’instant même le diagnostic de la maladie première et cependant le phimosis vous empêche de pouvoir découvrir et inspecter facilement la région malade. Comment arriverez-vous à tourner la difficulté?
Les affections, que le phimosis inflammatoire masque le plus ordinairement, sont le chancre syphilitique, la chancrelle, les balanites simples, la blennorrhagie ; je vais vous exposer j comment vous parviendrez ordinairement à présumer, a déterminer lequel de ces accidents a donné lieu au phimosis; par
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quels moyens vous arriverez à diagnostiquer ce que le prépuce cache, bien que vous ne puissiez le voir; comment vous tournerez la difficulté.
Et d'abord, jetez un coup d’œil sur la peau, sur les muqueuses de vos malades; vous pourrez quelquefois découvrir une roséole, une syphilide papuleuse, une plaque muqueuse de l’angle des lèvres, comme cela se voit chez deux des malades que je vous présente; vous êtes dès lors en possession d’un élément de diagnostic considérable; votre client est un syphilitique, et ilyalieu de supposer qu’au-dessou s de son phimosis se cache un chancre induré ou quelque plaque muqueuse; je dis : vous avez lieu de supposer; car, en syphilis comme en bien d’autres choses, il y a des cumulards et il est possible que votre client, tout en étant syphilitique, se paye encore un accident d’autre nature; il ne faut pas vous endormir sur le premier renseignement que vous venez de recueillir malgré son importance: faisons donc un pas de plus .
Il est une région que tout médecin habitué à la pratique des maladies vénériennes ne manque jamais d’étudier, c’est la région inguinale : là sont situés des ganglions lymphatiques dont l’état fournit souvent des indices de première valeur ; voyons ce que sont devenus ces ganglions chez nos clients. Voici deux malades qui présentent à première vue dans l’aine de chaque côté une masse saillante, irrégulière, visible à l’œil nu, recouverte d’une peau normale; palpons ces masses; il est facile de constater qu’elles sont composées d’une série de petites tumeurs ovalaires, d’une dureté cartilagineuse, absolument indolores, qui ne sont autres que les ganglions lymphatiques de la région tuméfiés ; ce sont là tous les caractères de la pléiade ganglionnaire satellite du chancre syphilitique, telle que Ricordnous a appris à la connaître; de par les ganglions de l’aine, ces malades doivent être suspectés d’avoir au-dessous de leur phimosis un chancre syphilitique ; effectivement, ce sont nos malades à la roséole et à la syphilide papuleuse; tous les renseignements concordent donc pour les accabler.
Parmi nos trois autres malades, un seul possède une tuméfaction ganglionnaire dans l’aine; cette tuméfaction ganglionnaire est constituée par un ganglion unique, douloureux à la pression ; la peau est rouge à son niveau ; vous voyez combien la lésion ganglionnaire ditlôre ici de la lésion ganglionnaire de nos syphilitiques, chez qui plusieurs ganglions sont pris à la fois, chez qui il y a indolence à la pression et état normal de la peau au niveau des glandes malades : nous verrons tout à l’heure à quoi correspond ce ganglion unique et enflammé.
Chez nos deux autres malades, pas de ganglions altérés dans les aines.
Rapprochons-nous encore un peu plus du foyer du mal; prenons la peau du fourreau et faisons-la rouler entre nos doigts ; chez nos syphilitiques, nous sentons très nettement des cordons noueux, indolores, avec renflements très marqués sur leur trajet ; ce sont des lymphatiques atteints de lymphangites syphilitiques; je ne m’arrêterai pas à leur étude, d’autant moins que chez les autres malades il n’y a aucune lésion analogue ; retenez seulement que si la lymphangite du fourreau est plus fréquente chez les syphilitiques, elle s’observe quelquefois chez des malades atteints de balanite simple, ou même de blennorrhagie; elle s’observe aussi chez des malades atteints de chancrelle; mais, chez ces derniers, la lymphangite est douloureuse et peut donner naissance à des abcès qui présentent après leur ouverture tous les caractères de l’ulcère chancreux. Nous voici maintenant arrivés au foyer du mal, il ne nous reste plus- à examiner que le prépuce.
Le prépuce se présente chez nos malades sous des aspects fort différents; d’abord vous voyez combien son volume varie, mais j’insisterai peu sur ce caractère, je vous ferai plutôt remarquer combien la peau est rouge, œdématiée, combien elle présente des caractères inflammatoires chez quelques-uns, combien au contraire elle s’éloigne peu de son aspect, de sa coloration normale chez les autres, bien que chez ceux-ci le degré de tuméfaction
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soit pour le moins aussi prononcé que chez ceux-là; on peut dire que l’état de la peau est ici franchement phlegmasique, phlegmoneux; là, presque aphlemasique. Les malades chez qui l’affection se présente avec ces derniers caractères sont nos syphilitiques ; chez eux, la lésion du prépuce est aphlegmasique, comme l'est celle des ganglions, comme le sont en général toutes les lésions syphilitiques.
Palpons à présent le prépuce : chez ce syphilitique, il est d'une dureté ligneuse, a perdu toute souplesse, c’est un cylindre rigide qui ne permet pas au doigt de sentir le gland et de se rendre compte des modifications qu’il a pu subir ; mais l’induration du prépuce est par elle-même caractéristique de la syphilis et nous suffit pour affirmer que la vérole est la cause du mal.
Chez notre autre syphilitique, nous sentons, dans l’épaisseur du prépuce, des cordons durs et des plaques noueuses, ce sont des cordons et des nodules de lymphangite ; nous sentons en outre, à la partie supérieure de la hase du gland, un gros noyau d’induration cartilagineuse au niveau du méat, et un autre noyau dur du volume d’une noisette ; ce sont des chancres syphili tiques dont l’un siège dans le sillon balano-préputial, l’autre au méat.
Chez cet autre malade, le prépuce est rouge, tuméfié, douloureux à la pression ; il laisse écouler par son limbe un pus abondant et crémeux, qui se mélange de sang au moment ou nous essayons de palper le gland à travers le prépuce ; c’est le malade qui nous a présenté un ganglion douloureux dans l’aine ; cet homme, en raison de l’intensité des phénomènes inflammatoires, du mélange du sang au pus, doit être suspecté d’avoir des chancres simples : en tout cas, il n’a pas un chancre syphilitique; le chancre de la vérole, quand il provoque le phimosis, ne donne pas ou donne à peine d’écoulement, comme vous pouvez vous en assurer en regardant nos deux syphilitiques, chez qui vous ne voyez rien s’écouler par l’orifice du limbe; il ne s’accompagne pas de phénomènes inflammatoires aigus : la chancrelle, les balanites simples, la blennorrhagie seules donnent un écoulement abondant; mais c’est à la chancrelle surtout qu’il appartient de saigner facilement.
LhS AFFECTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.
l u dernier mode d examen va du reste lever tous nos doutes et nous prouver que notre malade a bien des chancres simples; cet examen, c est celui du limbe du prépuce. Déplissons aussi loin (Iue nous pouvons la muqueuse de l’entrée du prépuce; chez quatre de nos clients, cet examen ne nous montre rien de nouveau; mais, chez celui que nous suspections de chancre simple, voici, au fond d’un des plis de la peau, une ulcération grisâtre, suppurante, à bords taillés à pic et décollés, c’est manifestement une chancrelle : cette chancrelle est duc à la réinoculation du pus qui s’écoule sans cesse par le limbe, pus qui a évidemment emprunté ses propriétés infectantes à l’existence de chancrelles situées au-dessous du prépuce; ce chancre simple du limbe est la signature de la maladie et nous indique qu’une ou plusieurs lésions semblables existent au-dessous du prépuce. Nous possédons donc sur nos cinq malades deux syphilitiques, un cliancrelleux. Que peuvent bien avoir les deux autres malades? Celui-ci doit avoir une balanite, car il nous raconte que son canal ne coulait pas, mais qu’il s’était développé depuis quelques jours dans le sillon balano-préputial, une inflammation étendue et violente sans écorchures marquées; le pus, qui vient se montrer au niveau du limbe, quand nous exerçons une pression au niveau du cul-de-sac du prépuce est un pus visqueux, épais, crémeux ce qui coïncide bien avec l’hypothèse d’une balanite.
Notre dernier malade doit avoir une blpnnorrhagie, car il éprouve de violentes douleurs au niveau de la fosse naviculaire au moment de la miction urinaire; le gonflement du prépuce est mou et très œdémateux comme on l’observe avec pareille maladie ; la pression exercée par le doigt le long du trajet de l’urèthre est douloureuse ; le pus qui s’écoule par le limbe est abondant et fluide : c’est un signe important pour le diagnostic du phimosis d’origine blennorrhagique et de celui qui succède à la balanite que la fluidité plus ou moins grande du pus ; en cas de balanite, que celle-ci soit simple, herpétique, circinée ou pustulo-ulcéj reuse, le pus est généralement beaucoup plus épais qu’en cas de blennorrhagie. Je n’insiste pas sur les renseignements que l’examen histologique du pus pourrait vous fournir, parce que
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ce n’est pas là un mode de diagnostic à la portée de tous et que vous aurez toujours sous la main; je vous rappellerai seulement que la présence de libres élastiques dans le pus est, comme MM. Balzer et Leloir l’ont montré, un signe presque certain de la présence de chancres simples ; le pus blennorrhagique se distinguera par l’abondance des gonocoques.
Il est une complication dont il faut que vous connaissiez la possibilité dans le phimosis, qui succède à la balanite, c’est la lymphangite intra-préputiale ; . vous sentirez quelquefois, dans l’épaisseur du prépuce, des cordons et même des noyaux durs et indolores qui rappellent absolument ceux de la lymphangite syphilitique ; les noyaux indurés pourraient être pris par un doigt non prévenu pour la base d’un chancre induré syphilitique,, d’autant plus que pareille lymphangite peut s’accompagner d’adénopathie inguinale : ce sont pourtant de simples lymphangites canali culaires ou nodulaires, à la possibilité desquelles il faudra songer, chaque fois que vous sentirez quelque chose de dur dans l’intérieur du prépuce.
L’étude, que nous venons de faire de nos cinq malades, vous montre comment on peut arriver à déterminer la nature d’un phimosis inflammatoire, à présumer ou à déterminer ce qu'il! cache, sans l’avoir vu. Pour tourner les difficultés qu’un tel diagnostic présente, nous avons étudié successivement le terrain sur lequel la maladie est survenue, c’est-à-dire la santé générale du malade et nous avons découvert chez les uns la présence de la syphilis, absente chez les autres; nous avons examiné l’état des ganglions inguinaux, cette base de renseignements de première importance dans les affections des organes génitaux; nous avons noté l’intensité plus ou moins grandes des phénomènes inflammatoires observés au niveau du prépuce, l’état plus ou moins œdémateux, la nature de l’écoulement qui se fait par le limbe ; nous avons recherché par le palper la consistance du gland surtout au niveau de sa base et du n>éat, la sensibilité des différents points de cet organe et du canal de l’urèthre.
En nous appuyant sur les renseignements fournis par ces différents modes d’investigation, nous sommes arrivés à faire le diagnostic delà lésion causale du phimosis inflammatoire sans l’avoir vue. Souvent le phimosis ne sera pas absolument complet et vous pourrez encore arriver à découvrir l’extrémité du gland : sur cette extrémité vous pourrez recueillir quelques renseignements supplémentaires, découvrir un chancre syphilitique ou simple du méat, un écoulement blennorrhagique, une balanite circinée venant expirer au niveau de l’orifice uréthral : un centimètre de gland, aperçu autour du méat, vous suffira pour recueillir ces renseignements de premier ordre.
Avant de clore cette étude des phimosis inflammatoires les plus habituels, il en est un dont je tiens à vous rappeler l’existence pour que vous n’en laissiez pas échapper la nature si vous en rencontrez, comme cela arrivera au moins à quelques uns d’entre vous, des exemples, c’est le phimosis diabétique.
Je vous ai déjà signalé la fréquence chez les diabétiques de l’eczéma et delà balanite; chez un certain nombre d’entre eux, l’inflammation conduit au phimosis, c’est alors un phimosis inflammatoire chronique qu’on observe, avec production de poussées aiguës. Le prépuce est rouge, tuméfié; il subit un épaisissement marqué et une transformation fibreuse ;son limbe est criblé de craquelures et de gerçures ; l’orifice est parfois tellement étroit que c’est à peine si les urines peuvent s’écouler. Des ulcérations profondes, prenant quelque peu des aspects des ulcérations syphilitiques et épithéliomateuses, peuvent se produire au niveau du prépuce ainsi malade. Il faut bien savoir que le diabète est souvent la cause de telles lésions du prépuce, pour ne pas traiter comme vénériens ces malades dont l’affection préputiale relève exclusivement de leur diabète. C’est ce qui était arrivé à un malade que plusieurs d’entre vous ont pu voir ces temps derniers à notre consultation, et dont la balanite et le phimosis diabétiques, survenus au moment où ses affaires l’avaient entraîné loin de sa famille, avaient été considérés par les médecins qui l’avaient soigné en province et par son médecin ordinaire comme
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d’origine vénérienne; or ce malade rendait plus de hO grammes de sucre par jour et ne s’était pas exposé à contracter une affection vénérienne. L’erreur que je vous signale en ce moment, messieurs, est fréquemment commise et il ne faut pas jeter la 'pierre aux médecins qui la commettent; car balanite, eczéma, phimosis diabétique n’ont, comme toutes les inflammations diabétiques, aucun caractère spécial pathognomonique. Les inflammations génitales, consécutives au diabète, commencent ordinairement sous une apparence bénigne qui n’appelle en rien l’attention sur ja maladie grave dont elles sont la conséquence; ce n’est souvent qu’en voyant l’affection se prolonger et en ne lui trouvant pas de cause que le médecin arrive à penser que le diabète pourrait bien être là derrière : Méfiez-vous, messieurs, de la possibilité de cet accident et quand une balanite, un phimosis se présenteront à vous, dont la cause ne vous sautera pas aux yeux, pensez que le diabète peut avoir présidé à leur naissance.
