IV. Traitement des phimosis inflammatoires

Injections antiseptiques. — Bains locaux. — Compresses émollientes et astringentes.

Incision du prépuce en cas de gangrène.

Injections sous-cutanées d’acide phonique.

Quand vous vous trouverez appelés à traiter un chancre syphilitique initial, il faut toujours vous souvenir que ce chancre est destiné à guérir naturellement, fatalement et assez rapidement sans laisser à sa suite de désordre notable; la production d’une complication peut seule retarder, empêcher cet heureux résultat; la gravité du chancre est beaucoup plus dans la gravité de la maladie générale dont il est l’entrée en matière, que dans les accidents locaux que lui-même peut entraîner. Il faut savoir encore que la plupart des moyens thérapeutiques dont nous disposons, soit médicaments internes, soit médicaments externes, ne paraissent pas susceptibles de hâter d’une façon bien notable la guérison de l’ulcération vénérienne. Aussi, en présence d’un chancre induré, notre objectif peut être d’en hâter la réparation ; mais nos efforts tendent surtout à éviter au malade les complications, à le protéger contre les accidents que les manquements à l’hygiène pourraient attirer; on pourrait presque résumer en ces deux mots le traitement du chancre syphilitique : propreté et patience. « Moins on fait au chancre, a écrit le professeur Fournier, mieux il s’en trouve, et mieux il guérit. »

Il faut éviter toute irritation mécanique de l’ulcération, telle que le frottement des vêtements sur les chancres du fourreau; il faut craindre les marches forcées, la danse.

Il faudra tâcher que le malade ne soit pas le premier à apporter la complication en employant certains pansements irritants, soit ceux que l’usage populaire a mis en honneur, tels que. la cendre de pipe, le tabac, l’urine, etc.; soit ceux que la méde-r cine et la pharmacie peuvent lui offrir, tels que les cautérisations intempestives, les poudres très irritantes.

Quant au pansement à appliquer au chancre même, c’est avant tout la propreté; bien nettoyer, et bien doucement,, matin

et soir, la surface du chancre ; et puis recourir pour le panse- j mont aux antiseptiques faibles.

Dans le cas de chancre du gland, du sillon balano-préputial en particulier, vous nous voyez employer de préférence les pansements humides; appliquer un tampon de charpie ou de coton hydrophile imbibé do vin aromatique, d’eau alcoolisée ou légèrement phéniquée, de liqueur de Labarraque, de coaltar saponiné; le pansement est maintenu en place par le prépuce; vous obtenez ainsi une surface toujours propre, bien détergée, de bon aspect et dans les meilleures conditions pour une prompte

guérison.

Sur le fourreau, les pansements humides, ceux faits avec des corps gras, empêchent la dessiccation des liquides et la formation des croûtes; c’est une condition avantageuse pour la cicatrisation ; mais leur emploi est d’une application peu commode; ils sont difficiles à maintenir en place, ils amènent facilement des taches du linge et des vêtements, désagréables au point de vue de la propreté en général, particulièrement désagréables à un malade qui a tout intérêt à ne pas attirer l’éveil sur son mal : aussi vous nous voyez, pour les chancres de la peau, recourir plus volontiers aux pansements secs, aux poudres de salol, d’aristol ou de quinquina, que nous faisons recouvrir d’une couche de coton hydrophile ou de linge fin, destinée à garantir la surface du chancre contre le frottement des vêtements. J’évite toujours l’iodoforme, même soi-disant désodorisé; il est inutile de signaler à la vindicte publique un malade qui a tout intérêt à cacher son mal au prochain et qui doit guérir parfaitement bien sans ce pansement désagréable à l’odorat et ennemi de tout secret.

Vous voyez par là que nous ne sommes pas loin du précepte du professeur Fournier : avec de l’hygiène, de l’eau et de la charpie, on guérit rapidement et facilement le chancre syphilitique ou plutôt on le laisse guérir.

Les chancres syphilitiques sont souvent pansés avec la poudre

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de calomel ou les pommades mercurielles; mon collègue, M. Mauriac, recommande particulièrement la formule suivante :

Cold cream 20 grammes.

Calomel 5 —

Je n’ai jamais remarqué que l’accident initial de la syphilis bénéficiât d’une façon sensible des topiques hydrargyriques.

Les attouchements avec le crayon de nitrate d’argent ne paraissent pas activer la cicatrisation du chancre et la résorption du noyau d’induration; dans quelques cas, ils ont semblé exercer une action irritante plutôt nuisible qu’utile; ils doivent être réservés pour les chancres qui, au moment de la cicatrisation, se couvrent de bourgeons charnus exubérants.

Quelques chancres volumineux, à noyau d’induration excessif on à tendance ulcéreuse très accusée, subissent manifestement l’influence d’un traitement interne, dans lequel le mercure et l’iode se trouvent associés ; les iodures paraissent particulièrement favoriser la résolution de l’induration; ces chancres, qui ont déjà pris les aspects et les tendances anatomiques des lésions tardives, des gommes, se trouvent, comme celles-ci, avantageusement modifiés par le traitement mixte.

Dans ces derniers temps, j’ai essayé si les scarifications, ce procédé de modification si puissant de nombre d’infiltrations dermiques, ne pourraient hâter la disparition des noyaux d’induration chancreuse volumineux; les résultats que j’ai obtenus ont été fort dissemblables et ne permettent encore aucune conclusion; les cautérisations ignées ponctuées ont semblé avoir plus d’action que les scarifications ; c’est du moins ce qui paraîtrait ressortir de quelques expériences faites dans ces derniers temps par mon interne M. Berdal.

Une grosse question a été soulevée dans ces dernières années à propos du traitement du chancre : convient-il, comme je viens de vous le dire, de laisser le chancre tranquille, de ne pas se préoccuper autrement de lui, de veiller simplement à ce

que (les complications ne se produisent pus à son niveau? N’y a-t-il pas lieu, au contraire, d’intervenir contre lui d’une façon particulièrement énergique, de le détruire par des cautérisations profondes, pratiquées soit avec le cautère actuel, soit avec les caustiques potentiels; ou bien encore dans les cas où la position du chancre le permet, n’y a-t-il pas lieu de l’enlever par une excision largement pratiquée? Ne peut-on espérer qu’en détruisant ainsi largement et à fond le foyer initial de la vérole, on parvienne à enrayer le développement de la maladie ou tout au moins à en atténuer les effets ?

L’idée d’enlever le chancre pour arrêter les progrès de la vérole n’est pas une idée nouvelle :

Dès le seizième siècle, Jean de Yigo (1508) conseillait la destruction du chancre par la cautérisation ; mais les travaux des siècles derniers ne peuvent guère nous servir pour juger la valeur de la méthode; la confusion, faite par les auteurs anciens, des différents ulcères vénériens, enlève toute valeur à leurs observations ; c’est seulement en se basant sur les observations, recueillies depuis que Ricord et ses élèves ont établi nettement la distinction des chancres syphilitique et simple, qu’on peut arriver à se faire une opinion de quelque valeur sur l’efficacité de l’excision ou de la destruction du chancre syphilitique comme méthode thérapeutique.

En 1857, Ricord admettait que la destruction du chancre peut être efficace pour prévenir le développement de la vérole; il admettait qu’au moment où l’ulcération chancreuse apparaît, l’infection syphilitique n’est pas encore généralisée, toute la maladie se trouve confinée* dans cette ulcération ; l’infection générale ne se ferait que consécutivement au développement du chancre et demanderait un certain temps pour se produire; un certain espace de temps séparerait l’apparition du chancre de la production de l’infection générale; il serait possible au mé- , decin, en intervenant pendant cet espace de temps, d arriver a détruire en temps utile le foyer d’où l’infection doit partir; mais l’intervention devrait avoir lieu avant que l’induration ne

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fût produite; car, dès que celle-ci se montre, c’est que la vérole est constituée et l'intervention est inutile. Ricord admettait l’arrêt d’évolution de la syphilis à la suite de la destruction du chancre; mais c’était de sa part une pure hypothèse à l’appui de laquelle il n’avait pas de fait expérimental à apporter.

Au commencement de la seconde moitié de ce siècle, quelques médecins pratiquent la destruction ou l’excision du chancre, les uns systématiquement et fréquemment, les autres de loin en loin et par simple désir de contrôler les faits avancés par les partisans de la méthode ; les résultats obtenus varient considérablement.

A l’étranger, des hommes autorisés déclarent avoir pu enrayer les progrès de la syphilis par la destruction du chancre ; Sigmund ( Wien. med. Presse ) a obtenu 11 succès sur 22 opérations; Yogt, Neumann, Mac Craitli ont presque toujours vu l’excision du chancre empêcher le développement de la maladie.

En France, au contraire, on s’entend généralement à reconnaître l’inutilité de la destruction de l’ulcère syphilitique initial, quel que soit le procédé employé pour le détruire; destruction ou excision ne donnent que des insuccès à Diday, Rollet, Puche.

D'où peut provenir une telle dissemblance dans les résultats obtenus en France et à l’étranger par des observateurs d’une valeur incontestable? De ce fait qu’élevés à l’école de Ricord et de ses élèves, les médecins français connaissaient mieux le chancre simple que leurs confrères étrangers dont quelques-uns en étaient encore à nier la dualité chancreuse ; ceux-ci enlevaient indifféremment chancres simples et chancres indurés : rien d’ôlonnant à ce qu’ils ne vissent pas la vérole se développer, quand ils avaient excisé de vulgaires chancres simples, des chancres non destinés par leur nature à être suivis de syphilis. Nombre de statistiques paraissent entachées de ce défaut, leurs observations ne valent guère plus pour l’éclaircissement de la question que celles de nos devanciers des siècles derniers, puisque, plus d’une fois sans doute, elles ont été viciées par la môme confusion du chancre simple et du chancre syphilitique.

Dans ses Leçons sur la syphilis chez la femme , le professeur

Fournier, interprète de 1 opinion généralement admise alors en France, condamne absolument l’excision du cliancre en tant que méthode abortive : « La cautérisation, la destruction du chancre, écrit-il, en tant que méthode préventive, abortive de la vérole, est purement illusoire : supprimer le chancre n’est pas supprimer la diathèse. »

Depuis 1877, la question de l’utilité du traitement abortif a de nouveau été soulevée à la suite d’un travail d’Auspitz et d’Unna; ces auteurs, ayant excisé des chancres syphilitiques pour en faire l’étude histologique, furent frappés de ce double fait : 1° les lésions de l’accident initial consistent surtout en des inflammations vasculaires, en des artérites limitées qui restent localisées au pourtour de l’ulcération; 2° la plupart des sujets, chez qui ces médecins avaient excisé le chancre, ne furent atteints que de véroles légères. Auspitz et Unna en arrivèrent à cette conclusion qu’il est souvent possible d’enlever, dans sa totalité, le foyer initial dont Tbistologie montre le peu d’étendue; que cette ablation peut amener une atténuation, sinon un arrêt complet du développement de la maladie : l’excision du chancre redevint, sous l’impulsion d’Auspitz et d’Unna, une véritable méthode de traitement, un traitement abortif.

Bientôt les succès ne se comptent plus à l’étranger; Kôlliker, Rydygier (de Varsovie), Pospelow, Zeisl, etc., en publient de nombreux exemples. Encouragés par ces succès, des opérateurs hardis, Bumm et Rinecker en arrivent à enlever les ganglions inguinaux, quand le gontlement de ceux-ci indique que l'infection a déjà dépassé le chancre; Weisflug préfère les détruire par une injection de nitrate de mercure et les succès se répètent coup sur coup entre ses mains.

En France, les résultats obtenus paraissent beaucoup moins brillants : Gibier et Ilorteloup, mon collègue M. Mauriac, le professeur Fournier n’obtiennent aucun résultat appréciable malgré des opérations faites dans les conditions les plus favorables; le professeur Spilmann (de Nancy) se montre froid pour la méthode, bien qu’il semble en avoir obtenu quelque bénéfice

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apparent; le professeur Leloir (de Lille) croiL avoir obtenu un succès et pense que l’excision est peut-être utile dans quelques cas. À côté des adversaires ou des partisans timides de la méthode de l’excision du chancre, nous voyons M. Diday, en compilant les différents faits publiés jusqu’en 1884, admettre 23 observations comme démonstratives; le chirurgien lyonnais croit que l’on peut déraciner la syphilis en enlevant le chancre tant que les vaisseaux et les ganglions sont sains ; mais il faut en extraire les racines et les moindres radicelles, ce que Diday reconnaît être d’une difficulté fort variable avec les différents chancres auxquels on a affaire.

Ceux du reste qui voudront connaître l’état exact de la question en 1887 n’ont qu’à lire le travail, plein d’une sage critique, publié à cette époque, dans les Archives de médecine , par mon interne le docteur Crivelli. En France, le champion de la méthode de l’excision du chancre est le docteur Jullien; au congrès médical de Londres, il lui attribuait un succès complet et quatre succès relatifs; au dernier congrès de Berlin, il se déclarait plus que jamais partisan de ce traitement et pouvait annoncer que le succès, qu’il avait communiqué au congrès de Londres, avait été tellement complet que, dix-sept mois plus tard, son malade avait pu de nouveau contracter la vérole comme si jamais il n’avait eu de chancre.

Mais à ce même congrès de Berlin, à côté des défenseurs de l’excision, quelques-uns de ses anciens partisans, quelques voix autorisées et non françaises ont fait le procès de ce mode de traitement abortif de la syphilis; Neumann a déclaré que l’éradication du chancre, qui n’est jamais insignifiante, n’a jamais que des résultats problématiques; convaincu autrefois de l’utilité de la méthode, il a fait des extirpations, il les a combinées au traitement préventif mercuriel, jamais il n’a obtenu un succès : aussi croit-il que l’extirpation n’est indiquée que quand elle est utile au traitement d’une complication, telle que phimosis ou gangrène. Neisser ne saurait non plus conseiller l’excision.

Pour vous résumer les résultats de mon expérience personnelle, je vous dirai que je n’ai jamais obtenu un résultat mani-

festement avantageux, bien que j’aie quelquefois opéré dans des conditions excellentes; je vous ai déjà signalé l’observation de ce malade que mon interne M. Crilzman avait pu exciser dix heures après l’apparition de son chancre et qui n’en eut pas moins une syphilis intense.

Un seul de mes excisés, observé pendant dix-huit mois d’une façon à peu près suivie, n’a présenté aucun accident du côté de la peau et des muqueuses. Or, coïncidence malheureuse, il y avait eu chez ce malade, à la suite de l’excision, réinduration de la cicatrice; c’est-à-dire que chez lui, l’opération avait été manquée; l’excision avait été insuffisamment large pour qu’on puisse lui accorder quelque valeur. 11 est probable que si les accidents d’infection ont ici fait défaut, c’est que ce malade était appelé à être naturellement du nombre de ces heureux chez qui la syphilis ne se manifeste en dehors du chancre que par des accidents insignifiants.

Vous voyez, messieurs, de quelles données théoriques est née la pratique de l’excision : le virus syphilitique, déposé en un point de la surface du corps, y séjourne pendant un certain temps sans qu’il se fasse aucune diffusion aux environs, encore moins aucune infection générale de l’économie ; les lésions anatomiques, que la présence du virus provoque autour de lui, restent très limitées et circonscrites à un foyer fort peu étendu (Auspitz et Unna); à l’époque où le chancre apparait, l’infection est encore limitée à son voisinage et il serait possible, en excisant largement autour de lui, dans les premiers temps de son apparition, de supprimer le foyer morbide en totalité et de prévenir la diffusion du virus et l’infection de l’économie. Du même coup, comme le dit le professeur Fournier, on tuerait le chancre et la vérole.

L’exactitude de cette donnée théorique se trouverait confirmée par le résultat heureux d’un certain nombre d’excisions à la suite desquelles on n’aurait vu se montrer que des syphilis très légères ou même on n’aurait observé aucun signe d’infection générale.

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Le problème théorique a été nettement posé par le docteur Crivelli, quand il écrivait :

« Le chancre n’est-il que la première expression d’une infection déjà généralisée ou constitue-t-il au contraire un premier accident local, un foyer d’où le virus se propagerait de proche en proche atout le reste de l’économie? En un mot, l’infection est-elle antérieure ou postérieure à F apparition du chancre? » La solution d’une pareille question résoudrait la valeur du ' traitement abortif de la syphilis. Si, en effet, le chancre n’est que la première expression d’une infection générale déjà réalisée, toute méthode abortive est vaine, l’ablation du chancre ne saurait prévenir une infection qui existe déjà. Si, au contraire, le chancre constitue un premier foyer virulent, préexistant à l’infection générale et d’où le virus se répandra dans l’économie pour produire cette infection, si le chancre par conséquent renferme pendant quelque temps en lui tout le virus syphilitique contenu dans l’économie, on peut espérer en détruisant le chancre, détruire du môme coup le virus syphilitique et préserver l’organisme de l’infection. »

Mais si le problème est posé, il n’est malheureusement pas résolu et ne parait même pas près de l’être.

Les données théoriques ne peuvent servir pour nous fixer sur la valeur de l’excision ; car ce sont pures hypothèses reposant sur des données plus que vagues. Qu’on ne se rallie pas à la théorie qui considère le chancre comme la première expression d’une infection syphilitique déjà généralisée, théorie qui ruine d’emblée la pratique de l’excision, je l’admets, bien que cette théorie compte des partisans des plus autorisés; mais il n’est pas plus démontré qu’au moment où le chancre se montre, l’infection se trouve confinée à son niveau. Au moment où les phénomènes de réaction, provoqués par le virus syphilitique à son point d’implantation, deviennent perceptibles à nos sens, moment qui correspond à celui où le chancre apparaît, rien ne dit que ce môme virus n’a pas déjà jeté, dans son voisinage ou au loin, des principes infectieux dont l’action, pour n’êtrepas encore perceptible, n’en est pas moins entamée; pendant les semaines

2!i0 LES AFFECTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

qui ont suivi l’inoculation, le travail d’infection a fort bien pu commencer d une façon latente. L’absence de lymphangites, d adénopathie ne prouve rien contre cette hypothèse; pour n’être pas encore perceptibles à nos sens, ces lésions n’en sont peutêtre pas moins en élaboration; leur évolution, pour se faire d’une façon latente, n’en est peut-être pas moins réelle ; n’est-ce pas dans les mêmes conditions occultes que s’opère la préparation du chancre dans les semaines qui séparent le contact infectieux de son apparition? Pour ma part, j’admettrais volontiers qu’au moment où le chancre se montre, l’infection a déjà touché les vaisseaux lymphatiques de la région et ces ganglions dont la tuméfaction va bientôt révéler l’invasion par la syphilis.

L’encouragement anatomique donné par Auspitz et Unna, quand ils montrèrent que les lésions 'inflammatoires sont très limitées, qu’elles n'occupent qu’un très petit espace au pourtour du chancre, qu’elles sont susceptibles d’être emportées dans une excision largement pratiquée, n’a même pas résisté aux observations du professeur Leloir, qui a vu le foyer inflammatoire périchan creux diffuser assez loin de celui-ci, dépasser les limites de l’excision généreuse que notre savant collègue avait pratiquée.

C’est donc uniquement d’après les résultats cliniques que nous pouvons nous faire actuellement une opinion : or, les observations, vous l’avez vu, fournissent des résultats différents : les unes reconnaissent une simple atténuation de la maladie; d’autres proclament une guérison absolue et un arrêt complet, d’autres enfin signalent le manque total d influence de 1 opération sur l’évolution de la maladie.

Comment expliquer la fréquence, la constance des résultats merveilleux obtenus par certains observateurs au moyen de 1 excision et les insuccès non moins réguliers fournis par la méthode à d’autres médecins?

La raison d’être de résultats si dissemblables peut se concevoir de façon différente suivant qu’on examine les cas dans lesquels aucun accident syphilitique ne s’est montré après 1 exci- | sion ou ceux dans lesquels la syphilis semble seulement avoir

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été atténuée : un certain nombre de succès sont passibles d objections et prêtent peut-être au doute.

Dans les cas où la syphilis semble avoir été complètement entravée par l’excision, l’opération a généralement été pratiquée peu de temps après l’apparition du chancre, alors (pie le diagnostic est souvent encore difficile et il est permis peut-être de se demander si celui-ci fut toujours d'une précision et d’une netteté indiscutables.

Plus d’une fois probablement des chancres simples ont été enlevés comme chancres syphilitiques; et ce fait est d’autant plus probable que, comme le fait remarquer le professeur Fournier, chez un certain nombre de malades, la durée de 1 incubation du chancre a été tout à fait insuffisante pour un chancre syphilitique; le temps qui s’est écoulé entre le moment où le malade s était exposé au contact dangereux et le moment où le chancre excisé s’est montré, a été à peine de quelques jours; or, je vous l’ai dit, messieurs, une incubation de quelques jours appartient au chancre simple et non au chancre syphilitique; celui-ci ne se montre ordinairement que plusieurs semaines, trois semaines, un mois, après que le malade a été exposé à l’inoculation ; un certain nombre de fois, il semble donc que ce sont des chancres simples qui furent excisés.

Dans d’autres cas, ce furent peut-être des herpès, des folliculites avec induration qui furent considérés comme des chancres naissants; car celui-ci, à ses débuts, n’est souvent, comme se plaît à le redire le professeur Fournier, qu’un bobo minuscule, insignifiant, facile à confondre avec des lésions d’autre nature. Enfin quelques-uns de ces chancres sans adénopathie n’étaientils pas de ces sypliili des tardives chancriformes dont les ressemblances avec le chancre sont si grandes et dont le propre est de ne pas s’accompagner d’adénopathie inguinale?

Il est une chose regrettable, c’est que dans tous les cas d’excisions faites prématurément, à une époque où le diagnostic est difficile et souvent discutable, la confrontation du sujet infectant n’ait pu être faite, qu’on n’ait pu remonter jusqu’à la femme

et savoir de quelle lésion elle était atteinte; on aurait pu de la sorte lever bien dos doutes et augmenter considérablement la valeur des observations, de ces observations surtout où le malade a été considéré comme complètement sauvé de la syphilis par l’excision.

Certains malades n’ont pas été suivis pendant assez longtemps pour que les conclusions tirées de leurs observations puissent être considérées comme indiscutables : pour considérer un malade comme sauvé de la syphilis, il ne suffit pas de l’avoir suivi pendant deux ou trois mois, comme l’ont fait quelques observateurs et de n’avoir rien constaté pendant ce temps: tous les jours, nous voyons des malades atteints de syphilis avérées, qui n’ont suivi aucun traitement ou qui n’ont subi que des traitements insignifiants, rester indemnes de tout accident pendant plusieurs mois après l’apparition du chancre et présenter ensuite des manifestations syphilitiques, parfois même des manifestations graves. De ce qu'un malade est resté pendant plusieurs mois après le chancre sans avoir de roséole, sans présenter de syphilides ou de plaques muqueuses, il ne faut pas conclure qu’on a prévenu chez lui toute infection et chanter trop vite victoire; Ottmar Augerer a publié une observation très intéressante à ce point de vue : un homme fut excisé d’un chancre induré au mois de février 1880; dans les mois qui suivirent, il ne présenta aucun accident qu’on pùt rapporter à la syphilis et se maria au mois d’octobre; après son mariage pas plus qu'avant, il ne fut possible chez ce malade de relever aucune manifestation syphilitique; et cependant sa femme accoucha de deux fœtus syphilitiques. Voici donc un malade qui, s'il était resté célibataire, eût été déclaré guéri de sa syphilis et qui, ayant eu la malencontreuse idée de se marier, prouva de la façon la plus malheureuse, par 1 infection de ses enfants, q u il n était pas aussi purifié qu’on eût pu le croire en ne voyant que lui.

De pareilles observations vous montrent combien il faut être réservé avant de déclarer un malade sauvé de 1 infection syphilitique par l’excision.

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L’importance de l’aüénualion de la syphilis par l’excision du chancre est chose des plus difficiles à juger : elle est loin d’être fatale, chacun le reconnaît; il n’est pas, en effet, de médecin qui, ayant excisé plusieurs l'ois des chancres, n’ait vu quelquesuns au moins de ses malades présenter des syphilis tellement accentuées qu’on 11e pouvait vraiment pas les considérer comme ayant tiré quelque profit de l’opération, bien que celle-ci eût été pratiquée dans les conditions les plus avantageuses. Est-il possible d’être opéré dans des conditions meilleures que mon malade chez qui on excisait le chancre encore- à l’état de papule une dizaine d’heures après la première apparition de celle-ci, et chez lui cependant la syphilis fut intense, très intense?

L’atténuation de la syphilis par l’excision du chancre n’est donc pas fatale, tant s’en faut; sa fréquence, son importance ne sont pas choses qui puissent se juger d’une façon certaine; aucune base sure d’appréciation ne nous est donnée pour établir la valeur de nos observations. Prévoir ce qu’une syphilis sera grave ou bénigne est chose bien difficile, je dirai même impossible, surtout à l’époque du chancre ; rien n’est plus délicat que de juger l'influence des traitements que nous opposons à cette maladie, qui n’a rien de cyclique et dont l’évolution est pleine de surprises. Juger le degré d’atténuation d’une syphilis par l’excision reste donc pure question d’appréciation individuelle et des plus délicates; tout le monde sait qu’en pareil cas chaque observateur apporte une impressionnabilité, une exigence plus ou moins grandes suivant son tempérament. Pour se faire une idée de la valeur exacte de l’excision, il serait bon que chacun de nous pût baser son opinion sur un grand nombre d’observations personnelles; or, en pareille matière, le médecin le plus favorisé ne dispose que d’un nombre limité d’observations et ses conclusions sont le résultat de quelques impressions plus ou moins vraies, plus ou moins chanceuses; chacun se fait une opinion d’après l’ensemble plus ou moins grave des quelques laits que le hasard lui a misions les yeux, ou sur la surprise heureuse d’un seul cas particulièrement bénin.

Mais en mettant les choses au mieux, les partisans même les

plus enthousiastes de l’excision n’osent pas prétendre qu’elle soit suivie d une atténuation constante : elle pourrait seulement guérir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours: puisse la suite des observations démontrer qu’elle remplit réellement ces trois objectifs.

Voici en quels termes mon savant collègue M. Mauriac exprimait, en 1883, son opinion sur la valeur de l’excision du chancre et je ne sache pas que son appréciation se soit depuis lors modifiée. Vous allez voir combien nos impressions se ressemblent :

« Ap rès deux insuccès aussi éclatants (il s’agit de deux malades opérés par M. Mauriac très peu de temps après l’apparition de leur chancre et chez qui les accidents secondaires s’étaient cependant montrés, mais tardifs et peu intenses), les quelques illusions que j’avais conservées sur la possibilité de prévenir la généralisation du mal, par la destruction de l’accident primitif à son début, se sont évanouies.

» Ceux qui ont pratiqué l’excision sur une vaste échelle prétendent que, si elle ne prévient pas toujours l’intoxication, elle a du moins la, propriété d’en atténuer les effets. Je doute que cette manière de voir repose sur des preuves sérieuses et indiscutables, car on ignore ce qu’aurait été la syphilis chez le malade, si on ne lui avait pas fait l’excision du chancre. On avance qu’elle eût été plus grave, plus confluente ; c’est une pure supposition... Prévient-elle ou ne prévient-elle pas la syphilis? Voilà quelles sont les seules données du problème à résoudre?

» Aussi que puis-je conclure, jusqu’à nouvel ordre, des faits qui me sont personnels, relativement à l’excision du chancre? C’est que cette opération n’empêche pas la maladie de se généraliser, même lorsqu’elle est pratiquée dans des circonstances exceptionnellement favorables pour en assurer la réussite. »

Vous venez de voir, messieurs, quelles espérances on a pu fonder surla méthode de l’excision; vous avez vu combien nous manquons de bases pour discuter et établir d’une façon certaine la valeur des observations et quelles peuvent être les causes d’erreur introduites dans quelques-unes d’entre elles : dans ces conditions, faut-il abandonner l’excision du chancre? Faut-il au

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contraire la conserver dans notre pratique médicale et dans quelles proportions?

Il est quelques cas dans lesquels je regarde l’emploi de l’excision comme légitime. Vous verrez venir à vous dans des conditions particulièrement malheureuses des malades pour lesquels il y aura lieu d’amener la disparition du chancre le plus rapidement possible et par tous les moyens dont vous disposez; certains syphilitiques vous supplieront de tenter le possible et l’impossible en vue d’obtenir l’atténuation de leur maladie; accordez aux uns et aux autres de ces malades une opération qui fera disparaître leur chancre et qui peut-être, atténuera leur maladie car s’il n’est pas jusqu’ici démontré que l’excision puisse atténuer la syphilis, il n’est pas non plus établi qu’elle ne puisse quelquefois le faire en quelque degré. Mais, avant de pratiquer l’excision, expliquez à vos clients sa valeur exacte ; dites-leur que, si elle compte des partisans enthousiastes, son efficacité est loin d’être absolue, voire même démontrée; et si vos syphilitiques, par vous édifiés, demandent à être opérés, opérez-les, surtout si cette opération peut être utile au traitement d’une complication telle qu’un phimosis. Vos malades, à la suite de l'opération, reprendront un espoir consolateur, auront plus de temps pour s’accoutumer à l’idée de leur syphilis, et si plus tard celle-ci devient pour eux la cause d’un grave enuni, ils auront la consolation d’avoir tout tenté contre leur ennemie. N’ohtiendriezvous, du reste, que ce résultat d’avoir amené en quelques jours la disparition d’une plaie qui, abandonnée à elle-même, aurait persisté des semaines, ce serait encore un grand bénéfice pour certains malades que la contemplation de leur chancre plonge dans un état de désespoir capable d’éveiller des idées de suicide.

Mais ne pratiquez pas l’opération si, à côté du chancre, vous constatez la présence de lymphangite ou d’adénopathie syphililitiques; c’est là une contre-indication considérée comme absolue par la presque universalité des médecins, c’est la marque d’une infection déjà commencée par-dessus laquelle quelques opérateurs hardis comme Bumm, Rinecker, Weisflogg ont seuls

osé passer, en complétant l’excision du chancre par l'ablation ou la destruction des ganglions malades.

Vous voyez dans quelles rares conditions je suis d’avis de tenter l’excision du chancre : chez des malades particulièrement démoralisés par leur syphilis ou ayant tout intérêt à faire disparaître rapidement leur chancre ; et encore faudra-t-il que le chancre soit récemment éclos; qu’il ne s’accompagne pas de retentissement manifeste sur le système lymphatique, qu’il n’ait pas pris des dimensions considérables, que son ablation n’exige pas de grands délabrements : dans de telles conditions, vous pourrez intervenir, surtout si, en intervenant, vous pouvez combattre une complication telle qu’un phimosis ancien ou survenu à la suite du chancre.

Si le malade, instruit des avantages possibles de l’excision, vous la demande, je crois que vous pouvez la pratiquer sans hésitation, ne regardant pas comme grave une opération qui, avec les ressources de l’antisepsie moderne, n’est véritablement pas sérieuse, puisqu'elle est ordinairement suivie en quatre ou cinq jours d’une réunion immédiate et quelle amène la suppression d’une ulcération qui, abandonnée à son évolution naturelle, I aurait duré des semaines.

En résumé, messieurs, en présence d’un chancre syphilitique, dans l’immense majorité des cas, la première, on pourrait dire la seule chose à faire, est l’hygiène, qui ici peut se résumer dans le mot propreté, antisepsie légère ou asepsie. Ce faisant, vous | éviterez les complications, et l’ulcération pourra suivre tranquillement son évolution naturelle vers la guérison.

Quelques chancres volumineux et profondément ulcéreux se trouveront bien de l’emploi du traitement interne, de l’emploi simultané du mercure et de l’iodure, celui-ci pris à doses assez élevées, de 3 à G grammes par jour.

Le ganglion satellite du chancre ne doit pas être considéré comme une complication; c’est le satellite fatal de 1 ulcération

TRAITEMENT

et pour lui, plus encore que pour elle, la résolution est la terminaison naturelle ; si quelquefois il arrive à s’enflammer, il suffira généralement d’un peu de repos, de quelques applications émollientes pour faire tomber les phénomènes inflammatoires, et la suppuration d’un ganglion syphilitique est chose tout à fait exceptionnelle.

Les syphilides secondaires érosives disparaîtront presque toujours comme par enchantement sous la seule influence de soins de propreté, lotions avec de l’eau légèrement alcoolisée ou phéniquée et emploi de la poudre d’oxyde de zinc; les ulcéreuses se trouveront bien de l’emploi de la poudre de salol ou d’aristol.

Les syphilides tertiaires ulcéreuses réclament à la fois le traitement interne mixte et le traitement externe : vous ferez prendre à vos malades deux cuillerées ’à bouche de sirop de Gibert par jour, une à midi, une le soir, de préférence au commencement des deux principaux repas pour assurer la tolérance de l’estomac; vous prolongerez ce traitement interne pendant plusieurs semaines ; il sera bon de faire suivre son emploi de celui du sirop iodotannique du docteur Vidai, dont voici la formule :

Iode 1 gramme.

Tannin 4 grammes.

Sirop de ratanhia 50 —

Sirop de sucre 450 —

Vous pourrez, au lieu du sirop de Gibert, employer la solution recommandée par le docteur Besnier et que certains malades préfèrent et supportent plus facilement :

Liqueur de Van Swieten 200 grammes.

Iodure de potassium 50 —

Eau distillée 800 —

Le traitement interne exerce souvent une action des plus manifestes et des plus avantageuses sur la marche des ulcérations syphilitiques tertiaires et il peut quelquefois suffire pour en

amener la guérison rapide; mais ces ulcérations subissent d’une laçon souvent extraordinaire l’action bienfaisante des topiques hydiai gyriques et il ne faut jamais négliger d’employer ce mode de traitement qui, dans nombre de cas, hâte considérablement la guérison du malade.

Sur 1 ulcération vous appliquerez une rondelle d'emplâtre de Yigo ou d’emplâtre rouge du docteur Vidai ; en voici la formule :

Minium 2S'' 50

Cinabre lsr,50

Emplâtre diachylon 20 grammes.

Vous pourrez quelquefois vous contenter de l’emploi d’une pommade légèrement mercurialisée :

Vaseline 30 grammes.

Calomel 2

Certains malades se trouveront bien de la substitution des poudres excitantes, salol, iodol, aristol aux applications mercurielles. •

Chancre simple.

Le traitement du chancre simple est essentiellement différent du traitement du chancre syphilitique.

Le chancre syphilitique constitue une lésion peu grave en elle-même, appelée à ne jamais prendre des proportions considérables ; destiné à évoluer sans complications dans l’immense majorité des cas, il arrive fatalement et avec une rapidité relative à la guérison. Mais, derrière cette lésion locale bénigne par elle-même, une maladie générale grave évoluera, une infection profonde de l’économie se produira, quoique vous puissiez faire; l’excision elle-même, pratiquée dans les premières heures après l’apparition du chancre, sera, comme je vous l’ai dit, bien souvent au moins impuissante à prévenir l’infection. La cause des terreurs, que le chancre syphilitique nous cause, n’est pas dans la gravité d’une ulcération dont nous sommes appelés à devenir facilement maîtres et dont l’évolution naturelle est essentiellement bénigne ; notre appréhension, à la vue d’un chancre syphi-

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litique, est tout entière dans la crainte dos accidents d’infection générale que nous savons pouvoir suivre le chancre.

Dans le chancre simple, les conditions sont absolument différentes : nulle altération générale de la santé, nulle infection de p économie ne suivra son apparition; nous ne craignons rien pour la constitution du malade; mais des complications inflammatoires locales, suppuratives et gangreneuses, peuvent se produire facilement; mais, grâce à la réinoculation facile du virus chancrelleux, grâce à sa virulence puissante, le chancre simple sèmera fréquemment, jettera autour de lui des rejetons; au lieu de rester individu, unique et solitaire, comme le chancre syphilitique, il arrivera, comme disait Ricord, à créer une famille comptant des membres plus ou moins nombreux; il arrivera à créer une colonie de chancres plus ou moins volumineux, se multipliant pendant un temps illimité par une série de réinocuculations successives. Le danger du chancre simple réside pour la plus grande partie dans sa virulence et dans ses réinoculations faciles.

En présence de ce danger, l'objectif thérapeutique naturel, poursuivi en tout temps par les médecins, a toujours été de détruire la virulence du chancre mou, de convertir la plaie virulente en plaie simple; les moyens employés pour atteindre ce résultat ont beaucoup varié.

L’ablation du chancre par le bistouri, proposée par quelques médecins, est une très mauvaise opération ; il est toujours à craindre que le virus ne soit inoculé à la surface de la plaie pendant l’opération et que cette plaie ne devienne chancrelleuse dans toute son étendue. En pareil cas, au lieu d’un chancre petit, il se produirait un chancre aussi étendu que la plaie opératoire, beaucoup plus vaste par conséquent que le chancre initial ; l’opération aurait eu pour résultat de substituer un chancre vaste à un chancre petit. Que ce soit du reste pour vous un principe absolu d’éviter autant que possible les opérations sanglantes chez les malades atteints de chancres simples; craignez de voir l’inoculation chancrelleuse se produire au niveau de la plaie et venir créer une complication sérieuse ; les ressources de

l’antisepsie, dont nous disposons aujourd’hui, ont beaucoup diminué co danger, mais il existe encore et il ne faut pas s’y exposer inutilement.

Pour obtenir la destruction du virus au niveau de la plaie chancrelleuse, tout en évitant de produire une plaie capable de subir la réinoculation, on recourt habituellement aux caustiques, soit au caustique actuel, soit aux caustiques potentiels. Pour arriver à un résultat favorable avec l’emploi des caustiques, il faut avoir soin d’atteindre tous les coins et recoins de la plaie dans toute leur profondeur; sinon, les parties, qui auraient échappé à la destruction, pourraient fournir un virus susceptible d’infecter à nouveau la plaie produite par le caustique; l’opération serait alors plus nuisible qu’utile. Pour assurer l’action complète des caustiques, il peut être bon de faire précéder leur emploi par un raclage de la surface malade pratiqué au moyen de la curette.

La destruction de la surface chancrelleuse au moyen du fer rouge, du thermocautère, du gai vano cautère est une méthode fort active ; mais elle entraîne des délabrements étendus, elle est douloureuse, effrayante et redoutée des malades. Le docteur Apostolia recommandé l’électrolyse, mais c’est encore un procédé douloureux, même en employant les anesthésiques locaux. En général, on accorde la préférence aux caustiques chimiques sur le cautère actuel.

Ricord employait habituellement le caustique carbosa/f urique qu’il considérait comme d’une merveilleuse efficacité et à l’abri de tout reproche. Ce caustique se compose d’acide sulfurique uni à la poudre de charbon végétal dans les proportions nécessaires pour former une pâte demi-solide. Cette pâte, appliquée sur les chancres, ne tarde pas à se dessécher et à former une sorte de croûte noire qui reste adhérente aux tissus, qui fait, pour ainsi dire, corps avec eux et ne tombe que plusieurs jours après son application, dans le cours du second septénaire en général. Lors de sa chute, la plaie qu elle laisse a découvert nest plus qu une plaie simple, exempte de toute virulence, analogue, en un mot.

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à l’ulcération qui suit la séparation d’une eschare vulgaire, et que la cicatrisation ne tarde pas à envahir. Quelquefois môme, le travail réparateur est presque complètement achevé lorsque la croûte se détache, et il n’est pas rare de trouver au-dessous une cicatrice déjà formée.

Le caustique carbosulfurique est d’une application fort douloureuse; mais la douleur qu’il provoque est inférieure de beaucoup à celle que produit l’acide azotique ou le fer rouge; elle se montre aussi moins persistante que celle qui accompagne les applications de pâte de Vienne.

C’est un caustique profond qui, comme le chancre, a son rayonnement périphérique d’activité destructive... Du jour au lendemain, c’est fait du chancre et de sa spécificité virulente; le chancre est tué sur place et ce qui lui succède c’est une plaie simple, sans virulence, sans spécificité, une ulcération vulgaire qui, n’ayant plus de cause d’entretien, n’ayant plus de raison d’être, marche rapidement à la cicatrisation. Mais pour obtenir du moyen tout ce qu’on est en droit d’en attendre, il faut l’employer dans toute sa rigueur; pas de cautérisation superficielle, qui effleure le chancre, qui ébarbe l’ulcère; ce que vous devez produire, c’est une cautérisation énergique et profonde, c’est uno destruction !

Vous voyez dans quels termes, Ricord a exposé les avantages et les inconvénients du caustique carbosulfurique, moyen d’action énergique dont le défaut est de constituer déjà une véritable petite opération chirurgicale.

M. Diday donne la préférence à la pâte de chlorure de zinc, dite pâte de Canquoin.

Les chancrelles étant bien abstergées, non saignantes, on y applique un morceau de pâte de Canquoin. L’épaisseur de ce morceau est de 1 à 3 millimètres. La largeur dépend de la forme et des dimensions du chancre. Si l’ulcère est arrondi, on taille un disque qui, autant que possible, ait exactement le même diamètre. Si, au contraire, il est irrégulier, il est plus sûr et plus expéditif de mettre d’abord au centre un morceau de pâte

qui en couvre la plus grande partie, puis de parfaire la cautérisation au moyen de petits fragments de pâte de Canquoin mis à côté du principal ; il vaut mieux multiplier, autant que de besoin, les petits morceaux que de s’attacher à en faire un seul exactement de même forme que l’ulcère.

Quand l’ulcère est creux, ayez soin d’y mettre un cône plutôt qu’une lame de Canquoin et de bien le pousser jusqu’au fond.

A la verge, on fixe la pâte au moyen d’une bandelette de diachylon, qu’on applique par son plein et dont les chefs, croisés de l’autre côté du membre, sont ensuite ramenés de manière à avoir fait un peu plus de deux tours. Dans toute autre région, on laisse tomber sur la pâte quelques gouttes de collodion.

Au bout d’une heure et demie, deux heures, deux heures et demie au plus (temps pendant lequel il n’y a que très peu de douleur) on enlève le diachylon ou on dissout le collodion avec de l’éther. Les morceaux de pâte se détachent alors très facilement; et on se trouve en face d’une eschare sèche dans toute son étendue. S’il restait en dehors de l’eschare un point en suppuration, c’est que la cautérisation aurait été- incomplète et il faudrait immédiatement y appliquer à nouveau du caustique.

Dès le deuxième jour, l’eschare s’entoure d’un cercle suppurant. Ce cercle s’agrandit graduellement; enfin, l’eschare devient vacillante et tombe vers le sixième jour, laissant à sa place une plaie de bonne nature marchant vite et franchement vers la cicatrisation.

La destruction du chancre par les caustiques est toujours une opération sérieuse et partant inapplicable dans nombre de cas ; elle est sujette à des contre-indications nombreuses.

La perte de substance qu’elle entraîne après elle, la cicatrice qui en est la conséquence la rendent absolument impraticable dans le traitement d’un certain nombre de chancres, tels que ceux du méat, de l’urèthre.

En cas de chancres multiples, si ceux-ci ne peuvent être tous atteints à la fois, il y a lieu de s’abstenir de toute opération ; la plaie, consécutive à l’eschare, courrait risque de subir une nou-

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relie inoculation chancrelleuse au contact du pus fourni par les chancres non détruits.

Quand le chancre déjà ancien approche de l’époque de sa cicatrisation, il vaut mieux éviter au malade les douleurs et les délabrements d’une telle opération.

Pour quelques chancres enfin, à cause de leur forme irrégulière, de leur siège (chancres sous-préputiaux chez un malade atteint de phimosis), l’application de la méthode risquerait d’être incomplète ou même elle est tout à fait impraticable.

En tenant compte des contre-indications que présente le traitement du chancre simple par les caustiques, les malades sont nombreux chez lesquels ce mode de traitement ne peut être appliqué et pour qui on doit recourir à des pansements moins énergiques, dont les uns seront des pansements humides, dont les autres consisteront dans l’emploi de poudres sèches.

Le tartrate ferricopotassique aurait, d’après Ricord, quelque chose de véritablement spécifique dans son action sur le chancre rongeur, à tendance envahissante, c’est l’ennemi né du phagédénisme. Les ulcérations sont pansées avec de la charpie imbibée du liquide suivant :

Eau distillée 200 grammes.

Tartrate ferricopotassique 30 —

Les malades peuvent prendre trois cuillerées à bouche par jour d’une semblable solution.

Les attouchements du chancre avec le chlorure de zinc liquide sont un très bon mode de pansement ; ils ne sont pas très douloureux et enlèvent rapidement à l’ulcération sa virulence; le chlorure de zinc liquide limite son action aux surfaces ulcérées ; il n’attaque pas les surfaces encore recouvertes de leur épithélium. M. Mauriac recommande de faire les attouchements au chlorure de zinc tous les quatre jours et, dans l’intervalle, de pratiquer des lotions avec le vin aromatique.

M. Diday, le professeur Fournier recommandent l’emploi d une solution de nitrate d’argent. Voici la formule de la solution employée par le célèbre chirurgien de l’Antiquaille :

lviu distillée 20 grammes.

Nitrate d argent 8 décigrammes.

Le professeur Fournier se sert d’une solution à 3 p. 100, qu’il considère comme un topique excellent, surtout pendant les périodes de début et d’augment.

Le chancre est recouvert d’un tampon de coton hydrophile trempé dans la solution; le pansement est renouvelé trois fois par jour.

Quand le chancre est entré dans la voie de la réparation, quand la plaie se recouvre de bourgeons de bon aspect, on se contente de toucher trois fois par jour le chancre avec un pinceau trempé dans la solution et on le recouvre d’un morceau d’ouate sèche.

Avec ce traitement, le chancre simple guérit dans un espace de trois à six semaines. Le pansement a le grand inconvénient de faire des taches sur les doigts et sur le linge.

Comme pansements antiseptiques, on a encore recommandé l’eau oxygénée; les solutions de chloral, de liqueur de Labarraque au quart. On peut en rapprocher les solutions au jus de citron et à l’acide citrique recommandées par MM. Rollet et Mauriac, et dont voici les formules :

Eau

Jus de citron

Laudanum

Acétate de plomb liquide

Eau

Acide citrique

Acide chlorhydrique Perclilorure de fer..

20 grammes.

(Rollet.)

30 grammes.

(Mauriac.)

Dans ces dernières années, un certain nombre de médicaments ont été signalés comme exerçant une action particulièrement

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heureuse sur le chancre simple; parmi eux, il convient de mentionner en premier ligne l’iodoforme.

Ce médicament paraît mériter dans beaucoup de cas la réputation qu’on lui a faite; il contribue à faire disparaître rapidement le pouvoir virulent du chancre; il en hâte la cicatrisation; malheureusement son' odeur insupportable et trop révélatrice le rend inapplicable pour beaucoup de malades. Un certain nombre de mélanges ont été prônés comme susceptibles d’enlever à riodoforme son odeur; en voici quelques-uns :

Iodoforme porphyrisé

Café pulvérisé

. Iodoforme

Acide phénique

Iodoforme

Acide phénique

Essence de menthe

Iodoforme

Camphre

Essence de menthe

Iodoforme

Essence de roses