II. Chancre mixte

Double inoculation simultanée ou successive. — Transformations du chancre simple et du chancre syphilitique par suite de la double inoculation. — Évolution retardée des accidents secondaires (Diday).

Messieurs,

Vers la fin du xv° siècle, la syphilis faisait son apparition en Europe, oü elle atteignait bientôt une fréquence considérable et se présentait sous les formes les plus graves ; les Américains, du moins c’est l’opinion de la plupart des médecins, les Américains, à qui nous venions de porter la petite vérole jusqu’alors inconnue chez eux, n’avaient point voulu rester en retard avec nous et nous avaient rendu la grosse en échange. Bientôt la blennorrhagie et le chancre simple, bien quebeaucoup plus anciennement connus en nos pays, durent céder le pas

LES AFFECTIONS ULCEREUSES DES OROANES GÉNITAUX.

à lu nouvelle venue; leurs histoires, au lieu d’occuper chacune une place a part dans les descriptions médicales, furent rapprochées de celle du chancre syphilitique et vinrent se fondre dans la description de la vérole; blennorrhagie, chancre simple, chancre induré ne furent plus considérés que comme des variantes de 1 accident initial de la vérole. Cette fusion des trois grandes lésions vénériennes persista pendant les xvff, xvn°, xvin° siècles, et au commencement du nôtre elle persistait encore. Ce fut la gloire de Ricord de jeter la lumière dans ces ténèbres, d’apporter l’ordre dans ce chaos; ce fut lui qui proclama à nouveau la nécessité de différencier d’une façon absolue la blennorrhagie, le chancre simple, le chancre syphilitique.

Lablennorrliagie redevint une inflammation du canal, occupant une place tout à fait à part, et n’ayant rien à faire avec la vérole ; en même temps, Ricord insistait sur les caractères cliniques différents du chancre simple et du chancre syphilitique; il montrait que tandis que celui-ci est la première manifestation d’une maladie destinée à se généraliser et menaçant l’économie de manifestations multiples etparfois graves, celui-là, tout au contraire, est un accident purement local, limitant ses effets nocifs à la région dans laquelle il est né et jamais suivi d’accidents d’infection constitutionnelle; il émit cette hypothèse que chacun de ces chancres pourrait bien être le résultat de l’inoculation de deux virus différents, il montra enfin que le chancre simple est indéfiniment réinoculable au porteur, tandis que le pus du chancre syphilitique, inoculé à un sujet syphilitique, reste sans résultat ou ne reproduit qu’une ulcération à base molle, ulcération entièrement analogue au chancre simple, pour les caractères extérieurs. Nous verrons plus tard ce qu’il faut penser de cette dernière proposition du grand syphiligraphe.

La distinction établie par Ricord fut affirmée par son élève Bassereau ; celui-ci, après avoir opposé l’ancienneté du chancre simple, toujours connu dans nos pays, à l’apparition récente de la vérole, survenue seulement à la fin du xv siècle, créa la méthode decontrôle dite des confrontations; il sellorça de retrouver le plus souvent possible les sujets auprès desquels avaient été

CHANCRE SIMPLE ET CHANCRE MIXTE

contractés les différents chancres qu’il lui était donné d’observer : ce moyen d’étude lui permit d’établir <jue, si 1 on confronte les malades atteints de chancres, qui n’ont déterminé aucun symptôme de syphilis générale, avec les sujets qui les ont infectés, on voit ceux-ci, sans exception, être également atteints de chancres qui bornent leur action au point primitivement contaminé, et ne sont suivis d’aucun accident du côté de la peau, des muqueuses et des viscères. Tout au contraire, les porteurs de chancres syphilitiques ne transmettent que des chancres syphilitiques et la vérole à leur suite.

La méthode des confrontations donna, entre les mains du professeur Fournier et de Gaby, des résultats absolument identiques à ceux qu’elle avait fournis à Bassereau ; elle permit à ces auteurs de constater que le chancre second est toujours identique au chancre originel et, dans le cas où un même sujet a transmis à plusieurs individus l’affection dont il était porteur, les chancres présentent une parfaite analogie chez tous les individus contagionnés, quels qu’aient été le tempérament, la constitution, l’état de santé actuel de chacun de ces derniers. Ce qui donne naissance au chancre simple et au chancre induré, ce n'est donc pas, comme on l’avait cru pendant les siècles précédents, une évolution différente d’un même virus, évolution différente relevant de qualités dissemblables du terrain sur lequel le virus a été inséré ; c’est bien réellement l’existence de deux virus différents, reproduisant toujours des lésions d’aspect identique, quels que puissent être le tempérament, la constitution, l’état de santé du sujet contaminé. Des résultats fournis par la méthode des confrontations comme do ceux fournis par la méthode des inoculations, il ressort donc que :

1° Le chancre simple est incapable de reproduire par contagion autre chose qu’un chancre simple qui apparaît dans les jours qui suivent T exposition au contage et qui peut être inoculé presque indéfiniment sur le malade même ou sur toute autre personne syphilitique ou non. Le chancre induré, tout au contraire, reproduit par contagion un chancre induré, qui ne se mon Ire qu après une incubation prolongée et qui ne peut être

•ti- LES AFFECTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

inocule ni sur le malade lui-même, ni sur aucun autre sujet syphilitique.

La doctrine nouvelle ne lut pas admise sans conteste. Les partisans de la doctrine ancienne ne renoncèrent pas facilement a I opinion qui depuis quatre siècles avait éLé celle de l’universalilé des médecins européens : Cazenave, Vidal, Cullérier, Langlebert, Melchior Robert, Clerc, pour ne citer que quelques maîtres français, s’élevèrent contre la nouvelle doctrine : ils continuèrent à défendre la parenté du chancre simple et du chancre induré ; l’exposé résumé de leur doctrine vous montrera toute la distance qui sépare la doctrine ancienne de la doctrine moderne. Voici en quelques mots la doctrine soutenue par M. Robert, Clerc, etc. : le chancre simple n’est qu’un dérivé du chancre infectant et ses différences d’aspect naissent de plusieurs circonstances mettant obstacle à l’évolution normale de ce dernier : ou le virus syphilitique a été inoculé à un sujet déjà antérieurement infecté; ou, si l’inoculation a été faite à un individu sain, le virus provenait d’un chancre induré parvenu à sa période de déclin ; enfin, une sorte d’immunité naturelle de l’individu inoculé, une résistance toute spéciale et spontanée au virus syphilitique peut empêcher le développement normal et - complet de la syphilis : ainsi naît le chancre simple.

Le chancre simple une fois créé pourrait, d’après les partisans de l’ancienne doctrine, se communiquer dans son espèce pathologique pendant un temps variable; mais les conditions et la siège aidant, il peut recouvrer la propriété d’infection et se comporter comme le chancre induré.

Le chancre induré et le chancre simple seraient des manifestations pathologiques d’un même principe dont les effets variés dépendraient moins des propriétés inhérentes au virus que des conditions de l’organisme auquel on l’inocule.

Pour les médecins lidèles défenseurs de la tradition, les expériences de Ricord, Bassereau, Fournier, Caby ne suffirent donc pas à entraîner la conviction et ils continuèrent a professer qu’un seul et même virus donnait suivant les cas naissance aux

CHANCRE SIMPLE ET CHANCRE MIXTE

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différents accidents vénériens. Cette doctrine, qui ne veut reconnaître qu’un même virus comme présidant à la naissance des différents chancres, a reçu le nom de doctrine do l’unité et ses partisans le nom d’unicistes en opposition avec la doctrine défendue par Ricord et ses élèves; celle-ci, reconnaissant l’existence de deux virus distincts, a été baptisée doctrine de la dualité cliancreuse et ses partisans sont appelés dualistes.

La doctrine de la dualité, défendue par des maîtres tels que Ricord, Bussereau, Fournier, Diday, Rollel, devint bientôt triomphante; les unicistes virent chaque jour le nombre de leurs adhérents diminuer et on peut dire aujourd’hui que la doctrine de la dualité est universellement admise ; elle est h ce point entrée dans l’esprit des médecins de notre pays, elle paraît à ce point évidente et incontestable qu’on en est arrivé à se demander comment la doctrine adverse a pu être pendant tant de temps admise exclusivement. Voyons quel est ce chancre simple si longtemps confondu avec le chancre syphilitique?

Ulcération chancrelleuse. — Le chancre simple, décrit aussi sous les noms de chancre mou, chancrelle (Diday), chancroïde (Clerc), est une affection essentiellement génitale. Le chancre syphilitique peut se rencontrer sur toutes les régions du corps; il n’est pas rare de le rencontrer en des points fort éloignés des organes génitaux; il se produit alors accidentellement par suite de circonstances absolument étrangères à l’acte vénérien; il est toute une série de malades qui contractent la syphilis par suite d’accidents malheureux n’ayant rien absolument à faire avec l’acte génital, nourrices infectées par leur nourrisson, verriers contractant la vérole par suite du manuel vicieux de leur profession, etc., etc. ; c’est ce qu’on a appelé la syphilis insontium ; on pourrait dire, en pareil cas, que c’est la syphilis qui a couru après le malade et non le malade après la syphilis. En quelque point qu’il ait été inoculé, le chancre syphilitique se développe facilement, largement. Tout autre est le chancre simple; c’est exceptionnellement qu’il se développe en dehors de la sphère génitale, qu’il naît en dehors de l’acte vénérien; on le voit assu-

rément quelquefois se développer en dehors de celui-ci ; des malades, atteints de ckancrelles de la verge, se sont inoculé le virus aux mains en faisant leur pansement; des médecins ont pu s’inoculer l'affection au doigt en touchant des malades qu’ils n’en savaient pas atteints; la surface d’un vésicatoire est devenue chancreuse à la suite du transport par le malade d’un cataplasme de la surface d’un bubon chancreux à la surface de ce vésicatoire ; les incisions de ventouses scarifiées sont devenues chancrelleuses par l’emploi d’un scarificateur mal nettoyé, qui avait servi précédemment à un malade atteint de chancres simples; mais ce sont là faits exceptionnels qu’on n’observe que de loin en loin; la chancrelle, contractée en dehors de l’acte vénérien, est infiniment moins fréquente que le chancre syphilitique contracté dans les mêmes circonstances; il est tout à fait rare que celui qui attrape un chancre mou, n’ait quelque peu couru après.

Vénérienne par son origine, la chancrelle l’est aussi essentiellement dans sa localisation ; elle pousse en général mal ou ne pousse pas du tout en dehors de la sphère génitale; il résulte des expériences faites par les inoculateurs que les parties supérieures du corps, la tête en particulier, constituent un mauvais terrain pour son développement ; le développement est d’autant plus difficile, la vitalité d’autant moindre que la chancrelle est née dans une région plus éloignée de la sphère génitale: dans la région sus-ombilicale, la durée est toujours courte et l’extension minime comparativement à ce qu’on observe dans les régions sous-ombilicales; le développement du chancre simple sur la tète, en dehors des inoculations expérimentales, est tout à fait exceptionnel et sa rareté sur la face est telle que des observateurs comme Ricord, les professeurs Rollet et Fournier n’ont jamais eu l’occasion d’en observer un exemple authentique ; on trouve cependant, dans les traités de médecine, quelques observations de chancrelles de l’angle interne de l’œil, des lèvres, des gencives, du menton, quelques-unes s étant accompagnées de la production de bubons parotidiens, mais ce sont observations tout à fait clairsemées et soin ont discutables.

CHANCRE SIMPLE ET CHANCRE MIXTE

Le chancre mou, contrairement au chancre induré qui n apparaît que plusieurs semaines après l’inoculation du virus, se développe très rapidement après le moment où le porteur s est exposé à la contamination : c'est peu de jours après un rapprochement suspect, quatre à huit jours le plus souvent, que les malades en découvrent l’existence; ce chancre est alors le plus habituellement constitué par une petite ulcération, de forme circulaire, remarquablement creuse en égard à sa petite étendue, à bords abrupts, suppurante et recouverte d'un enduit comme pseudo-membraneux. Il est probable que, dans la plupart des cas, une petite pustule précède l’apparition de 1 ulcération ; quelquefois il est permis au malade et au médecin d’en constater l’existence; mais le plus habituellement la durée de cette vésico-pustule est éphémère, elle se rompt rapidement et échappe à l’observation.

La forme de l’ulcération chancrelleuse est arrondie, parfois régulièrement circulaire, d’autres fois ovale, elliptique; elle peut se modifier par suite de la configuration des parties sur lesquelles la chancrelle a pris naissance, devient allongée dans la rainure du gland, fissur aire dans les plis de l’anneau extérieur du prépuce ; la convergence de plusieurs chancres mous donne naissance à des figures irrégulières, généralement limitées par des bords polycycliques, formés par l’intersection de cercles d’un diamètre relativement assez grand.

La chancrelle, soustraite aux froissements extérieurs et protégée par un pansement, n’est pas très douloureuse; elle est le siège d’un travail sourd donnant naissance à une sensation comparable à celle d’une souris qui rongerait; cette sensation agaçante et pénible, plutôt que douloureuse, se reproduit plusieurs fois par jour, par accès d’une à deux heures de durée (Diday). La marche, le frottement des pièces de pansement, le tiraillement de la région malade accroissent sensiblement les sensations pénibles et le chancre peut, sous leur influence, devenir le siège de douleurs vives.

L’ulcération est habituellement très creuse; ce n’est pas une érosion superficielle comme celle occasionnée par le chancre sy-

phi li tique, c’esL une cavité véritable creusée au milieu des tissus; le derme est profondément alteinL et détruit dans cette affection, et le fond de l’ulcération est souvent d’un millimètre au moins enfoncé au-dessous de la peau qui l’environne.

Les bords sont taillés à pic, comme si la plaie eût été creusee à l’emporte-pièce, décollés, minés par la suppuration, ce qui à l'ait dire à Diday que les bords de la chancrelle étaient taillés plus qu’à pic , puisque leur décollement d’avec le derme donnait à l’ensemble de l’ulcère la forme d’un entonnoir renversé. Les deux caractères principaux de l’ulcère du chancre mou sont, vous le voyez, un enfoncement brusque par suite de la destruction profonde du derme, le décollement des bords minés par la suppuration.

La base de l'ulcération est parfaitement souple: c’est ce qui a valu au chancre que nous étudions le nom de mou et cette souplesse des parties sous-jacentes permet dans la plupart des cas de distinguer facilement la chancrelle duchancre induré syphilitique: il faut cependant savoir que les tissus limitrophes du chancre sont susceptibles de s’enflammer, de s’indurer sous l’influence d’irritations artificielles, de certains pansements en particulier, tels que les pansements au calomel ou avec la cendre chaude de cigare, pansements très en usage dans quelques classes de la société; ces indurations artificielles sont parfois très difficiles à différencier de l’induration du chancre syphilitique.

Tandis que l’ulcère initial de la syphilis est habituellement unique, la chancrelle est le plus souvent multiple ; il est de règle que le malade atteint de chancre mou présente plusieurs de ces ulcérations; cette multiplicité peut se produire d emblée, le virus producteur ayant été inoculé simultanément sur plusieurs points de la peau au moment de la contamination ; elle peut se faire après coup, le chancre premier se réinoculant de lui-même aux tissus qui l’avoisinent et donnant lieu à un certain nombre de chancres seconds. Cette réinoculation duchancre sur place est la conséquence de sa réinoculabilité indéfinie.

Vous vous rappelez sans doute ce que je vous disais au commencement de cette leçon, le chancre induré ne peut qu excep-

CHANCRE SIMPLE ET CHANCRE MIXTE. -iy

tionnollement être réinoculé au porteur et cela seulement dans les premiers jours de son existence; le chancre mou peut être indéfiniment réinoculé au porteur avec succès; les lastes de l’inoculation renferment l'histoire de malades inoculés plusieurs centaines de fois, toujours avec des résultats positifs, et d un de nos confrères dont le corps n’était pour ainsi dire plus qu’une cicatrice, tant avaient été nombreuses les inoculations qu il s'était pratiquées. C’est à cette inoculabilité facile que la chancrelle doit de s’inoculer elle-même aux tissus quil avoisinent et baignent dans le pus virulent qu’elle secrète. Les chancres d'inoculation secondaire seraient, d’après Clerc, plus bénins que les chancres primitifs; Diday admet aussi une certaine saturation locale, amenant l’extension moindre, la durée moins longue, la sensibilité moins vive des chancres inoculés dans une même région : mais cette atténuation secondaire est loin d’être constante.

L’inoculabilité du chancre simple pourra quelquefois vous devenir un moyen d’éclaircissement précieux dans les cas de diagnostic douteux : chez les malades, pour qui il y aura grand intérêt à savoir si vous êtes en présence d’une cliancrelle, vous inoculerez sur un point du corps, ventre ou bras, le pus recueilli à la surface de l’ulcère ; un résultat posi tif, c’est-à-dire le développement d’un chancre mou au point d’inoculation vous permettra d’affirmer que vous êtes en présence d’un chancre simple.

Le fond de la cliancrelle est inégal, irrégulier; il est quelquefois hérissé de papilles volumineuses, distinctes les unes des autres; ce fond est recouvert d’un enduit pultacé, très adhérent, d’un blanc jaunâtre.

Un pus abondant s’écoule de la surface de l’ulcère; il se rapproche beaucoup du pus louable des plaies simples ; il devient facilement séreux, roussâtre, sanieux, à la suite d’irritations artificielles ou de la tendance de la plaie à l’altération gangréneuse. Ni l’examen macroscopique, ni l’examen microscopique ou chimique n’ont permis de reconnaître dans ce pus la présence d un élément particulier, spécifique, encore moins contagieux : quelques auteurs, Ferrari, Manuino, de Lucca, Üucrey, ont bien

I‘lîs AFFECTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

cru y trouver un bacille, des microcoques caractéristiques ; mais il est permis de ne pas considérer leur découverte comme inattaquable, quand un homme de la compétence du professeur Straus n’est parvenu à rien déterminer qu'il puisse considérer comme appartenant en propre au pus cliancrelleux.

Mon collègue, M. Baker, et le professeur Leloir ont montré que, dans ce pus, on rencontre constamment des libres élastiques et des éléments du tissu conjonctif, dont la présence permet d’aflirmer presque à coup sûr la nature de l’ulcération ; les ulcérations syphilitiques et herpétiques, plus superficielles que l’ulcération chancrelleuse, ne contiennent pas, en effet, ces éléments dus à la destruction du derme. M. Leloir a donné à ce moyen de diagnostic la qualification de signe du raclage.

La véritable caractéristique du pus cliancrelleux reste encore aujourd'hui, comme au temps de Ricord, sa facile inoculabilité : le mélange du virus cliancrelleux avec des liquides indifférents, eau, sang, autre pus, glycérine, etc., ne lui enlève pas son pouvoir infectieux; une goutte jetée dans un demi-verre d’eau peut rendre celui-ci dangereux; Ricord a pu conserver du pus chancrelleux pendant dix-sept jours et constater qu'il était encore virulent; desséché et mélangé plus tard avec de l’eau, il peut rester inoculable pendant une huitaine de jours. Aubert a monl ré qu’en chauffant ce pus pendant une heure à 42° ou pendant seize à dix-liuit heures à 37° à 38° on détruit complètement son pouvoir contagieux. L’action de substances chimiques énergiques, capables de détruire la vie organique, arrive au même résultat.

Rollet a montré que le principe contagieux de la chancrelle résidait dans ses éléments solides; en filtrant le pus cliancrelleux, on n’obtient de résultats positifs que par l’inoculation des éléments solides restés à la surface de filtre ; l’inoculation des parties liquides filtrées ne donne plus aucun résultat.

L inoculabilité, une inoculabilité difficile a détruire, constitue, vous le voyez, la caractéristique du pus cliancrelleux : étudions rapidement les résultats de cette inoculation.

Évolution > — Dans les douze ou vingt-quatre heures qui sui-

CHANCRE SIMPLE ET CHANCRE MIXTE

vent l’inoculation, une petite tache hyperliémique se montre dans le point où l’inoculation a été pratiquée ; le lendemain, il existe à ce niveau une légère saillie papuleuse; le troisième jour, la papule s’est convertie en une vésicule qui ne tarde pas à suppurer et à se transformer en vésico-pustule. Si celle-ci vient à être rompue soit volontairement, soit accidentellement, on constate dès le troisième ou quatrième jour après l’inoculation, quelle recouvrait déjà une ulcération petite, de deux à quatre millimètres de diamètre, présentant tous les caractères du chancre mou; hortls taillés à pic, pénétration dans la profondeur du derme, suppuration abondante. Cette ulcération continue à s’étendre assez rapidement, si on ne met obstacle, par une intervention thérapeutique énergique, à son développement. Le pus de ce chancre d’inoculation est inoculable au porteur, il est inoculable aux autres personnes; on peut ainsi obtenir une série de générations de chancres se reproduisant tous avec les mômes caractères, comme l’ont nettement établi Ricord, Auzias- Turenne, Bœek.

Le chancre mou, abandonné à lui-même, parcourt, comme toutes les maladies virulentes, fatalement, avec une régularité pour ainsi dire inébranlable, la série de ses périodes d’augment, d’état et de déclin. Après s’être étendu pendant trois ou quatre semaines, l’ulcère chancreux se déterge, des granulations rosées commencent à émerger de son fond grisâtre; les bords s'affaissent et se recollent, la cavité se comble; la cicatrisation s'opère comme celle d’une plaie simple; le pus sécrété à cette époque est cependant encore susceptible de conserver son pouvoir infectieux et de donner des résultats positifs à l’inoculation : le professeur Fournier a vu ce pus rester virulent à la surface de chancrelles parvenues à un degré déjà avancé de cicatrisation; aussi l’éminent clinicien de 1 hôpital Saint-Louis croit-il, aA’ec Ricord, que le chancre reste chancre jusqu’à ce qu'il soit complètement cicatrisé; il conserverait jusqu’à la fm ses propriétés infectieuses, ce qui expliquerait le réveil facile de certains chancres, qui recommencent à grandir et à creuser au moment où on les croyait sur le point d’être complètement cicatrisés. Il

LKS AFFECTIONS ULCÉREUSES DES ORGANES GÉNITAUX.

faut reconnaître cependant que nombre de fois des inoculations pratiquées avec le pus recueilli à la surface des chancres simples en \ oie de cicatrisation sont restées sans résultat.

La plupart des chancrelles parcourent, en quatre ou cinq semaines, les dillérentes phases de leur évolution et parviennent, en cet espace de temps, à guérison complète.

Après guérison du chancre simple de la peau ou du gland, il reste, dans la place que celui-ci occupait, une cicatrice indélébile, celle-ci a conservé la forme de 1 ulcère auquel elle succède/ comme lui, elle est déprimée en fossette, circonscrite par des bords surélevés, très accusés, taillés à pic ; elle n’est pas entourée d une zone pigmentée comme celle du chancre syphilitique ; cette cicatrice persiste indéfiniment : vous voyez combien la cicatrice du chancre simple sur la peau diffère de celle du chancre syphilitique, dont les caractéristiques sont d’être peu apparente, fortement pigmentée et destinée généralement à disparaître après quelques mois ou quelques années.

Dans le sillon glando-préputial et à la face interne du prépuce, la cicatrice du chancre simple s’efface, dans nombre de cas, rapidement et sans laisser aucune trace sensible.

Avec la cicatrisation du chancre mou se termine, ou peu s en faut, son histoire ; ce chancre n’a pas de lendemain ; dans quelques cas relativement rares, on peut voir des accidents inflammatoires s’éveiller, quelques jours après l’occlusion du chancre, dans le système lymphatique de la région que celui-ci occupait; les lymphatiques de la verge et surtout les ganglions de la région inguinale deviennent douloureux, se tuméfient et peuvent suppurer; ces accidents inflammatoires régionaux ont pu être observés quelques semaines après l’occlusion du chancre : ce sont accidents rares et, dans l’immense majorité des cas, la chancrclle formée, la série des accidents est close. Mais il est une chose que vous ne verrez jamais, c’est l’apparition, sur une autre région du corps, d’accidents éloignés, éruptions cutanées, lésions viscérales, qu’on puisse rapporter à une infection générale dé l’économie par le virus chancrelleux : c’est là la différence

CHANCRE SIMPLE ET CHANCRE MIXTE

capitale entre le chancre simple et le chancre syphilitique; tandis que celui-ci est suivi des accidents si multiples et parfois si graves do la vérole, celui-là n’est jamais suivi d’accidents à distance, l’extrême limite de son action est le ganglion lymphatique de la région dans laquelle il s’est développé ; celui-ci est l’extrême barrière que l’inflammation régionale provoquée par le chancre simple puisse atteindre ; jamais elle ne la dépasse, et cette inflammation constitue la complication la plus élevée de l’accident, car jamais un chancre simple n’a été suivi des phénomènes d’une intoxication secondaire générale.

Variétés du chancre simple. — L’aspect du chancre simple se modifie avec la profondeur, l’étendue plus ou moins grande de l’ulcération, la nature de la lésion initiale, le siège de l’affection.

Les dimensions normales de la chancrelle sont des plus variables ; elles peuvent ne pas dépasser celles d’une pustule d’acné (chancre folliculaire), elles peuvent atteindre celles d’une pièce de cinquante centimes, d’un franc, sans qu’on puisse dire encore que l’on soit en présence de cette complication qui a nom phagédénisme et que nous étudierons plus tard. Il faut, du reste, dans l’appréciation de l’étendue d’un chancre, savoir reconnaître si l’on a affaire à une seule ulcération chancreuse ayant atteint un développement considérable, ou si l’on se trouve en présence d’une vaste surface ulcéreuse formée par la réunion, par la fusion de plusieurs chancres ; la valeur pronostique peut être fort dissemblable dans l’un et l’autre cas.

La chancrelle n’a pas toujours la tendance à creuser en profondeur que nous avons vue constituer une de ses caractéristiques; il est des chancrelles qui ne font qu’ulcérer superficiellement, qu’éroder le derme ; il n’existe, en pareil cas, ni fond déprimé, ni bords taillés à pic, mais simplement une petite exulcération circulaire ou plus ou moins allongée, de niveau avec les parties voisines, entourée d’une aréole rouge, recouverte d'un enduit pultacé : c’est la forme exulcéreuse.

Lue vésicule marque ordinairement les premières phases du développement de la chancrelle ; cette vésicule, vous avez appris a la connaître en étudiant les résultats de l’inoculation du pus

chancrelleux ; elle ne fait guère défaut que chez les malades chez qui le virus est inoculé sur une plaie préexistante ; en pareil cas, la plaie se transforme immédiatement en ulcère d’aspect chancrelleux sans préexistence de la période vésiculeuse. Quelquefois, au lieu que la vésicule initiale repose simplement sur des tissus légèrement enflammés et peu tuméfiés, la chancrelle se présente sous forme d’une élevure pleine, rouge à sa base, présentant à son sommet un point blanchâtre, c’est un bouton acnéiforme. Après quelques jours, le bouton se vide et donne naissance à une petite ulcération cratériforme, taillée à pic, à bords décollés, offrant tous les caractères du chancre simple, c’est un chancre nain, c’est le chancre folliculaire.

Le docteur Baude, élève du professeur Leloir, a signalé, dans une thèse soutenue devant la faculté de Lille en 1886, l’existence d’une forme initiale peu commune du chancre simple, la forme papuleuse.

La forme papuleuse du chancre mou est extrêmement rare, puisqu’avant la thèse de Baude, on n’en connaissait qu’un exemple publié dans les Annales de dermatologie , par Lavergne, en 1883. Cette forme débute par une ou plusieurs papules arrondies, du volume d’un pois ou d’une lentille, planes ou légèrement acuminées. Ces papules ont une teinte d'un rose vif, légèrement inflammatoire ; leur base est molle et elles sont indolores même au toucher. La marche de cette lésion est extrêmement lente; les papules peuvent s’affaisser et disparaître sans s’ètre ulcérées ; le plus souvent, une petite vésico-pustule se forme à leur sommet qui peut ou se dessécher sans s ouvrir ou se rompre en laissant le sommet de la papule dénudé et ulcéré ; cette érosion peut s’agrandir, se creuser en produisant alors une ulcération véritable qui offre tous les caractères du chancre mou typique.

Sur la peau, la vésico-pustule, qui marque la naissance du chancre simple, ne se rompt pas toujours; le pus ne parvient p.as à faire éclater la pellicule qui le recouvre, et à faire irruption à l’extérieur pour donner naissance à 1 ulcération qui constitue la cliancrelle ; l’ulcération se développe masquée par une croûte

CHANCRE SIMPLE ET CHANCRE MIXTE

brunâtre qui s’élargit et s’accroît au fur et à mesure que s’étend la destruction du derme qu’elle voile ; c’est le chancre ecthyma teux \ si l'on fait sauter la croûte, on découvre au-dessous d’elle le chancre avec tous scs éléments caractéristiques.

Certains chancres, au lieu d’être déprimés, sont le siège d’une végétation exubérante et apparaissent élevés au-dessus de la peau environnante, ce qui leur a valu le nom d \ilcus elevatum ; en général, il est facile d’y découvrir le décollement caractéristique des bords.

Le siège de la chancrelle exerce une grande influence sur sa forme et il est, au point de vue du diagnostic, très important de connaître les modifications d’aspect que le chancre subit, suivant le point des parties génitales qu’il occupe.

Il est des points dans lesquels le chancre simple se développe beaucoup plus fréquemment; ces points de prédilection pour le développement du chancre sont ceux où une influence mécanique amène facilement la déchirure des tissus, ou ceux encore dans lesquels la macération des parties dans un liquide naturel ou pathologique a préparé ou déterminé l’érosion de la peau ou des muqueuses : c’est par suite de l’action fréquente de ces différentes causes prédisposantes que le chancre simple est particulièrement commun dans le sillon du gland, au niveau du frein et de l’orifice préputial; le gland, la face interne du prépuce, le fourreau de la verge sont plus rarement atteints; le méat est dans quelques cas aussi le point de départ du mal.

Les chancres du sillon balano-préputial sont souvent multiples, à caractères nettement dessinés ; leur forme tire facilement sur l’ovale ; elle est quelquefois fort allongée ou irrégulière, par suite de la réunion et de la fusion d'un certain nombre de chancres entre eux; la forme d’ensemble dépend alors du nombre, de la situation respective, de l’étendue des chancres premiers ; ces chancres par fusion ont des bords déchiquetés polycycliques formés par dès cercles à grand rayon. La rainure du gland, atteinte dans toute son étendue, peut être convertie en une vaste plaie circulaire ( chancre circulaire de la rainure).

Dans les chancres balano-préputiaux, il n’est pas rare de voir

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