CONSÉCUTIFS A LEUR USAGE IRRATIONNEL

§ 1. — Portée de la vue.

Tout le monde sait que la portée de la vue est différente selon les individus ; les extrêmes seules ont reçu une dénomination particulière : la presbytie ou vue longue, de TrpéaSvg, vieillard, parce que la portée de la vue tend à augmenter avec l’âge ; et la myopie, de cligner, contracter les paupières, à cause du mouvement instinctif que font les personnes dont le foyer de la vue est trèscourt, afin de n’admettre que les rayons les plus voisins de l’axe visuel et d’exclure ainsi les rayons périphériques qui, trop fortement réfractés par les milieux de l’œil myope, se réuniraient au , devant de la rétine et ne produiraient qu’une image confuse.

Les différences qui sont comprises entre ces deux extrêmes sont tellement nombreuses qu’il est difficile d’admettre un chiffre moyen bien précis pour la vision distincte; du moins M. Sichel conteste la parfaite exactitude de tous ceux donnés dans les ouvrages. Cette difficulté de fixer le point de vision distincte résulte, selon lui, des transitions insensibles entre les différents degrés de la vue longue et basse. 11 se réserve de s’expliquer dans une autre occasion sur ce point de théorie et sur plusieurs autres particularités qu’il n’a fait qu’effleurer, pressé qu’il était d’arriver au côté pratique de ces questions. En effet, M. Sichel avait pour but principal, dans ces leçons, de signaler à l’attention des praticiens certaines affections oculaires insuffisamment décrites jusqu’ici, et même pour la plupart ignorées, produites les unes par l’usage prématuré ou trop tardif des lunettes, les autres par le choix mal dirigé ou par l’abus de ces auxiliaires puissants de la vue.

Le grand nombre de degrés intermédiaires qui existent entre la

myopie et la presbytie fait qu'on rencontre souvent des personnes qui assuï’ent n’être ni myopes ni presbytes. M. Siebel n’admet pas une pareille assertion ; il prétend au contraire qu’on naît avec l’un ou l’autre de ces deux états, ou au moins avec une conformation de l’œil qui, à une certaine époque de la vie, doit donner naissance à l’un ou à l’autre. Nous ne discuterons pas cette assertion, qui nous paraît un peu hasardée; car dans laquelle de ces deux catégories rangera-t-il les individus qui voient et plus loin que les myopes et plus près que les presbytes ? N’est-ce pas là l’état moyen normal et le plus fréquent ? Nous insérerons plus tard une note qu’il nous a a promise en réponse à notre objection et qu’il croit mieux placée à la fin de ces leçons. Quant à présent, nous donnerons ici l’exposé de son opinion sur le pouvoir d’accommodation de la vue aux différentes distances, pouvoir dont il croit devoir prendre son point de départ pour expliquer les affections consécutives à la presbytie, à la myopie et à l’usage irrationnel des lunettes.

§ II. — Faculté cV accommodation de la vue aux différentes distances.

Nous venons de dire que le point de vision distincte ne peut être indiqué d’une manière générale et précise, par la raison qu’il varie infiniment chez les différents individus. Même pour chaque personne, ce point de vision distincte n’est pas très-fixe et manque de limites exactement circonscrites. Par une expérience facile à faire, nous pouvons nous convaincre que le même objet nous est encore visible avec une égale netteté à des distances variables et souvent dans une assez grande étendue. Plaçons, par exemple, des caractères d’impression d’une grosseur ordinaire à la distance la plus petite à laquelle nous puissions encore les voir avec une parfaite netteté, puis éloignons-les insensiblement d’un à plusieurs centimètres et même d’un à plusieurs pouces, et nous continuerons longtemps à les lire facilement. Il en est de même pour de gros objets qu'on pourra éloigner de plusieurs décimètres et même de plusieurs pieds sans cesser d’en apercevoir tous les détails. Certainement l’étendue de l’espace qu’on peut faire parcourir à l’objet sans qu’il perde nota-

blcment de sa netteté variera beaucoup sur un nombre donné de personnes jouissant d’une vue normale; mais il s’en trouvera peu chez lesquelles la perception visuelle ne restera nette dans l’étendue de plusieurs pouces pour les corps de petite dimension, et dans celle de plusieurs pieds pour les corps plus volumineux. Moins un individu, par la nature de ses occupations, aura été forcé de toujours

se tenir à la même distance de son point de mire, plus il aura fixé alternativement des objets éloignés et rapprochés, plus aussi les limites extrêmes de sa vue seront considérables. Ceux qui auront le plus varié les distances conserveront la plus grande étendue entre la position la plus rapprochée et la plus éloignée à donner aux objets ; pour eux il sera quelquefois difficile, d’après les idées généralement reçues sur la presbytie et la myopie, de déterminer dans laquelle de ces deux variétés leur vue doit être rangée ; car, comme le myope, ils lisent à une distance très-rapprochée, en même temps qu'ils voient très-loin, comme le presbyte. Cette simple considéral ion suffit pour prouver la grande latitude que peut avoir la portée de la vue, les nuances insensibles et nombreuses par lesquelles la myopie et la presbytie se confondent ensemble, et enfin la faculté que possède l’œil de s’accommoder aux dilîérentes distances ; cette Ihciilté est aujourd’hui presque généralement admise, et les preuves nombreuses de son existence peuvent être puisées dans la physiologie, l’anatomie et la physiologie comparées, et la pathologie. Celles fournies par cette dernière, les moins étudiées, et en partie com- })lètemcnt ignorées , nous paraissent les plus importantes ; c’ést d’elles que nous nous occuperons principalement dans ces leçons toutes pratiques. Si quelques physiologistes éminents ont nié cette faculté, c’est probablement pour avoir ignoré ces faits pratiques, et, en partie aussi, pour avoir eux-mêmes possédé à un degré très- ])orné ce })ouvoir d’accommodation, ou pour l’avoir perdu faute d’exercice ou à force de travailler toujours sur de petits objets rapprochés, ou de s’occuper trop de recherches microscopiques. D’après les lois de l’optique, ce pouvoir d’accommodation de l’œil aux diverses distances doit exister ; sans lui, nous ne verrions nettement les objets de même dimension qu’en les plaçant toujours à la

même distance. Il doit s’exécuter à l’aide de changements intérieurs dans les différentes parties du globe oculaire. Les axes de cet organe doivent pouvoir s’allonger ou se raccourcir ; ses parties constitutives, telles que la cornée, le cristallin, le corps vitré, la rétine, etc., doivent pouvoir se rapprocher les unes des autres ou changer de dimension et de courbure. Les changements des diamètres de la pupille, l’inégalité de courbure des deux faces du cristallin, sa structure lamelleuse, raccroissement de sa densité du dehors au dedans, et enfin une foule d’autres circonstances, doivent concourir à produire cette merveilleuse puissance que ne possède aucun instrument d’optique. L’action des muscles de l’œil doit y exercer une influence considérable et peut-être principale, comme nous l’a de nouveau prouvé, dans ces dernières années, la myotomie oculaire, après laquelle on voit parfois le foyer de la vision changer d’une manière notable. D’ailleurs, lorsc{u’on porte soudainement la vue d’un objet rapproché, surtout de petite dimension, sur un objet distant, en tâchant de le voir avec la plus grande netteté possible, on sent immédiatement dans l’œil un effet pénible et presque douloureux Quelquefois même, après avoir travaillé longtemps sur de petits objets, comme, par exemple, au microscope, on perd pour quelques instants la faculté de reconnaître les objets distants. Ces deux circonstances, avec l’expérience facile ci-dessus exposée, forment deux

arguments ad hominem capables de donner à ceux qui ne se sont point occupés de ce sujet un premier degré de conviction. Si on songe d’ailleurs à la prodigieuse étendue de la vision des oiseaux de proie, qui, d’une hauteur immense, reconnaissent un petit animal se mouvant sur le sol, et qui, fondant sur lui avec la rapidité de l’éclair, le saisissent presque au même instant et avec une merveilleuse justesse; si on compare avec cela l’organe particulier. Le peigne (pecten), organe qui, d’après sa structure et ses insertions, ne peut être destiné qu’à rapprocher le cristallin et le corps ciliaire de la rétine, on sera plus intimement convaincu de l’existence de cette faculté d’ajustement de l’œil aux différentes distances. Il nous est impossible de nous occuper ici des preuves de l’existence et des explications physiques et anatomiques de ce pouvoir, pour lesquelles

nous renvoyons aux traités d’optique et de physiologie. C’est le second ordre de preuves seulement, tirées de la pathologie oculaire, qui va nous occuper dans ces leçons. Elles réfutent également, selon nous, la théorie de feu Tréviranus qui, par une démonstration mathématique détaillée, a cru prouver qu’il suffisait^ pour expliquer la vue nette à toutes les distances, de la seule structure du cristallin composé de lames concentriques d’une densité qui s’accroît constamment du dehors au dedans.

En prenant pourpoint de départ la faculté d’accommodation, nous croyons pouvoir démontrer que sa diminution notable ou sa perte complète est la cause de la myopie et de la presbytie extrêmes et celle des maladies qui suivent l’usage mal réglé et l’abus des lunettes ; d’un autre côté, nous espérons jeter quelque lumière nouvelle sur ce point si intéressant de physiologie.

* § III. — Causes générales qui déterminent la portée de la vue.

La vue de l’homme, dans l’état dénaturé , a généralement une portée assez étendue : on pourrait dire que le plus grand nombre naît avec la vue longue, et que, dans sa condition primitive, l’homme est presbyte. ‘

Tous les voyageurs citent des exemples plus ou moins étonnants de l’étendue de la puissance de ce sens chez la plupart des peuplades sauvages ; quelques-uns d’entre eux vont même jusqu’à refuser à ces hommes la faculté de distinguer de petits objets placés près d’eux ; mais, comme l’a très-judicieusement fait observer M. Siebel, il y a beaucoup d’exagération dans cette assertion, et pour ceux auxquels elle est applicable, cela dépend d’un défaut d’attention ou d’un manque d’intelligence plutôt que d’une impuissance de l’organe à jouir de ce pouvoir d’accommodation que nous avons signalé, ou d’une imperfection particulière de l’organe de la vision. Pour les autres, la difficulté de bien voir les petits objets rapprochés résulte de l’habitude de toujours lixer des objets plus ou moins volumineux et éloignés, suivie de la })erte de la faculté d’accommodation pour les petites distances et les dimensions moindres.

Chez l’homme civilisé, la vue longue est encore la plus commune

primitivement, et lorsqu’un certain goût particulier, comme celui de la chasse, des voyages, surtout sur mer, etc., sollicite fréquemment l’usage de ce sens, il ne tarde point à acquérir une puissance très-grande. Chez les personnes qui habitent la campagne et se livrent aux travaux d’agriculture, la myopie est généralement rare. Lorsque, au contraire, par goût, par état ou par nécessité, la vue est assidûment et de bonne heure exercée sur des objets petits et rapprochés, comme cela a presque toujours lieu dans notre état de civilisation, la vue, forcée de s’accommoder à ces distances, se raccourcit de bonne heure. Avant même que l’enfant sache marcher, on lui donne pour jouets des objets si petits quelquefois qu’il est obligé de les approcher des yeux pour en voir les détails. Quelques années après, il est placé à bécole : là, tantôt pour distinguer le caractère trop petit de son livre, tantôt pour tracer des écritures en fin, il se trouve forcé de se courber outre mesure sur ses cahiers et ses livres. Né dans la classe ouvrière, l’enfant n’en est pas plus favorisé pour cela sous le rapport de l’éducation de ce sens; aussitôt qu’on le peut, il est placé çn apprentissage, et non-seulement il est souvent contraint à exercer sa vue sur de petits détails de forme, mais la fatigue des bras le force encore à rapprocher les objets de ses yeux. Habitué à ajuster continuellement sa vue à ces petites distances, il finit nécessairement par perdre la faculté d’accommodation pour des objets distants et par devenir myope.

§ IV. — De la presbytie et de la myopie en général.

Puisqu’il est impossible de déterminer d’une manière exacte la portée normale de la vue, la même difficulté doit se reproduire lorsqu’il s’agit de fixer les limites précises auxquelles commencent à se manifester la presbytie et la myopie. En effet, on trouve des presbytes dont la vue à distance a une étendue presque double de la portée habituelle aux presbytes , tandis que d’autres peuvent rapprocher les petits objets de moitié plus que d’autres personnes qui cependant de loin jouissent à peu près de la même vision. 11 en est de même pour les myopes, dont les uns voient beaucoup plus loin ou beaucoup plus près. Toutes les mesures ordinaires de la portée de la vision qu’on

a données comme devant servir à définir la vue longue ou basse sont donc insuffisantes. L’action des verres convexes ou concaves forme ' un* meilleur et plus sur. Voici ce quon peut dire d’une

manière générale sur ces deux variétés de la vision : Le p7'esbyte YO\i très-nettement et sans fatigue les objeis distants; il voit beaucoup moins bien les objets petits et rapprochés : aussi sa vue se fatiguet-elle facilement lorsqu’il est forcé de les fixer longtemps. Pour les mieux voir à l’œil nu ou armé , il a besoin qu’une lumière très-vive vienne éclairer l’objet; mais s’il regarde ces objets à l’aide de verres convexes modérément forts, il les voit plus nettement sans les trouver considérablement grossis et sans avoir besoin de les rapprocher autant de ses yeux que le myope serait forcé de le faire. A l’aide de ces lunettes, surtout si elles ne sont pas trop fortes, sa vue se fatigue moins que lorsqu’elle n’est point aidée. S’il veut regarder des objets distants à travers des verres concaves, il les voit plus ou moins troubles, plus petits et toujours moins bien qu’à l’œil nu ; ces symptômes augmentent en raison directe de la courbure des verres.

Le inyope, au contraire, à l’aide de ces derniers verres, voit les objets distants mieux qu’à l’œil nu et de grandeur*naturelle. A l’œil non armé, il les voit indistinctement. Ils gagnent en netteté lorsqu’ils sont regardés à travers un diaphragme quelconque, soit un tube, soit la main fermée ou placée en guise d’abat-jour sous l’arcade sourcilière, ou, mieux encore, à travers un petit trou percé dans un corps opaque, une carte, par exemple. Voici pourquoi il cligne habituellement quand il regarde au loin, circonstance d’où lui vient son nom, et non pas de mios, petit, et ops, vision (vision des enfants), comme l’a dit fort ridiculement un compilateur. D’ailleurs , le clignotement a sans doute encore une autre cause ; la contraction des paupières, en comprimant le globe oculaire, augmente la puissance d’accommodation. Tout myope peut facilement sentir que le simple rapprochement des paupières ne lui suffit pas lorsqu’il veut voir beaucoup plus loin que d’ordinaire, mais qu’alors il se passe dans son œil, pendant le resserrement plus ou moins intense de ces voiles membraneux, quelque chose d’extraordinaire (jui indique un changement dans les rap-

ports habituels des parties de cet organe. En essayant de regarder de petits objets à travers des verres convexes, le myope les trouve considérablement grossis. Pour les voir avec des dimensions qui se rapprochent davantage de leur véritable grandeur , il est forcé de les placer infiniment plus près que ne ferait le presbyte. Ces circonstances deviennent plus marquées avec l’augmentation de la force des lunettes.

La plupart des gens du monde et beaucoup de médecins croient qu’on peut reconnaître la portée de la vue à une certaine conformation des yeux. Cette opinion est loin d’être fondée. Très-souvent , il est vrai, on trouve des myopes au globe oculaire volumineux et saillant, à la chambre antérieure large , à l’iris brun, à la pupille trèsmobile et resserrée , etc. Les presbytes ont plus fréquemment les yeux petits , les cornées aplaties , les chambres antérieures étroites , l’iris bleu, la pupille paresseuse et large, etc. Mais tout cela manque de constance : très-souvent, de deux individus dont la conformation des yeux est absolument la même, l’un est presbyte et l’autre myope. Cela s’explique parfaitement par l’inégalité de courbure qui peut exister dans les parties externes et internes des organes de la vision. La trop grande convexité de la cornée et de la sclérotique , et l’exubérance des milieux réfringents peuvent être compensées , et au delà, par la densité moindre de l’humeur aqueuse et du corps vitré, par une sphéricité moindre de ce dernier , par une différence dans les axes du globe et dans l’action de ses muscles , par un pouvoir d’ajustement plus ou moins considérable, etc.

Ici se placerait naturellement la question de savoir si l’on peut être myope et presbyte en même temps; mais nous l’ajournerons pour le moment, sa solution exigeant des éléments que nous n’avons pas encore exposés.

§ V. — Des lunettes en général et des numéros qui indiquent

la puissance des verres.

Outre la perte de la faculté d’accommodation, qui peut produire la myopie et la presbytie, la cause prochaine de celte dernière est un pouvoir réfringent trop faible des milieux transparents du globe de l’œil,

îî

ou un diamètre antéro-postérieur trop court de l’organe. Dans ces deux cas, des rayons venant de points peu distants et étant , par conséquent, trop divergents, se réunissent trop tard et forment leur image en arrière de la rétine. Afin de les réunir en un foyer normal sur la membrane qui est chargée de transmettre l’impression au cerveau, il faut des verres collectifs, c’est-à-dire convexes, d’une force exactement suffisante pour suppléer au défaut du pouvoir réfringent. Les causes éloignées de l’insuffisance de ce pouvoir sont assez nombreuses : en effet , ou une trop faible courbure des parties constituantes de l’appareil dioptrique, ou la quantité trop petite du corps vitré ou de l’humeur aqueuse , ainsi que leur consistance moindre, ou bien encore une action musculaire excessive , etc., peuvent également détruire la convergence normale des ray ons.

Dans la myopie, c’est le contraire : le pouvoir réfringent de l’œil est trop grand, ou son axe antéro-postérieur trop considérable ; par conséquent, les rayons venant de points distants, et qui sont fort peu divergents et presque parallèles, seront réunis au-devant de la rétine et auront besoin , pour arriver à cette membrane , afin d’y peindre leur image , de l’aide de verres concaves dont le pouvoir dispersif devra être juste égal à l’excès de la puissance réfringente. Les conditions organiques de l’œil opposées à celles qui produisent la presbytie donnent lieu à la myopie. On aurait tort , dans l’un et l’autre cas, de croire que ces dispositions particulières doivent se trahir au dehors par des signes constants et manifestes. Ce n’est, au contraire, (ju exceptionnellement que la conformation extérieure de l’œil , par un excès ou un manque de convexité de la cornée et de la coque oculaire en général , permet de reconnaître s’il est myope ou presbyte. Le plus souvent elle ne fournit aucun indice sous ce rapport, les parties internes , par leur disposition et leur structure , déterminant seules alors la portée de la vue.

On se sert, en général , de verres bi-convexes et bi-concaves, c’est-à-dire dont les deux surfaces ont la même courbure ; ce sont les verres dont la puissance est la plus grande, la fabrication la plus simple, et le foyer le plus facile à calculer, par la raison qu’il est égal au rayon.

Chacune des surfaces de ces verres est en effet le segment d’une sphère d’un diamètre plus ou moins considérable. Plus le diamètre est court, plus la convexité ou la concavité du verre sera grande. On se sert donc du rayon de leur courbure, qui énonce en même temps le foyer où se forme l’image , ■ pour indiquer leur pouvoir de réfraction ou de diffraction et fixer les rapports des différents verres de la même espèce , afin d’en graduer l’emploi. Le rayon se compte en pouces d’ancienne mesure. On n’a point encore adapté ces chiffres au système métrique, et nous ne savons s’il serait d’une grande utilité de le faire. Si, par exemple, on parle d’un verre convexe du n" 48, cela signifie que chacune des surfaces de ce verre forme un segment d’une sphère dont le rayon a 48 pouces d’étendue. S’agit-il du même numéro , mais d’un verre concave , le rayon de la sphère est le même , mais il faut imaginer les deux segments creusés sur l’une de leurs faces et adossés par leur convexité, de manière à présenter une concavité vers l’œil et l’autre vers l’objet. La courbure d’une sphère augmentant en raison directe de la diminution de son rayon, il est naturel que le numéro des lunettes, compté par le rayon, diminue avec leur puissance ; c’est-à-dire que le verre du numéro le plus faible sera le plus puissant, et vice versa. Le numéro le plus élevé qui sert de point de départ , et la manière de descendre successivement aux verres plus puissants, ne sont point partout réglés d’une manière uniforme. A Paris, il y a douze ans, on commençait généralement par des numéros trop forts. L’expérience a permis à M. Sichel d’établir en règle qu’il y a toujours avantage à commencer par les numéros les moins forts ; aussi a-t-il introduit l’usage de verres qui auparavant ne s’employaient que rarement et presque accidentellement, tels que les numéros 96, 80 et 72, en conseillant de commencer, en général, par ces numéros , surtout pour la presbytie, comme nous l’exposerons en parlant de cette affection. Cet usage a été accepté d’une manière assez générale à Paris , tandis que , dans le commencement , les opticiens riaient des numéros élevés que ce praticien recommandait , parce qu’ils les regardaient comme inefficaces ou indifférents.

En France et sur tout le continent , les numéros des lunettes

s’établissent d’après le principe rationnel que nous avons exposé. En Angleterre et en Amérique, ces numéros sont de convention, et nous ne savons même point s’ils sont les mêmes pour les verres convexes et pour les verres concaves , et même pour tous les opticiens. Ainsi , par exemple , le n® 1 correspond à notre n*’ 48, le n'^ 2 au u° 56 , etc. Outre les inconvénients inhérents à un numérotage arbitraire et irrationnel, ce système a encore deux autres défauts trèsgraves, savoir : celui de partir d’un numéro beaucoup trop fort, comme on le verra plus tard, puis celui de suivre une progression trop rapide. Mais peut-être , sous ce rapport, faisons-nous tort à ce système ; car il est possible que pour les verres convexes il parte d’un numéro plus élevé. Nous n’avons pas actuellement le temps de faire les recherches nécessaires pour nous procurer des données plus positives.

Nous avons dit qu’en général on se sert de verrez bi-convexes ou bi-concaves. Quand on a des raisons particulières pour employer des verres convexes-concaves, concaves-convexes, ou pîans-convexes, on trouve le foyer par le calcul , et après avoir fait la réduction, on l’énonce par le chiffre qui conviendrait à des verres d’une double

courbure et d’un pouvoir équivalent.

§ VI. — De la forme et de la monture des lunettes, de la manière de les mettre et de quelques autres points accessoires.

Nous ne consacrerons ici que quelques mots au côté pratique de ces questions qui sont traitées ex professo dans les ouvrages spéciaux.

On donne d’ordinaire aux lunettes une circonférence ovalaire et plus ou moins petite, pour les rendre plus élégantes ; mais, sous le rapport de leur utilité , il est infiniment préférable qu’ elles soient grandes et rondes , et qu’ elles couvrent non-seulement le globe oculaire, mais encore une partie du voisinage. Cela est surtout nécessaire pour les conserves colorées, employées pour mitiger l’impression de la lumière dans les cas de photophobie , de congestion et d’inflammation chroniques des membranes internes. Le bord de ces conserves doit s’étendre jusqu’au pourtour de l’orbite ; dans le cas con-

traire , la lumière , surtout celle qui est réverbérée du sol , frappe le globe oculaire à sa circonférence , le centre étant seul garanti parle verre plus ou moins foncé ; la vive impression qu’elle produit est doublement nuisible, à cause du contraste. Quelque chose de semblable a lieu pour les verres à foyer, lorsqu’ils sont ovalaires et trop petits ; la réfraction n’a lieu que pour les objets placés en face de l’œil, tandis que ceux situés en haut, en bas ou latéralement, surtout pendant les mouvements de l’organe , apparaissent avec leur image naturelle. Il en résulte une inégalité et une confusion fort désagréables de la vision , quelquefois même de la diplopie. Ces effets sont plus marqués encore lorsque les verres sont bi-convexes ou bi-concaves ; car alors leur courbure moindre à la circonférence fait qu’on ne voit bien nettement qu’en regardant par le centre. Pour obvier à c^t inconvénient, on se sert avantageusement de verres périscopiques, c’est-à-dire en forme de ménisque, convexes-concaves pour les presbytes (avec prédominance de la convexité) et concaves-convexes pour les myopes (avec prédominance de la concavité). Quant aux veri'es à, surface de cylindre , je n’ai pas encore d’opinion bien arrêtée sur

leur usage; il m’a paru , en général, qu’ils n’ont pas d’avantage bien

appréciable et que , lorsqu’on veut s’en servir, il faut les choisir d’un numéro un peu plus faible que les verres ordinaires.

La monture des lunettes, c’est-à-dire la partie qui enchâsse les verres , doit être légère et de dimensions convenables. Trop large, elle n’est plus immobile et fatigue les yeux, en rendant l’image vacillante ; trop étroite et trop lourde , elle serre les tempes, produit de la gêne et de la douleur dans les parties voisines de l’œil , et secondairement dans cet organe , et peut par cela même troubler h vue. Les verres ne doivent point être trop rapprochés ni trop éloignés l’iin de l’autre ; dans le cas contraire, il pourrait y avoir de la diplopie et d’autres anomalies de la Vision.

En se servant des lunettes, il faut avoir soin de les placer parallèlement au plan de l’iris et non obliquement ; car l’incidence oblique des rayons altère la netteté de l’image. Si on les rapproche trop de l’œil, elles gênent les mouvements des paupières ou troublent la

transparence des verres par le contact des cils, des larmes et des mucosités palpébrales. 11 faut se garder également de les éloigner trop et de les faire descendre plus ou moins sur le nez ; ce qui change le mode de réfraction et donne aux verres un pouvoir autre que celui indiqué par leur numéro. En général , il faut placer les bésicles le plus près possible des paupières , sans que toutefois elles viennent en contact avec les cils. Sous ce rapport , la conformation du nez , des yeux et du pourtour de l’orbite, peut apporter des difficultés que l’opticien doit vaincre, en donnant à la monture la forme particulière exigée par les circonstances.

Les larmes, la transpiration, la vapeur exhalée par la respiration, et celle contenue dans l’air, se déposent plus ou moins sur les verres des lunettes. Il faut avoir soin de les ôter de temps à autre et de les essuyer soigneusement avec de la toile ou , mieux encore , avec une peau fine. Lorsqu’on les ôte pour quelque temps, il faut se garder de les placer à plat, car leur surface, surtout si elle est convexe, se raye facilement par la poussière , les corps étrangers et les inégalités des corps sur lesquels on les pose. Il faut avoir soin de les placer tout ouvertes sur l’un de leurs bords, ou pliées, et sur le côté garanti parles branches , de façon que les verres ne portent point. Encore vaut-il mieux les replacer chaque fois dans l’étui , dont la cavité doit être garnie d’une étoffe douce et avoir une forme et des dimensions convenables , afin de ne point froisser les verres. Avant de s’en servir, il faut les essuyer. Faute d’employer ces mesures, on verra les lunettes se rayer , se dépolir et devenir opaques par plaques ou stries ; chose qui, lorsqu’on ne s’en aperçoit point de bonne heure, altère et affaiblit considérablement la vision. Il en est de même lorsqu’on les met plus ou moins troublées par la poussière, l’empreinte des doigts, la vapeur, ou qu’elles ont primitivement présenté des rayes, des inégalités, des bulles d’air, de petits corps étrangers ou d’autres défauts. La pureté de la substance des verres de lunettes et le poli de leur surface sont très-essentiels ; c’est pourquoi il faut les confectionner avec le plus grand soin et en verre aussi dur que possible, ou en cristal.

§ VIL — De l'influence de la faculté d'accommodation sur la conservation d'un foyer convenable chez le presbyte et le myope.

Quelle que soit la portée de la vue , il est très-important que la faculté d’accommodation soit exercée assidûment , mais non pas d’une manière permanente ou trop continue dans le même sens » c’est-à-dire à des distances toujours très-grandes ou très-petites. En d’autres termes , il faut s’exercer à voir alternativement de loin et de près. Les raisons en sont faciles à saisir. D’abord, l’exercice du pouvoir d’accommodation est toujours plus ou moins fatigant , parce qu’il est analogue à l’action musculaire et qu’il consiste peutêtre même en une espèce de contraction des muscles de l’œil , comme on peut le sentir sur soi-même, en fixant des objets trèsrapprochés ou très-éloignés. Or, toute action musculaire excessive et non réglée devient fatigante et nuisible pour l’organe. D’un autre côté, l’ajustement longtemps prolongé à des distances toujours identiques, rapprochées du minimum ou du maximum, ôte à l’organe de la vision la faculté de s’accommoder à des portées moindres ou plus considérables , et peut allonger ou raccourcir le foyer normal outre mesure et d’une manière permanente. Expliquons-nous par quelques exemples. C’est surtout chez le presbyte que l’exercice du pouvoir d’ajustement est fatigant , quand il veut l’employer au-delà de ses justes limites. Par exemple, s’il lit trop longtemps un caractère trop petit ou placé à une distance trop rapprochée , sa vue se trouble , et il cesse de voir nettement. A un moindre degré , il éprouve dans l’œil la sensation d’un effort pénible et quelquefois même douloureux. S’il persiste longtemps dans cet exercice , et qu’il le renouvelle souvent, sa vue perdra sa portée naturelle pour les objets éloignés, ou s’affaiblira, comme nous le verrons plus tard. On conçoit que les effets fâcheux seront plus marqués pour le presbyte , par la raison que la presbytie augmentant naturellement avec le progrès de l’âge, elle ne souffre pas l’accommodation à de petites distances aussi facilement et dans une étendue aussi grande que la myopie ; celle-ci, en effet, diminuant naturellement avec les années, permet de la sup-

porter sans inconvénient pour des distances qui dépassent plus ou moins le foyer ordinaire.

Ces considérations feront mieux comprendre les règles hygiéniques que nous aurons à tracer pour chacune des variétés de la vision, rtn même temps qu elles aideront à en faire apprécier Timportance.

DE LA PRESBYTIE OU PRESBYOPIE.

§ VIII. — Des précautions d hygiène oculaire à observer par le

presbyte.

Puisque la vie civilisée commande fréquemment d’exercer la vision à une distance plus rapprochée que ne le permet, en général, le foyer du presbyte, afin d’éviter les conséquences qui peuvent suivre cette inobservation des lois physiologiques du sens de la vue, les j)ersonnes affectées de presbytie ont à suivre des règles d’hygiène oculaire particulières. Pendant la lecture, l’écriture, le travail minutieux, elles doivent éloigner les objets le plus possible. Elles les placeront à une distance telle qu’ils conservent leur netteté, et au-delà de laquelle elles ne peuvent plus voir. Celte distance, quelles trouveront facilement en reculant et rapprochant alternativement les objets , sera observée pendant tous les travaux assidus et pressés. Pendant les occupations moins assidues, et qui sont plutôt de loisir que professionnelles, elles exerceront, au contraire, leur vue à des distances moindres, afin de conserver la faculté d’accommodation et de s’accoutumer à pouvoir voir en- deçà de leur foyer normal. Pendant l’un et l’autre gemre de travail , elles auront cependant soin de s’interrompre fréquemment, pour porter la vue sur les points les plus distants qu’elles puissent fixer. Ainsi , tout presbyte fera bien , après cinq à dix minutes, par exemple, d’un travail sur de petits objets rapprochés, de lever les yeux et de les porter pour un instant sur les parties les plus distantes de l’appartement, ou même, s’il se trouve à proximité d’une croisée qui ne soit pas en plein soleil , il peut fixer les objets

situés en dehors de la pièce qu’il occupe et tâcher d’en distinguer les

détails. Cet exercice, en alongeant et raccourcissant alternativement

la portée de la vision, conserve la faculté d’accommodation et le foyer normal , en même temps qu’il empêche la vue de baisser ou de s'affaiblir. Il suffit d’une interruption de quelques instants , mais souvent répétée , pour obtenir que cet exercice produise tous ses effets salutaires. Souvent M. Siebel a vu céder , après son seul emploi, toute la fatigue menaçante que des presbytes avaient ressentie après de longs travaux non interrompus , et qui quelquefois préludait déjà à l’amblyopie. Cette fatigue sera ressentie par eux toutes les fois qu’ils travailleront longtemps de suite. Il semble que Taylor avait déjà entrevu le parti qu’on peut tirer de cette règle si simple. Cet oculiste du milieu du siècle passé, charlatan s’il en fut, mais qui ne manquait ni d’esprit ni d’expérience , bien que ses connaissances et son habileté fussent fort au-dessous de ce qu’en disent ses biographes, cet oculiste ambulant avait déjà connu et exploité l’utilité de cet exercice alternatif. J’ai lu, il y a quelque temps, dans un ouvrage d’Eschenbach , publié en allemand en 1752 et devenu rare aujourd’hui (ouvrage très-important pour apprécier cet homme si peu connu, même de ses biographes , et qui a usurpé une si grande célébrité), qu’il vendait très-cher un prétendu secret pour conserver et fortifier la vue, secret qui ne consistait en rien autre chose que déporter rapidement la vue d’objets rapprochés sur des corps placés à distance. On m’a souvent objecté, depuis plus de dix ans que la réflexion et l’observation m’ont porté à recommander ce moyen prophylactique, combien il était gênant d’interrompre si souvent le travail; mais je répète qu’il suffit d’une cessation de travail d’une demi-minute et même de moins, et qu’une fois l’habitude prise, on ne s’aperçoit même plus de l’interruption. Mieux on observera ces règles , plus les yeux seront durables au travail, et plus tard on subira la nécessité de se servir de lunettes. Il sera d’autant plus important de s’y astreindre qu’on aura davantage à s’occuper de travaux minutieux. En général , le presbyte ne doit pas choisir un état qui le contraindrait à travailler sur des objets que leur délicatesse et leurs petites dimensions forcent à tenir près des yeux et souvent à regarder à l’aide de loupes , comme l’horlogerie , la bijouterie , etc. Cependant il est difficile de tou-

jours consulter le foyer visuel pour le choix d’une profession. L’amour de l’indépendance et la répugnance qu’ont la majorité des personnes appartenant aux classes peu aisées à accepter une position qui les réduit plus ou moins à la domesticité, créent souvent au médecin les plus grands embarras, lorsqu’il s’agit de leur donner des conseils pour la conservation ou le rétablissement de la vue. C’est ainsi que l’on voit très-fréquemment des hommes qui sont cordonniers , des femmes qui sont couturières, blanchisseuses en fin, etc., et qui, pour éviter des maladies oculaires graves , devraient plutôt être domestiques ou femmes de chambre, etc., états qu’ils abhorrent. 11 faut donc qu’ils continuent à travailler sur de petits objets. Il est d’ailleurs certaines connaissances que l’état de civilisation nécessite, comme l’écriture , la lecture et le dessin, et qui ne peuvent s’acquérir sans que la vue soit exercée à un foyer plus rapproché que celui de l’état normal du presbyte. Heureux encore lorsque les mauvaises habitudes de laisser-aller de l’enfant ne viennent point lui faire raccourcir davantage cette distance. Visitez une école de jeunes enfants commençant à tracer des caractères , et vous en trouverez la grande moitié avec le nez presque sur leur cahier d’écriture. Dans tous ces cas, les précautions indiquées sont de la plus grande nécessité. Il est très-important d’insister pour que les enfants éloignent le plus possible les objets, qu’ils se tiennent très-droits , et qu’on les fasse lire et écrire en caractères très-gros , au moins pendant les premières années. Les personnes qui, par état , ont à s’occuper d’objets plus ou moins fins et rapprochés , tels que tailleurs , cordonniers , couturières , mécaniciens, bijoutiers, horlogers, etc*, courent le plus grand danger en négligeant les préceptes donnés. Nous en fournirons des exemples.

En dehors du foyer, le degré de lumière exige une considération attentive et particulière.

§ IX. — Sur le degré de lumière nécessaire au presbyte.

Les presbytes, nous l’avons déjà dit, ont besoin d’une lumière trèsvive pourvoir nettement, surtout de près. Leur vue s’exerce beaucoup

moins bien à une lumière douce. Le soir, au crépuscule et à la lumière artificielle, ils ont beaucoup de peine à travailler. Pour eux principalement, une lumière suffisante et un éclairage convenable ont donc de l’importance. Il leur est très- nuisible d’habiter des aj)parlements sombres. C’est une des causes qui contribuent à rendre l’amblyopie par presbytie si fréquente chez les concierges de Paris , dont la majorité exerce l’état de tailleur ou de cordonnier, et qui, presque sans exception, habitent des chambres étroites, appelées logeSy où l’air et la lumière pénètrent à peine. Pour que les presbytes aient une lumière artificielle suffisante , il convient qu’ils se servent de lampes, et non de bougies ou de chandelles , dont la lumière infiniment plus faible et vacillante s’obscurcit à mesure que la mèche charbonne et s’allonge. En la mouchant , on est forcé d’en fixer le foyer; ce qui est très-nuisible, surtout lorsque pendant longtemps on a porté les yeux sur des objets peu éclairés. On entend souvent dans le monde des plaintes sur les lampes , principalement sur celles dites Carcel, comme* donnant une lumière violente et malfaisante. Selon M. Sichel, c’est une grande erreur. La lumière d’une lampe est tranquille , uniforme et assez intense pour éclairer l’ensemble de l’appartement. Il faut seulement la placer de manière que les rayons ne frappent pas directement l’œil, donc à gauche, et même, si faire se peut, en arrière , et avoir soin de l’entourer d’un globe de verre dépoli ou d’un abat-jour semi-transparent, bleuâtre ou verdâtre, et descendant assez bas. On est sûr ainsi de pouvoir travailler mieux qu’à l’aide de bougies , dont le nombre équivalent en force serait d’ailleurs une dépense infiniment supérieure. Ces préceptes s’appliquent à tout le monde, mais particulièrement aux presbytes, dont la vue s’affaiblit promptement par l’insuffisance delà clarté lors du travail.

11 en est de même des lunettes colorées, dont on a fait un abus d’autant plus grand que l’ophthalmologie a été plus négligée. Tel grand chirurgien n’a pas de moyen plus efficace et plus général dans les ophthalmies et les amblyopies même avancées que des lunettes bleues plus ou moins foncées. Ces lunettes, à tort appelées conserves, ne sont utiles que lorsqu’on est forcé de s’exposer longtemps à une

clarté très-prononcée ou de travailler sur des corps qui reflètent vivement les rayons lumineux, ou encore dans les affections plus ou moins cx)nipliquées de sensibilité anormale pour la lumière. Partout ailleurs, elles sont nuisibles au plus haut degré, en accoutumant l’œil à une obscurité artificielle et en recouvrant les objets d’une teinte noirâtre qui fait qu’ils se confondent et ne peuvent être exactement reconnus qu’avec effort. C’est ainsi ([u’elles donnent naissance à l’amblyopie, à la photophobie , à la pbotopsie, à la myodésopsie, etc., et qu’elles augmentent et entretiennent indéfiniment ces affections quand elles existent , ainsi que les ophtbalmies et autres maladies oculaires. Plus d’une fois M. Siebel a guéri des amblyopies , des photophobies et des rétinites chroniques en soustrayant graduellement le malade à l’usage des lunettes colorées et à l’obscurité trop grande dont on a fait également un grand abus. Quant aux presbytes, une forte lumière artificielle leur est absolument indispensable , et des verres teints ne doivent leur être accordés que lorsqu’un état pathologique de l’organe visuel ou un travail sur des objets par trop brillants l’exige réellement. Les verres convexes dont ils se servent pour la lecture ou le travail doivent être incolores, ou, dans le cas de travail sur des corps brillants et fortement éclairés , d’une teinte azurée, c’est-à-dire gris-bleuâtre, très-légère. Les lunettes colorées et les appartements trop sombres leur feront d’autant plus de mal qu’ils seront forcés en sortant de s’exposer fréquemment à une clarté vive.

§ X. — De Vmage des lunettes dans Id presbytie.

Malgré toutes les précautions que peut prendre le presbyte, sa \'ue se fatigue plus facilement au travail que celle du myope , surtout lorsqu’il s’agit de petits objets rapprochés. Cela se conçoit aisément, car pour ces travaux il est forcé, chose qui ne peut se fiiire sans fatigue, d’exercer d’une façon presque perpétuelle la faculté d’accommodation , sujette elle-même , comme celle de la vision et toutes les autres facultés , à perdre de sa force avec le progrès des années. D’un autre côté , la portée de

la vue augmente snalurellement avec l’âge , à cause des modifications que subissent les milieux réfringents, soit par le dessèchement et la flaccidité des tissus , soit par les changements particuliers dans la quantité et la qualité des sécrétions , soit enfin par d’autres circonstances encore peu connues. Il arrive donc une époque où la vue du presbyte pendant le travail a besoin d’être soutenue, en même temps que l’excédant de son foyer visuel et la diminution de son pouvoir d’ajustement doivent être compensés d’après les lois de l’optique. C’est ce qu’il obtient en recourant aux lunettes convexes.

C’est d’ordinaire vers quarante ans, âge où, en général, commencent à s’opérer les changements critiques dans la constitution des deux sexes, quelquefois cependant plus tôt, d’autres fois plus tard, que le besoin de l’usage de ces moyens auxiliaires se fait sentir. Voici à quels signes le presbyte peut reconnaître que ce besoin existe réellement : Sa vue n’a rien perdu de sa force et de sa portée, tant qu’il ne l’exerce que sur des objets distants; elle a, au contraire, le plus souvent gagné sous ce rapport. Il en est autrement pour les objets plus rapprochés, qui commencent à lui paraître quelquefois troubles et mal éclairés. C’est d’abord le soir ou dans des endroits sombres , mais plus tard également dans la journée et à une vive clarté, que la lumière lui paraît insuffisante pendant ses occupations. Les objets sur lesquels il travaille, les caractères d’impression ou d’écriture lui semblent plus sombres, indistincts, et commencent à se confondre entre eux , ou même , s’ils sont très-petits , à disparaître entièrement, au moins momentanément. Il essaye de les rapprocher et y voit encore moins. Ce n’est qu’en les éloignant davantage et souvent outre mesure, et en les approchant beaucoup de la lumière, ou en augmentant l’intensité de celle-ci, qu’il parvient à leur rendre, mais pour quelque temps seulement , leur netteté ordinaire. En les fixant pendant quelques instants, il ressent une fatigue ; s’il persiste, cette fatigue augmente et se change en une douleur qui s’étend des yeux dans la tête. Dans le commencement, ces effets n’ont lieu que passagèrement et après un travail prolongé ; bientôt il les éprouve

presque constamment et dès le début du travail. Arrivé l'i , cet éUit touche déjà de près à l’arablyopie par la presbytie et en constitue presque le premier degré. Il ne faut pas attendre que les symptômes soient aussi avancés pour se servir de lunettes, surtout lorsque Tûge de quarante ans est accompli ou passé. On commencera done à se servir de verres convexes dès que les premiers de ces signes se manifestent et ne cèdent pas d’une manière définitive après quelque temps de suspension des travaux habituels et lorsque les objets sont placés plus loin de l’œil. D’abord on ne se servira de lunettes qu’à la lumière artificielle , et , dans la journée, pour les travaux les plus assidus ; on continuera à observer les règles générales, et surtout celle d’éloigner le plus possible les objets , moins toutefois lorsqu’on se servira de lunettes que quand on travaillera à l’œil nu.

11 est impossible de fixer d’une manière générale le numéro des lunettes par lequel on doit commencer. Cela dépend de la portée normale de la vue , de l’âge du malade et d’autres circonstances. C’est un préjugé de croire qu’à tel âge doit toujours correspondre une courbure invariable des lunettes. En général, les opticiens commencent par des numéros trop puissants , augmentent trop rapidement le pouvoir réfringent, et indiquent, comme correspondant à chaque âge donné , un numéro beaucoup trop fort. 11 y a dix ans environ, ils prenaient le plus souvent pour point de départ le n® 48 , et les malades étaient bientôt forcés de descendre aux n®® 56 et 24. Il en résultait qu’on voyait beaucoup de personnes de cinquante à soixante ans se servir de verres entre les n®® 12 et 8 , et se plaindre, comme nous allons bientôt l’exposer , de ne pas y voir assez nettement ou même de ce que leur vue déclinât de jour en jour. Cette pratique des opticiens n’a rien qui puisse étonner, lorsque dans des ouvrages très -répandus et très - estimés , tels» que, par exemple, celui de M. Mackenzie , on trouve encore aujourd’hui des échelles , bien qu’approximatives , qui indiquent le n° 56 comme correspondant à l’âge de quarante ans, le n'' 50 pour celui de quarante-cinq ans, et le n° 24 pour celui de cinquante ans , etc. D’après le résultat de ses observations , M. Sichel a pris pour point de départ le m 72 qui , .en

général, convient aux personnes qui ne se sont pas encore servies de lunettes et qui les prennent en temps opportun , c’est-à-dire à l’âge de quarante ans ou un peu plus tard. Souvent cependant , et (Surtout chez les personnes au-dessous de quarante ans , les n“® 80 et 96 suffisent parfaitement et pendant longtemps. Dans le commencement, les opticiens de Paris trouvèrent singulier et même ridicule l’usage de v erres aussi faibles, verres qu’ils regardaient comme presque indifférents et qu’ils employaient souvent comme simples conserves. Peu à peu ils virent l’expérience sanctionner cette pratique. Ils devaient même y trouver leur intérêt bien entendu; car, en faisant prendre des dunettes faibles dont le numéro n’est augmenté que d’une manière graduée, ils conservent longtemps leurs clients, tandis que les personnes qui sont brusquement descendues aux numéros les plus forts tombent dans l’amblyopie et cessent de pouvoir se servir de lunettes. On a donc généralement adopté aujourd’hui la méthode de commencer par des numéros très-élevés; tous les jours, M. Sichel voit des personnes de quarante à cinquante ans, à qui des opticiens de Paris ont recommandé l’usage de verres convexes du n® 72 , et qui s’en trouvent parfaitement bien pendant plusieurs années.

§ Xï. — De la manière de choisir les lunettes et d'en augmenter

progressivement la force.

Bien qu’on puisse indiquer d’une manière générale, comme nous venons de le faire , la force des lunettes par lesquelles il est avantageux de commencer, il est impossible néanmoins de dire au juste, a priori, auquel de ces numéros une personne doit donner la préférence. Chacun doit choisir les lunettes d’après son foyer ; et voici comment il convient de s’y prendre : En commençant , par exemple, par le n® 72, dont l’usage réussit le plus souvent aux personnes de quarante ans environ , on essayera de hre, d’écrire, de coudre ou de se livrer au travail habituel avec leur aide, en plaçant les objets à une distance un peu moindre que celle à laquelle on peut les voir à l’œil nu. A cette distance, ces verres ne

doivent point grossir, mais seulement faire que l’objet soit un peu plus distinct ou lui rendre toute sa netteté, si déjà il a commencé à la perdre à l’œil non armé. Tout verre qui grossit est déjà un peu trop fort et ne peut manquer de bonne heure d’affaiblir la vision. L’action principale des verres convexes, et même la seule qu’on doive rechercher, est celle de soutenir, pour ainsi dire, la vue et de l’empêcher de se fatiguer promptement. L’œil ainsi armé doit pouvoir continuer le travail pendant un temps assez considérable, infiniment supérieur à celui pendant lequel il peut travailler lorsqu’il n’est pas muni de ces auxiliaires. Toute espèce de verre ôte à l’organe de la vision plus ou moins de son pouvoir d’ajustement, en le liant pour ainsi dire d’une manière permanente à une distance déterminée. Plus les lunettes sont fortes, plus elles doivent faire perdre la faculté d’accommodation. Il faut donc , afin que cette faculté ne diminue pas trop ou ne se perde pas entièrement, que l’on se contente de verres d’une force justement suffisante pour suppléer à l’excès de la portée et au défaut de la force de la vision ; que leur pouvoir réfringent ne soit augmenté que par des degrés très-insensibles, et que, de temps à autre, l’on essaye de s’en passer. De même que le presbyte , tant que l’œil nu peut lui suffire, doit de temps à autre suspendre instantanément le travail pour porter ses regards au loin, de même il doit, lorsqu’il se sert de lunettes , les ôter quelquefois pour fixer des objets distants. Il doit même parfois essayer de lire et d’écrire , ou de se livrer à quelques autres travaux de peu de durée, à l’œil nu et à la plus grande distance possible. Jamais il ne doit se servir de verres convexes, encore moins de verres concaves pour la vision de loin : nous aurons besoin de revenir avec quelques détails sur cette proposition. A la lumière artificielle ou dans des endroits peu éclairés , s’il ne peut s’abstenir de travail , il doit l’interrompre plus fréquemment ou se servir de temps à autre de verres un peu plus forts , de ceux immédiatement au-dessous du numéro qu’il porte.

La gradation des lunettes doit être très-insensible. Au temps où M. Siebel commençait à exercer à Paris , la plupart des opticiens, nous l’avons déjà dit, débutaient par le n® 48. De ceux qui employaient quelquefois le n« 72, la plupart descendaient immédiatement au

48, et (le là au n® 56 ou au n® 24. Quelques-uns seulement interposaient le 11° 60 entre les n°® 72 et 48. On ne fabriquait point dû tout les n°® 66 et 54. Or, si l’on se rappelle que le foyer de ces instruments d’optique se mesure par le rayon de la sphère exprimé en pouces, et que la convexité d’une sphère est d’autant moins considérable que son rayon est plus grand, on comprendra que, dans les numéros les plus élevés, il n’y a pas d’effet fâcheux à craindre si l’on diminue immédiatement ce rayon d’un pied entier. Le n° 96, par exemple, a un rayon tellement grand (96 pouces ou 8 pieds) que la convexité est très-peu sensible et ne produit pour beaucoup de personnes que l’elîet d’un verre pian, c’est-à-dire à faces parallèles. Il n’y a donc point à craindre d’y faire succéder immédiatement le n° 84 (7 pieds), numéro que les opticiens , à cause de l’augmentation de convexité encore très-peu sensible et peut-être d’une plus grande facilité de fabrication , font généralement convertir en n° 80. De ce n° 80 au 11° 72, la transition est encore peu sensible pour la plupart des yeux ; mais, à partir de ce dernier, la différence devient de plus en plus grande , et en continuant par des pieds entiers , il s’ensuivrait une espèce de saccade qui nuirait fortement et irréparablement au ])ouvoir d’accommodation. M. Sichel a donc fait confectionner des verres des n°" 66 et 54, et il conseille, en règle générale, de se servir de chaque numéro le plus grand nombre d’années possible avec les précautions indiquées , et de ne jamais descendre de plus de six pouces à la fois. C’est une erreur de dire qu’il soit absolument nécessaire de changer de temps en temps. x\u contraire , mieux vaut de le faire le plus rarement possible, et même de ne point le faire du tout si l’on n’en sent pas le besoin. Ce n’est qu’en êommençant par des numéros relativement trop forts et en négligeant les règles hygiéniques, qu’on se crée la nécessité de changer tôt et souvent. Toutes les fois qun les verres choisis deviennent insuÜisants au bout d’un laps de temps relativement peu considérable, il faut examiuer attentivement si le numéro n’a pas été trop fort et s’il n’existe pas un certain degré de véritable amblyopie. Dans ce dernier cas, la suspension du travail et de l’usage des lunettes à foyer, ainsi qu’un traitement médical, deviennent urgents. D’après ce qui vient d’être dit, la succession des

numéros est donc 96, 80 , 72 , 66, 60 , 54, 48. Du n® 48 , on descend d’ordinaire au n*^ 56; ce que M. Sichel trouve encore irrationnel. En effet , cette brusque diminution de douze pouces doit être plus préjudiciable à une époque où déjà l’accommodation a beaucoup plus souffert par l’usage des lunettes que dans les hauts numéros, où cependant ce praticien éclairé est parvenu à établir des transitions par demi-pieds. Lorsqu’on demande à M. Siebel pourquoi il n’a pas insisté pour faire confectionner des verres du n° 42 , il répond que rarement il a vu des personnes qui, après avoir, sous sa direction, débuté par les n^® 96 , 80 ou 72, aient eu besoin d’un numéro plus fort que le n° 48 : d’autre part, jamais il n’a vu celles qui avaient commencé par le n” 48 y pouvoir faire succéder un numéro plus faible que le n*^ 56. Toutefois il conviendrait d’établir des verres du n“ 48.

Si le 11° 72 est celui qui convient, en général, aux personnes âgées de quarante ans , on peut cependant , si les circonstances indiquées en prouvent la nécessité, faire commencer par un numéro plus fort, tel que le n® 66, le n» 60 ou même le n° 54. Chez les personnes âgées de trente ans , et particulièrement chez celles qui , beaucoup moins âgées , à cause d’une presbytie très-grande , d’un travail fatigant sur de petits objets , et surtout à cause d’un commencement d’amblyopie par presbytie , éprouveraient le besoin de lunettes, il ne faut jamais commencer par un numéro plus fort que le n"" 96, et les maintenir aussi longtemps que possible au m 80, qui convient assez rarement à des personnes entre quarante et cinquante ans. Toutefois, je connais une personne qui, à l’âge de quarante-quatre ans environ , a commencé , d’après mon conseil , à se servir de ce numéro , et qui l’emploie encore aujourd’hui avec le plus grand avantage, bien qu’elle soit âgée de près de cinquante ans.

Lorsque le presbyte dépasse de beaucoup l’époque à laquelle il aurait dii prendre des lunettes, ou que, au contraire, il s’en sert trop tôt, ou en choisit de trop fortes, il en résulte des états pathologiques plus ou moins graves , dont nous ferons , dans la suite de ces leçons , l’objet d’un examen particulier.

En général, lorsque l’on a choisi, d’après la manière indiquée, des

lunettes soit convexes , soit concaves , il faut les essayer de nouveau pour chaque œil individuellement , parce que très-souvent le foyer des deux yeux diffère assez notablement pour exiger des verres d’un pouvoir différent.

Nous reviendrons sur ce point important.

§ XII. — Du développement brusque de la presbytie.

Jusqu’ici nous n’avons considéré la presbytie que comme dépendante de conditions primitives et congénitales, et n’augmentant que plus ou moins lentement avec l’âge. Les auteurs rapportent quelques cas de presbytie développée d’une manière soudaine. Bien que , dans notre pratique, nous n’ayons point recueilli de faits de cette nature et qu’ils soient difficiles à expliquer, nous sommes bien loin de vouloir en nier la possibilité. Toutefois on nous permettra d’émettre quelques doutes sur le développement brusque et absolu de la presbytie, sans qu’elle ait existé d’avance à un certain degré. Tout ce que nous avons vu sous ce rapport nous force au moins à admettre qu’aucune personne myope , même d’une manière peu prononcée , n’est jamais devenue soudainement presbyte, et que les changements qu’on a vus s’opérer brusquement n’ont consisté que dans un alongement plus ou moins rapide de la portée déjà naturellement longue de la vision. En passant en revue toutes les observations de ce genre que nous avons pu rencontrer, et en les classant d’après les circonstances qui ont concouru à produire le phénomène indiqué, nous arrivons aux résultats suivants :

Il y a un grand nombre de personnes modérément presbytes qui, pendant une très-grande partie de leur vie, se regardent comme n’étant ni presbytes ni myopes, par la raison qu’elles n’ont pas besoin de rapprocher ou d’éloigner beaucoup les objets. Lisant et travaillant peu, n’écrivant pas très-assidument , et, par habitude, éloignant suffisamment les objets, elles ne se servent pas de lunettes. La nature de leurs occupations ou leurs loisirs leur permettent de sortir beaucoup ; elles portent souvent leurs regards sur des objets distants : leur presbytie augmente toujours ; mais ce mouvement de progression est si lent et si uniforme qu’ elles ne le remarquent pas. Cepen-

dant, à un Age plus avancé (celui de cinquante ans, par exemple), celte augmentation devient plus sensible ; c’est alors que ces j)ersonnes éprouvent plus ou moins subitement le besoin d’éioigner les petits objets et de se servir, pour la lecture et le travail, de lunettes d’un pouvoir considérable. En meme temps, elles s’aperçoivent que la portée de leur vue s’est considérablement accrue pour de grandes distances. Elles se croient donc devenues presbytes tout à coup, tandis que leur presbytie n’a fait que s’accroitre plus rapidement qu’il n’arrive d’ordinaire, suite naturelle de l’action de la faculté d’accommodation qu’elles ont davantage exercée de loin que de près.

2® Les maladies dans lesquelles les diamètres de la pupille s’agrandissent , telles que la mydriase dépendant de la paralysie du ganglion ciliaire, celle qui est symptomatique de la paralysie du nerf moteur oculaire commun, et celle qu’on produit à volonté par l’application sur l’œil du suc de certaines plantes narcotiques, comme la belladone, la jusquiame, etc., ces maladies rendent également la vue

beaucoup plus longue. Leur invasion étant presque toujours rapide,

elles peuvent soudainement augmenter la presbytie déjà existante, ou diminuer considérablement la myopie, qui toutefois ne change pas en presbytie. Bien que d’ordinaire elles affectent seulement un œil, un certain degré de mydriase survenue exceptionnellement aux deux yeux à la fois, en forçant les malades à se servir de lunettes convexes, peut, dans quelques cas, en avoir imposé pour une presbytie survenue brusquement, surtout lorsque le malade, encore jeune et n’ayant pas auparavant éprouvé le besoin d’éloigner les objets, ignorait la nature particulière de sa vue. Cette circonstance est très-fréquente, autant parmi les gens du monde que dans la classe ouvrière ; 'car on rencontre tous les jours des personnes incapables de répondre à la question de savoir si elles sont presbytes ou myopes et ne comprenant presque pas cette question. Le fait que la mydriase alonge le foyer visuel et rend plus ou moins presbyte, est prouvé par l’expérience de tous les jours et facile à vérifier par finstillation d’une goutte d’une solution d’extrait de belladone dans un œil sain. Il était réservé à un compilateur qui croit pouvoir remplacer par de farro-

gance Texpérience qui lui manque , de nous apprendre dans un soi-disant Traité complet des Maladies de Vœil que la mydriase rend myope !!

5® D’autres états pathologiques dont l’invasion est plus ou moins rapide peuvent également produire un accroissement subit de la presbytie, de manière à empêcher les malades de lire et de travailler sans lunettes. Cet accroissement s’opère probablement soit par la congestion sanguine dans l’œil même ou dans les tissus mous de l’orbite, soit par le développement de tumeurs dans cette cavité , et par d’autres circonstances, encore inconnues , qui changent les diamètres du globe oculaire ou diminuent la faculté d’accommodation. Toutes les fois que de pareilles modifications dans le foyer de la vue ont lieu chez des individus encore jeunes, et particulièrement chez des enfants qui n’ont pas fait attention à la portée de leur vision, rien n’est plus naturel que de’ croire que la vue est soudainement devenue longue, tandis quelle l’était déjà auparavant, mais à un moindre degré.

4” Chez des individus jeunes, et surtout chez des enfants, l’amblyopie presbytique, comme nous allons le voir (§ XVIII), se présente quelquefois sous une forme particulière, caractérisée par sa marche plus ou moins rapide et par l’impossibilité de lire. A l’aide de verres convexes , la lecture devient alors possible. Sans une analyse attentive des symptômes, on peut prendre cette affection pour une presbytie survenue soudainement. Tel est le cas observé par Hun- ^ter et rapporté en abrégé dans le tome 111 des Annales d’ Oculistique, page 86. Que nos lecteurs veuillent bien le relire et le comparer à ce que nous exposerons dans les §§ XIII et XVIII : nous osons espérer qu’ils y reconnaîtront une amblyopie presbytique produite par l’exercice précoce de la vue à la lecture et à l’écriture, et guérie par la cessation de ces exercices et par quelques moyens généraux.

5'’ Les cas d’un certain degré d’amblyopie congénitale avec presbytie (voir le § XXIV) peuvent aussi simuler cette presbytie subitement développée, lorsqu’un travail trop assidu sur de petits objets l’a fait augmenter brusquement, et surtout lorsqu’il s’y joint des symptômes de congestion oculaire. Les faits rapportés par M. Ware

(Philosophieal Transactions, 1813, lom. Cïîl, pag. 49) semblent être de cette nature , autant que leur narration incomplète permet d’en juger.

6*^ Dans l’amblyopie commençante , les presbytes voient encore mieux en éloignant les objets et en se servant de verres convexes. Lorsque le foyer primitif de leur vue n’est pas connu , l’amblyopie peut être méconnue également et prise pour une invasion brusque d’une presbytie morbide. Quand la maladie de la rétine revêt une périodicité régulière , ou quelle se complique d’une conjonctivite catarrhale avec exaspération vers le soir, elle peut simuler une presbytie intermittente.

7® Plusieurs des états pathologiques indiqués, en se présentant simultanément sur le même individu , peuvent revêtir un aspect particulier et ressembler d’autant plus à une presbytie survenue tout d’un coup , qu’il sera plus difficile d’analyser les symptômes et d’assigner à chaque élément pathogénique la part qu’il prend à la production des phénomènes complexes.

De tout ce qui précède, nous croyons pouvoir tirer les conclusions suivantes : La presbytie peut bien augmenter d’une manière plus ou moins rapide, mais il n’est pas probable quelle se développe jamais d’une manière soudaine. Une vue courte ne se change jamais brusquement en vue réellement longue, bien que la myopie, convenablement gouvernée , puisse avec les années diminuer très-notablement. Nous reviendrons sur ce dernier point.

§ XIIL — D'une espèce d'amblyopie particulière produite par la presbytie et le travail trop assidu à l'œil nu.

De ce que la vue longue est la plus commune chez l’homme civilisé, il ne s’ensuit pas que ce soit cette portée du sens qui lui convienne le mieux. L’exercice de la plupart des professions, les exigences de beaucoup d’états, forcent à concentrer la vue sur des objets petits et {)Iacés près des yeux. Or, si l’individu est presbyte , pour peu que l’organe ne soit pas fortement constitué et que le travail soit trop continu, la vision ne tarde pas à s’altérer, et les symptômes qui se pré-

sentent alors sont d'autant plus importants à étudier que leur similitude avec ceux d’un commencement d’amaurose donne souvent lieu à des méprises graves de diagnostic et de pronostic, et engagent en outre à recourir à l’emploi de moyens thérapeutiques qui, par leur inefficacité , tendent à confirmer l’erreur du pronostic. C’est surtout lorsque des personnes livrées à des travaux de celte nature n’observent pas les règles données et ne prennent pas des lunettes en temps utile , que leur vue s'affaiblit considérablement et qu’il se développe chez elles une espèce d’amblyopie particulière. Depuis Lien des années, dans des leçons que nous faisons habituellement une fois par semaine sur l’emploi des lunettes , nous avons signalé cette affection sous le nom amhlyopie par pi'esbytie ou amblyopie presbytique. Elle a des caractères très-particuliers qui la distinguent nettement de toutes les autres espèces de cette maladie.

En voici les symptômes :

Cette affection survient par suite de l’accommodation forcée et continue, lorsqu’un presbyte s’est livré pendant un temps plus ou moins considérable , tantôt pendant des années , tantôt pendant des mois seulement, à un travail assidu sur des objets petits et tenus très-rapprochés de l’œil. Dans les plus hauts degrés de la presbytie, elle survient de très-bonne heure et même à un âge peu avancé ; on la voit parfois sur des individus de dix à quinze ans , lorsqu’à peine ils ont commencé à embrasser un des états qui disposent à la maladie. Celle-ci se développe d’autant plus promptement que la vue est plus longue et que le travail est plus assidu et plus fatigant. Sa marche est en général lente ; les symptômes, qui se manifestent principalement vers la fin de la journée, durent peu au début et se renouvellent par intervalles. Ainsi, le soir, le malade éprouve une fatigue des yeux, un trouble de la vision , comme un voile qui lui passe devant les yeux, quelquefois aussi une sensation de gêne qui devient parfois douloureuse. Les objets cessent momentanément d’être perçus avec netteté. La vue se rétablit dans le principe, lorsque le malade éloigne beaucoup les objets ; après quelque temps, il est forcé, pour obtenir le même effet, de suspendre momentanément le travail ou de fermer les yeux pour un instant. Ce qui caractérise surtout l’affection , c’est

— Où —

qu’en commençant à travailler, le malade voit parfaitement, et que ce trouble de la vision , désigné vulgairement sous le nom de berlue , ne survient qu’au bout d’un certain laps de temps : la durée de cet intervalle pendant lequel la vue s’exerce avec netteté est variable ; cependant elle est toujours d’autant plus courte que l’affection est plus avancée. Au début , le phénomène n’a lieu que le soir à la lumière artificielle, ou dans la journée quand il fait sombre. L’intensité du trouble est fort peu considérable , et il ne survient qu’après un travail fort prolongé , comme , par exemple , fort avant dans l’aprèsmidi. Si l’affection persiste , les accès commencent vers midi et se répètent plus fréquemment ; puis ils surviennent après plusieurs heures et même une heure de travail, enfin , ils avancent et se prolongent de plus en plus : ils surviennent dès le matin, après quelques minutes d’occupation, et le malade finit par être forcé de suspendre le travail à chaque instant et par ne plus pouvoir lire que quelques lignes ou quelques mots à la fois. Il est caractéristique que , même alors, le malade y voit encore nettement quand il commence à travailler; seulement, à la lumière artificielle ou dans les endroits sombres, il éprouve, même en commençant, une certaine difficulté cà voir. Il est également caractéristique que des verres convexes plus ou moins forts , selon la portée de la vue et le degré de l’affection , font cesser le trouble et donnent à la vision de la netteté, de la force, et de la durée au travail. Lorsque le malade continue à ne pas se servir de lunettes, le trouble visuel augmente de plus en plus et le force à suspendre entièrement ses occupations, une courte interruption ne suffisant plus pour rétablir la vision. S’il ne cesse le travail , la faiblesse de la vue augmente davantage, devient permanente et finit par se transformer en une amaurose qui , comme l’amblyopie qui l’a précédée , à moins de complications dont nous allons parler tout à l’heure, a le caractère de l’amaurose asthénique et éprouve des modifications particulières par l’usage des lunettes, comme nous le dirons plus tard.

Cette espèce d’amblyopie se montre surtout fréquemment chez les tailleurs , les cordonniers, les peintres en miniature, les graveurs , les typographes, les horlogers, les bijoutiers, les commis

aux écritures , les hommes de lettres , les couturières , les l)lancliisseuses de fin , etc. Dans toute la classe si nombreuse de personnes qui travaillent sur de petits objets, elle est tellement répandue qu’il m’est quelquefois arrivé à ma clinique de rencontrer trois cas de cette maladie sur quinze à vingt consultants. Pour expliquer cette fréquence extrême, il suffira de réfléchir à tout ce que nous avons dit jusqu’ici sur les causes de cette affection, et déconsidérer que toutes les professions désignées ci-dessus exigent pendant le travail que les bras soient plus ou moins pliés, tandis que la majeure partie des presbytes ne voient nettement et sans fatigue qu’à peu près à la longueur des bras étendus. On la voit surtout se développer lorsque des individus , habitués par état à exercer de loin leur vue naturellement longue , changent subitement d’occupation et travaillent sur de petits objets rapprochés. C’est ainsi qu’elle atteint souvent des enfants élevés à la campagne et accoutumés aux travaux de l’agriculture et à une vie vagabonde, lorsqu’ils sont envoyés à l’école ou mis en apprentissage. Devenus très-presbytes par leurs habitudes antérieures, ils doivent désormais assidûment et presque exclusivement fixer leurs regards sur de petits objets placés très-près des yeux. Forcés d’exercer continuellement le pouvoir d’ajustement dans un sens directement opposé à celui qui leur est naturel et habituel , ils affaiblissent bientôt ce pouvoir et en même temps la faculté visuelle. Ils contractent ainsi une amblyopie presbytique à laquelle tôt ou tard, si elle est négligée, succède la myopie acquise ou l’amaurose.

L’amblyopie par presbytie devient surtout forte et se dévelo})pe rapidement et complètement sur les personnes qui à une presbytie très-prononcée joignent un certain degré de faiblesse congénitale de la rétine; affection malheureusement assez fréquente, sur laquelle nous reviendrons encore , et qui les rend tout à fait incapables de choisir un état qui exige un travail assidu, particulièrement sur de petits objets.

Chez les myopes , nous n’avons rien observé de semblable à cette espèce d’amblyopie. Toutes les fois qu’un état en apparence analogue s’est présenté chez des personnes dont la vue était plus ou

moins Lasse , un examen attentif de l’état actuel et des antécédents nous a démontré qu’il ne s’agissait point d’une myopie pure et simple , mais d’autres affections que l’on peut confondre avec celle-ci. Telles sont la myopie acquise compliquée d’amblyopie; l’amblyopie presbytiqiic congénitale avec l’apparence de la myopie ; l’inégalité congénitale des deux yeux ; la myopie augmentée par l’abus des verres concaves; celle qui est la complication ou le symptôme d’une véritable amblyopie commençante, produite par des causes locales ou générales , et enlin la myopie symptomatique d’autres conditions pathologiques, comme, par exemple, un certain degré d’hydrophthalmie. Toutes ces affections seront exposées dans des paragraphes particuliers.

En thèse générale, on peut dire que, sur les presbytes, l’amblyopie produite par les seuls excès du travail est plus fréquente , tandis que, chez les myopes, cette maladie est beaucoup plus généralement l’elfet de causes constitutionnelles, telles que des congestions cérébro-oculaires, une pléthore abdominale, etc. Cette dernière circonstance peut être coordonnée avec le fait que la myopie se rencontre plus souvent sur des individus qui ont l’iris, les cheveux et le teint foncés, tandis que les yeux bleus et les cheveux clairs sont plus ordinairement l’apanage des presbytes.

§ Xill — Considérations sur Vkistorique et la nature controversée de l’amblyopie presbytique.

L’amblyopie presbytique n’est pas tout à fait inconnue aux auteurs qui se sont occupés d’ophtlialmologie; seulement ils l’ont mal appréciée, par la raison que le point le plus important de son histoire, la presbytie qui la produit constamment, leur a complètement échappé. M. Jüngken l’a mentionnée sous le nom de hebetudo visas, nom très-mal choisi, puisqu’il n’est que la traduction latine du mot grec amblyopie. C’est aussi comme synonyme de ce dernier mot que les anciens , et Beer avec eux , l'avaient employé. Bien que j’eusse reproché à M. Jüngken , dès 1857 [Traité de l'Ophthalmie, pag. 046), les nombreuses et inu-

liles subdivisions qu’il établit de \hehetudo visus, et qu’il a maintenues dans la troisième édition de son livre (1842), je n’avais point encore fait une étude approfondie de l’amblyopie par presbytie , et j’ignorais moi-même sa cause , la longue portée de la vue. Je croyais alors ( loc. cit.) que Vhebetudo visus n’est que le premier degré d’amblyopie, où le malade voit parfaitement bien, mais où la vue ne supporte pas la moindre fatigue et se trouble dès que le malade applique les yeux pendant quelque temps ou même ~ pendant quelques minutes. » Plus tard, frappé de la fréquente coïncidence de cette affection avec la presbytie, j’ai conclu à leur connexité intime et essentielle. Des expériences réitérées, faites à l’aide des lunettes, m’ont bientôt conduit à un résultat positif. Depuis quelques années, cette maladie a été décrite par M. Pétrequin (Annales d’ Oculistique , tom. V, pag. 250, et tom. VI, pag. 72) sous le nom de kopiopie ou ophthalmokopie ; par M. Bonnet (Traité des Sections tendineuses , etc., pag. 278 et suiv.) sous celui de disposition à la fatigue des yeux et au trouble oculaire, ou de lassitude oculaire ; enfin, par M. Mackenzie (Annales d' Oculistique , tom. X, pag. 97 et 154) sous la dénomination A asthénopie ou affaiblissement de la vue. Le premier et le dernier de ces savants confrères se sont suffisamment occupés de l’historique de la maladie pour me dispenser de le faire. Ce que M. Adams a décrit sous le nom A amaurose musculaire (Fleussu , Annales A Oculistique , tom. IX, pag. 224, et Adams, neic Operation for the Cure of Amaurosis , etc., Lond. , 1841 , ouvrage que je n’ai encore pu me procurer) , semble aussi en partie se rapporter à famblyopie presbytique. La nature de ces leçons cliniques ne comporte pas une comparaison plus détaillée de tous ces travaux avec le nôtre. Qu’il suffise , quant à présent, pour expliquer et concilier autant que possible les divergences en apparence trèsgrandes entre la description que ces messieurs ont donnée de cette affection et celle que nous en avons tracée, d’examiner attentivement les propositions suivantes. Les preuves à fappui se trouvent à chaque page des publications citées et dans toute la suite des chapitres que nous avons consacrés à la presbytie.

1" Aucun des confrères qui se sont occupés de ce sujet n’a donné

une attention particulière à l’étude de la portée de la vue et à l’emploi des lunettes appliquées à la corriger. Tant qu’on abandonne au bon plaisir des opticiens l’indication des lunettes nécessaires dans les différentes conditions physiologiques ou pathologiques de l’organe de la vision, et qu’on ne se familiarise pas par une fréquente pratique avec la manière de les choisir [voir le § XV) , on méconnaît les causes et la nature d’une foule d’affections oculaires, et surtout de l’amblyopie preshytique. Cela m’est arrivé, comme je viens de le dire, jusqu’au moment où j’ai appris à manier moi-même les verres à foyer comme moyen de diagnostic et de thérapeutique. Cela est évidemment arrivé aux honorables confrères que je viens de nommer. Pour toute preuve de cette assertion, il suffira de rappeler que M. Mackenzie (Diseases ofthe Eye , édit. II, pag. 855, not. 5) conserve encore, comme terme moyen approximatif, une échelle de verres convexes, qui porte le n° 36 comme recommandable aux presbytes âgés de quarante ans environ , et le n° 24 comme convenable vers l’époque de cinquante ans, tandis que nos recherches nombreuses nous ont amené, en règle générale, à ne nous servir, dans la même série d’années, que des n*^® 80 à 48. M. Bonnet, de même (pag. 226), dans la myopie, continue à admettre, d’après M. Ch. Chevallier,‘comme troisième série de verres concaves, « encore employée fréquemment dans cette affection, » les n°® 9 à 4, qui pourtant, selon ce que nous exposerons plus tard, doivent être regardés comme une série le plus souvent nuisible, et être proscrits , sauf quelques exceptions peu nombreuses. C’est ainsi que M. Mackenzie {Annales iV Oculistique , tom. X , pag. 105) prétend que ce les presbytes ne parviennent jamais à distinguer nettement les objets rapprochés, si ce n’est avec le secours des verres convexes , » assertion qui n’est exacte que pour les degrés extrêmes de la presbytie. Par suite de ce manque de recherches propres sur ce point d’optique pratique, tous ces auteurs ont méconnu la cause , selon nous , essentielle et exclusive de la maladie, la presbytie.

2“ Si dans la description faite par les mêmes auteurs on trouve beaucoup de caractères qu’on cherchera en vain dans celle que nous avons donnée , cela tient avant tout à ce qu’ils ont attribué à la ma-

laéie des symptômes qui n’y sont pas liés essentiellement et qui » au contraire , appartiennent à des complications accidentelles que BOUS avons soigneusement séparées pour les reléguer dans un chapitre particulier (§ XIX).

5® Cela tient encore à ce qu’ils ont confondu sous le meme chef et sous un seul nom plusieurs affections de natures différentes, mais difficiles à distinguer tant qu’on ne prend la peine de déterminer le foyer visuel du malade par un examen attentif et par des épreuves ^réitérées et patientes, faites surtout à l’aide des lunettes. Ces affections sont l’amblyopie presbytique et ses diverses variétés , l’amblyopie congénitale avec presbytie, la myopie acquise avec amblyopie, l’inégalité congénitale des deux yeux, et enfin toutes celles déjà énumérées à la fin du paragraphe précédent; affections auxquelles nous allons consacrer autant de chapitres , et dont nous considérerons chacune à son plus grand état de simplicité , afin d’éviter de leur attribuer des phénomènes qui leur sont primitivement étrangers.

4“ Une circonstance qui doit paraître singulièrement étonnante, c’est que MM. Bonnet et Pétrequin disent n’avoir rencontré la Êopiopie que sur des myopes, et que M. Mackenzie accorde aux deux portées de la vue une fréquence à peu près égale dans les cas de cette affection (pag. 105), tandis que je ne- l’ai observée que sur des presbytes. J’ai désiré me rendre compte de ces allégations directement contraires au résultat positif de mes recherches minutieuses et très-nombreuses, que j’ai vérifiées, dans tous les cas un peu douteux, en faisant pour le même individu l’épreuve et la contre-épreuve avec des lunettes de courbures opposées. A cet effet, j’ai examiné attentivement tous les passages des écrits cités qui ont trait à la myopie ou à la presbytie ; mais j’ai trouvé incomplètes et vagues les indications fournies par les auteurs sur la portée de la vue et les phénomènes concomitants. Toutefois j’ai pu constater que les observations consignées comme faites sur des myopes se rapportent en réalité soit à des myopies acquises , c’est-à-dire à des presbyties converties en myopie (§ XXV), soit à des amblyopies congénitales avec presbytie simulant la myopie {§ XXIV), soit enfin à des myopies augmentées par l’abus de lunettes concaves trop fortes ou employées

prématurément. C’est dans ce dernier cas seulement que j’ai vu la lassitude oculaire' l’amblyopie et même l’amaurose se joindre à la myopie. Il est un fait admis par tous les observateurs : c’est que les myopes voient très-nettement les petits objets rapprochés. L’un des principaux caractères de leur vue, et pour ainsi dire l’unique privilège que la nature semble leur avoir accordé en compensation des nombreuses privations que leur impose la portée limitée de leur vision , c’est la facilité avec laquelle leurs yeux supportent le travail prolongé et à une courte distance. Tous les auteurs cités disent unanimement que les accès de lassitude oculaire ne surviennent que pendant l’acte de fixer des objets peu volumineux et peu éloignés. En parcourant les observations rapportées par M. Bonnet (pag. 242-248), qui, bien que défectueuses par le manque de plusieurs données importantes , sont les plus complètes de celles consignées dans les mémoires cités, je trouve sur six cas un fait d’ambîyopie presbytique positive, deux de myopie acquise ou considérablement augmentée par le travail sur des objets trop rapprochés , deux cas de myopie acquise, com*pliqués l’un d’amblyopie, l’autre d’inégalité du foyer visuel des deux yeux ; un cas , enfin , de myopie notablement accrue par l’abus de lunettes concaves. On voit qu’il s’agit ici d’ éléments peu nombreux et hétérogènes à l’excès, et sur lesquels, quand il est question de la solution de problèmes physiologiques et pathologiques de la plus haute importance, il est impossible d’asseoir solidement un jugement.

En étudiant attentivement et en comparant entre eux et avec le résultat de leurs propres observations les travaux des médecins distingués que nous venons de citer et les chapitres de ces leçons consacrés aux différents états pathologiques qui dépendent de la presbytie, nos lecteurs , ainsi que ces confrères eux-mêmes , pourront se convaincre que notre opinion et notre critique sont fondées sur une longue et consciencieuse observation des faits, exempte de toute prévention. Souvent des médecins déjà riches en expérience ont été étonnés lorsque, soit à notre clinique , soit dans leur pratique particulière , nous avons pu leur démontrer par un facile argument ùd hominem la vérité de ce que nous venons d’avancer : »une foule de

symptômes inquiétants pour le malade disparaissent complètement et promptement, tantôt par la seule observation des règles hygiéniques, tantôt, et presque instantanément, par l’usage des lunettes, comme nous le verrons au paragraphe suivant.

§ XIV. — Traitement de Vamblyopie par presbytie.

Quand cette affection n’est pas compliquée, son traitement est extrêmement simple. Il faut, lorsque cela se peut, interdire le travail ou au moins en réduire la durée , puis ordonner au malade d’exercer le plus possible sa vue sur des objets distants, afin de rétablir le foyer normal qui est toujours plus ou moins altéré. Les yeux seront reposés fréquemment,d’ autant plus longtemps que l’affection est plus ancienne : ce n’est que dans les degrés plus avancés de la maladie que le repos absolu de l’organe de la vision est indispensable. L’affection estelle récente et peu prononcée, il suffit de suivre les autres préceptes d’hygiène oculaire donnés pour les presbytes. Lorsque le malade continue son travail , il l’interrompra aussi fréquemment que possible, toutes les deux à dix minutes, selon le degré de l’affection. II éloignera le plus possible les objets sur lesquels il travaillera, et se servira de temps à autre, ou toujours, si l’affection est plus avancée, de verres convexes , choisis d’après les règles générales. Les intervalles entre le travail seront employés en partie à fixer les objets distants, en partie à bassiner les yeux avec de l’eau fraîche à laquelle on peut ajouter, au bout de quelque temps, une ou deux cuillerées à bouche d’eau-de-vie par verre. Une éponge large, fine et plate , est préférable pour ces fomentations aux compresses de toile. Le malade tâchera d’avoir, pendant le travail, une lumière suffisante, mais qui ne frappe pas directement les yeux. Les degrés peu considérables de l’affection céderont promptement à ces moyens. Quand elle est ancienne et plus avancée, ils ne suffiront plus, et il faudra, outre la suspension plus ou moins prolongée du travail , y ajouter les excitants locaux qui conviennent à l’amblyopie asthénique. Ces moyens seront emplpyés dansune gradation rationnelle. On commencera

parles plus doux, tels que les liniments suivants, employés successi vement :

H- Alcool de romarin. ...... oO grammes (gj) ;

Baume de Fioraventi . IS » i^3) î

Huile essentielle de lavande. . . . là 2 » Oü— 5J5)*

2}. Alcool camphré . 50 grammes (^j);

Baume de Fioraventi . 15 » (^ü)*

Plus tard, on peut, selon les circonstances , employer le premier de ces liniments en y faisant dissoudre de 15 à 25 centigrammes (5 à 5 grains) de strychnine, ou le second, additionné de 50 centigrammes à 2 grammes (9g à §g) d’ammoniaque caustique. Plus tard , s’il est besoin , on y fera succéder l’emploi des vésicatoires volants promenés sur le front et les tempes. Rarement cette affection résistera à ces moyens , sous condition que, dès qu’une amélioration considérable se fait sentir , on exerce la vision à des occupations d’abord peu fatigantes , en éloignant beaucoup les objets et en se servant plus ou moins , d’après les différents degrés de l’affection , de lunettes convexes convenablement choisies [voir § Xï et surtout le sixième alinéa) , et dont la force sera augmentée si la fatigue revient trop tôt. Dans les cas rares où l’on n’obtient pas la guérison complète , il faut que le malade change de profession (§ VIII). S’il existe déjà un commencement de myopie acquise , l’emploi des lunettes doit être ajourné le plus longtemps possible. Même lorsque la maladie est déjà arrivée au degré d’une véritable amaurose , ce traitement en triomphe encore dans la plupart des cas, sauf quelques modifications quant aux moyens thérapeutiques et à la force des verres. On emploiera plus énergiquement ces premiers, selon les indications qui se présenteront. Dès que, aidés par le repos des yeux et l’exercice de la vue au loin suffisamment prolongés , ils auront amené une amélioration appréciable , on engagera les malades à se servir plusieurs fois par jour, et seulement quelques minutes à la fois, de lunettes plus ou moins fortes, qui leur rendent possible la lecture, ou un travail ana-

logiie, sans fatigue et sans qu’ils aient besoin de trop rapprocher les objets ; car un trop grand rapprochement fait fonctionner les lunettes comme des loupes , c’est-à-dire comme des verres grossissants. A mesure que la vue s’améliore , on auraîsoin de faire diminuer le pouvoir réfringent des lunettes.

Ce dernier précepte nous conduit à quelques considérations sur les effets des lunettes dans les amauroses en général, considérations dans lesquelles nous allons entrer, après avoir examiné quelle peut être, dans l’état actuel de la science, l’application de la myotomie oculaire à l’amblyopie presbytique.

§ XIV — De V application de la myotomie oculaire à l’amblyopie presbytique ou à la kopiopie.

Depuis que la myotomie oculaire a attiré à un si haut degréFintérêt des chirurgiens, cette opération a aussi été appliquée à la guérison de plusieurs affections de la vision, parmi lesquelles l’amblyopie presbytique ou kopiopie n’a pas occupé le dernier rang. Cette opération ne pouvait être proposée qu’à défaut d’un traitement rationnel et non chirurgical , traitement qui devait [échapper à ceux qui ignoraient la cause et la nature véritables de cette maladie et Faction qu’exerce sur elle l’usage méthodique des lunettes. Aucun des auteurs qui se sont occupés de la kopiopie ou de l’asthénopie n’a , de son propre aveu , pu obtenir sans opération de guérison radicale et complète. M. Mackenzie déclare que le traitement est incertain et varié , et que le pronostic est , en général , défavorable. Pour notre part, nous avons , au contraire , à former le vœu que la guérison de toutes les amblyopies soit aussi facile et aussi certaine que celle de la très-grande majorité des amblyopies presbytiques. Outre ce qui a déjà été dit sur ce point, la différence des opinions s’explique principalement par le fait de la séparation que nous avons établie entre l’amblyopie presbytique et tous les cas d’affections qui n’y appartiennent pas réellement , surtout ceux d’amblyopie presbytique congénitale, comme essentiellement différente sous tous les rapports , et particulièrement sous celui de sa gravité bien plus grande. C’est

aussi à cette amblyopie congénitale, dans ses degrés les plus avancés et aux cas extrêmes non autrement guérissables de l’amblyopie presbytique, que la myotomie oculaire doit , à notre avis , être réservée. Encore, avant d’y avoir recours dans ces derniers cas, faut-il être bien convaincu qu’il n’y a plus rien à espérer d’aucune autre méthode thérapeutique. Cette réserve me semble commandée par l’analyse des faits recueillis jusqu’ici, dont le résultat est que la myotomie oculaire augmente en général la portée de la vue. Par conséquent , elle ne paraît applicable qu’à la myopie et aux affections qui lui ressemblent plus ou moins , telles que la myopie acquise et l’amblyopie presbytique simulant la myopie. Dans toutes les observations rapportées, je n’en trouve qu’une seule (Bonnet, pag. 296), dont le sujet, bien que positivement atteint d’amblyopie presbytique., ait été complètement guéri par la section du petit oblique. Il me reste donc quelque crainte que , dans l’amblyopie presbytique pure et simple, sans myopie acquise ni amblyopie congénitale, la myotomie , en augmentant la portée visuelle , ne puisse quelquefois amener le résultat contraire à celüi désiré et accroître la lassitude oculaire. La solution de cette question et de plusieurs autres, relatives au pouvoir d’accommodation et à ses altérations morbides, est réservée à l’avenir et à des études ultérieures.

Jusqu’ici nous n’avons eu aucune occasion d’appliquer à l’amblyopie presbytique l’opération dont il s’agit , ayant généralement trouvé préférable, dans ces circonstances, de faire échanger au malade sa profession contre une de celles que l’affection n’empêche pas d’exercer; car il reste toujours douteux, dans l’état actuel de la science, si là où le traitement que nous employons d’ordinaire ne triomphe pas , la myotomie aurait un résultat plus avantageux. Nous nous croyons en droit d’en douter , ayant observé l’insuccès de plusieurs opérations semblables, pratiquées par des chirurgiens parmi lesquels se trouve l’un des créateurs mêmes de cette méthode. Loin, d’ailleurs, de vouloir déprécier cette opération que nous regardons, au contraire, comme une véritable et heureuse acquisition de la chirurgie moderne , nous visons seulement à lui poser ses limites et ses indications , et à en prévenir les abus que la nouveauté et le vague dans

les descriptions entraînent focilement. Nous sommes même bien décidé à l’essayer la première fois que nous aurons échoué dans le traitement non chirurgical d’un cas de cette espèce.

Il est évident que la section d’un ou de plusieurs des muscler oculaires doit agir en changeant le mode d’accommodation de la vision aux différentes distances. Les chirurgiens qui ont appliqué la myotomie au traitement de l’amblyopie ont trop exclusivement supposé que l’action musculaire est le seul agent de rajustement. Il est plus que probable (voir le § II) que le mécanisme de cette fonction est trèscomplexe et que la contraction des muscles oculaires n’en est qu’un des éléments. En admettant même qu’elle en soit le seul agent , il resterait toujours à déterminer quelle est la part d’action que chaque muscle exerce dans raccomplissement de ce phénomène , quels sont les muscles dont l’action isolée ou simultanée agi’andit ou diminue la portée visuelle, et quelles seraient, par conséquent, les cordes motrices qu’il conviendrait d’inciser seules, ou plusieurs à la fois , pour alonger ou raccourcir le foyer de la vision. La solution exacte de ces questions et de toutes celles qui touchent à la théorie du pouvoir d’accommodation exige beaucoup de calculs mathématiques dont les résultats jusqu ici ont été contradictoires, beaucoup d’expériences sur les animaux vivants, extrêmement difficiles à pratiquer avec fruit et toujours sujettes au doute , et surtout beaucoup d’observations sur l’homme, faites avec une exactitude minutieuse que je regrette de ne point trouver dans celles recueillies jusqu’ici ; car elles ne permettent pas de décider si les individus opérés ont été presbytes, ou amblyopiques de naissance, ou myopes, ou affectés de myopie acquise, ou enfin atteints en même temps d’une complication de véritable amblyopie produite par d’autres causes locales ou générales. Ce n’est que de cette manière que l’on pourrait arriver à déterminer quels sont les muscles qu’il convient de couper dans ces différentes affections et pour chaque portée particulière de la vue. On a jusqu’ici tantôt coupé l’un ou plusieurs des muscles droits, tantôt lesdeux obliques ou un seul, et à peu près avec le même résultat ; ce qui était naturel, puisque les états pathologiques que l’opération devait modifier n’avaient été qu’insuffîsainment caractérisés. Toutefois, la section de

l’oblique inférieur, jusqu’à ce jour, est celle qui à un résultat généralement satisfaisant paraîtrait réunir et une moindre difficulté d’exécution et une plus grande innocuité. Pour tous les modes d’opération, il reste à savoir si, dans un grand nombre de cas, le malade ne peut tôt ou tard être privé du bénéfice de l’opération, soit par la production d’une substance tendineuse intermédiaire , qui souvent se contracte ou se raccourcit avec le progrès du temps, soit par l’insertion de l’extrémité coupée du muscle à un point du globe trop voisin de son insertion primitive. C’est ce qu’il me paraît permis de conclure des cas de récidive que j’ai observés sur des malades kopiopiques opérés, et du résultat des opérations de strabisme que j’ai pratiquées moi-même. Dans ces dernières, l’augmentation de la portée de la vision a été rare et peu considérable : tantôt elle est' restée stationnaire; tantôt elle a même diminué peu à peu, malgré la guérison complète et radicale du strabisme. Quelques autres circonstances ont encore concouru à m’empêcher jusqu’ici d’appliquer la myotomie au traitement de la kopiopie. En examinant tous les cas sur lesquels les premiers auteurs de cette méthode ont donné quelques détails, j’ai trouvé qu’ils ont eu pour sujets des individus de l’âge de sept à trente-quatre ans , âge peu avancé , pendant la durée duquel on peut presque toujours espérer d’obtenir la guérison par l’emploi patient du traitement que j’ai exposé. Une seconde circonstance, c’est que, dans la majorité des opérations , il y a eu en même temps strabisme, complication dans laquelle la myotomie est toujours indiquée, lorsqu’on a échoué par le traitement que nous signalerons dans le chapitre consacré à l’inégalité de la portée des deux yeux.

§ XV. — Quelques mots sur l’emploi des lunettes dans l’amaurose en

général.

C’est l’amblyopie presbytique sans doute, et surtout ses plus hauts degrés, qui ont donné lieu, dans ces derniers temps, à l’emploi des lunettes comme moyen curatif de l’amaurose, moyen conseillé d’abord empiriquement par le charlatanisme qui en a fait un abus pernicieux. Il y a plusieurs années, un opticien ambulant a fait

quelque ferait en prétendant guérir toutes les maladies ecuiaires à l’aide de lunettes convexes, en générai très-fortes et confectionnées par lui, auxquelles il attribuait des qualités particulières. Le croyant d’abord instruit et de bonne foi, j’observai attentivement sa pratique et lui adressai même plusieurs fois des malades ; mais bientôt je m’aperçus que son assurance n’était qu’un charlatanisme effronté, que ses lunettes n’avaient rien de particulier, et que ses guérisons, dues au hasard, avaient plus particulièrement lieu dans les cas où la presbytie était en jeu, et n’étaient pas plus fréquentes que celles que j’avais obtenues auparavant par l’emploi rationnel des verres convexes. Souvent aussi, par l’usage trop prolongé de numéros excessivement forts, conseillé par cet opticien, et plus tard par un charlatan diplômé qui s’est emparé de sa méthode, je vis sm’venir des effets fâcheux et irréparables. M. Cunier {Ann. d’ Oc., vol. Vil, p.S7) a, dans la suite, adopté avec succès cette manière d’employer des lunettes convexes comme moyen curatif de l’amaurose, tout en les mettant en usage dans des espèces fort différentes et sans recherches préalables sur la portée de la vue. Il semble expliquer leur action par l’excitation qu’elles doivent porter sur la rétine, dont elles réveillent la sensibilité en y concentrant les faisceaux lumineux. Cette circonstance peut certainement concourir à amener des résultats avantageux dans les asthénies de l’organe immédiat de la vision ; mais elle ne peut, à elle seule, rendre compte de tous les changements favorables produits par les verres convexes. S’il en était ainsi, leur emploi devrait se montrer aussi utile chez les myopes ; or l’expérience prouve le contraire. Selon moi, cette méthode ne s’applique en réalité qu’à l’amblyopie et à l’amaurose, quand elles sont la suite de la presbytie, ou qu’au moins elles existent sur des presbytes; encore a-b-elle besoin, pour être vraiment utile, de modifications particulières, et surtout de celle de ne pas commencer par des verres d’une courbure considérable, tant que le malade peut encore lire avec des numéros beaucoup plus faibles. Il y a bien longtemps, qu’agissant d’après les principes ci-dessus exposés, je tiens compte, dans le traitement de l’amblyopie et de l’amaurose, du foyer primitif de la vue, et me sers des lunettes comme d’agents thérapeutiques

auxiliaires dans le traitement de ees affections. J’avais de bonne keure reconnu que cette question a été trop peu étudiée médicalement^ autant sous le rapport de l’hygiène que sous celui de la thérapeutique, et qu’on l’a trop légèrement et trop généralement abandonnée au jugement souvent arbitraire des opticiens. Il y a dix ans environ que je consacre un jour par semaine (le vendredi), à ma clinique, à l’étude des affections dans lesquelles les moyens de réfraction artificielle jouent un rôle relativement au diagnostic, à la diététique ou à la thérapeutique oculaires, et que je fais, en présence de mes auditeurs, les expériences nécessaires pour déterminer la portée de la vue et la nature des affections qui, sous certaines conditions, en tirent leur origine. MM. J. Ansiaux, Beger, Bouchacourt, Cunier, Hairion, Lee, Lenoir, Pétrequin, Pirogoff, Sperino, et un grand nombre de médecins et de chirurgiens marquants de la France et de l’étranger, qui ont assisté à mes leçons cliniques, peuvent attester quelle attention j’ai donnée depuis longtemps à ce point important et trop négligé. Je n’ai pas cru devoir imiter certains chirurgiens qui, ridicules opposants contre tout ce qui peut ressembler à une spécialité, et néanmoins exclusivement enfermés dans le cercle de la chirurgie mécanique et opérative^ croiraient déroger en s’occupant d’études en apparence si étrangères à l’art de guérir. Quant aux affections de la rétine, j’ai été de bonne hernie frappé par l’observation des modifications que les différences dans la portée naturelle de la vision impriment aux symptômes. Ainsi , dans l’amblyopie chez les presbytes , les objets peu volumineux sont d’abord mieux perçus en les éloignant plus ou moins ; la vue reste encore assez bonne à distance, lorsque déjà elle est considérablement affaiblie pour la lecture,récriture et toute espèce de travail sur de petits objets rapprochés : dans ces cas, la vision est notablement secondée et amendée par l’usage de verres convexes. Ce n’est qu’avec le progrès de la maladie quelle se raccourcit considérablement : souvent alors les malades se croient devenus myopes, mais voient encore mieux avec les mêmes verres. A une époque plus avancée, les lunettes ne produisent plus un effet très-avantageux, et finalement, quelle qu en soit la force, elles ne sont plus d’aucun secours. Alors l’amaurose

devient complète et souvent incurable. Chez le myope, au contraire, la vue, en s’affaiblissant, commence de bonne heure à se raccourcir davantage. Des verres convexes ne lui facilitent la perception des corps de petite dimension que lorsqu’il les place très-près des yeux ; ils n’agissent donc que palliativement, comme loupes ou verres grossissants, en augmentant le volume apparent des corps, et en même temps en stimulant la rétine par une lumière concentrée. Par cette raison, tout malade atteint d’amblyopie ou d’amaurose incomplète voit mieux dans les premières périodes de la maladie avec des verres convexes ; mais il faut qu’il place les objets à une petite distance : s’il est myope, l’usage de ces agents peut lui devenir nuisible, en surexcitant la membrane nerveuse par une lumière trop vive et par l’épuisement que le travail produit dans l’organe déjà affaibli. Ces faits, qu’on est à même de vérifier journellement, m’ont bientôt porté à conclure que, dans les amau roses sur les presbytes, l’usage des lunettes doit être utile, et cela d’autant plus que les causes de l’affection sont plus locales, c’est-àdire, quelle n’est produite que par la fatigue de l’organe de la vue. C’est ainsi que je suis parvenu peu à peu à me fixer sur le diagnostic et le traitement rationnel de l’amblyopie par presbytie, traitement auquel je n’ai pas trouvé de grands changements à faire, après avoir connu la pratique suivie d’abord par l’opticien en question , et plus tard par M. Cunier. En effet, j’ai rarement eu besoin de recourir à des lunettes très-fortes : ce n’est que dans les amblyopies presbytiques très-avancées ou passées à l’état d’amaurose , dans les presbyopies extrêmes et dans les cas d’inégalité du foyer des deux yeux, qu’il peut être utile de commencer par des verres plus puissants et de descendre aux plus faibles , lorsque le malade , pressé de travailler, n’a pas le temps de suivre la marche inverse, ou que

cette dernière n’a pas réussi. Celle-ci, selon moi plus rationnelle et plus utile, consiste à commencer par la cessation de tout travail, à exercer les yeux sur des objets distants pour rétablir le foyer normal , et enfin à employer les lunettes les plus faibles possible, en prenant encore le soin d’éloigner beaucoup les objets. Lorsqu’on êroit devoir recourir aux lunettes fortes, l’expérience m’a prouvé

que plusieurs des principaux préceptes donnés paf l’opticien ambulant qui les a prônés doivent être repoussés comme erronés et nuisibles. C’est ainsi qu’on avait posé en règle de choisir des verres très-bombés et d’enjoindre aux malades de lire très-assidûment, jusqu’à dix heures par jour. Les victimes de ces funestes conseils ont été nombreuses. Pour être sûr de ne point nuire à sa faculté visuelle déjà si fortement compromise, le malade amblyopique, amaurotique, ou excessivement presbyte, choisira donc, parmi les numéros forts, le numéro le plus élevé avec lequel il voit encore nettement et sans fatigue, en éloignant modérément le livre, qui doit être imprimé en gros caractères. Toutes les cinq à dix minutes, on suspendra la lecture : dans les intervalles , on ôtera les lunettes pour porter les regards sur des objets éloignés. On ne lira que quelques heures par jour, et on exercera beaucoup la vue non armée à distance. Jamais le malade, pendant ou après la lecture, ne devra ressentir de la fatigue ou même le pressentiment de la fatigue des yeux. Tous les moyens locaux et généraux rationnellement indiqués seront d’ailleurs associés à l’emploi des lunettes qui seules sont le plus souvent insuffisantes. Quant aux myopes, je leur crois les verres convexes absolument nuisibles. Parmi les personnes affectées d’amblyopie plus ou moins avancée que j’ai guéries ou vu guérir avec leur aide, je n’ai rencontré que des presbytes : je doute fort qu’on puisse fournir la preuve authentique d’une cure obtenue sur un myope par cette méthode. Je reviendrai plus tard sur ce point, en parlant de l’emploi des verres concaves dans l’amblyopie chez les myopes.

§ XVI. — Des variétés de l’amblyopie presbytique.

L’amblyopie par presbytie s’est souvent présentée à nous sous des formes particulières entourées de beaucoup d’obscurité, mais qui toutes reconnaissent pour cause principale la diminution plus ou moins considérable du pouvoir d’accommodation. Quelque isolées que soient nos observations, aucun auteur n’en ayant rapporté de semblables, et quelque incomplètes que doivent par conséquent être nos connaissances sur ces affections, nous essayerons néan-

moins de les décrire. Espérons que des études ultérieures jetteront plus de lumière sur un sujet d’une aussi haute importance pratique.

§ XVII. — D’tme variété de Vamblyopie presbytique dans laquelle les

malades ne voient pas mieux avec des lunettes qu’à l’œil nu.

On rencontre quelquefois, dans les circonstances qui d'ordinaire donnent naissance à l’amblyopie presbytique, des personnes atteintes d’un trouble visuel analogue, mais cependant différent sous un rapport essentiel. Sans cesser de voir avec la même netteté les objets distants, elles ne peuvent plus ni lire, ni écrire, ni travailler sans difficulté et sans fatigue; après une certaine durée de l’affection, elles sont même forcées de renoncer à ces occupations. Malgré la portée primitivement longue de leur vue, elles ne sont pas soulagées par l’usage de verres convexes avec lesquels elles ne voient pas mieux et même voient moins bien qu’avec les yeux nus. En recherchant les causes de cette inefficacité des verres collectifs, on trouve que ces malades auraient dû y recourir depuis longtemps, et qu’ils ont continué à travailler à l’œil nu au-delà de l’époque sanctionnée par l’expérience. L’ignorance des lois hygiéniques , chez les femmes aussi, la coquetterie et la crainte de se vieillir, font que bien des presbytes dépassent de beaucoup le moment opportun pour l’usage des lunettes les plus faibles. Forcés d’exercer continuellement la faculté d’accommodation, toujours plus ou moins limitée chez les presbytes, ils finissent, au bout d’un certain temps, par affaiblir ou perdre totalement cette faculté et par altérer leur foyer visuel naturel. Leur vue se raccourcit, se fatigue, se trouble, ne suffît plus pour les travaux minutieux , et en même temps ne peut plus s’adapter à la distance focale des lunettes, qui ne leur sont d’aucun secours.

Le traitement de cette variété ne diffère pas essentiellement de celui de l’amblyopie presbytique, sauf que le repos des yeux et l’exercice delà vue sur de gros objets distants doivent être continués beaucoup plus longtemps avant qu’on ait recours aux lunettes, afin de faire cesser l’état d’accommodation forcée et permanente

auquel le malade a soumis son œil pendant ses occupations. Il emploiera quelques-uns des topiques excitants conseillés contre Tamblyopie presbytique. Au bout de quelque temps de cet exercice et de l’emploi de ces moyens, il s’habituera peu à peu à l’usage de verres convexes très-faibles, tels que le n° 96; encore, tout en se servant de ces lunettes, doit-il éloigner beaucoup les objets. Souvent on ne parvient plus à l’accoutumer aux lunettes proportionnées à son âge et à la portée primitive de ses yeux; un est forcé alors de lui accorder des numéros beaucoup plus forts. La difficulté de se servir de verres convexes avant la guérison tient ici le plus souvent à ce que le malade, ayant déjà travaillé trop longtemps sans lunettes et à un foyer plus court que celui qui lui est normal, commence à contracter une myopie acquise, affection dont nous parlerons plus tard et dont l’élude peut jeter de la lumière sur la variété de l’amblyopie presbytique qui vient d’être esquissée. Ajoutons que cette dernière, lorsqu’elle a existé longtemps sans avoir été traitée, peut passer par degrés à l’état de myopie acquise véritable. Lorsqu’elle est déjà accompagnée d’un commencement de celle-ci, elle n’est pas difficile à expliquer. Il en est autrement lorsque la netteté de la perception des objets distants n’a encore subi aucune atteinte, cas dans lequel l’état actuel de nos connaissances sur le pouvoir d’accommodation ne nous fournit point encore toutes les données nécessaires pour une explication satisfaisante ; — car si l’accommodation constante à une petite distance pendant le travail finit par lier la portée visuelle à cette distance et par l’empêcher de s’ajuster au foyer des lunettes, comment ne limite-t-elle point en même temps la faculté d’ajustement de la vision aux corps volumineux et éloignés? Nous soumettons ce problème aux méditations des physiologistes, en nous bornant à garantir l’exactitude des faits observés.