XVIII. — De deux variétés de Vamhlyopie par presbytie qui se

développent rapidement.

\ . D'après ce qui a été dit, l’amblyopie par presbytie suit d’ordinaire une marche plus ou moins lente. Il en existe toutefois quelques

variétés, qu’à la vérité je n’ai jusqu’ici observées que rarement et qui diffèrent peu entre elles, dans lesquelles les symptômes se développent rapidement et parfois même d’une manière soudaine.

Chez les adultes, après des travaux fatigants et prolongés sur de petits objets rapprochés, la vue peut quelquefois s’altérer tellement, et en peu de temps, par suite de la continuité et de l’intensité de l’exercice de la faculté d’accommodation, plus limitée chez les presbytes , que les malades cessent de pouvoir travailler sans lunettes convexes. Ils croient d’abord avoir entièrement et presque subitement perdu la vue, et ils sont étonnés de la recouvrer en ayant recours à ces lunettes qui presque toujours, pour leur rendre ce service, doivent être d’un numéro très-fort. Ils ne distinguent point en général beaucoup moins bien les objets distants; cependant un examen attentif prouve qu’assez souvent la portée de leur vue a diminué même sous ce rapport. Il y a peu de temps, j’ai vu un Polonais émigré, qui, ayant embrassé l’état de compositeur typographe et s’étant livré à un travail excessif et prolongé dans cette profession, malgré la portée très-grande de sa vue, a éprouvé d’une manière presque soudaine un affaiblissement considérable de la vision qui le mit hors d’état de lire aucun caractère à une distance quelconque. Avec des verres convexes n'* 15, il pouvait néanmoins lire assez couramment un caractère ordinaire. Je ne m’explique point encore parfaitement les faits de cette nature, que'je signale à l’attention des médecins et des opticiens : ils sont excessivement rares, tandis que la presbytie convertie en myopie, avec ou sans amblyopie, comme nous le verrons bientôt, est beaucoup plus fréquente et facile à expliquer. Le traitement à recommander est à peu près le même ici que dans l’amblyopie presbytique ordinaire. Le repos des yeux sous le rapport du travail, l’exercice de la vue sur des objets distants pour rétablir le pouvoir d’accommodation perdu , les fomentations froides, les liniments spiritueux et stimulants, les vapeurs excitantes dirigées vers les yeux, etc., sont les moyens que l’on peut conseiller. Il serait dangereux d’accorder aux malades des verres aussi forts que ceux que leur vue exige lorsque cette affection est complètement développée. En suivant la marche indiquée,

et en ne leur permettant l’usage de lunettes appropriées qu’au bout d’une cessation de travail plus ou moins prolongée et après l’exercice méthodique et longtemps continué de la vue sur des objets distants, il est probable que dans la plupart des cas on peut parvenir à les mettre en état de reprendre leurs occupations habituelles à laide de verres beaucoup plus faibles.

2. Ce paragraphe était déjà rédigé, lorsque nous avons observé un cas de cette espèce qui mérite d’être rapporté.

Le 20 décembre 1844, il se présenta à la clinique de M. Siebel un fabricant de tissus de caoutchouc, âgé de 50 ans, qui, il y a trois ans, après s’être livré assidûment à la lecture pendant trois jours consécutifs dans une chambre assez obscure, cessa tout d’un coup de pouvoir lire. Bien que sa vue eût également perdu beaucoup de sa netteté pour son travail habituel, cependant il pouvait encore s’y livrer : aussi ne l’a-t-il pas discontinué jusqu’à présent. On l’avait traité pour une amaurose, en lui ordonnant des saignées, des purgatifs, des vomitifs, des vésicatoires, etc. Après avoir écquté ce récit, M. Siebel demanda au malade s’il avait employé des lunettes. Jamais il n’en avait essayé, ni avant ni après l’invasion de la maladie ; personne n’avait songé à les lui conseiller. Pour arriver au diagnostic de la maladie, une seule question était encore nécessaire : celle de savoir quelle avait était la portée primitive de la vue et quelle était au juste l’altération qu’elle avait subie sous ce rapport. Le malade, interrogé sur ce point, répondit que sa vue, très-longue autrefois, avait perdu un peu de sa netteté pour les objets éloignés, sans qu’il eût cependant cessé de les voir à une assez grande distance.

11 n’en fallait pas davantage pour faire diagnostiquer au professeur une amblyopie par presbytie, guérissable seulement par les moyens que nous avons indiqués. A l’âge de 47 ans, époque où depuis longtemps il aurait dû se servir, pour le travail et la lecture, de verres convexes d’un numéro faible, cet homme s’était livré, sans lunettes, à une lecture assidue ; et cela à une lumière très-faible, pernicieuse aux presbytes. L’amblyopie presbytique survint subitement et à un degré si marqué que le malade cessa tout d’un coup de pouvoir

lire. Si dès l’invasion de la maladie on lui eût fait essayer des lunettes convexes convenables, la faculté de lire aurait probablement été rétablie à l’instant même, et l’on aurait pu reconnaître à ce caractère la cause unique de l’affection : la presbytie. Celle-ci ayant été méconnue, un traitement énergique et fort gênant a été longtemps employé sans le moindre succès, et l’affection pendant trois ans a pu jeter des racines profondes et arriver à une époque où elle doit être regardée comme invétérée. Les chances d’une guérison complète, ajoutait M. Siebel, seront d’autant plus grandes que le malade pourra encore lire avec des lunettes plus faibles. Essayons d’abord le n» 20 : si avec ce numéro il lit un gros caractère, le pronostic sera favorable, malgré la longue durée de l’affection. Il le deviendra davantage si le malade lit encore avec des verres plus faibles. Mais après avoir si longtemps négligé l’usage de verres convenables, il est probable qu’il sera toujours forcé de se servir de lunettes beaucoup plus fortes que celles qui correspondraient à son âge, s’il avait commencé à s’en servir en temps utile.

Après avoir d’abord essayé la vue non armée et avoir constaté qffil était incapable de reconnaître une seule lettre de cinq à six millimètres de hauteur, on fît mettre au malade des verres convexes n® 20, avec lesquels il lut immédiatement et très-couramment le même caractère. Il le lut encore facilement avec le n° 48 , à l’aide duquel il put même lire , bien qu’avec quelque difficulté, une ligne d’un caractère des trois quarts plus petit, c’est-à-dire d’un peu plus d’un millimètre de hauteur. D’après cela, il aurait peut-être suffi d’ordonner tout simplement à ce malade de se servir, pour la lecture d’un gros caractère, de verres du n° 48, et, pour le travail, du n° 72 ou 80 ; mais pour obtenir le meilleur résultat possible, le traitement suivant fut prescrit :

Suspendre entièrement le travail pendant un mois ou au moins pendant quinze jours. Pendant ce temps, exercer beaucoup la vue sur de grands objets distants, sans se servir de lunettes à foyer et en n’employant des verres sans numéro, légèrement azurés, qu’à la trèsvive lumière ou par un temps de neige. Fomentations d’eau froide additionnée d’une cuillerée d’eau-de-vie par verre. En outre, le ma-

— sa¬

lade ne présentant aucun symptôme de congestion cérébro-oculaire, il emploiera trois fois par jour le Uniment d’alcool de romarin, selon la formule rapportée plus haut.

Au bout du temps indiqué, il recommencera son travail habituel , tantôt à l’œil nu et en éloignant beaucoup les objets, tantôt à l’aide de verres convexes du n“ 80, en plaçant les objets à une distance un peu moins grande que lorsqu’il ne se servira pas de lunettes. Toutes les cinq à dix minutes, il interrompra le travail pour porter les yeux nus sur de grands objets distants. En outre, se promener beaucoup au grand air et regarder au loin. Après avoir observé ces règles pendant plusieurs mois, de manière à ramener par degrés la vue à sa portée primitive ou à peu près, le malade pourra commencer à s’exercer plusieurs fois par jour, pendant quelques minutes, à la lecture d’un caractère moyen , en se servant de verres convexes du n® 60, 54, ou 48. On peut regarder comme certain qu’il parviendra, s’il a assez de patience pour ne pas vouloir trop bâter l’emploi des lunettes, à pouvoir se servir, pour la lecture, du n” 54, qui est celui qui correspond à peu près à son âge. Il reste au moins constant qu’il a été instantanément délivré de l’inquiétude où l’avaient jeté une erreur de diagnostic et un traitement irrationnel et inutile ; qu’il peut même, s’il le désire, lire et écrire dès à présent avec des lunettes que la plupart des opticiens et des oculistes regardent comme faibles pour son âge.

5. Une seconde variété assez semblable à la précédente et qui exige le même traitement, sauf l’emploi des lunettes, s’observe quelquefois chez les enfants presbytes auxquels on a trop tôt permis de s’appliquer assidûment à la lecture, à l’écriture, à la couture ou à d’autres travaux minutieux. Ici aussi la vision s’affaiblit beaucoup plus promptement et plus considérablement que dans l’amblyopie presbytique ordinaire, plus lentement toutefois que dans la variété qui vient d’être signalée : les malades finissent par ne plus pouvoir ni lire, ni écrire, ni travailler. Malgré cela, leur vision reste le plus ordinairement parfaite pour les gros objets distants. Lorsqu’on n’a aucune notion sur le foyer visuel primitif de pareils individus, on est souvent très-embarrassé pour trouver la nature et les causes de

<îette variété d'amblyopie qui est exempte, comme la précédente, de toute complication congestive. Elle ne paraît point s’en distinguer autrement que par l’âge des individus affectés, par l’invasion moins rapide, à cause des occupations moins assidues, et par la circonstance que sur des individus si jeunes, la vision, pour pouvoir s’exercer sur de petits objets rapprochés, n’a pas besoin de lunettes aussi fortes. Les mêmes moyens les guérissent : il faut surtout insister sur la cessation complète et prolongée du travail, et sur l’exercice persévérant de la vue sur de gros objets distants. Tant que ceux-ci sont encore vus avec la même netteté et sans fatigue, le pronostic reste favorable. 11 y a quelques années , de concert avec M. le docteur Gaudet , j’ai traité la fdle d’un de nos députés d’une amblyopie de cette nature. Cette affection d’abord nous parut très-grave, à cause de l’obscurité des causes, de son invasion rapide et de son degré très-avancé; cependant elle a été complètement et radicalement guérie au bout de quelques mois par le traitement que nous avons indiqué ci-dessus. Après la guérison, il faut avoir soin de faire obser-' ver très-rigoureusement les règles hygiéniques établies pour les presbytes.

Le rétablissement instantané de la faculté de voir de petits objets rapprochés par le moyen des verres convexes, ainsi que la persistance de la portée très-longue de la vue, peuvent faire prendre cette variété de l’amblyopie presbytique, et même celle précédemment décrite, pour une presbytie développée soudainement (§Xlï,

Cette erreur est d’autant plus facile que chez les'enfants on ignore souvent la limite extrême de la vision distincte, parce que leur attention ne se porte pas d’ordinaire spontanément sur des objets trèséloignés et se fixe plutôt sur ceux situés dans leur proximité, qui excitent plus directement leur attention. Raison de plus pour les diriger de manière à étendre le plus possible leur horizon visuel et pour les empêcher de se livrer trop tôt avec assiduité à des travaux minutieux.

§ XIX. — Des complications de Vamblyopie presby tique et de leur

traitement.

Sur les personnes dont la santé générale ne présente aucun dérangement, et qui surtout ne sont point sujettes à des congestions cérébrales habituelles, l’amblyopie presbytique se montre primitivement dans toute sa simplicité. Il n’est pas rare toutefois de voir la fatigue des yeux elle-même, et le travail à une distance qui n’est pas celle exigée par la portée de la vue, particulièrement lorsque les objets sont brillants, comme chez les bijoutiers, par exemple, produire un certain degré d’irritation et de congestion oculaire qui, plus tard, peut s’étendre au cerveau. Cette congestion cérébrooculaire cependant, dans la plupart des cas où elle complique l’amblyopie presbytique, a déjà existé antérieurement : si elle survient plus tard, elle reconnaît alors pour cause principale la compression des organes du bas-ventre par le travail sédentaire, la pléthore abdominale, la constipation et la dysménorrhée si fréquentes chez les femmes qui ne peuvent prendre l’exercice nécessaire, surtout à l’époque où le développement du corps n’est point encore terminé et où la menstruation n’est pas encore bien régulièrement établie. Rien n’est plus ordinaire chez la grande classe des ouvrières qui travaillent sur de petits objets que l’amblyopie presbytique compliquée de congestion cérébro-oculaire, de dysménorrhée et de constipation. Ces états pathologiques favorisent singulièrement la production de l’amblyopie chez les presbytes, mais peuvent aussi la causer chez des personnes dont la vue n’a qu’une portée moyenne ou même faible : voici pourquoi il arrive fréquemment qu’on méconnaît la presbytie, lorsqu’elle est la cause principale, et qu’on s’étonne de l’opiniâtreté de la maladie.

Il est de la plus haute importance que ces complications soient combattues avant qu’on permette au malade de se servir de verres convexes, et, plus encore, avant de recourir aux moyens excitants. On débutera par l’usage des purgatifs et les émissions sanguines nécessaires, surtout dérivatives, par des pédiluves et des fomentations froides sur les yeux et les parties voisines. Dans les cas de/

dysménorrhée, les pilules suivantes, que j’emploietrès-fréquemment, m’ont généralement donné des résultats très-satisfaisants :

R. : Gomme ammoniaque, 8 grammes (5 jj);

Aloès, SO centigrammes à 1 gramme et demi (9 ü à 3 ü);

Sirop simple, q. s.

M. Divisez en 50 pilules égales.

Pour agir sur les menstrues , il faut que ces pilules soient données à une dose qui ne produise qu’une ou deux garderobes faciles par jour ; en devenant purgatives, elles perdent leur action sur les vaisseaux utérins. Lorsqu’elles m’ont fait défaut, j’ai souvent alors tiré de bons effets de pilules composées de poudre de sabine et d’extrait de Sabine, de chaque 5 centigrammes (un grain), données au nombre d’une ou de deux, deux ou trois fois par jour. Quand il y a constipation, on peut modifier les premières pilules de la manière suivante :

R. : Sulfate de potasse, 1 a a 4, Gomme ammoniaque, ]

Aloès ;t gramme Oj);

Sirop simple, q. s.

M. Divisez en 50 pilules.

grammes (3 j);

Dans les cas de disposition hémorrhoïdale ou d’hémorrboïdes supprimées, les petites doses de soufre, administré seul ou associé à l’aloès, m’ont souvent rendu d’excellents services.

Lorsque les malades sont dans l’impossibilité absolue d’abandonner leurs occupations et d’exercer leur vue de loin, on est forcé de leur accorder immédiatement des lunettes. Alors il faut au moins leur faire comprendre qu’il y va de leur vue et de leur avenir, d’interrompre de temps à autre le travail pour quelques instants et de se servir des verres les plus faibles avec lesquels ils éprouvent encore du soulagement.

Quand ces complications ont cédé complètement aux moyens indiqués, on peut avoir recours avec succès au traitement de l’amblyopie presby tique simple.

L’amblyopie par presbytie peut d’ailleurs coexister avec toutes les autres espèces d’amblyopie et avec la plupart des affections oculaires : celles-ci, en s’y associant, en rendent le diagnostic plus difficile, bien qu’elles en augmentent souvent les symptômes. Cela concourt à expliquer la différence entre notre description et celle qu’en donnent les auteurs cités, qui en ont ignoré la véritable cause et qui Font fait dépendre d’une foule d’états pathologiques entièrement étrangers à sa production.

C’est ainsi que M. Mackenzie (Ann, d’Oc., v. X, p. dOl, 105, 169), sauf quelques exceptions très-peu nombreuses, regarde cette maladie comme dépendant d’une débilité générale, d’un état anémique, ou d’une constitution scrofuleuse, et y oppose les toniques et les ferrugineux. Incompétent pour juger quelles peuvent être en Écosse et en Angleterre les complications les plus ordinaires de l’amblyopie presby tique, je n’hésite point à assurer qu’en France elle se présente le plus habituellement comme affection purement locale; que parmi ses complications, celles avec la congestion cérébro-oculaire et avec la dysménorrhée ou la pléthore abdominale sont les plus fréquentes, et que celle enfin avec une atonie ou une faiblesse générale et avec l’anémie est la plus rare. Rien de plus naturel d’ailleurs que de voir cette amblyopie, primitivement asthénique de sa nature, augmenter notablement, quand par hasard elle coexiste avec une asthénie constitutionnelle, et s’amender alors, comme toute amblyopie asthénique non accompagnée d’altérations organiques, par remploi méthodique des toniques, des férrugineux, et surtout du carbonate de fer. On conçoit quelle doit devenir rebelle au traitement lorsqu’elle coïncide avec un affaiblissement de toute l’économie et que sa cause immédiate, la presbytie, est méconnue ; circonstances qui, si cette complication est aussi générale en Écosse que le ditM. Mackenzie, expliquent parfaitement le fâcheux pronostic porté par cet ophthalmologiste.

Une complication particulière de cette amblyopie, qui peut quelquefois simuler, pour le médecin qui n’en a pas fait une étude spéciale, une amblyopie intermittente ou une amaurose, a besoin d’être considérée à part.

§ XX. — De la complication de la presbytie avec la conjonctivilCj et de Vapparente amblyopie qui en résulte.

Nous avons dit que le presbyte, ayant besoin de beaucoup de lumière, y voyait beaucoup moins le soir. Lorsqu’il vient à être atteint d’une conjonctivite catarrhale ou d’une simple conjonctivite chronique limitée aux paupières , affections dont un des caractères les plus constants est de s’exaspérer le soir , la faiblesse temporaire de la vue qui en résulte est assez grande pour le mettre hors d’état de se livrer à aucun travail à la lumière artificielle et pour l’inquiéter beaucoup. Cet affaiblissement de la vision, qui survient plus ou moins subitement, en impose facilement aux praticiens qui ignorent l’influence qu’exercent sur la presbytie et la conjonctivite les heures avancées de la journée et la lumière artificielle. Aussi croient-ils souvent à l’existence d’une amaurose contre laquelle ils déploient inutilement tout l’arsenal thérapeutique. Le diagnostic diflérentiel est cependant très-facile à établir. En effet, si l’on interroge avec soin le patient, on apprend que c’est seulement le soir que sa vue se trouble, et cela d’autant plus que la lumière est plus faible, le travail plus assidu, et la muqueuse oculaire plus injectée. La vue s’éclaircit si le malade augmente l’intensité de la lumière, et surtout s’il éloigne les objets et se sert de lunettes convexes convenables. Dans la journée, la vision est beaucoup plus nette et presque normale ; mais elle se trouble lorsqu’il veut lire ou travailler dans des endroits sombres. Ainsi les accès n’ont aucun type fixe et dépendent uniquement des variations dans l’intensité de la lumière et l’injection de la conjonctive; ce qui ne permet pas de confondre la maladie avec une amblyopie intermittente. Ces circonstances, jointes aux symptômes de la conjonctivite légère , tels que injection superficielle, collement des paupières le matin, cuissons ou démangeaisons, exaspération de tous les symptômes vers le soir, moment auquel survient la sensation de petits corps étrangers roulant entre les paupières, etc., et l’absence des symptômes et des causes de l’amaurose ; ces circonstances suffisent pour établir le diagnostic d’une manière certaine. Le repos absolu observé le soir, le travail modéré dans la journée, quelques

bains de pieds irritants , un léger laxatif, un collyre contenant une petite quantité d’acétate de plomb, de sulfate de zinc ou de tout autre sel astringent, l’observation des précautions hygiéniques nécessaires aux presbytes, au besoin l’emploi de lunettes convexes appropriées; tel est le traitement à opposer à cette complication de la presbytie, traitement qui, malgré sa simplicité et son peu d’activité apparente, enlève tous les phénomènes morbides comme par enchantement, à la satisfaction et au grand étonnement du malade, que bien souvent j’ai vu partager par le médecin ordinaire. Les liniments excitants et spiritueux dont on fait frictionner le front et les tempes, dans la persuasion de l’existence d’un commencement d’état asthénique de la rétine, ainsi que les fumigations alcooliques et ammoniacales auxquelles on soumet les yeux, ne font qu’aggraver le mauvais état de la vue en augmentant la turgescence des vaisseaux de la conjonctive. -

Les effets de la presbytie étant ici augmentés par la coexistence de la phlegmasie, et cette affection se présentant souvent sur des individus peu âgés, il serait nuisible d’accorder des verres d’une courbure considérable et de permettre qu’ils fussent gardés définitivement. Lesn“ 96, 80 ou 72 suffiront ordinairement; on les abandonnera immédiatement après la guérison , à moins que l’âge , le degré de presbyopie de l’individu et la nature de ses occupations n’exigent le contraire. On peut même obtenir la guérison sans l’aide des moyens optiques, si le malade esta même de suspendre le travail à la lumière artificielle et de s’y livrer dans la journée avec de longues et fréquentes interruptions et en éloignant beaucoup les objets, de manière à éviter la fatigue : le seul traitement de la conjonctivite {>ourra alors suffire.

Quand la conjonctivite complique une véritable amblyopie presbytique, le trouble de la vue est plus considérable. Dans la journée, il présente le caractère de cette dernière affection; le soir, la cécité devient complète et ressemble à une amaurose. Ces circonstances, jointes à ce qui a été dit dans les §§ IX et XIII, suffisent pour établir le diagnostic : quant au traitement, il se compose de celui des deux

affections, en commençant par celui de la conjonctivite.

§ XXL — De la presbytie comme cause de névralgies oculaires.

La névralgie de l’œil, maladie peu étudiée jusqu’ici et dont je traiterai avec plus de détails dans une autre occasion, est plus fré- (|uente chez les presbytes; elle reconnaît assez souvent pour cause unique le foyer plus ou moins long de la vision et la non-observation des règles d’bygiène oculaire qui s’y rattachent. Dans ce cas, les douleurs nerveuses occupent le globe même et s’étendent souvent dans les parties voisines, en rayonnant dans la direction du trajet des rameaux du nerf trifacial. Dans le début, elles se font sentir seulement lorsque le malade s’est livré pendant un certain temps au travail, surtout lorsqu’il n’éloigne pas assez les objets. Il suffit alors qu’il l’interrompe pour quelques instants, ou même seulement qu’il s’y livre en observant une plus grande distance, pour faire cesser toute sensation douloureuse. A une époque plus avancée, la douleur survient lorsqu’à peine on a commencé à se livrer aux occupations. On n’obtient plus de soulagement par les mêmes mesures. îl faut suspendre pour plus longtemps le travail; lorsqu’on le reprend, tenir les objets à une distance plus considérable; travailler pendant quelques minutes seulement et en se servant quelquefois ou constamment, surtout à la lumière artificielle, de lunettes convexes appropriées. Ces moyens simples, aidés des règles générales exposées, de fomentations d’eau fraîche , et, au besoin, de quelques frictions îaudanisées pratiquées au pourtour de l’orbite , suffisent d’ordinaire pour la guérison , si la cause de la maladie est reconnue de bonne heure. Dans le cas contraire, la maladie continue à marcher : les douleurs surviennent dès qu’on veut fixer un objet petit et rapproché, puis elles se font même ressentir parfois lorsque la vue est exercée avec quelque assiduité sur des objets distants ; enfin la maladie devient permanente et ses accès n’épargnent même point l’organe de la vue pendant le repos : ils sont irréguliers et d’inégale durée. Il en est ainsi même lorsque la névralgie reste simple : elle devient plus intense et plus persistante par l’effet de certaines complications, parmi lesquelles celles avec le rhumatisme, la dysménorrhée, la congestion cérébro-oculaire, les affections du système nerveux et la

conjonctivite sont les plus ordinaires. La complication avec cette dernière, quoique assez fréquente, a été méconnue jusqu ici ; ce qui nous engage à en faire le sujet d’un travail particulier. On conçoit quelle doive considérablement augmenter la névralgie, puisque les exaspérations de la phlegmasie de la muqueuse oculaire ont lieu le soir, époque de la journée pendant laquelle le presbyte a le plus de difficulté à voir nettement. .

La maladie est-elle arrivée à ce degré , et surtout lorsqu’elle a perdu sa simplicité originaire, sa durée sera toujours plus ou moins longue et son traitement entouré de difficultés assez grandes, j.e repos absolu et prolongé de l’organe deviendra une condition indispensable. Il faut sans retard avoir recours à l’usage externe et interne des opiacés, qui souvent suffisent à eux seuls pour faire cesser les douleurs. Une pommade de vératrine (5 centigrammes pour 15 grammes d’axonge, gros comme un pois ou une fève deux à trois lois par jour) nous a plusieurs fois rendu de bons services lorsque les premiers nous avaient fait défaut. Les moyens dirigés contre les complications d’affections rhumatismales, nerveuses, etc., et les petits vésicatoires volants promenés sur le front et les tempes ; dans le cas de coexistence d’une conjonctivite, les collyres astringents et, au besoin même, s’il existe un commencement de granulations, la légère cautérisation de la face interne des paupières avec le sulfate de cuivre, ne seront point négligés. Mais tous ces moyens resteront sans effet tant que le travail ne sera pas suspendu pour longtemps dans le commencement, et réglé, lors de la reprise des occupations, d’abord comme pour les individus affectés d’amblyopie presbytique, et, au bout de quelque temps, comme pour les presbytes en général.

La névralgie dépendant de la presbyopie siège d’ordinaire dans les deux yeux à la fois. Quand le contraire a lieu, il faut examiner si la cause n’en est pas due à une inégalité de foyer qui exige des verres plus forts pour l’œil le moins apte au travail.

L’usage de lunettes trop fortes peut également donner lieu à des douleurs névralgiques dans les yeux; mais ce cas est plus rare. (V. le§XXin.)

En place de la névralgie, la presbytie produit quelquefois, parti-

culièrement sur les individus d’une constitution nerveuse, des névroses des paupières et des muscles de la face, telles que le clignotement et le tic non douloureux. Ces névroses se développent à la suite du travail à une distance trop rapprochée et se compliquent d’ordinaire d’amblyopie presby tique. Tout ce qui exaspère celle-ci, comme par exemple la coexistence d’une conjonctivite, les rend aussi plus intenses et plus rebelles au traitement.

§ XXn. — De la niyiodopsie produite par la presbytie.

On a donnélesnoms de myiodopsie, mouches volantes, filaments voltigeants, imaginations perpétuelles, etc., au phénomène del’apparition devant les yeux de filaments et points mobiles de formes variées et d’une couleur plus ou moins sombre. La cause immédiate de ce phénomène nous échappe encore ; difierentes explications cependant ont été tentées. Les uns regardent ces filaments comme dépendant d’un trouble matériel dans les milieux réfringents, surtout dans l’humeur aqueuse ou dans le liquide interstitiel (humeur de Morgagni). De nos jours, on a même établi l’hypothèse qu’ils pourraient quelquefois être occasionnés par la présence d’entozoaires microscopiques dans l’intérieur de l’oeil. D’autres les ont regardés comme produits par des varicosités ou des engorgements des vaisseaux des membranes internes. D’autres encore les ont considérés comme un phénomène nerveux. Nous croyons que dans la majorité des cas ils sont le symptôme d’une simple aberration de la sensibilité de la rétine, une véritable hallucination de la vision, et que dans des cas moins nombreux ils dépendent d’une irritation oculaire interne ; que des corpuscules opaques ou animalcules ne peuvent les causer, que dans des cas tout à fait exceptionnels ; enfin, que les petites varices des membranes internes produisent plutôt des scotômes que des filaments voltigeants. Il n’entre point dans notre plan de traiter à fond ces questions ; mais il ne sera pas déplacé d’esquisser d’une manière rapide les symptômes pathognomoniques de la myiodopsie et du scotôme.

La myiodopsie est caractérisée par l’apparition, tantôt périodique,

tantôt constante, de filaments tortueux ou de points agités en différents sens dans le champ de la vision. Ces petites taches, toujours multiples et souvent très-nombreuses, sont le plus ordinairement linéaires, en forme de serpentaux ou do vermisseaux, et d’une teinte gris perlé claire, diaphane et aqueuse, mais quelquefois aussi arrondies et plus foncées, tirant sur le noir. Au moment où l’on regarde un objet, elles n’en occupent jamais le centre: ainsi, par exemple, lorsqu’on fixe des lettres, elles ne les couvrent pas de manière à les cacher plus ou moins d’un voile opaque et à empêcher d’en reconnaître plusieurs. Elles voltigent latéralement devant les objets, à quelque distance de leurs contours. En lisant, on les voit le plus souvent sur la marge blanche du livre ou plus ou moins en dehors ou en dedans de cette marge, mais point sur le centre ou près du centre de la partie imprimée. Si quelquefois elles offrent moins de mobilité, un léger mouvement brusque et saccadé de la tête et des yeux les déplace de suite, en les rejetant en dehors du champ de la vision. Sur des surfaces de couleur claire et frappées d’une vive lumière,, elles deviennent plus apparentes. Lorsqu’on porte les regards de bas en haut sur un objet Irè^élevé, tel qu’un mur, elles suivent la même direction; mais lorsque, arrivé au faîte, le regard s’arrête et reste immobile pendant quelque temps , les mouches volantes redescendent lentement, puis finissent par disparaître. 'Souvent on les voit les yeux fermés.

Presque toujours ce phénomène dépend d’un usage irrationnel de l’organe de la vision : tantôt d’un excès de travail; tantôt de l’exposition à une lumière trop vive; tantôt de l’exercice de la vision à une distance non proportionnée à sa portée naturelle. Quand ces causes continuent à agir, il peut s’y joindre une irritation des membranes oculaires internes, ou, plus rarement, un commencement d’asthénie de la rétine. C’est ce qui a souvent fiiit regarder la myiodopsie comme un symptôme précurseur ou concomitant de ramaurose ; mais c’est à tort, car elle peut exister toute la vie sans entraîner d’autres conséquences. Dans la cataracte, où on l’observe infiniment moins fréquemment qu’on ne le dit d’ordinaire,

elle est plus souvent, selon moi, une complication due aux causes déjà exposées de la myiodopsie, qu’un symptôme de l’altération du cristallin.

Chez les presbytes, les filaments voltigeants se montrent quelquefois par suite du travail sans lunettes et à une distance trop rapprochée, sans qu’il y ait encore amblyopie presbytique. Cela a lieu surtout lorsqu’un seul œil supporte la fatigue, par suite de l’inégalité de foyer dont nous parlerons plus tard. Dans ces cas, comme partout où elle se montre à l’état simple, la myiodopsie est sans danger et peut être regardée comme un de ces appels par lesquels la nature attire l’attention sur un organe dont les fonctions sont menacées dans leur libre exercice. Un repos temporaire et l’observation des règles hygiéniques suffisent pour arrêter le progrès de l’affection ou même pour la faire cesser, qu’elle soit produite par la presbytie ou par une autre cause. Mais, en général, les mouches volantes ne se dissipent que rarement et difficilement.

Si chez les myopes , comme il va être exposé , l’abus des verres trop forts est la cause la plus habituelle de la myiodopsie, on n’en peut pas dire autant des presbytes. L’usage des lunettes convexes d’un numéro trop élevé donne bien rarement lieu, chez ces derniers, à la production de ce phénomène.

11 est très-important de ne point confondre les filaments voltigeants avec le scotôme. Par ce mot, nous désignons une tache plus ou moins étendue, de forme arrondie et d’une teinte sombre, gris foncé, ou noire. Immobile, et rarement multiple, elle conserv e toujours les mêmes rapports avec l’axe visuel et occupe le plus souvent le centre ou son voisinage. Elle couvre une portion de l’objet que le malade fixe, dans lequel il croit voir une espèce de trouée ou une tache qui en cache une portion d’ordinaire plus ou moins centrale. Il en résulte une vision partielle ou latérale. Cette affection doit être considérée comme une insensibilité d’une portion peu étendue de la rétine, dépendant soit de l’engorgement ou de la varicosité de l’un ou de l’autre de scs vaisseaux, soit de la paralysie ou même de la désorganisation d’un point quelconque de sa pulpe nerveuse ; elle

P5t par conséquent symptomatique d’une amaurose commençante. Avec le progrès de la maladie, la tache opaque et sombre s’agrandit

peut finir par envahir tout le champ de la vision et par amener une cêeité complète. On ne rencontre point ce symptôme dans le corl4%e de l’amhlyopie presbytique ; il pourrait toutefois l’accompagner lorsqu’elle a atteint le degré d’une véritable amaurose. On l’observe quelquefois dans l’amblyopie avancée, consécutive à l’usage de lunettes fortes. (§ XXIII.) Le scotôme est toujours un symptôme de mauvais augure, en ce qu’il indique une alîection profonde, quoique circonscrite, affection qui déjà tend à la désorganisation de la rétine et résiste toujours fort longtemps aux moyens curatifs, Ijb traitement sera dirigé d’après le caractère de l’amblyopie que ce phénomène accompagne.

Dans quelques cas, excessivement rares, où la myiodopsie éUut de prime abord accompagnée de symptômes d’irritation rétinienne, j’ai vu les filaments voltigeants contracter peu à peu de la fixité, ^ transformer insensiblement en un ou plusieurs scotômes, et être suivis d’amblyopie ou d’amaurose.

§ XXÏII. — Des effets nuisibles des verres convexes trop forts, surtout lorsqu'on les emploie pour voir de loin.

Si l’habitude de trop rapprocher les objets altère d’une manière profonde la portée visuelle et diminue notablement la faculté d’accommodation, les lunettes à foyer produisent le même effet à un plus haut degré ; elles fixent ou lient pour ainsi dire la vision à une distance donnée. Pour lire et écrire à des distances différentes avec de>s verres convexes, ou pour voir des objets plus ou moins éloignés avec des verres concaves , il faut que ces verres aient une courbure différente selon leur destination.

En général, toute personne, soit presbyte, soit myope, peut y voir avec des verres de différentes courbures ; seulement, avec les numéros plus forts on y voit plus nettement, et l’on est forcé, quand on est presbyte, de rapprocher davantage les objets, quand on est myope, de les placer plus loin, mais sans que pour cela ils se pré-

sentent avec une augmentation ou une diminution apparente de volume. Plus d’ailleurs le verre est puissant, moins il laisse de latitude dans la position des corps qu’on regarde. Les lunettes plus faibles permettent encore de la varier dans une certaine étendue sans que la netteté de la perception visuelle éprouve un changement notable ; preuve évidente que des verres d’une faible courbure laissent encore subsister à un certain degré la faculté d’accommodation. Un exemple rendra plus clair ce qui vient d’être dit et facilitera l’intelligence des conclusions que nous avons à en tirer : Un presbyte qui ne se sera point encore servi de lunettes, mais qui n’aura pas laissé passer le moment opportun pour y recourir, lira en général également bien avec les numéros 72, 66 et 60 : toutefois, en y faisant bien attention, il trouvera qu’avec ce dernier il sera forcé de rapprocher davantage le livre et de le tenir plus invariablement à la même distance; tandis que le premier le .forcera à le placer plus loin et lui permettra de l’éloigner et de le rapprocher dans une certaine étendue sans que sa vue se trouble ou se fatigue sensiblement. Ces verres plus faibles laissent donc subsister à un certain degré la faculté d’ajustement, que ceux d’une plus forte courbure diminuent de plus en plus et finissent par abolir d’une manière d’autant plus positive qu’on en fait un usage plus constant. Si l’œil peut se servir indifféremment de plusieurs numéros , en changeant seulement la position des objets, c’est qu’il s’accommode au foyer des lunettes. Une fois habitué à un foyer plus court , il ne peut sans difficulté revenir à des verres plus faibles ; cette difficulté , toujours proportionnée au pouvoir des lunettes , peut finir par devenir absolue lorsque celui-ci a été excessif. De là résulte la haute importance du précepte déjà exposé, de toujours choisir d’abord des verres du numéro le plus faible avec lequel on peut encore distinguer nettement et sans fatigue, mais sans changement du volume apparent des objets, ni sans être forcé de les placer à une distance trop différente de celle qu’admet la vue à l’œil non armé. Un presbyte qui se servira avec une facilité à peu près égale des n®® 72, 66 et 60, en employant pendant un certain temps ce dernier, y accommodera bientôt sa vue. Les modifications que l’àge produit dans l’organe visuel

ne Cüssant point de s’accomplir, il sera forcé de changer de besicles à une époque donnée, et môme beaucoup plus tôt, par la raison que raccommodation à des lunettes plus fortes ne tarde pas à être accompagnée de fatigue et d’un manque de netteté de la vision, comme tout exercice trop continu de la faculté d’ajustement, surtout à de petites distances. Alors il a de nouveau le choix entre plusieurs numéros dont l’effet ne lui paraîtra pas très-sensiblement différent , comme le 54 et le 48. Or, par le même motif, il choisira infailliblement le plus fort comme celui qui en apparence l’aide le plus efficacement. C’est ainsi que la progression est très-rapide : plus on descend, et plus les verres ôtent la faculté d’accommodation, nonseulement pendant leur usage, mais aussi pendant le temps où l’on ne s’en sert point; car, liée pour ainsi dire au foyer des lunettes pendant tout le temps qu’on les emploie, la vue ne s’ajuste plus aussi facilement à des distances plus grandes. Aussi les presbytes qui se servent de numéros plus faibles peuvent-ils encore lire pendant quelque temps à l’œil nu, et conservent-ils toute l’intégrité de leur portée visuelle pour les grandes distances , tandis que ceux qui lisent ou travaillent constamment avec des lunettes fortes finissent par ne plus du tout pouvoir s’en passer, et souvent même par ne plus voir les gros objets d’aussi loin qu’auparavant.

Si donc, après avoir parfaitement bien vu avec des besicles d’un certain numéro , on se sert arbitrairement , ou pour essai , de verres d’une puissance plus grande, on trouvera, au bout de quelques semaines de leur usage, qffien revenant au numéro primitivement employé, on voit infiniment moins bien qu’antérieurement, si tant est qu’on puisse y voir encore; preuve évidente que les lunettes rétrécissent le foyer et limitent la faculté d’ajustement qu’elles peuvent finir par abolir. Ce qu’il était déjà permis de conclure a priori sous ce rapport, l’expérience le confirme de point en point, en prouvant en même temps qu’il est de la plus haute importance de procéder rationnellement dans le choix des lunettes et de débuter d’après les règles que nous avons essayé de formuler, par celles de la courbure la plus faible , en y substituant d’autres plus fortes par une gradation insensible. Ici, comme partout ailleurs , les lois

physiologiques repoussent les transitions brusques et les secousses qui produisent un ébranlement presque toujours funeste.

Cette loi générale, dans ses rapports avec les auxiliaires optiques de la vue, semble avoir échappé aux ophthalmologistes et aux opticiens. On a peu parlé jusqu’ici de la manière de fixer rationnellement la succession des numéros des lunettes de presbytie. Je ne me rappelle surtout pas avoir rien trouvé dans les ouvrages sur un état pathologique particulier que j’ai souvent observé comme une suite de l’ignorance dans laquelle les presbytes sont généralement laissés sur ce point : c’est une espèce d’amblyopie, quelquefois très-avancée, et qui parfois même arrive au degré d’amaurose , amblyopie uniquement produite par l’usage de verres convexes trop forts. L’examen le plus attentif ne fait découvrir aucune complication générale ou locale, aucune autre cause capable d’avoir aidé à la production de l’affection. Voici de quelle manière la maladie se développe le plus souvent : Un individu modérément presbyte sent le besoin de se servir de besicles. Supposons que celles que le hasard lui fait tomber les premières entre les mains , ou qu’un mauvais conseil lui indique d’abord, soient du numéro 48 ou 56 ; à sa grande joie, pendant le premier essai peu prolongé, il y voit très-nettement et sans éprouver la moindre fatigue. Ignorant qu’avec des verres infiniment plus faibles, du n“ 72 par exemple, il aurait vu aussi distinctement et sans se fatiguer aucunement , il fixe définitivement son choix sur ce numéro 56, très-fort pour lui, et qui donne à sa vision un degré de netteté anormale, un excès de précision comparable à une espèce d’oxyopie qui, comme celle-ci , ne tarde point à produire une fatigue, des éblouissements et d’autres symptômes morbides semblables, dépendant de l’exercice permanent et outré du pouvoir d’accommodation. U est évident que toutes les fois qu’un numéro faible, tel que le 72, suffit pour l’effet désiré , un numéro plus fort, 48 par exemple, doit exiger un surcroît d’ajustement qui est continu pendant toute la durée de l’emploi des lunettes, et qui , comme toute accommodation trop prolongée de la vision, doit devenir fatigant et affaiblit la vue. Lorsque cet état de choses a persisté quelque temps, la fatigue, d’abord passa-

gère et légère , augmente, devient permanente , et constitue un véritable trouble visuel que le malade explique par Finsuffisance des lunettes. Croyant avoir besoin de verres plus forts, il change de nouveau; il y voit plus clair dans le commencement, sauf à éprouver les mômes phénomènes au bout d’un certain laps de temps, quand sa vue s’est de nouveau ajustée au foyer des besicles. Toutefois , le trouble visuel souvent ne revient que tard, lors surtout que les premiers verres n’ont pas été excessivement forts et que les changements n’ont lieu qu’à des époques assez éloignées. Au contraire, la vision décline plus rapidement si le malade, comme cela arrivait assez fréquemment autrefois, débute par des numéros trèsforts, tels que 24 ou 18, et qu’il change fréquemment. Cela doit avoir lieu beaucoup plus souvent si l’on admet, pour l’usage des lunettes, l’échelle déjà plusieurs fois signalée comme débutant par des numéros trop forts, et encore conservée par M. Mackenzie et par un grand nombre d’opticiens. Quelques autres circonstances favorisent • et accélèrent le développement de cette amblyopie. Beaucoup de personnes ont l’habitude de ne point placer les lunettes très-près des yeux et de les laisser descendre plus ou moins sur le dos du nez, sans songer que cela augmente leur pouvoir réfringent ; elles se servent ainsi de numéros infiniment plus forts que ceux qu’on leur a prescrits. D’autres personnes, quand elles ont à se livrer à quelque travail, soit plus minutieux, soit à une lumière plus faible, placent une seconde paire de besicles, souvent assez fortes, par-dessus celles qu’ elles emploient d’habitude. D’autres encore se servent fréquemment, pour la lecture, de loupes plus ou moins grossissantes (les readinrjs glass des Anglais) , soit en ôtant préalablement leurs besicles habituelles, soit, ce qui est bien plus fâcheux, en les conservant. L’usage fréquent du microscope peut également augmenter Faction nuisible des lunettes. Beaucoup de presbytes, sur le conseil trop généralement donné par les opticiens et les hommes de Fart, emploient des verres 'convexes d’une teinte bleue ou verte plus Ou moins foncée, et cela môme dans des appartements jieu éclairés ou à la lumière artificielle. Si l’on se rappelle ce ([iii a été dit dans le §. IX sur la lumière généralement assez vive dont le presbyte a besoin pour tout

travail minutieux, on concevra que plus les verres convexes dont il se sert seront foncés ou opaques, moins il y verra nettement, et plus il se fatiguera. Par conséquent, la teinte foncée lui est non-seulement inutile, mais encore très-nuisible ; plus elle sera sombre, plus il aura besoin de descendre aux bas numéros, et plus un numéro même élev^é lui affaiblira la vision. îl en est de même des verres troubles ou rayés, faute du soin de les essuyer et de les placer convenablement. (V. le § VI.) Des taies ou cicatrices des cornées peuvent produire un effet semblable en rendant la vue moins distincte et en forçant le malade à se servir de verres plus puissants ; le choix ici exige les plus grandes précautions. Quelle que soit la cause qui ait produit cette affection, le trouble et raffaibiissement de la vision finissent par devenir tels que le malade ne lit plus que très-difficilement avee toute espèce de lunettes. 11 est atteint d’une amblyopie amaurotique avancée qui reste stationnaire tant qu’il n’augmente plus le numéro des verres et qu’il ne s’en sert que le plus rarement possible, mais qui s’accroît rapidement dans le cas contraire. Cette amblyopie a les caractères suivants : elle n’est primitivement accompagnée d’aucun symptôme de congestion ou d’altération organique cérébro-oculaire, ni d’autre affection constitutionnelle. On ne découvre aucune cause générale ou locale d’asthénie de la rétine ou du nerf optique. Lorsque le malade ne s’est pas servi de verres convexes pour se conduire ou voir de loin, la portée de sa vue pour les objets distants, bien qu’ ordinairement amoindrie, est encore assez grande. A l’aide de ces lunettes, toujours très-fortes et disproportionnées à son âge et au foyer primitif de sa vision, il ne voit les objets petits et rapprochés qu’indistinctement et avec une grande fatigue. Avec des besicles d’une courbure ])lus grande, la netteté de la vue ne gagne rien, ou peu de chose ; la fatigue ne diminue point, ou augmente. Quelquefois même le malade voit aussi bien à l’œil nu qu’à l’œil armé. Si, placé dans ces circonstances, le malade continue à travailler, à lire ou à écrire à l’aide de lunettes, et que, pour parer à la difficulté de sa vision, il s’obstine à avoir recours à des verres d’un pouvoir réfringent plus considérable, alors le trouble qu’il éprouve pendant ses occupations ne tarde pas à augmenter. Puis, au bout de quelque

temps, la portée et la netteté de sa vue à distance, déjà diminuées, déclinent davantage ; il est forcé de se servir de verres convexes pour voir de loin, et quelquefois même pour se promener, ce qui accélère la marche de la maladie. C’est ainsi que l’amblyopie augmente de plus en plus et finit par atteindre le degré d’une véritable amaurose, c’est-à-dire par empêcher le malade non-seulement de lire, mais encore de se conduire seul.

Quand le malade s’est de prime abord servi de lunettes pour voir de loin, l’affection arrive plus rapidement à son apogée, parce qu’il a dû avoir plus tôt recours à des verres trop forts pour la lecture et le travail. J’en ai vu qui se servaient de verres n° 24 pour voir de loin et du n** 8 ou 6 pour lire ; d’autres qui, se servant d’un verre excessivement fort, tel que le n" 18 ou 14, pour se conduire, avaient une autre paire de besicles de la même force, ou plus puissantes, qu’ils mettaient par-dessus les premières lorsqu’ils voulaient lire ou écrire. D’autres encore emploient le même numéro, excessivement fort, pour la lecture ou le travail, et pour la vision à distance ; ce qui est peut-être de toutes les combinaisons celle qui produit les effets les plus fâcheux, parce quelle force la vision de s’accommoder au foyer très-court des lunettes, tout en fixant des objets éloignés. C’est aussi elle qui amène le plus souvent à sa suite un certain degré de myopie acquise. Comment la vue peut-elle ne pas être détériorée, et finalement abolie, par l’usage de verres collectifs aussi forts, puisqu’ils sont suffisants pour permettre la lecture aux myopes après l’opération de la cataracte couronnée de succès, et que, par conséquent, le presbyte non opéré se sert d’un moyen auxiliaire équivalent au cristallin, et qui double le pouvoir réfringent naturel de l’œil ?

Ces considérations nous amènent naturellement à signaler une erreur généralement répandue parmi les gens du monde et partagée par bon nombre d’opticiens et d’ophthalmologistes : parmi ces derniers, nous regrettons de trouver M. Mackenzie. C’est une erreur, selon nous, de croire que le presbyte, à une époque quelconque, a besoin de se servir, pour voir de loin, de lunettes convexes, bien que plus faibles. Le presbyte, nous l’avons déjà dit et nous y insistons de nouveau, n’en a jamais besoin pour la vue à distance, s’il observe

les règles hygiéniques spéciales que nous avons exposées, et surtout s’il ne s’est pas d’abord servi de verres trop forts pour le travail. Quelque faibles qu’ elles soient, elles lui seront inutiles, et plus tard nuisibles. Lorsqu’il en ressent le besoin, cela ne tient déjà plus à une simple condition physiologique et normale de la réfraction oculaire, mais bien à un véritable état pathologique. Tantôt il a employé des lunettes trop fortes pour le travail ; tantôt il s’est servi, pour se conduire et pour voir de loin, soit de verres plans trop qui, sur¬

tout chez le presbyte, affaiblissent la vision, soit de verres convexes que quelque opticien mal avisé lui a donnés en les lui présentant comme de simples conserves ; tantôt enfin il est atteiut d’une véritable amblyopie non dépendante de l’usage de lunettes, et produite par d’autres causes; affection qu’il méconnaît et qu’il attribue à tort à un changement naturel de sa vue amené par l’âge. Cette amblyopie, à une certaine époque, donne lieu à une altération de la portée de la vision, altération qui, au lieu d’être enrayée par les moyens optiques, ne fait qu’augmenter, et qui ne peut cesser qu’avec la guérison de l’affection principale, dont le traitement rationnel exige l’emploi des moyens basés sur la connaissance de la nature et des causes de la maladie. Parmi ces moyens, le repos des yeux et la suspension de l’emploi de toute espèce de lunettes tiennent l’une des premières places. Quand un presbyte commence à voir moins bien de loin, il faut, au lieu de vouloir remédier par des verres à ce défaut de la vision, suspendre le travail et l’usage des lunettes, et chercher la cause générale qui peut avoir produit cet affaiblissement; on aura à examiner, avant tout, si des lunettes trop fortes n’en sont pas la cause. Quelquefois on découvrira une amblyopie sénile, c’est-à-dire dépendant uniquement de l’affaiblissement inhérent au progrès de l’âge et à l’usure des organes, amblyopie dont le traitement est difficile et dont le développement et les progrès sont favorisés d’une manière fort fâcheuse par l’usage des lunettes trop fortes. Elle exige en général des moyens excitants et toniques.

§XX1V. Tl ’ciilement de V amblyopie causée par rabus des lunelles

convexes.

C.c traitement est analogue à celui de Famblyopie presbytique non compliquée de congestion, mais très-avancée ; il doit être actif et plus persévérant. La guérison exige avant tout le repos absolu de la vue, au moins temporairement; l’exercice des yeux nus sur de gros objets distants, la suspension complète de l’usage de lunettes convexes pendant un temps ordinairement long, mais au moins pendant plusieurs semaines. Il est important de condamner l’usage des verres teintés, s’ils ont été pour quelque chose dans la production de la maladie, ou de ne les accorder que d’une nuance claire et à la vive lumière. Des fomentations d’eau froide, additionnée d’eau-de-vie, et un liniment spiritueux seront ordonnés. On y fera succéder le Uniment de strychnine, et plus tard celui de camphre, de baume de Fioraventi, et d’ammoniaque, en frictions douces sur le front, les tempes, les pommettes, et envaporisations vers les yeux entrouverts. L’affection ne cède-t-elle point à ces moyens, on a recours aux vésicatoires volants promenés sur les mêmes régions, et pansés même, au besoin, après quelque temps, avec de petites quantités de strychnine que l’on augmentera peu à peu. Chez les vieillards, les individus affaiblis, et ceux qui ont fortement abusé de leurs yeux, on peut don-

celle-ci jouit de la réputation d’un stimulant spécial pour la rétine et le nerf optique. Peut-être que la pulsatille pourrait être tentée dans ces cas avec quelques chances de succès, par la raison que, d’après les expériences de Stoerck et de quelques autres observateurs, elle semblerait exercer une action toute particulière sur le globe oculaire, dans lequel, au dire de ce médecin, elle produit des sensations douloureuses; toutefois je n’ai pas eu occasion de l’expériinenter.

11 est important de se borner le plus longtemps possible à l’emploi de ces moyens, du repos des yeux et de l’exercice à distance de ces organes non armés, avant d’avoir recours de nouveau à l’usage de verres convexes. Lorsqu’on le fera, on les choisira le plus faibles possible; on ne les fera employer d’abord que pendant quelques

minutes, en éloignant beaucoup les objets et en observant toutes les règles recommandées pour les presbytes et l’amblyopie presbytique. On commencera aussi tard que possible, par un numéro juste assez fort pour permettre la lecture. Selon Teffet produit, on y substituera plus tard un autre numéro, soit plus faible, soit plus fort. Sans cesser pendant longtemps l’usage des lunettes ert en prendre de beaucoup plus faibles, il n’y a pas de guérison à espérer. Il est surtout do la plus haute importance d’empêcher le malade de se servir de verres pour voir de loin, ou, s’il n’est plus en état de se conduire sans lunettes, de ne lui en accorder de trèsfaibles que lorsqu’il est forcé de sortir seul. La force de ces verres sera de plus en plus diminuée. Toutes les fois que le malade pourra se procurer un guide, qu’il restera chez lui, ou qu’il ne quittera pas les endroits qu’il connaît parfaitement, il abandonnera les besicles.

Les complications de cette espèce d’amblyopie sont rares et peu nombreuses. Si, par exception, il coexistait des symptômes de congestion cérébro-oculaire, on les combattrait d’après les règles générales. On substituera aux verres rayés d’autres d’un poli parfait, et à ceux d’une couleur trop foncée des lunettes incolores ou peu teintées. Le malade aura soin de les placer le plus près des yeux et parallèlement au plan de l’iris. Si des opacités partielles des cornées sont trop invétérées pour laisser espérer une amélioration notable par l’application des topiques, il faut mettre un soin extrême à choisir des verres exactement proportionnés au foyer visuel, et ni trop forts ni trop faibles : les uns et les autres pourraient devenir pernicieux. Une teinte azurée un peu plus foncée est avantageuse ici, surtout à la vive clarté, où la contraction de la pupille gêne la vision, principalement lorsque les cicatrices sont centrales. Aux loupes il faut substituer des lunettes d’un foyer convenable.

Nous venons de tracer les caractères de cette forme particulière d’affaiblissement de la faculté visuelle, tels que nous les avons observés trèWréquemment. Comment concilier les phénomènes qu’elle présente, et la cause qui la produit si constamment, avec le conseil donné par des charlatans d’abord, à la vérité, mais suivi par quel-

(jucs médecins distingués, de faire travailler, de quatre à dix heures par jour, avec des verres convexes très-puissants, des individus Irappés d'amblyopie et meme d’amaurose presque complète? Enréiléchissant à ce que nous avons déjà dit ( § XV ), la réponse sera facile. Cette pratique, déduction faite de quelques guérisons fortuites, qui ne manquent même pas aux traitements les plus irrationnels, n’a pu réussir, à part les cas d’inégalité de la portée des deux yeux dont nous parlerons encore, que dans des amblyopies presbytiques méconnues, ou des amauroses sur des presbytes qui certainement auraient guéri aussi bien et peut-être mieux par des lunettes plus faibles et le traitement que nous avons recommandé. Aussi avonsnous vu l’usage exclusif de verres d’une courbure considérable échouer dans un plus grand nombre de cas, que réussir, et produire des effets funestes dans beaucoup d’autres.

L’usage de verres convexes trop forts produit aussi quelquefois la myiodopsie et des douleurs névralgiques, mais plus rarement que le travail à l’œil nu et à une distance trop rapprochée. Encore, dans les cas où ces affections surviennent par suite de l’abus de lunettes, sont-elles rarement simples et presque toujours accompagnées

d’un commencement d’affaiblissement de la vision.

J’ai vu quelques presbytes qui, s’étant notablement affaibli la \ue par l’usage de besicles trop fortes, ne pouvaient plus lire, écrire ou travailler sans cligner, c’est-à-dire sans resserrer fortement les’paupières, de manière à rétrécir la fente palpébrale et à exercer une certaine pression sur le globe oculaire. Le même phénomène m’a été présenté par quelques jeunes presbytes qui avaient contracté un commencement d’amblyopie par le travail à de trop petites^dislances. L’un de ces derniers éprouvait en même temps de la diplopie, surtout en fixant des objets distants. En rapprochant ces circonstances de ce qui a été dit sur le clignement chez les myopes {§ IV) et de la coexistence d’un certain degré de myopie acquise dans plusieurs de ces cas, on pourrait faire quelques nouvelles inductions sur l’influence que la nictitation et la contraction musculaire en général exercent sur la faculté d’ajustement. Mais nos documents n’étant

pas assez nombreux, nous ajournons de les publier et d’en tirer des conclusions.

§ XXV. — D'une espèce d amhlyopie congénitale compliquée de presbytie, et prise (T ordinaire pour un très-haut degré de myopie (amblyopie presby tique congénitale).

On voit assez fréquemment des amblyopies congénitales produites tantôt par une asthénie primitive de la rétine, tantôt par une organisation défectueuse de cette membrane. Comme l’amblyopie simple, en général, cette espèce particulière est plus fréquente chez les presbytes. A cause de cette faiblesse congénitale, la presbytie ne se traduit pas ici par une vue longue, mais plutôt par une fatigue qui survient promptement pendant le travail sur des objets rapprochés, surtout lorsque ces objets sont de petite dimension et que la lumière est insuffisante. Les individus ainsi affectés ont besoin d’une clarté très-vive ; ils ne peuvent travailler à une lumière faible. Souvent ils éprouvent un certain degré de véritable héméralopie, et ont de la peine à se conduire au crépuscule et dans les endroits sombres. Dans ce cas, il existe quelquefois cette instabilité des yeux si fréquente dans les cécités congénitales, ou trèsanciennes, qu’on a appelée nystagmus du globe, mais qui ici va rarement jusqu’à un mouvement oscillatoire très-prononcé. Sans avoir une portée visuelle très-longue, voyant au contraire moins de loin que la plupart des personnes qui les entourent, les malades se croient myopes. Toutefois ils voient mieux les gros objets modérément éloignés que les petits objets rapprochés, qu’ils ne peuvent pas regarder assidûment sans ressentir bientôt une fatigue considérable. Ils lisent plus facilement un gros caractère qu’une impression plus petite. Toutes ces circonstances les portent peu à peu à approcher les yeux de l’objet de leur travail ; ils contractent ainsi à la longue un certain degré de myopie; ce qui, à cette époque, rend très-difficile le diagnostic, surtout s’ils ont déjà pendant quelque temps fait usage de lunettes concaves. Jusqu’à cette époque, toutefois, les signes de l’affection que nous allons exposer sont assez marqués pour servir de base à un diagnostic positif.

Le myope, une fois qu’il a trouvé son point de vision distincte, peut travailler longtemps sans éprouver de la fatigue ; il voit nettement, même à une lumière faible. Les individus atteints de l’amblyopie dont nous parions se fatiguent promptement au travail et ne peuvent s’y livrer qu’à une lumière très-vive. Dans le commencement de l’affection, ils voient mieux le même objet en l’éloignant un peu qu’en le rapprochant. Avec des verres concaves, même faibles, ils ne voient pas mieux de loin; au contraire, les objets leur paraissent plus petits, peu distincts et confus. S’ils veulent se servir de ces mêmes verres pour travailler, tous les objets s’embrouillent ; ils éprouvent des éblouissements, du larmoiement, et une fatigue qui devient même douloureuse à la longue ; sensations qui les empêchent de voir et les forcent à suspendre momentanément leurs occupations. En revanche, ils travaillent mieux sans lunettes, en éloignant un peu les objets, ou avec des verres convexes avec lesquels ils n’ont pas besoin de les rapprocher beaucoup plus, et qui même, pour leuT servir efficacement, doivent être d’une certaine force. Il serait dangereux toutefois de les leur accorder trop tôt, ou de permettre qu’ils usent de verres trop puissants : mieux vaut les en priver le plus longtemps possible, comme nous le verrons plus tard. Ces lunettes ne donnent à leur vue ni la même netteté ni la même faculté de soutenir le travail prolongé, qu’elles procurent aux personnes simplement presbytes. Pour produire un changement bien appréciable dans le degré de la vision, elles doivent toujours être d’un numéro peu élevé, de manière à faire l’office de véritables verres grossissants comme dans les amblyopies, et non pas de simples verres à presbytie. Il se trouve même souvent que des enfants atteints de cette affection s’affaiblissent d’avantage la vue, en adoptant pour leur usage ordinaire des lunettes convexes fortes d’une personne trèsôgée de la famille, que le hasard leur a mises entre les mains et avec lesquelles ils travaillent plus facilement. C’est aussi par un semblable hasard qu’on découvre quelquefois qu’un enfant réputé myope ne l’est pas véritablement. On conçoit que, par une rare exception, une pareille amblyopie congénitale pourra exister sur un individu primitivement myope, qui néanmoins y verra plus nettement et plus

longtemps pour travailler à l’aide de luoelles convexes, par la raison qu’elles lui grossiront les objets; mais il y aura toujours, pour assurer le diagnostic, la circonstance qu’avec ces verres il sera forcé d’approcher davantage les objets, et qu’avec des verres concaves assez forts, non-seulement il verra mieux les grands objet s distants, mais encore qu’ils lui permettront de lire en éloignant davantage le livre, pourvu qu’il ne se soit point encore servi trop longtemps de besicles convexes.

§ XXV bis. — 'Traitement de l'ainblyopie congénitale presby tique.

Comme dans la plupart des affections congénitales , une cure complète et radicale est impossible ici. On arrive cependant, dans la plupart des cas, si on est secondé par le patient et sa famille, à empêcher que l’affection ne fasse des progrès, et même à donner à la vue du malade assez de force et de stabilité pour le mettre à même de se livrer aux travaux les plus nécessaires.

Un point très-difficile, c’est d’obtenir du malade et de ses parents qu’il ne veuille pas trop tôt se servir de besicles. Ce sont d’ordinaire les verres concaves qu’on réclame à toute force; heureux même si le malade ne s’en est déjà servi lorsqu’il vient consulter ! Les a-t-il employés depuis longtemps, a-t-il usé d’un numéro fort , s’en est-il même servi pour lire et écrire, alors tout ce que l’on peut faire se réduit le plus souvent à le ramener à l’usage de verres plus faibles et à donner à sa vue un peu plus de force et de durée au travail ; mais il reste myope, et ne peut se livrer à aucune occupation prolongée et bien utile. C’est là un des cas dans lesquels la kopiopie, existant en apparence sur des myopes, peut avoir été guérie ou amendée par la myotomie, avec augmentation simultanée de la portée visuelle. L’usage habituel déjà prolongé de verres convexes forts rend également le pronostic très-fâcheux; toutefois, quelque difficile qu’il soit d’en déshabituer un individu qui sans eux ne peut presque pas lire, on y arrivera encore, ou au moins on parviendra à y faire substituer des numéros beaucoup plus faibles, pourvu que l’individu affecte d’amblyopie ne se soit point encore servi de limettes de cette

espèce pour se conduire. Dans cette dernière hypothèse, tout est perdu presque aussi infailliblement que si le malade eût fait usage de verres concaves.

La première règle est donc d’obtenir qu’il se serve le plus tard possible de verres à foyer, n’importe de quelle espèce, pour le travail, et à plus forte raison pour se conduire. 11 exercera beaucoup la vue de loin, et ne travaillera qu’autant que cela sera absolument indispensable, en observant toutes les règles données pour l’amblyopie presbytique ; seulement il les suivra bien plus longtemps et bien plus rigoureusement. Il aura surtout soin d’éloigner beaucoup les objets, en les plaçant à l’exacte limite de la vue distincte, et de travailler fort peu et par de très-petites fractions, comme pendant une minute seulement. De prime abord il faut faire comprendre aux

parents qu’une guérison complète est impossible, et qu’une amélio-

ration notable est bien plutôt l’affaire du temps et d’un exercice convenable et persévérant de la vision, que d’un traitement médical. Les fomentations des yeux et du voisinage avec de l’eau fraîche et de l’eau-de-vie; les liniments spiritueux, d’abord très-faibles, puis sagement gradués; plus tard même, de petits vésicatoires volants promenés sur le front, les tempes et les pommettes, peuvent concourir utilement à fortifier la vue. S’il n’y a point de contre-indication particulière, on peut finalement tenter l’emploi endermique de très-faibles doses de strychnine. Souvent cette amblyopie existe sur des individus d’une constitution débile, nerveuse, lymphatique ou cachectique, qu il convient de modifier par une nourriture succulente, }>ar les excitants diffusibles non irritants, tels que la valériane, l’arnica, etc., par les bains froids, gélatineux, salins, ferrugineux, et par l’emploi interne des préparations anti-scrofuleuses, toniques et ferrugineuses. Une complication avec une congestion cérébro-oculaire chronique est beaucoup plus rare; je l’ai pourtant plusieurs fois observée et combattue avec succès par un traitement antiphlogistique et dérivatif modéré, qui doit s’arrêter au moment même de la cessation des symptômes congestifs, sous peine d’augmenter l’asthénie rétinienne.

Après s’être borné aussi longtemps que cela se pouvait au seul

exercice ratioimeilement dirigé deForgane de la vue et à l’usage des moyens indiqués , on peut avoir recours à des verres convexes. Ici encore la raison et l’expérience me forcent à regarder comme infiniment préférable de commencer par les verres les plus faibles qui donnent encore un résultat appréciable, mais qui doivent toujours être beaucoup plus forts que chez les individus èimplement presbytes. Si , après quelque temps , ils ne donnent pas à la vue une force et une durée suffisantes pour le travail, on augmentera, mais lentement, la puissance des lunettes. On se gardera bien d’en accorder pour voir de loin ; on aura également soin d’interdire l’usage habituel des verres plans et colorés, que malheureusement on recommande trop généralement, etdont Faction est pernicieuse, comme dans toute amblyopie asthénique. Ils ne peuvent être utiles qu’à la vive clarté, lorsqu’elle gêne et irrite le malade , et trouble la vue. Quant à l’usage de besicles convexes fortes dont le pouvoir serait successivement diminué, il me semble être indiqué seulement dans les cas où cette affection serait déjà presque arrivée au degré d’une véritable amaurose, et où, après un long repos , l’exercice prolongé des yeux non armés sur des objets distants et l’usage des moyens généraux , l’amélioration ne serait pas assez considérable pour mettre le malade en état de se servir utilement de lunettes convexes d’un numéro assez élevé. Dans ce cas, il faudrait souvent essayer de substituer d’autres verres plus faibles à ceux qu’on aurait choisis d’abord. A force d’en diminuer successivement la puissance , on pourra encore arriver quelquefois, non à une guérison, mais à une amélioration notable. Ce qui nous fait surtout préférer la méthode de l’augmentation lente de la courbure des verres, c’est l’observation suivante que nous avons souvent eu occasion de faire. Quand, par l’effet du hasard ou d’un conseil donné, des enfants affectés d’amblyopie presbytique’congénitale ont fait usage de lunettes convexes trop fortes, les résultats sont moins fâcheux qu’après l’emploi de verres concaves; mais la faiblesse de la vue reste toujours très-considérable, et ils ne peuvent plus se passer de ces auxiliaires qui, au bout de quelque temps, ne rendent même plus les mêmes services. Après que les besicles ont été échangées plusieurs fois contre

d’autres, on Cnit par n’en plus trouver de convenables et par être forcé de renoncer à leur emploi. Il existe alors un état voisin de l’amaurose. L’important est donc de continuer le plus longtemps possible les exercices de la vision et le traitement général avant de recourir de nouveau aux lunettes , de les prendre faibles d’abord , ou, si exceptionnellement on les choisit plus puissantes, de ne les employer que quelques minutes à la fois, et d’essayer, au bout de plusieurs jours ou d’une à deux semaines au plus tard, de les échanger contre d’autres d’un numéro plus élevé.

Le traitement est encore plus difficile si des verres concaves ont déjà été employés. Lorsque, par l’habitude de trop rapprocher les objets et de se servir de verres concaves , on a laissé la myopie s’établir, alors, nous l’avons déjà dit, elle reste définitive. La même thérapeutique est encore indiquée ici, sauf l’usage des verres convexes. On pourra ainsi, avec beaucoup de persévérance, ramener le malade à l’usage de besicles concaves beaucoup plus faibles et donner plus de force à sa faculté visuelle.

La question de la profession à donner à des enfants atteints de cette amblyopie est d’une solution très-difficile , vu la faiblesse toujours considérable des organes de la vision ; le choix est bien borné, surtout lorsque la position pécuniaire exige que le malade puisse subvenir lui-même à ses besoins. La carrière des études , toutes les professions qui nécessitent la lecture ou l’écriture assidues, ou le travail persévérant sur de petits objets rapprochés , doivent promptement amener l’épuisement de l’organe visuel et la cécité. 11 ne reste guère que l’état de commerçant ne s’occupant que de la vente (l’achat et la vérification d’étoffes même étant impossible sans fatigue) , celui d’agriculteur, puis ceux de jardinier, de tonnelier, de forgeron, de charpentier ou de domestique. Pour les femmes, la difficulté est encore plus grande : elles ne peuvent que vaquer aux affaires du ménage, ou se placer comme domestiques ou femmes de chambre ; toute espèce de travail à l’aiguille leur est nuisible. Ce choix restreint embarrasse beaucoup le praticien.

De tout ce qui vient d’être dit, il s’ensuit que la myotomie rendra un signalé service dans l’amblyopie presbytique , si ses bons effets.

-comme ii est probable , sont confirmés par l’expérience. Elle trouvera sa principale application dans cette maladie , surtout lorsque cette dernière est déjà accompagnée du raccourcissement du foyer visuel, ainsi que dans la myopie acquise, particulièrement quand à cette affection, qui fera le sujet du paragraphe suivant, se joint l’affaiblissement de la vision. Nous ne laisserons point passer l’occasion d’employer cette méthode, occasion qui nous a manqué jusqu’ici , parce que les individus chez lesquels nous avions jugé l’opération opportune, ou n’ont pas voulu s’y décider, ou n’ont pas été assez longtemps soumis à notre observation. Malheureusement il est à craindre que souvent cette opération ne reste sans succès, lorsque la maladie, siégeant principalement dans la rétine, est très-avancée et déjà voisine de l’héméralopïe ou même de l’amaurose. On peut au contraire en espérer un résultat satisfaisant toutes les fois que la part principale dans la production de cette amblyopie congénitale revient aux milieux réfringents et à l’appareil d’ajustement de la vue aux différentes distances. On ne devra pas , après avoir pratiqué cette opération, négliger l’observation des règles d’hygiène et, qu’on me permette une expression déjà employée par d’autres ophthalmologistes, de gymnastique oculaire.

§ XXVI. — De quelques variétés et des complications de l'amblyo-

pie presbytique congénitale.

Les variétés de cette affection ne sont pas nombreuses. Ses degrés les moins avancés peuvent simulerune amblyopie presbytique simple et résister aux moyens ordinaires employés contre cette dernière.

L’amblyopie presbytique opiniâtre et rebelle au traitement, sur des personnes très-peu avancées en âge, est le plus souvent compliquée d’un certain degré d’amblyopie congénitale, ou au moins d’une faiblesse congénitale des yeux qui touche de près à l’amblyopie.

11 n’est pas rare de voir l’amblyopie presbytique congénitale n’affecter qu’un œil, ou au moins s’y fixer d’une manière plus spéciale. Il en peut résulter un strabisme et même une amaurose. C’est ici que l’emploi des verres convexes forts, d’après la méthode de M. Cunier,

est très-utile. Nous reviendrons sur ce point dans le chapitre que nous aurons à consacrer à l’inégalité du foyer des deux .y eux.

Complications. — Nous avons déjà parlé de la complication avec la congestion sanguine cérébro-oculaire. 11 nous reste à dire que dans les cas où il existe en même temps des cicatrices de la cornée ou une cataracte capsulaire centrale, comme cela se voit souvent à la suite de l’ophthalmie des nouveau-nés, le trouble visuel en est notablement augmenté. Outre l’usage des moyens topiques contre les cicatrices cornéennes, que l’expérience a sanctionnés, on est forcé d’avoir recours à des verres plus forts ; ce qui rend cette complication extrêmement fâcheuse.

§ XXV. a. De la myopie acquise ou presbytie changée en myopie.

Comme le presbyte ne peut se livrer à son travail qu’en contraignant l’organe à agir à une distance focale trop courte , on conçoit facilement que le travail assidu, dans ces conditions , doit finir par lui faire perdre la faculté d’accommoder sa vue pour la perception nette des objets pliis éloignés, et raccourcir son foyer naturel jusqu’à lui faire contracter une myopie secondaire. Par le seul fait de la continuation des occupations qui ont amené ce changement, cette myopie acquise tend à augmenter toujours, et souvent les circonstances viennent y aider encore ; car, dans l’ignorance de la cause qui l’a déterminée, et pour parer à cette gêne dans le travail, on conseille au malade de porter des verres concaves dont l’usage ne peut et ne fait qu’aggraver son état. La myopie acquise a ses différents degrés et présente diverses variétés : chacune d’elles exige qu’on apporte quelques modifications au traitement.

§XXV. b. Première variété. — Myopie acquise simple , sans faiblesse de la vision.

Au commencement, la myopie est plutôt apparente que réelle : c’est une vue longue qui a été forcée de s’accommoder peu à peu à des distances trop petites. La vue du malade se raccourcit lentement et insensiblement. Il sent, ou les personnes qui l’en-

loureiit s’aperçoivent enfin qu’il devient, myope , c’est-à-dire qu’il est forcé de placer les objets de plus en plus près lors du travail. Toutefois, sa vue ne perd pas d’abord, ou au moins ne perd pas au même degré pour les gros objets distants; mais peu à peu il ressent également une diminution de la portée de la vision pour les objets grands et distants, qui s’entourent d’un nuage, perdent leur netteté, et ne sont bien reconnus que lorsqu’il s’en approche bien au delà de ce qu’il avait l’habitude de faire. Plus cet état dure, et plus il est forcé de se placer près des objets pour les voir, quelles qu’en soient les dimensions et les distances. Dans le commencement, les lunettes concaves lui rendent les objets distants plus petits et plus troubles, et lui produisent une sensation de gêne et d’éblouissement ; des verres convexes, au contraire, modérément forts, lui facilitent la lecture et l’écriture, tout en lui permettant de se placer à peu près comme à l’œil nu. Lorsque l’affection est plus avancée , l’état des choses change ; il ne peut plus lire ni écrire à l’aide de lunettes convexes qu'en se baissant beaucoup ; en revanche , il commence à bien mieux distinguer les objets distants avec des verres concaves modérément forts, qui ne rapetissent plus les objets : il est devenu myope. D’ordinaire, ces changements ont lieu très-lentement et sur des personnes qui, sans travailler trop assidûment, ont seulement la mauvaise habitude de trop rapprocher les objets. C’est là la myopie acquise dans son état de simplicité. Son développement, d’ordinaire très-lent, est souvent obscur dans sa marche ; cependant on peut quelquefois le suivre aussi clairement que nous venons de le décrire. Cette affection et la manière dont elle se développe fournissent une des preuves les plus concluantes de l’existence de la faculté d’accommodation ; la seule structure du cristallin ne peut nullement l’expliquer.

Nous avons déjà dit qu’un nombre considérable de myopes, peutêtre la grande majorité, ne le sont devenus que de cette manière. Chez les enfants surtout,cette myopie acquise survient très-fréquemment, et en général lentement, par la mauvaise habitude qu’ils contractent si facilement de se baisser outre mesure sur leur travail , habitude qu’il est important et facile de prévenir avec un peu d’attention et de sévérité.

Dans cette forme de la myopie acquise, Vorgane immédiat de la vision conserve d’ailleurs toutes ses conditions normales, pourvu que les objets soient placés à la distance voulue : la vision n’a rien perdu de sa netteté. Une fois la myopie bien confirmée, le travail peut être prolongé sans fatigue autant qu’avantle développement de TalTection.

Traitement. — Lorsque la maladie n’est ni très-ancienne ni trèsdéveloppée, il suffît, pour l’enrayer, ou même lui imprimer une marche rétrograde, de faire éloigner peu à peu les objets et d’exercer beaucoup la vue sur des objets distants, d’après les règles que nous établirons en parlant de la myopie en général ; seulement une surveillance plus sévère est nécessaire' ici. Le travail doit être interrompu très-fréquemment, et ces intervalles doivent être employés à porter les regards sur des objets distants et à fomenter les yeux avec de l’eau fraîche. Employé de bonne heure et continué assez longtemps avec persévérance, surtout chez des sujets encore jeunes, ce traitement fort simple suffît pour obtenir la guérison complète et radicale, et ramener la vision à son foyer primitif. Les liniments spiritueux, les excitants, les vésicatoires volants, etc., sont inutiles, tant que l’affection n’est pas compliquée d’affaiblissement de la vision. L’usage des lunettes concaves doit être interdit de la manière la plus rigoureuse; elles fixent définitivement la myopie et la rendent incurable. L’emploi des verres convexes doit également être évité lorsqu’il n’y a pas complication d’amblyopie, et surtout lorsqu’il s’agit d’individus jeunes et dont la presbytie, avant l’altération du foyer de l’œil, n’a pas été excessive. Je n’ai jamais observé une complication de congestion sanguine ; je ne me rappelle pas non plus avoir eu occasion d’observer des cas de presbytie changée soudainement en myopie, soit par des maladies aiguës, soit par d’autres causes. Des tumeurs développées dans l’orbite et dans les sinus pourraient convertir la presbytie en myopie; ce qui peut encore servir à expliquer la faculté d’ajustement de l’œil aux distances diverses.

§ XXV. c. Du retour spontané de la faculté de travailler sans

lunettes convexes.

Cette variété de la myopie acquise me semble fournir l’explication d un phénomène curieux dont il a été fait mention par plusieurs auteurs.

îl arrive quelquefois que des personnes presbytes , qui se sont servies pendant longtemps de verres convexes, ont recouvré, à un âge avancé, la faculté de lire et d’écrire sans lunettes. Le fait est rapporté par plusieurs auteurs, et je l’ai moi-même observé plus d’une fois.

Personne jusqu’ici n’en a donné l’explication. Ceux qui en ont parlé l’ont regardé comme un phénomène physiologique dépendant, soit du retour du pouvoir d’accommodation perdu, soit d’un changement spontané de la portée visuelle. Tout ce que j’ên ai vu jusqu’à présent me force au contraire à croire qu’il s’agit ici d’un symptôme pathologique , savoir : d’un raccourcissement du foyer visuel produit par l’usage de lunettes convexes trop fortes. Voici ce qui a lieu, selon moi, dans ces cas : Les personnes qui se sont servies longtemps de verres convexes d’une courbure considérable sont forcées, nonseulement pendant leur usage et quand elles veulent s’en passer pour travailler , de rapprocher beaucoup les objets , mais encore , dans un grand nombre de cas, comme nous l’avons exposé dans un § précédent, d’employer des lunettes concaves pour voir de loin, parla raison que la portée de leur vision pour les grandes distances a insensiblement et quelquefois même notablement diminué. Elles sont donc devenues myopes à un certain degré. Il arrive même, lorsque les lunettes ont été très-fortes, que cette espèce de myopie acquise devient plus prononcée et sensible même pour les petites distances, et que les malades commencent à pouvoir lire sans lunettes , mais sous condition de rapprocher beaucoup les objets ; circonstance qui semble avoir échappé aux auteurs qui en ont parlé avant moi , mais que j’ai trouvée constante dans toutes les observations semblables que j’ai pu faire. Il y a plus : au bout de quelque temps, ou parfois même dès le principe, les personnes dont il s’agit remarquent qu’elles voient moins bien de loin ’qu’autrefois , et qu’elles ont besoin de

recourir à l’usage de verres concaves pour distinguer nettement les objets distants. Le dernier cas de celte nature que j’ai vu, et dont j’ai pris note exacte, va servir à mieux mettre dans leur jour toutes les circonstances que je viens de signaler.

Une dame de 60 ans environ, presbyte, ayant toute sa vie beaucoup lu et écrit, emploie depuis longtemps des verres convexes. S’étant servie, dès le début, d’un numéro assez fort, elle était bientôt parvenue à employer habituellement le n® 42, lorsque, il y a six mois à peu près, elle s’aperçut quelle pouvait lire sans lunettes en plaçant le livre à environ quinze centimètres (un demi-pied) de ses yeux; mais, vers la même époque, elle sentit le besoin de se servir de lunettes pour voir de loin, lunettes que par l’inspection j’ai reconmi être le n*^ 14 concave. Chez cette malade, qui porte une cataracte lenticulaire presque complète de l’œil gauche, il s’est formé depuis quelque temps un commencement d’opacité du cristallin droit, qui, en. troublant la vision, rendit impossible la lecture à l’œil nu et força la malade à avoir recours de nouveau à l’usage de lunettes. Cette fois, son choix s’arrêta sur le n'’ 48 convexe , à l’aide duquel elle pouvait lire couramment. Cette faculté cependant, à son grand regret , se perdit de nouveau il y a quelques mois. Consulté à la fin de septembre 1845, je trouvai que madame R... commençait à reconnaître un caractère moyen avec le n® 24 convexe, et le lisait assez facilement avec un n” 20 ou 48. Les changements qui eurent successivement lieu dans la portée de la vue de cette dame nous semblent expliquer parfaitement le phénomène qui nous occupe. L’usage de lunettes trop fortes (n^’ 42), en forçant de trop rapprocher les objets, avait produit un certain degré de myopie acquise bien constatée par la nécessité de l’usage d’un n° 44 concave pour voir de loin ; circonstance qui devait augmenter la myopie , sinon la rendre délinitive. Grâce à cette myopie , la malade commença à lire sans lunettes, mais, remarquons-le bien, non à la distance qui lui avait été habituelle avant fusage de lunettes de presbyte, au contraire , en rapprochant beaucoup les objets, comme le font les myopes. Survint unecataracte commençante: la vue se brouillait; comme d’ordinaire dans les cataractes commençantes ,* les lunettes convexes lui ren-

— Go¬

daient un peu plus de netteté. Déshabituée des verres n'’ aux quels elle avait artificiellement et insensiblement ajusté sa vision, la malade put utilement employer pendant quelque temps le n” 48, dont le pouvoir réfringent était mieux en proportion avec son foyer primitif. Avec les progrès de la cataracte toutefois, le numéro des verres devait être abaissé : la malade ne l’ayant pas fait successivement, et ayant renoncé pendant quelque temps à la lecture, fut forcée, au bout de quelques mois, d’y substituer le n“ 20 ou 18. Ce qu’il y a de plus remarquable dans cette observation, et ce qui prouve bien que l’explication donnée par moi du retour de la vision à l’œil nu est réellement fondée, c’est que madame R..., malgré l’usage de ces verres convexes très-forts, n’y voit bien de loin qu’avec son n” 14 concave, numéro qu’on ne réussira probablement pas à lui faire abandonner.

Jusqu’à preuve contraire, il reste donc constant pour moi que lés presbytes, accoutumés depuis longtemps à l’emploi de lunettes convexes, ne peuvent s’en passer que lorsqu’ils sont devenus plus ou moins myopes, soit par l’usage de numéros trop forts, soit par l’habitude de trop rapprocher les objets, soit enfin pour s’être servis mal à propos de verres convexes ou concaves afin de voir plus nettement les objets distants.