XXXVI. De la myopie compliquée d'amblyopie produite par des

causes étrangères à la portée de la vue et à V usage de lunettes.

Le myope, comme toute autre personne, peut contracter une amblyopie par des causes non-optiques ; c’est-à-dire une amblyopie où le principe du mal ne vient pas de la portée de la vision, de sa nature, ni de ladurée du travail, mais bien d’une cause pathologique constitutionnelle, telle que des irrégularité dans la circulation du sang, une affection du système nerveux, etc. Ainsi l’amblyopie, ou lieu d’être rétinienne et optique, peut être, soit une des autres formes de l’amblyopie rétinienne, soit une amblyopie cérébrale, spinale, ganglionnaire, etc. Dans toutes ces espèces d’amblyopie, le foyer visuel, chez les myope, se raccourcit de plus en plus, à mesure que sa vue baisse. Pendant le travaille malade éprouve le besoin de rapprocher davantage les objets , il voit de moins loin ceux qui sont volumineux et distants. Le presbyte, au contraire, lorsque l’amblyopie débute,

distingue mieux les petits objets en les éloignant davantage, particularité qui lui est moins funeste que le raccourcissement de la vue chez le myope ; car celui-ci, prenant Famblyopie naissante pour une simple augmentation de son infirmité naturelle, essaie souvent d’y remédier en rapprochant les objets et en prenant des lunettes plus fortes. Son ignorance le fait recourir à ces mesures intempestives et pernicieuses qui, du même coup, augmentent la myopie et l’amblyopie ; bien plus, les lunettes qu’il emploie ne tardent pas à devenir insuffisantes, et il se voit forcé d'en abaisser très-rapidement le numéro. Il ne croit pas nécessaire de réclamer les avis d’un homme de l’art, de sorte que l’affection s’invétère et devient de plus en plus difficile à guérir. Pour comble de malheur, lorsque le malade s’aperçoit tardivement de la nature morbide de son affaiblissement visuel, le médecin souvent ne sait plus, parmi toutes les causes qui ont concouru à produire le mal, reconnaître quelle est celle qui a agi en premier lieu et la part qu’il convient d’assigner à chacune. Ceci démontre quelle attention scrupuleuse il faut apporter dans toute amblyopie ou amaurose, pour se rendre le compte le plus exact possible du foyer primitif delà vision.

On ne saurait recommander avec trop d’instance, dans les cas de myopie compliquée d’amblyopie non-optique, la suspension complète de l’usage des lunettes, le repos des yeux , l’exercice modéré de la vue sur de grands objets doucement éclairés, en un mot, l’observation de toutes les règles que nous avons données pour les myopes en général ; ce qui n’empêche point qu’il faille traiter en outre la maladie d’après son caractère particulier. S’il s’agit de personnes peu aisées, qui ne peuvent se dispenser de vaquer à leurs occupations, lorsque le degré d’amblyopie n’est point par trop avancé, on ne peut leur refuser de travailler modérément. Mais , au moins , est-il indispensable qu’elles le fassent sans lunettes, à la plus grande distance possible, et avec de fréquentes interruptions, pendant les- (juelles la vue se reportera dans l’éloignement.

§ XXXVII. — Problème surla myopie.

Il reste, dans la myopie comme dans la presbytie, bien des points que je ne puis m’expliquer parfaitement, et que je comprendrais probablement beaucoup mieux, si mes occupations pratiques et scientifiques me laissaient le temps nécessaire pour étudier l’optique à fond. Parmi ces problèmes, en voici un dont je proposerai la solution à ceux qui, en mathématiques et en physique, sont plus forts que'moi.

En mars 1844, je fus consulté par un étudiant en droit âgé de iâf ans, modérément myope de naissance. Il n’y avait pas de soupçon de myopie acquise. Aucune espèce de verres convexes n’améliorait la vue. Le malade pouvait sans lunettes prolonger son travail autant qu’il le voulait, et n’éprouvait aucune fatigue. Des verres concaves du n® 24 à 18 prolongeaient un peu la portée visuelle. Cependant, ni ces derniers verres tenus plus éloignés des yeux , ni d’autres d’un foyer plus puissant, ne donnaient à la vision un surcroît notable de netteté. Mais voici la singularité qu’il présentait : lorsqu’il tenait obliquement devant ses yeux, presque parallèlement au sol, les mêmes verres concaves du numéro 24 à 18, il voyait beaucoup plus nettement les objets éloignés. Je n’ai pu remarquer autre chose dans ses yeux, sinon qu’ils étaient petits, un peu mous.

Quand, par l’intermédiaire des paupières à demi fermées , on exerçait sur le globe une pression douce, on déformait les pupilles comme dans l’hydrophthalmie commençante , ainsi que nous l’avons indiqué § XXYIII. Les iris étaient bleuâtres.

Je n’ai pu donner d’autre conseil à ce malade que celui de ne pas employer des verres concaves au-dessous des numéros 22àl8, et de les incliner le moins fortement et le moins souvent possible ; de s’exercera voir au loin sans lunettes, de travailler également à l’œil nu, avec de petites interruptions et à la plus grande distance qu’il lui serait possible.

S’agissait-il ici d^une espèce particulière de myopie? y avait-il complication d’un certain degré d’hydrophthalmie ou de synchisis? On comprend facilement que des verres optiques ne produisent plus leur effet normal, dès qu’ils forment un angle avec l’axe vertical des

yeux, et nous recommandons à tous ceux qui s’en servent de les placer parallèlement au plan de l’iris. Mais comment expliquer physiquement cette action si extraordinaire de l’inclinaison des lunettes ?

§ XXX. De l'emploi des verres convexes dans la myopie.

Comme j’ai déjà parlé de l’influence, selon moi nuisible, des verres convexes dans la myopie , surtout lorsqu’elle est accompagnée d’amblyopie (§ XV), je n’ai que fort peu de chose à ajouter sur ce sujet.

Peut-on accorder aux myopes avancés en âge l’usage de verres convexes, ou au moins d’une loupe, lorsqu’ils ne peuvent plus lire, soit un petit caractère, soit une écriture difficile à déchiffrer ?

En général, un’myope qui aura bien gouverné sa vue n’éprouvera pas la moindre difficulté à lire un caractère quelconque, tant qu’une autre cause constitutionnelle ou locale n’aura pas déterminé un commencement d’amblyopie. Toutefois, on peut, je crois, donner une réponse affirmative à la question que je viens de poser, dans les trois cas exceptionnels qui vont suivre et qui se confondent par une transition très-douce :

1® Lorsque des myopes âgés et surtout affaiblis, éprouvent, pour la force visuelle, ainsi que pour celle des autres organes, cette usure lente qui est l’eflet de la caducité, on peut, quand il s’agit exceptionnellement d'une lecture un peu plus fatigante , leur permettre l’emploi d’une loupe promenée au-dessus des caractères d’impression à une très-petite distance. Néanmoins c’est une occupation à laquelle ils devront se livrer le moins souvent possible , en ayant soin de regarder alternativement avec l’un ou l’autre œil. Le cas que nous venons de spécifier est excessivement rare, et la plupart du temps un examen attentif fera trouver qu’il existe une autre maladie , au moins commençante, de l’organe immédiat de la vue, et qu’il est opportun de suspendre tout travail , d’employer les règles d’hygiène déjà mentionnées tant de fois , enfin de recourir à un traitement tonique, excitant, ou spécial de l’une des affections pathologiques de la rétine, dues aux causes ordinaires , ou de l’une de

celles qui viennent à la suite de la myopie mal gouvernée et de Fabus des verres concaves.

2° Lorsque la myopie, tout en persistant, diminue notablement avec Fâge, et est sur le point de se transformer en presbytie, à une certaine époque de la vie, il peut arriver que la fatigue naturelle et l’usure lente, mais progressive, de l’organe de la vision rende le travail à l’œil nu pénible et difficile. On peut, dans cette circonstance, accorder, comme essai, l’usage de lunettes convexes peu fortes ou d’une faible loupe. Toutefois on mettra un soin extrême à observer si le malade s’en trouve bien, et on ne lui permettra d’en continuer l’usage que s’il ne reste aucun doute sur les avantages de ce moyen. Jusqu’ici l’expérience m’a toujours démontré le contraire, et je doute fort que d’autres aient obtenu un résultat différent du mien, lorsque le malade s’est préalablement conformé en tous points aux règles d’hygiène que j’ai tracées pour les myopes. Toujours sera-t-il prudent et utile, dans l’occurrence, c’est-à-dire, si un myope éprouve le besoin de verres convexes, de le soumettre pendant quelque temps à l’observation des règles hygiéniques spéciales, avant de lui accorder les lunettes qu’il désire. Ainsi, on lui prescrira de laisser reposer ses yeux, de les exercer seulement sur de gros objets distants, et de faire un traitement local légèrement fortifiant, par des liniments spiritueux, etc. On ne manquera pas de bien examiner, en même temps, si la prétendue nécessité de se servir de verres convexes n’est pas plutôt le symptôme d’une amblyopie produite par d’autres causes que par l’âge et F usure qui en résulte. Lorsque le malade qui a eu recours aux verres convexes en a obtenu une amélioration, ne fût-elle qu’apparente, on finira presque toujours par découvrir qu’il n’était pas réellement affecté de myo})ie congéniale pure et simple, mais qu’il s’agissait d’une myopie acquise, ou d’un certain degré d’amblyopie presbytique, soit congéniale, soit acquise, d’un retour incomplet à la presbytie amené par Fâge, ou enfin de quelque autre affection oculaire méconnue, qui simule la myopie.

O*» La myopie bien gouvernée peut, avec l’âge, non-seulement diminuer d’une manière notable, comme nous l’avons dit, mais encore se changer en presbytie, surtout lorsque primitivement elle

était d’un faible degré et voisine de la vue longue. Alors les règles hygiéniques qui lui sont applicables sont celles de la presbytie, et ce sont les verres convexes qu’il faut employer. C’est un cas qui, à la rigueur, ne rentre pas dans le cadre du présent paragraphe.

L’observation suivante fournira un exemple frappant de myopie .changée en presbytie. Je la donne telle que l’a rédigée le malade, médecin lui*même, et âgé de 45 ans. Il m’avait consulté plusieurs mois auparavant ; j’avais pu constater tous les caractères d’une presbytie modérée, mais ceux de la myopie ayant disparu et n’étant plus appréciables pour moi, j’avais cru devoir regarder cette myopie comme acquise pendant la première jeunesse, et comme ramenée actuellement à la presbytie primitive, par le progrès des années et la sage précaution de n’employer des verres concaves qu’accidentellement. On verra, au contraire, par les détails lucides et très-précis, donnés (en décembre 1846) par notre estimable confrère, qu’il s’agit bien chez lui d’une myopie changée en presbytie par les causes qui viennent d’être indiquées, et qu’il fournit 'une nouvelle preuve à l’appui de ce que nous avons avancé dans le § XXIX (t.XVlI, p. 199), La myiodopsie que le malade éprouve depuis quelques années a probablement été causée par l’action de trop rapprocher les objets pendant le travail, lorsque déjà la presbytie commençait à se développer , tandis que notre confrère se croyait encore myope. Laissons parler le docteur B...t :

tr Veuillez , je vous prie, rappeler à votre souvenir un confrère de province, que vous avez eu la bonté d’obliger deux fois, par des consultations, pour sa femme atteinte d’amblyopie amaurotique, et pour lui-même, alîecté de myiodopsie. Veuillez aussi vous rappeler (|ue vous m’avez considéré comme ayant toujours été presbyte, tandis que je pensais, au contraire, être myope de jeunesse. Celte divergence d’opinion ayant été pour vous, monsieur, un motif de m’engager à vous écrire d’une manière circonstanciée l’histoire de ma vue, je m’acquitte aujourd’hui de ce devoir que j’ai contracté envers vous. Peut-être pensez-vous que je le fais tardivement, mais j’alléguerai pour excuse la crainte de fatiguer ma vue, en me li-

vrant au travail de cabinet, et l’espoir qu en différant je pourrais, plus tard, vous annoncer que cette mouche avait disparu de ma vue. Mais sous ce rapport mou attente a été trompée ; car la tache que je voyais est toujours la même : je ne crois pas qu’elle ait augmenté, mais aussi elle n’a pas diminué. Ce qui me console , c’est qu’elle ne gêne aucunement l’acte de ta vision, qu’elle disparaît complètement à la lumière artificielle, et , d’ailleurs, je ne pense pas que cet état ait de suite grave. Quoi qu’il en soit, voici, relativement à la longueur de ma vue, les renseignements que je vous ai promis :

« Dans mon enfance, fixant l’œil sur la lumière d’une bougie, je la voyais tantôt cernée, environnée d’un brouillard, ou mieux, d’une auréole lumineuse ; tantôt des rayons lumineux réunis en faisceaux s’en échappaient en divers sens,

« Plus tard, à l’âge de dix ans, cherchant à voir l’heure que marquait l’aiguille du cadran de l’horloge de l’église de mon village , je ne pouvais voir que difficilement et en clignotant , moyen dont j’ai presque toujours été obligé de me servir, pour éclaircir les objets trop éloignés, A la même époque, étant petit sacristain, je ne pouvais voir au lutrin sans m’approcher fort près du livre.

« Plus tard encore, à l’age de 24 ans, lorsque j’étudiais la médecine à Paris, il m’était à peu près impossible de lire l’épigraphe indiquant le nom de la rue où je me trouvais. Enfin, j’ai toujours vu de près avec la plus grande netteté ; de loin, au contraire , les objets m’ont toujours paru brouillés ; une ombre détachée d’eux-mêmes les accompagnait, ce qui a lieu actuellement encore lorsqu’ils sont trop éloignés, en sorte que, au lieu d’un corps, j’en voyais trois. C’est ainsi qu’étant sur la place Louis XV, un jour d’illumination, je voyais au frontispice de l’église de la Madeleine trois rangées de lumières bien distinctes, de chaque côté, au lieu d’une seule qui existait.

« Enfin, toutes les fois que le hasard m’a permis de me servir de verres de myopie, les objets se sont présentés avec la plus grande pureté ( les n"® 16 et 24 étaient ceux qui me paraissaient les plus convenables). Les n®® propres aux presbytes, au contraire, n’ont jamais eu pour résultat que d’embrouiller davantage les choses, au ^ point de ne pouvoir plus rien distinguer.

<(. Depuis un an environ ma vue a changé; la presbytie se développe.

(c Pour tous les motifs ci-dessus, je m’étais toujours considéré comme myope; néanmoins, monsieur, j’en réfère à votre avis. »

11 est évident qu’il s’agissait bien ici d’une myopie réelle, congéniale, changée en presbytie ; la myiodopsie pouvait être regardée comme le symptôme précurseur d’une amblyopie presbytique, dont le malade n’aurait pas tardé à être atteint, s’il eût continué à se gouverner comme myope, et, surtout, à rapprocher, autant qu’il en avait l’habitude, les objets pendant le travail. L’observation des règles suivantes a été conseillée par moi :

Cesser entièrement de se servir de verres concaves pour voir de loin, même des plus faibles. Exercer beaucoup la vue de loin sans lunettes. Pendant la lecture et l’écriture, éloigner le plus possible les objets, et s’interrompre pendant quelques instants, toutes les o à 10 minutes, pour porter la vue sur de grands objets distants. Fomentâtions fréquentes des yeux avec de l’eau froide additionnée de quelques cuillerées d’eau-de-vie pour chaque verre. Si ces moyens ne suffisent point pour faire cesser la mouche volante, et rendre possible le travail assidu, se servir, pour la lecture et l’écriture, de lunettes convexes et incolores du n° 80, pendant l’usage desquelles il faudra encore éloigner beaucoup les objets, et qu’on ôtera toutes les cinq à dix minutes, pendant quelques moments, pour porter la vue non-armée sur des objets éloignés et volumineux.

Parmi les affections de l’œil, qu’on peut prendre pour la myopie, se trouvent les opacités de la cornée, sur lesquelles nous nous sommes déjà étendu. Lorsqu’elles sont superlicielles , récentes , et qu’elles occupent une petite surface, il n’est pas toujours aisé de les apercevoir au premier coup d’œil. Le malade peut en éprouver un tort irréparable, si, naturelbmient presbyte, il contracte l’habitude de trop rapprocher les objets, et particulièrement s’il fait usage de verres concaves. Il prend les habitudes et le sort du myope pendant le travail, et , se servant avec avantage de lunettes convexes, il peut faire croire qu’elles sont utiles, même dans le cas de myopie.

5*^ Nous mentionnerons aussi la cataracte commençante comme

une affection qui, prise pour un certain degré de myopie, peut fausser le jugement sur les avantages des verres bombés dans cette dernière affection. La vue devenant plus trouble, les malades cataractés sont assez généralement contraints de rapprocher les objets davantage, ce qui, pour les personnes qui les entourent, autant que pour eux-mêmes, leur donne l’apparence de la myopie. Cette ressemblance qui n’a rien de réel devient encore plus grande, lorsque précédemment le malade, malgré une presbytie naturelle, a déjà pris la mauvaise habitude de trop rapprocher les objets pendant le travail. Dans ce cas, rien n’est plus facile que de confondre la presbytie avec la myopie, attendu qu’au moment où le cristallin commence à s’opacifier, l’amélioration de la vue à l’aide de verres convexes, excessivement sensible pour les presfiytes est évidente aussi, quoique moins fréquemment et à un moindre degré, chez les myopes, chez qui les lunettes convexes font l’office de verres grossissants. Si donc, en regardant, par erreur, comme myope une personne atteinte d’un commencement de cataracte, on lui accordait l’usage de verres convexes, cela ne porterait point, en général, préjudice à la vision ; mais on déduirait du fait observé une fausse conséquence, qui pourrait devenir réellement nuisible à d’autres consultants myopes, dont l’appareil cristallinien aurait conservé toute sa transparence. J’ai failli tirer une conclusion erronée de ce genre, il y a quelques années, à propos d’un myope octogénaire qui, tout à coup, avait senti sa vue faiblir et cessait de pouvoir lire couramment. Des verres convexes forts (n® 24) rendaient à la vue sa netteté, et, en rapprochant un peu le livre, le malade pouvait lire sans hésiter, môme un petit caractère. Pour les objets distants, il se servait depuis longtemps de verres concaves n® 12, sans lesquels il ne distinguait rien, et dont, par conséquent , je lui permis de continuer l’usage. Le changement opéré dans la vue me resta tout à fait inexplicable , tant que je me contentai d’écouter les récits du malade, et de le regarder lire comparativement, avec ou sans lunettes. C’était un phénomène dont je ne pouvais me rendre compte rationnellement et d’apres les lois de l’optique ; carie consultant n’était nullement presbyte ; j’étais sur le point d’en conclure que des verres de presbytie

pouvaient quelquefois devenir avantageux chez les myopes avancés en âge; mais je n’eus pas plus tôt inspecté l’œil, que je découvris le mot de l’énigme. Il existait une cataracte lenticulaire corticale antérieure, à stries nombreuses et irrégulières. Ce cas fournit une nouvelle preuve à l’appui de la méthode que nous ne cessons de recommander dans nos leçons cliniques, et qui nous paraît la seule bonne en médecine : Ce qu’il faut considérer avant tout, ce sont les caractères anatomiques, c’est-à-dire, tous ceux que l’homme de l’art peut saisir par le seul auxiliaire de ses sens. Quant à l’examen oral, où l’on va puiser les caractères physiologiques, les troubles purement fonctionnels, il ne faut lui accorder qu’une importance secondaire. — Il en est de même du commémoratif, pour lequel le médecin est forcé de s’en remettre entièrement à la merci du malade, dont les impressions, vraies ou fausses, sont si trompeuses, la mémoire si fugace et le jugement si sujet à l’erreur.

— Surchargé d’occupations et de travaux commencés, informé en outre qu’un grand nombre de lecteurs des Annales (ï Oculistique ont adressé à la rédaction des lettres pour réclamer notre Mémoire sur la carie de l'orbite^ nous arrêtons ici, pour le moment, nos leçons cliniques sur les lunettes, pour les reprendre après avoir mis la dernière main à ce mémoire, presque terminé depuis huit ans, mais qui avait dû céder le pas à d’autres publications plus pressées. Après son impression nous continuerons notre travail sur les lunettes , dans lequel nous avons encore deux grandes et importantes parties à traiter, savoir : 1® les altérations de la facuUé\ visuelle, dépendant de V inégalité de portée et de force des deux yeux et les moyens d'y remédier; 2° l'emploi des lunettes à cataracte.

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