IS

3,9(CaSot) ai,5

13,4 (CaSo^)

3,4(CaSo+) 9,3 (Ca So/J

L'acide carbonique, libre et à l'état de combinaison, est compris dans un seul nombre, attendu que dans l'estomac, sous l'action de l'acide chlorbydrique du suc gastrique, l'acide combiné doit se dégager.

Pour ce qui concerne la température des eaux je ferai observer ceci : quelques-uns d'entre vous seront peutêtre appelés à exercer la médecine aux endroits mômes où se trouvent des sources d'eaux minérales ; mais la plupart emploie certainement les eaux importées (beaucoup plus rares seront aussi les occasions d'envoyer les malades aux eaux). Or les eaux importées ne possèdent pas leur température naturelle, mais celle du milieu où se trouvent les vases qui les renferment. Malgré cela le tableau ci-joint indique la température naturelle des eaux, laquelle joue un rôle important dans leur action, ainsi qu'il a été démontré par des observations séculaires. Quant à savoir à quelle température il faut employer l'eau dans le cas présent, je vous en parlerai plus tard. Pour le moment je vous ferai seulement observer que même lorsqu'on emploie les eaux minérales sur place on évite les degrés extrêmes de la température normale : quand elle est très basse, comme celle du Kreuzbrunnen de Marienbad (9°,4) on la réchauffe ; quand elle est très élevé, comme, par exemple celle des sources chaudes de Carlsbad, on la laisse refroidir. Toutefois l'eau de Marienbad se prescrit et s'emploie comme eau comparativement froide, et celle de Carlsbad — comme eau chaude, et l'action de ces eaux, démontrée par l'expérience, se rapporte à leur emploi à la température indiquée. En prescrivant la température

des eaux importées, il faut également tenir compte de ces indications fournies par rcxpérience.

Après avoir appris la composition des eaux minérales que nous avons choisies pour les comparer entre elles, nous allons voir pourquoi nous avons ordonné à notre malade précisément l'eau d'Ems, pourquoi nous l'avons jugée plus convenable pour lui que les autres.

Le diagnostic a démontré que notre malade avait un catarrhe gastro-intestinal chronique, avec poussée aiguë avant son entrée à la clinique, des calculs biliaires, de la cohque rénale, de Toxalurie, qu'il présentait un abaissement considérable de la nutrition et du développement de l'organisme, ainsi que des troubles nerveux consécutifs de caractère passager. A l'époque de son admission le malade se plaignait principalement de faiblesse générale, de douleurs dans le ventre et de diarrhée

Les avantages de l'eau d'Ems pour un tel malade, comme on le voit d'après le tableau mentionné, sautent immédiatement aux yeux : la température chaude de l'eau est avantageuse en présence des douleurs et de la diarrhée ; une quantité modérée de bicarbonate de soude et de chlorure de sodium, — étant données les douleurs, la diarrhée et l'abaissement de la nutrition, — est préférable à une quantité considérable — telle, par ex., que nous la trouvons, pour le bicarbonate de soude, dans l'eau de Yichy et d'Essentouki, ou, pour le chlorure de sodium, — dans l'eau de Kissingen ; la quantité insignifiante des autres ingrédients, en dehors des principaux (dans la source Kesselbrunnen la quantité de bicarbonate de soude et de chlorure de sodium représente

30,2 parties de la quantité générale des substances solides, — qui est de 35,5 : 10.000 ; par conséquent il ne reste pour les autres que 5,3), constitue toujours, et tout particulièrement dans les cas d'une aussi forte alTection de l'estomac et des intestins, comme chez notre malade, un avantage imjiortant, parce que ces eaux minérales <£ pures » sont beaucoup plus facilement supportées que les eaux de qualité opposée.

La marche de la maladie a prouvé, comme vous le savez, que nous ne nous sommes pas trompés en ordonnant l'eau d'Ems à notre malade.

Marienbad est évidemment contre-indiqué, 1° comme eau froide, susceptible d'augmenter la diarrhée et toutes les douleurs, et 2° comme eau, qui contient beaucoup de sulfate de soude, c'est-à-dire fortement purgative.

La même observation doit être appliquée à Franzensbad, — eau également froide et qui contient aussi du sulfate de soude, quoique en quantité plus petite.

Kissingen est contre-indiqué chez notre malade pour beaucoup de raisons : c'est aussi une eau froide et quoiqu'elle ne contienne pas de sulfate de soude, on y trouve une si forte proportion de chlorure de sodium (58,8 : 10.000) qu'elle agit d'une manière laxative, d'autant plus qu'elle contient, quoique en petite quantité, un sel fortement purgatif, — le sulfate de magnésie ; enfin elle ne contient pas du tout de bicarbonate de soude, mais, au contraire, beaucoup de sels calcaires.

Carhbad ressemble beaucoup à Ems, sauf sous un rapport très important : c'est aussi une eau chaude, contenant autant de bicarbonate de soude et de chlo-

SIXIEMR LEÇON iOl

rurc de sodium que l'eau d'Ems ; elle est également très pure, mais au nombre de ses ingrédients principaux elle compte le sulfate de soude, — un sel purgatif, en quantité considérable. Certains médecins conseillent Carlsbad, comme eau très chaude^ aussi dans les diarrhées. Dans les cas où la constipation alterne avec la diarrhée, mais où ordinairement la constipation prédomine, j'ai eu aussi l'occasion de voir l'action avantageuse de Carlsbad ; mais dans les cas pareils à celui de notre malade, je donne décidément la préférence à l'eau d'Ems.

Vichij. — La source de Célestiiu est froide et, par conséquent ne convient pas à notre malade, La source de Grande-Grille ressemble beaucoup à Ems : c'est aussi une eau chaude, qui ne contient pas non plus de sels purgatifs (sauf de faibles quantités de sulfate de soude); c'est aussi une eau très pure ; mais elle se distingue par une grande quantité de bicarbonate de soude et se trouve, pour cette raison, contre-indiquée chez notre malade, ou, du moins, ne lui est pas applicable comme l'eau d'Ems, en partie à cause de sa diarrhée, mais principalement à cause de l'abaissement extrême de la nutrition. L'usage prolongé de grandes quantités de bicarbonate de soude, — comme en témoignent les observations cliniques et les données expérimentales, peut agir d'une manière nuisible sur la nutrition, surtout chez des malades aussi épuisés que le nôtre.

Les sources d'Essentouki, — froides, contenant encore plus de bicarbonate de soude que les sources de Yichy et en outre — beaucoup de cMorure de sodium,

108 LEÇONS CLINIQUUS

se trouvent encore plus contre-indiquées chez notre malade que celles de Vichy, à cause de la diarrhée et de l'abaissement de la nutrition,

Obersahbrimn (Eau de Silésie) se rapproche de l'eau d'Ems par la quantité de bicarbonate de soude, mais ne vaut rien pour notre malade, — comme eau froide contenant beaucoup d'acide carbonique et du sulfate de soude, quoique en petite quantité, et susceptible par conséquent d'augmenter la diarrhée et les douleurs, A cette occasion je dirai quelques mots sur l'emploi des eaux d'Ems et de Obersalzbrunn dans les affections des voies respiratoires, où ces eaux sont em" ployées plus souvent que toutes les autres ; j'en parlerai maintenant pour ne pas revenir sur ce sujet plus tard, quand ce sera le tour d'examiner des malades atteints de ces affections. Les sources d'Ems, — Krànchen et Kesselbrunnen, employées sur place, se prescrivent ainsi : Krânchen — dans les maladies des organes situés au- dessus du diaphragme, et Kesselbrunnen dans les affections des organes en dessous du diaphragme. La cause en est compréhensible : dans les affections des organes en dessous du diaphragme, dont nous trouvons un bon spécimen dans notre malade, avec ses douleurs pénibles (au moment de l'entrée) et sa diarrhée, l'eau plus chaude de Kesselbrunnen (37°, 3 R,) est plus utile, que l'eau moins chaude de Krânchen (28,7 R,); au contraire dans les maladies (c des organes au dessus du diaphragme », c'est-à-dire des organes respiratoires, l'eau de Krânchen est plus indiquée, parce que celle très chaude de Kes-

sclbruimeii pourrait plus facilement provoquer de l'hcmoptysie. Il est Lien entendu que cette différence entre les températures de Kranchen et de Kesselbrunncn n'existe pas dans l'eau d'Ems importée, de sorte que, par suite de leur composition identique, on peut employer ces sources indifiéremment, en recommandant de les réchauffer plus ou moins, suivant le malade qui en doit faire usag'e.

Ei?is et Obersalzbrimn. — L'eau d'Ems se prescrit d'habitude dans les catarrhes des voies respiratoires, l'eau d'Obersalzbrunn — dans les affections tuberculeuses de ces organes (dans la forme habituelle et la plus fréquente de la tuberculose pulmonaire, — la bronchopneumonie tuberculeuse chronique). On évite d'ordonner l'eau d'Ems dans la tuberculose pulmonaire, de peur de déterminer de l'hémoptysie. La cause des cas d'hémoptysie provenant de l'emploi d'eau d'Ems s'explique en partie par la situation même de cette localité, très chaude en été (tandis que l'endroit, où se trouve Obersalzbrunn, est plus frais). Une autre cause résulte de ce fait, que l'eau d'Ems, chaude et moins riche en acide carbonique, favorise plutôt la constipation, qui prédispose à l'hémoptysie, tandis que l'eau froide d'Obersalzbrunn, qui contient beaucoup d'acide carbonique et un peu de sel purgatif (du sulfate de soude), a plutôt une action purgative. Il est évident qu'avec les eaux importées d'Ems et d'Obersalzbrunn les différences des localités et des températures n'entrent plus en compte et que l'on peut se servir indifféremment de l'une et de l'autre de ces eaux dans les cas de catarrhe

iiO LEÇONS CLINIQUES

et de tuberculose des voies respiratoires, en ordonnant l'eau d'Obcrsalzbrunn, quand il y a disposition à la constipation, et l'eau d'Ems, quand il existe une disposition à la diarrbée.

Comme nous l'avons déjà expliqué, l'eau de Conlrexéville serait la plus utile contre l'oxalurie et la colique rénale de notre malade, mais elle pourrait entretenir la diarrbée, et c'est pour cette raison, que nous avons été obligé d'y renoncer et de nous contenter de l'eau alcaline d'Ems pour réagir contre ces états ïnorbides.

D'après ce qui précède, on comprend pourquoi nous avons cboisi, pour notre malade, l'eau d'Ems, de préférence à toutes les autres eaux ; mais pour élucider mieux encore la question de la prescription des eaux minérales et, en même temps, pour caractériser tant soit peu les principales d'entre elles, que nous avons choisies dans le but de les comparer, je reviendrai sur ce sujet dans ma prochaine leçon.

Etat du malade. — Il s'est passé une semaine depuis que nous avons vu le malade pour la dernière fois. Pendant ce temps le malade a continué de prendre l'eau chaude d'Ems (un verre et demi par jour), la décoction de condurango avec les gouttes de noix vomique, la teinture de coto et le vin ; il a continué de prendre un bain de temps en temps et de se soumettre régulièrement au massage. L'état du malade va toujours en s'a-

SEPTIÈME LEÇON ill

mcliorant d'une façon régulière, La quantité des aliments a été un peu augmentée et leur qualité tant soit peu modifiée : par suite de la difficulté de se procurer des œufs frais, ils sont supprimés et remplacés par un supplément de viande de poulet. Le malade reçoit maintenant en tout et quotidiennement : près d'une livre de pain blanc (il mange tout son pain, avec la croûte), la moitié d'un poulet, du bœuf bâché (sous forme de deux côtelettes), deux verres de soupe avec delà viande râpée, deux verres de semoule au lait et deux verres de lait avec du cognac. Cette quantité de nourriture est digérée par l'estomac sans aucun symptôme dyspeptique. Pendant les premiers jours après la prescription du troisième demi verre d'eau d'Ems, les selles (une par jour) sont devenues non moulées et même un peu liquides (mais sans douleurs au moment de la défécation) ; mais ces derniers jours, elles sont redevenues moulées, quoique le malade continue, comme nous l'avons dit, de boire trois demi-verres d'eau minérale. Le ventre n'est pas ballonné. Les douleurs spontanées ne se produisent que du côté du rein gauche, plus souvent pendant le mouvement et d'une manière moins intense qu'autrefois. En examinant le ventre on ne trouve également de sensibilité que du côté du rein gauche ; dans tous les autres endroits, par exemple dans les régions de la vésicule biliaire et de l' S iliaque, où on pouvait encore constater, il y a huit jours, de la sensibilité à la pression, on ne trouve maintenant ni douleur, ni sensibilité. L'urine est revenue à l'état normal, — elle n'est ni pâle, ni trouble (à part le petit nuage muqueux habi-

tuel dans l'urine normale) et ne dépose plus du tout de cristaux d'oxalate de chaux. Le pouls se relève. Le malade continue à augmenter de poids ; il pèse à l'heure qu'il est 39 kilog". 200 grammes (soit une augmentation de deux kilogrammes 800 grammes depuis Fentrée). Le sommeil est satisfaisant. Les forces se relèvent peu à peu.

Après ce qui a été dit du plan du traitement et en face des résultats ainsi obtenus, il est évident que, pour le moment, il n'y a rien à changer dans le traitement. Les gouttes de coto doivent être continuées sans hésitation, tant que les selles ne seront pas revenues à l'état normal ; la dose de ces gouttes doit être un peu augmentée, attendu que le malade a pu s'y habituer ; au lieu de 15 gouttes nous en donnerons 20, trois fois par jour.

Je reviens aux eaux minérales.

Dans quels cas faut-il prescrire l'eau de Marienbad? Cette eau se rapproche de l'eau d'Ems par la quantité de bicarbonate de soude et de chlorure de sodium, mais elle est froide et contient beaucoup de sel purgatif, — du sulfate de soude. Je tâcherai de vous décrire les malades types destinés à une cure à Marienbad. Ordinairement ce sont des personnes de bonne constitution, ayant dépassé la quarantaine, se trouvant dans de bonnes conditions de fortune, habituées à rester enfermées dans les chambres, habituées au travail cérébral et aux dis-

SEPTIÈMI-: LliÇON as

tractions de même ordre (lecture, cartes, théâtre, réunions), se donnant peu d'exercice à l'air libre, habitant la ville le plus souvent. Les symptômes morbides que l'on constate ordinairement chez ces malades, sont les suivants : 1" des phénomènes dyspeptiques très prononcés, surtout des symptômes constants ou fréquents d'une réplétion de l'estomac (mais ordinairement ce n'est que la suite d'une distension temporaire de cet org-ane, et non pas de sa dilatation persistante) : sensation de plénitude et de pesanteur à l'épigastre, des renvois, souvent très pénibles, accompagnés de pyrosis, ramenant des gaz, du liquide, et même des aliments non digérés ; mais les douleurs, fortes et persistantes, aussi bien que les vomissements, font ordinairement défaut. Après examen, les causes d'un pareil état de l'estomac peuvent être formulées ainsi : le malade mange toujours trop ; ayant à table des aUments de très bon goût et même du vin, il en consomme beaucoup plus qu'il ne faudrait pour satisfaire la faim ; à cela se joint l'influence de la dyspepsie nerveuse, car si le malade n'est pas encore neurasthénique, il ne tarde pas à le devenir; quelquefois il existe aussi du catarrhe de l'estomac, mais ordinairement à un degré insignifiant, ne déterminant ni douleurs, ni vomissements. Ensuite on observe toujours chez ces malades de la constipation (ou du moins une évacuation très insuffisante de l'intestin), en partie comme symptôme de neurasthénie, en partie occasionnée par distension de l'estomac, c'est-à-dire à la suite du ralentissement du passage du contenu stomacal dans les in-têstins. Le ventre est ballonné, le diaphragme très élevé;

L'urine est plus fortement colorée qu'à l'état normal et produit souvent des dépôts uriqucs Quelquefois il y a de légers symptAmes de colique rénale et de légères douleurs goutteuses dans les petites articulations. Le foie est généralement augmenté de volume et sensible par suite de l'hypérémic. Celle-ci peut être occasionnée par l'usage de boissons alcooliques, ou bien parce que la quantité des substances, passant du canal intestinal à la veine porte, se trouve augmentée, ou enfin, — comme le pensent quelques-uns, — parce que ces substances contiennent beaucoup de ptomaïnes (supposées aussi capables de déterminer de l'hypérémie) , lesquelles, dans l'état digestif que nous venons d'exposer, sont produites en grande quantité par les microbes habituels de l'estomac et de l'intestin. Quelquefois on observe aussi de légers symptAmes de colique hépatique. Les organes respiratoires sont sains, ou bien il n'existe qu'un catarrhe insignifiant des voies respiratoires supérieures ; les organes de la circulation sont sains ou présentent de légers symptômes d'artérite chronique. Toutefois les malades se plaignent ordinairement de dyspnée et de palpitations occasionnées, en partie, par des influences mécaniques (position élevée du diaphragme), en partie survenues à la suite de troubles abdominaux, par voie de réflexe, par l'intermédiaire du système nerveux, et peut être imputables, en partie, à l'action des ptomaïnes mentionnées. Les malades, loin d'être maigres, ont généralement de l'embonpoint qui va quelquefois jusqu'à l'obésité ; ils se plaignent généralement de « congestions vers la tête », c'est-à-dire des symptômes sui-

vants (en partie d'origine vasomotrice, en partie imputables aux ptomaïnes) : sensation de chaleur k la tête, rougeur de la face, tête lourde, quelquefois douleur à l'occiput, vertiges, sommeil troublé, sensation de fatigue après le travail mental, humeur irritable et même sombre. Si ces malades n'étaient pas préalablement neurasthéniques, ils le deviennent ordinairement plus ou moins, à la suite des troubles abdominaux et cérébraux que nous venons de mentionner, et surtout sous l'influence d'une telle manière de vivre. Lorsque l'état morbide décrit est peu prononcé et ne se trouve qu'au début de son développement, il est certainement possible de faire revenir le malade à la norme, rien qu'en réglant sévèrement son hygiène. Mais lorsque cet état est entièrement développé, — sans parler des cas où il l'est fortement, — ce serait une erreur que de tenter d'améliorer l'état du malade, en ne recourant à aucun traitement : on aurait peu de chances d'y réussir et ce ne serait, en tous cas, qu'au bout d'un temps très long, pendant lequel le malade resterait inutilement dans une position très peu satisfaisante, quelquefois pénible. Ici il y aura heu certainement, après avoir insisté sur l'hygiène, d'ordonner l'eau de Marienbad.

Avant de parler de l'action de Marienbad, voyons ce qu'aurait fait, dans le même cas, l'eau d'Ems. Comme eau chaude, ne contenant pas de sels purgatifs, l'eau d'Ems aurait favorisé, accentué la constipation et augmenté, après sa résorption, l'état de plénitude de la veine porte et l'hypérémie du foie : les symptômes thoraciques, et surtout les symptômes cérébraux, auraient

empiré. L'eau de Marienbad, au contraire, comme eau froide, contenant un sel purgatif, employée régulièrement, c'est-à-dire en quantité suffisante pour provoquer des selles abondantes sous forme de purée épaisse et non liquide (comme nous l'expliquerons plus loin), aura pour eiïet d'évacuer suffisamment le canal gastro-intestinal et de supprimer de cette manière les états consécutifs mentionnés plus haut. Lorsque l'eau de Marienbad est ordonnée convenablement, c'est-à-dire de manière à ce que les seUes soient abondantes , d'une consistance de bouillie, mais nullement aqueuses, le bicarbonate de soude et le chlorure de sodium sont probablement résorbés, complètement ou en partie, parce que, avec l'améhoration de l'état général du malade, on olîserve aussi la disparition des symptômes légers de coHques hépatique et rénale qu'il présentait, ainsi que des symptômes goutteux. Avec l'eau de Marienbad, les malades, surtout les personnes obèses, maigrissent.

Si le traitement par l'eau de Marienbad se trouve combiné avec un changement radical, même temporaire, dans la manière de vivre et les conditions du milieu, par exemple avec le voyage à Marienbad et plus tard, pour combattre la neurasthénie, avec un voyage aux bains de mer (aux stations du nord, par exemple sur les côtes de la Manche et de la mer Baltique, pour les jeunes ; dans celles du midi, par exemple à Biarritz ou sur les côtes de la mer Noire, pour les vieux), ou bien, si on le combine, — sans dépasser les limites du pays envhonnant, — avec un séjour à la campagne (en

faisant boire de l'eau de Marienbad au mois de mai, et prendre des bains de rivière aux mois de juin et de juillet, ou bien, — à ceux qui sont plutôt âgés, — des bains d'eau salée, depuis et au-dessous), — ce

traitement peut avoir pour résultat le rétablissement complet de la santé : les malades se sentent complètement régénérés. Si, avec cela, le médecin est attentif et sait insister sur ses conseils, s'il explique au malade que le résultat obtenu ne sera durable qu'à la condition de se soumettre à une bygicne sévère et d'éviter la vie déréglée d'autrefois, si le malade guéri est un homme de volonté et capable de faire attention à sa santé, celle-ci restera certainement satisfaisante. Dans les cas contraires, malheureusement plus fréquents, lorsque le malade retombe dans les conditions déréglées de son hygiène antérieure, il est forcé de recommencer, — plus d'une fois souvent, — le traitement par l'eau de Marienbad, ou par une autre eau analogue. Ces- répétitions ne donnent plus les résultats aussi complets que ceux qui ont été obtenus par le premier traitement, et puis l'usage répété et fréquent d'eaux minérales exerce une action incontestablement nocive, troublant la digestion et la nutrition.

Comment auraient agi sur un tel malade, typique pour Marienbad, comme nous l'avons décrit, les sources de Vichy ? La source de Grande- Grille, comme eau chaude, presque complètement dépourvue de sels purgatifs, aurait augmenté la constipation et empiré, par conséquent, l'état du malade. La source froide de Célestins aurait moins favorisé la constipation, mais, ne possé-

LEÇONS GLINIQUIilS

dant pas de sels purgatifs, elle n'aurait guère eu d'action purgative et n'aurait pas été, par conséquent, aussi utile que l'eau de Marionbad. Dans ces cas le degré de constipation détermine le choix : lorsque" la disposition à la constipation n'est pas grande, l'eau froide de Célestins peut également purger, §i on prescrit simultanément, d'une manière suivie, ou de temps en temps, de petites doses d'une eau amère quelconque, c'est-à-dire si on réalise une combinaison de forces actives qui se rapproche de l'eau de Marienbad (sur les autres phénomènes morbides présentés par le malade que nous avons choisi comme exemple, en dehors de la constipation et de ses conséquences, c'est-à-dire sur les symptômes dyspeptiques, rénaux et hépathiques, la source de Célestins, riche en bicarbonate de soude, ne saurait agir que favorablement). Il est donc évident que l'eau de Marienbad est plus indiquée chez de pareils malades que celle de Vichy.

Comment auraient agi les sources de Garlsbad sur le malade mentionné ? Elles contiennent du sulfate de soude, mais en quantité deux fois moins grande que l'eau de Marienbad ; de plus elles sont d'une température, en partie, assez chaude, en partie, très chaude : la température élevée de l'eau, surtout lorsqu'il y a constipation, peut paralyser l'effet purgatif d'une quantité modérée de sulfate de soude et, par conséquent, ou bien empirer l'état du malade, en augmentant la constipation et ses conséquences (surtout les symptômes cérébraux), ou, du moins, ne pas réaliser l'action curative nécessaire, en purgeant d'une manière insuffisante.

Deux mots sur rapplication des eaux de Kissingen. Elle a beaucoup d'analogie avec l'application de l'eau de Marienbad, parce que l'eau de Kissingen, tout en ne contenant pas du tout de sulfate de soude et que très peu (5,9 : 10.000) de sulfate de magnésie, a pourtant une action purgative, grâce à satempérature peu élevée, la grande proportion d'acide carbonique et la quantité énorme de chlorure de sodium (58,8 ; 10.000). Toutefois raction purgative de Kissingen est moins forte que celle de Marienbad, et, pour cette raison, l'eau de la première station n'est applicable qu'à ceux des malades décrits plus hauts comme types pour Marienbad, qui sont plutôt âgés, avec nutrition peu florissante, et lors-» qu'il n'y a pas d'indications nettes pour l'emploi du bicarbonate de soude (c^est-à-dire de sable rénal urique, etc.), parce que l'eau de JÇissingen n'en contient pas du tout,

Dans quels cas faut-il ordonner l'eau de Carlsbad ? Pricipalemcnt dans le catarrhe intense de l'estomac, provoquant des douleurs et des vomissements, et dans les fortes coliques hépatiques, occasionnées par les caU culs biliaires, lorsque (dans les doux cas) il existe de la constipation plus ou moins prononcée, ou bien de la constipation, alternant avec une diarrhée peu prolongée. Si la diarrhée est constante et considérable, comme nous l'avons expHqué plus haut, l'eau d'Ems convient mieux. L'eau chaude, et même très chaude des sources de Carlsbad, contenant une quantité modérée de bicarbonate de soude, de chlorure de sodium et de sulfate de soude, renfermant aussi peu d'au«

très éléments solides, aussi « pure » que l'eau des sources d'Ems, agit à merveille dans les cas mentionnés. Il est évident que l'eau de Marienbad n'eût pas été applicable dans ces cas, d'abord parce que, comme eau froide, elle aurait augmenté les douleurs stomacales, les vomissements et même les accès de colique hépatique, ou bien par suite de son action fortement purgative ; or, les effets purgatifs ne sont nullement désirables dans les cas mentionnés et ne font que s'opposer au traitement, attendu que le but poursuivi n'est qu'une évacuation régulière de l'intestin, susceptible dé ne pas entraver la résorption et, par conséquent, l'action ultérieure des éléments alcalins de l'eau minérale (sur la bile, les calculs biliaires, ainsi que sur l'urine et le sable rénal, s'il en existe, en même temps, dans l'urine). Au contraire l'eau de Vichy, c'est-à-dire celle de la source chaude de Grande-Grille, qui aurait pu convenir dans les cas dont nous parlons, par sa température élevée et sa richesse en bicarbonate de soude, se trouve contre-indiquée par la constipation, surtout lorsqu'elle occasionne des symptômes congestifs de la tête, — parce que, ne contenant pas de sels purgatifs, cette eau aurait favorisé la constipation et ses conséquences. Les mêmes considérations s'appliquent à l'eau d'Ems. Lorsque, dans ceux des cas précités, où l'eau de Carlsbad se trouve indiquée, la constipation est opiniâtre et les symptômes congestifs du côté de la tête sont très prononcés, cette eau se prescrit additionnée de sels purgatifs, ordinairement de « sel de Carlsbad » qui est extrait de cette eau et contient du sulfate de soude) ; et lorsqu'il s'agit de per-

sonnes âgées, pourvu qu'il y ait quelques craintes d'une apoplexie possible, il faut, avant l'usage d'eau de Carlsbad, procéder à une saignée locale dérivative, en appliquant des sangsues au coccyx.

Deux mots sur l'eau de Salzquelle, source de la station de Franzensbad. Cette station est célèbre par ses bains de boue minérale (Moorbaeder). On y voit affluer les femmes ayant les organes génitaux affectés, ainsi que les hommes épuisés, avec affaiblissement du système nerveux. Les malades de ce genre présentent souvent etpresque toujours des phénomènes dyspeptiques, gastriques et intestinaux (occasionnés par de légers catarrhes et la dyspepsie nerveuse), — le plus souvent avec constipation, — qui exige l'emploi d'eaux légèrement alcalines et purgatives. La source de Salzquelle, comme on le voit d'après son analyse (v. le tableau), fournit précisément une eau de cette espèce, très pure, avec cela, contenant fort peu d'autres éléments en dehors des principaux. L'eau de Marienbad serait trop forte pour ce genre de malades ; l'eau d'Ems ne leur conviendrait pas non plus, attendu qu'elle ne pourrait pas supprimer la constipation. Enfin on préfère l'eau froide de Salzquelle à l'eau chaude de Carlsbad chez les femmes ayant les organes génitaux malades, de peur que celle-ci ne provoque ou ne favorise les métrorrhagies.

L'indication principale pour l'emploi des sources de Vichy est la goutte (arthritis urica) et le sable rénal (urates), avec ou sans phénomènes dyspeptiques, mais sans constipation opiniâtre, et, de plus, chez des malades avec nutrition florissante, ou, du moins,encore bonne, L'eau de

Marienbad ne saurait convenir à ces malades, parce que, en purgeant, elle s'opposerait à la résorption et, par consécfuent, à- l'action ultérieure des alcalis ; l'eau de Carlsbad — non plus, parce que, étant plus chaude, elle axiv<\it une action diurétique moins grande ; du reste elle pourrait avoir aussi des effets purgatifs, ce qui empêrait également l'action diurétique. Enfin, l'eau de Vichy est beaucoup plus riche que les eaux de Carlsbad et de Marienbad en bicarbonate de soude, principale substance active dans les cas en question. Toutefois on voit ordonner l'eau de Carlsbad dans les cas do sa^ ble rénal, aussi bien que celle de Vichy contre les calculs biliaires, en se guidant, orduiairement, en dehors des autres considérations, par ce principe, qu'il faut prescrire l'eau de Carlsbad, si, en présence des deux co^. liques chez le malade, c'est la colique hépatique qui prédomine, et l'eau de Vichy si la colique rénale est la plus prononcée.

Essentouki. — L'opinion courante est que les sources d'Essentouki sont équivalentes aux sources de Vichy. Cette opinion est erronée : la région des maladies où les sources d'Essentoulvi se trouvent indiquées est beaucoup plus vaste et plus variée que celle qui correspond aux indications des sources de Vichy. Les unes et les autres se ressemblent, au point de vue qualitatif, par leur richesse en bicarbonate de soude, qui se trouve, pourtant en plus grande quantité dans les sources d'Essentouki n»^ 17 et 18.

Mais la différence capitale entre les sources de ces deux groupes est marquée par la quantité de chlorure de

SRPTIÉME LEÇON 123

sodium, minime dans les sources de Vichy et plus importante dans celles d'Essentouki. Cette forte proportion de chlorure de sodium fournit aux eaux d'Essentouki une action purgative, que les sources de Vichy ne possèdent pas, — action purgative légère, moins forte que celles des eaux qui contiennent du sulfate de soude et du sulfate de magnésie. Cette propriété des sources d'Essentouki constitue, comme nous verrons, leur grande supériorité. Enfin trois sources de cette station, les n"' 17, 18 et 4 (jet ascendant), très semblables entre elles par leur composition qualitative, diffèrent considérablement par la composition quantitative, ce qui est également un avantage considérable, permettant d'ordonner l'une ou l'autre de ces sources, suivant que le cas donné, d'après le caractère plus ou moins accentué des phénomènes morbides, ou d'après la constitution du malade et sa nutrition, — exige une action plus ou moins prononcée.

Dans tous les cas, où se prescrivent les sources de Vichy (voir plus haut), celles d'Essentouki peuvent être également ordonnées avec un succès non seulement égal, mais même supérieur, s'il existe, — comme c'est le cas le plus souvent, — une disposition à la constipation. En présence d'une disposition à la diarrhée, — ce qui est beaucoup plus rare, — les sources de Vichy sont préfé. râbles ; chose facile à comprendre d'après ce que nous en avons dit. En raison de leur température peu élevée et de leur richesse en bicarbonate de soude et en acide carbonique, c'est-à-dire en raison de leur action légèrement purgative qui en dépend, les sources d'Essentouki

sont ordonnées avec succès dans les cas, où se trouve indiquée l'eau de Kissingen-Rakoczy (voir plus haut), s'il y a indication, en même temps, d'introduire dans l'organisme du bicarbonate de soude (qui n'existe pas dans l'eau de Kissingen). A la condition d'employer simultanément de petites quantités d'une eau amère, par exemple celle de la source de Marie-Thérèse (près Piatigorsk), l'eau des sources d'Essentouki n°^ 17 et 18 peut, dans beaucoup de cas, complètement remplacer l'eau de MarienLad, ou celle de Carlsbad, si elle est suffisamment réchauffée.

En présence de sable rénal, composé non pas d'urates mais de phosphates et d'oxalates, et dans la goutte, chez des malades avec nutrition abaissée, dans la forme connue sous le nom de goutte atonigue, les eaux calciques, se trouvent indiquées, et j'ai déjà eu l'occasion de vous parler de l'eau de Contrexéville, la meilleure de celles de cette espèce que l'on connaisse jusqu'à présent.

En comparant entre elles les eaux minérales dont il a été question, j'ai cité des types de leur emploi, sans avoir la prétention, bien entendu, d'épuiser toute la variété des cas, susceptibles de présenter des indications particulièrespourl'emploi dételle ou tellcautre eau. La comparaison étabhe entre les plus importantes des eaux minérales aura fait ressortir leurs principaux caractères individuels, dont la connaissance nous permettra d'ordon-

ner, d'une manière rationnelle, ces eaux, — les plus importantes, je le répète, parce qu'eUes sont les mieux étudiées, les plu^utiles et capables, dans l'immense majorité des cas qui se présentent, de satisfaire à toutes les indications, sans parler de ce que chacune de ces eaux est un type représentant tout une catégorie d'eaux minérales. Cette même comparaison vous a fait voir la manière dont se fait le choix d'une eau minérale pour tel cas donné, ce qui pourra vous aider dans le choix d'autres eaux que nous n'avons pas examinées.

En parlant du traitement [Exposé de renseignement clinique) je vous ai dit qu'il est irrationnel d'employer des médicaments composés. Vous pourriez me demander s'il est rationnel d'employer de telles combinaisons de diverses substances, comme les eaux minérales. Vous pouvez me demander encore pourquoi, à l'exception de l'eau d'Essentouki, je n'ai choisi, pour notre comparaison, que des eaux étrangères.

Les connaissances que nous possédons sur l'efficacité des eaux minérales furent acquises d'une manière empirique, à une époque éloignée, lorsque la médecine et la balnéologie étaient loin de leur avancement actuel. Pour atteindre cette perfection il a fallu travailler pendant des siècles, obtenir des succès immenses en diagnostic, en pathologie et en thérapeutique, acquérir enfin les connaissances chimiques et cliniques (ainsi que physiologiques, en partie) concernant les eaux minérales. Cette épreuve séculaire, les eaux minérales l'ont subie avec succès : à mesure qu'on les étudiait, leur importance, loin de diminuer, ne faisait que croître, et à cette heure j

elle est immense, en comparaison avecle passé. On ne peut pas leur comparer différentes décoctions, poudres, pilules ou gouttes compliquées, — résultats de l'expérience, plus souvent même de la fantaisie d'un seul médecin, résultats éphémères, comme nous le prouve le temps qui les voue à l'oubli.

A l'exception de l'eau d'Essentouki, je n'ai choisi pour notre comparaison que des eaux étrangères. Avant tout il ne faut pas oubher que ces eaux étrangères sont précisément les plus utiles ; les connaître, savoir les prescrire est aussi nécessaire que connaître l'opium, la quinine, etc., remèdes, du reste, également étrangers. Nous avons choisi ces eaux parce qu'elles présentent les meilleurs spécimens que nous connaissons d'heureuses combinaisons naturelles de forces curatives, et parce que les indications de leur emploi sont mieux étudiées que pour les autres eaux (c'est pour cette même raison que nous avons choisi parmi nos eaux les sources d'Essentouki). Mais il n'y a aucun doute que la consommation considérable qui se fait chez nous d'eaux minérales étrangères importées n'est qu'une affaire de temps. Il n'y a aucun doute que notre pays immense ne soit très riche en eaux minérales de toute espèce, en combinaisons aussi heureuses, encore meilleures, peut-être, de forces curatives. Le temps nous les fera connaître ainsi que leur composition.

A ces notions si l'on ajoute la connaissance de celles des combinaisons dont l'ctricacité a été prouvée par l'expérience séculaire des eaux étrangères, aussi bien que par une certaine expérience déjà acquise pour les nô-

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très, nous saurons bientôt dans quels cas ces futures eaux seront utiles, et nous en ferons usage, à la source et ailleurs, au lieu d'employer des eaux étrangères.

Je passe maintenant à un sujet d'une grande importance, à la question de savoir comment il faut employer les eaux minérales, combien il faut en boire par jour, à quel moment de la journée, pendant combien de temps.

A l'époque de mes débuts, comme médecin, les eaux minérales n'étaient employées qu'en été, et ordinairement les malades se rendaient à leurs sources même. Les eaux importées ne s'ordonnaient que rarement. Les eaux minérales artificielles ne s'employaient également qu'en été, dans les localités peu nombreuses, à cette époque, où il y avait des établissements de ce genre. Mais le plus souvent, je le répète, lorsqu'il s'agissait d'une cure d'eaux minérales, on entreprenait, en été, des voyages sur place.

Le caractère général de la pratique médicale, à cette époque, faisait que les eaux s'employaient en quantité beaucoup plus grande que maintenant. Le docteur Debout d'Estrées (1) rappelle qu'à Vicby l'on ordonna à Mme de Sévigné (il s'agit par conséquent d'une époque déjà loin de nous), 12 verres de Grande-Grille par jour, après l'avoir saignée et purgée. Maintenant on prescrit ordinairement des quantités moins grandes. Le docteur Debout d'Estrées tend à expliquer cette diminution par ce fait que, d'après son expression, nos cerveaux, surmenés par le slrucjcjle for life, nous ont donné l'anémie