DE LA LEÇON DU 28 NOVEMBRE

Presque six semaines se sont écoulées depuis le 18 octobre, lorsque nous avons vu le malade pour la dernière fois. Depuis ce temps il a continué, pendant huit jours encore, l'eau d'Ems et les gouttes de coto pour les abandonner ensuite. Voilà presque cinq semaines d'écoulées depuis ce moment, et la digestion reste parfaitement régulière, malgré que le malade soit passé à une nourriture plus grossière. Il continue de prendre les amers. Depuis trois semaines on lui a ordonné, conformément à nos prévisions, du nitrate d'argent, à la dose de 0,003 milligT., en pilules (avec de l'extrait de trèfle), au début trois fois par jour, et, depuis dix jours, — quatre fois, toujours immédiatement avant les repas. Les bains ont été complètement supprimés ce temps dernier ; on les a remplacés par des lotions deux fois par semaine, le matin, avec un mélange d'eau-de-vie et d'eau, à parties égales, au début à la température du lait fraîchement trait, plus tard — à une température inférieure, — lotions faites avec une épong-e et suivies de frictions à la flanelle ; le malade les supporte bien, n'éprouve pas de froid après et se sent plus robuste. Le massage est continué > mais moms souvent qu'autrefois,

NÈuvi;<:Mi!: Leçon

parce que le malade marche assez longtemps. Il y a trois jours (le 25 novembre), avec l'apparition des gelées légères mais constantes, par un beau temps, sec et calme, le malade a commencé des promenades à Fair, courtes au début (pendant une demi-heure deux fois par jour), et les supporte bien : n'éprouve pas de froid, ne se fatigue pas et ne dort que mieux après. Trois semaines environ avant le commencement de ces promenades, empêchées par un continuel mauvais temps, le sommeil du malade devint plus mauvais, certainement à la suite du séjour prolongé dans les chambres et du manque d'air libre, mais il s'améliora par l'emploi de la franklinisation (électricité statique) que nous ordonnâmes pour éviter les remèdes hypnotiques pris à l'intérieur.

Etat présent du malade. — Il reçoit une nourriture plus grossière : plus d'une livre de pain, blanc et bis, à quantité égale ; à la place du poulet et des côtelettes de bœuf haohces, — une livre de viande de bœuf; à la place de la soupe d'autrefois, — pendant ces temps derniers, ~ de la soupe aux choux ; en dehors de cela — 6 œufs, trois verres de lait avec du cog'nac, deux cuillerées de vin. La digestion est parfaitement régulière. Grâce au bandage rénal, les douleurs du côté du rein gauche ne se produisent qu'à la suite de mouvements bien énergiques et ne sont que très insignifiantes ; à la marche ordinaire, à plus forte raison pendant le repos, elles n'existent plus du tout. L'exploration du ventre ne fait constater qu'une sensibilité insignifiante du côté du rein gauche. Le pouls est d'une force normale. Le malade a considérablement grossi (il pèse 44 kilog. 400

LKÇONS CLINIQUES

gr., c'est-à-dire 8 kil. de plus qu'au moment de l'entrée à la clinique) et a la mine plus fraîche ; les joues présentent même une légère coloration rose. Le sommeil est bon. Le malade a de l'énergie morale et est beaucoup plus robuste physiquement.

Dans quinze jours, avant les fêtes de Noël, le malade, ou, pour mieux dire, le convalescent, désire quitter la chnique pour retourner dans son pays. Jusqu'à cette époque nous allons continuer les amers, le nitrate d'argent et les lotions, ainsi que, de temps en temps, la franklinisation et le massage, jusqu'à ce que les promenades « de plus en plus prolongées » les rendent superflus. Nous continuerons également à faire passer le malade à une nourriture se rapprochant de son régime habituel.

Le 15 décembre notre malade a quitté la clinique, plus fort encore, ayant grossi (pèse 46 kil., augmentation de 9 kil. 600 gr. depuis l'entrée) et digérant Hbrement, pendant les derniers huit jours, sa soupe aux choux, son gruau de sarrazin et son pain de seigle. On lui a recommandé de ne pas manger beaucoup à la fois, d'éviter les fatigues, de ne pas prendre de bains de vapeur par un mauvais temps et de les remplacer par des lotions avec un mélange d'eau-de-vie et d'eau.

M. Nikouline, ordonnateur de la clinique, a reçu deux lettres de notre ancien malade, — l'une au

NEUVIÈME LEÇON Ul

milieu du mois de février, l'autre au milieu du mois d'avril 1890. Dans la première il écrit que sa santé est bonne et qu'il supporte bien l'iiiver (ne prend pas froid) ainsi que la nourriture habituelle des paysans ; dans la seconde, — qu'il a fait maigre pendant le grand carême et a parfaitement supporté cette nourriture ; qu'il n'a pas éprouvé de douleurs dans le ventre pendant cette époque, et n'est devenu ni plus maigre, ni plus faible.

Le malade que vous voyez se trouve à la clinique déjà depuis trois semaines. L'examen circonstancié du premier malade que je vous ai présenté, examen que nous n'avons terminé qu'à la dernière leçon, ne me permettait pas, jusqu'à ce moment, de vous présenter celui-ci. Son état a subi, pendant ce temps, une amélioration très appréciable ; néanmoins je crois devoir vous faire faire connaissance avec ce cas, étant donné son caractère instructif.

Le malade, âgé de 40 ans, est entré à la clinique le 29 septembre, en se plaignant de pesanteur continuelle et de douleur à l'épigastre, augmentant après les repas, de renvois gazeux, ayant l'odeur d'œufs pourris, de pyrosis, de nausées et de vomissements copieux.

Conditions et genre dévie. -Pendant les trois mois d'été le malade vit à la campagne,pendant le reste de l'année— en ville ; là comme ici — dans une localité saine et dans une habitation satisfaisante. 11 n'a pas l'habitude de se baigner, mais prend, tous les mois, un bain de vapeur.

Il fume beaucoup (jusqu'à 40 cigarettes par jour), ne prend pas d'eau-de-vie, ne boit que peu de vin et de bière, et encore rarement. Autrefois il prenait du thé, en petite quantité, en y mettant beaucoup de sucre, mais maintenant le pyrosis lui a fait renoncer à cette boisson, et il ne boit que de l'eau, environ 4 verres par jour. Il fait trois repas par jour, aime les aliments gras, sucrés et froids (par ex. les glaces) ; n'aime pas la viande et prétend ne pas pouvoir la supporter. Le malade a de la famille ; il nie tout infection syphilitique, et, en cfFet, l'examen de son état actuel et précédent ne présente aucun indice d'une pareille infection. En été, le malade, qui est intendant d'une propriété, s'occupe d'agriculture, a beaucoup de soucis et de désagréments, ne dort pas assez, se fatigue, mange en dehors du temps fixé pour les repas et très vite ; en hiver — ce sont des extrêmes d'un autre genre : pas d'occupations obligatoires, une vie enfermée, des livres et des cartes, très peu de mouvement et de séjour à l'air libre.

Anamnèse, concernant l'époque antérieure à son entrée dans la clinique et son séjour ici jusqu'à maintenant. Le malade appartient à une famille saine. Jusqu'à l'âge de 15 ans il ne se rappelle pas d'avoir eu aucune maladie ; à 16 ans il a eu quelque maladie aiguë, fébrile, et à 21 ans — le typhus abdominal. A l'âge de 25 ans le malade a commencé ses fonctions d'intendant et le genre de vie dont nous venons de parler. C'est à cette époque qu'il rapporte le début de sa maladie actuelle, l'apparition de la pesanteur (mais pas des douleurs) à l'épigastre, des renvois, du pyrosis, des

m LEÇONS CLINIQUES

nausées et des vomissements, très rares du reste. Au bout de trois ans ces phénomènes s'accentuc rent et il s'y ajouta de la constipation. Deux ans plus tard, par conséquent il y a environ 10 ans, les symptômes précédents augmentèrent encore, de fortes" douleurs apparurent à l'épigastrc, suivies de vomissements de masses noirâtres, ressemblant à du marc de café.

Le malade commença un traitement avec de Teau d'Essentouki, et son état s'améliora considérablement ; mais, un an après, les phénomènes morbides s'accentuèrent de nouveau. Le malade recommença son traitement avec de l'eau de Carlsbad, puis avec du nitrate d'argent, et son état s'améliora encore une fois pour une année et demie ; mais plus tard, sous l'influence du même genre de vie, les phénomènes morbides s'exaspérèrent de nouveau, et jusqu'à l'époque actuelle il n'y eut plus jamais aucune diminution tant soit peu appréciable dans leur intensité, pas même passagère ; au contraire, l'état commença d'empirer progressivement. Le malade se prit à maigrir, à s'affaiblir, à mal dormir, devint sombre et irritable. En été, grâce au séjour continuel à l'air libre, et malgré une vie peu tranquille, il se sentait toujours mieux qu'en hiver. Depuis le traitement à l'eau de Carlsbad, c'est-à-dire depuis plus de sept ans, le malade n'a pas recommencé de traitement aux eaux minérales ; il prenait toutes sortes de remèdes pharmaceutiques, — comme nous l'avons dit, sans obtenir aucune amélioration appréciable. Le lavage d'estomac ne fut pas employé non plus. Il y a un mois et demi, les phéno-

DIXIÈME LRÇON li51

mènes morbides s'aggravèrent particulièrement : les douleurs à répignstrc devinrent très x^énihles ; pour les diminuer, le malade se faisait quelquefois vomir artificiellement ; en dehors de cela les vomissements se produisaient, une fois tous les dix jours, à peu près, par grandes quantités, ayant quelquefois l'aspect et la couleur de marc de café ; les masses évacuées par le vomissement contenaient ordinairement des particules de nourriture, surtout de viande, ingérée quelques jours avant.

Le deuxième jour après l'entrée du malade à la clinique on lui fit un lavage de l'estomac avec de l'eau d'Ems ; il en sortit une quantité énorme de mucus, à travers la sonde et à côté. Le jour suivant, le lavage fut répété, mais en présence de la grande quantité de mucus on employa pour le lavage, au lieu d'eau d'Èms, une solution plus forte (2 0/0) de bicarbonate de soude, pour favoriser davantage l'évacuation du mucus qui enduisait la muqueuse stomacale. Pendant ce second lavage, il sortit encore beaucoup de mucus. Après ces lavages le malade éprouva une grande diminution de la pesanteur et des douleurs. A l'intérieur nous avons ordonné : l'eau d'Ems-Kesselbrunnen, à la température de lait fraîchement trait, un demi-verre trois fois par jour, chaque fois une heure avant le repas ; la teinture de noix vomique, 5 gouttes, deux fois par jour, après les repas (la décoction de condurango, ordonnée d'abord, ne fut pas supportée par le malade, augmentait le pyrosis et fut supprimée pour cette raison) ; en cas de fort pyrosis — la magnésie calcinée, environ un 1 /4 de

cuillerée à café pour une fois ; contre les fortes douleurs dans le ventre on avait essayé le sous-nitrate de bismuth (0,30 cent, par dose) et la teinture de chanvre indien (jusqu'à 10 gouttes par dose), mais ces remèdes ne réussirent pas et Ton s'arrêta à la codéine, à la dose de 0,015 millig-r. (H- 0,30 cent, de bicarbonate de soude), qui procura au malade un soulagement suffisant. Contre la constipation — tous les deux jours un lavement composé de 2-3 verres d'eau à la température de lait fraîchement trait. En présence de la faiblesse du malade et de l'exagération de ses douleurs à la suite des mouvements, on lui conseilla de rester plutôt couché (ce qu'il faisait du reste volontiers lui-même) et d'éviter les mouvements énergiques. Le ventre fut entouré d'une bande de flanelle. On prescrivit une nourriture principalement liquide^ ni froide, ni chaude (à la température de lait fraîchement trait), pas irritante, en petite quantité à la fois. Dans les premiers temps, le malade ne recevait dans toute la journée que deux verres de bouillon de poulet, un verre de lait, un demi-verre environ de semoule au lait, deux œufs et environ 1/4 de livre de pain blanc (sans croûte). A mesure que l'état du malade s'améliora, la quantité de nourriture fut augmentée. Le vin (un vin fort de Crimée) que le malade ne prenait pas volontiers, mais qu'il était nécessaire de lui faire prendre à cause d'une certaine faiblesse du pouls, lui fut administré à la dose d'une cuillerée à bouche, une ou deux fois par jour ; dans le lait on ajouta du cognac (une cuiller à café par verre). Les rations que nous venons d'énumérer représentaient, pendant le premier

temps, la quantité totale de sa nourriture et de sa boisson. Il lui fut recommandé de fumer le moins possible.

Pendant cette première période du séjour de notre malade à la clinique il eut deux vomissements, quoique moins abondants qu'autrefois. L'examen des substances évacuées par ce vomissement révèle la présence de leucocytes, de sarcines,d'hématine et de l'acide cblorbydrique en quantité non seulement normale, mais dépassant même la normale (3 Va • 1000) ; quant aux portions expérimentales de fibrine elles étaient complètement et rapidement digérées. Après le deuxième vomissement on pratiqua encore un lavage avec une solution de 2 °/o de bicarbonate de soude, et il sortit beaucoup moins de mucus qu'aux deux premières fois. Malgré le grand soulagement que le malade éprouvait à la suite des lavages et la bonne influence qu'ils avaient évidemment sur la marcbe de la maladie, il n'y consentait qu'à contre-cœur, mais après le troisième lavage la marcbe de la maladie était déjà tellement satisfaisante, qu'il devint possible de ne plus insister sur les lavages et de se contenter du reste du traitement décrit.

Vétat actuel du malade est, comme nous l'avons dit en commençant, bien meilleur qu'à l'époque de son entrée. L'appétit est plus vif. Pendant les premiers jours le malade recevait, pour toute la journée, deux verres de bouillon de poulet, un verre de lait avec du cognac, un demi-verre de semoule au lait, deux œufs et 1/4 de livre de pain blanc ; maintenant il reçoit une demi-livre de pain blanc, 4 œufs, 2 verres de semoule au lait, 2 verres de bouillon à la semoule et 4 verres de lait avec cognac

154 LEÇONS CLINIQURS

(en dehors de cela, point de boisson sauf un verre et demi d'eau d'Ems), et il digère cette quantité de nourriture, comme vous allez l'cjitendre tout à l'heure, bien plus facilement qu'avant. Quant au vin nous continuons à lui en donner une ou deux cuillèrées par jour. Le malade ne mange pas volontiers la viande et éprouve, après, une aggravation des symptômes gastriques; aussi n'insistons nous pas sur la viande. En fait de symptômes gastriques, le malade n'éprouve que des douleurs à l'épigastre, vers 5 heures de l'après-midi (il dme à midi et boit un verre de lait après deux heures) ; ces douleurs sont très supportables (si le malade reste couché ; pendant la marche elles augmentent) ; elles diminuent à la suite de renvois gazeux faciles et sans odeur et se calment complètement vers 7 heures du soir, après une nouvelle ingestion d'ahments. Pendant le reste du temps le malade ne souffre presque pas de symptômes gastriques, tandis que, à l'époque de son entrée, des renvois pénibles qui ramenaient des gaz fétides et un liquide acide, avec sensation de pyrosis, des nausées, de fortes, souvent d'horribles douleurs, dans la partie supérieure du ventre et, en même temps, dans la partie correspondante du dos, ne le quittaient presque pas. L'amélioration de l'état du malade est également attestée par ce fait, que, pendant les dix derniers jours, on n'a pas eu besoin de recourir aux remèdes paUiatifs contre le pyrosis et les douleurs. Il n'y a pas eu de vomissements depuis environ quinze jours. La constipation commence aussi à céder : ces trois derniers jours le malade a eu des selles spontanées, sans lavements. L'urine est un peu pâle, mais, en dehors de

cela, normale. Les organes de la respiration et de la circulation ne présentent rien d'anormal (le pouls, à 60-70, un peu faible au moment de l'entrée, est maintenant de force presque normale). Le malade, qui n'a jamais été gros, a naturellement maigri pendant sa maladie. La température est au-dessous de la normale, vers 36°, rarement un peu plus élevée. Le sommeil n'est pas long, dune durée de 6-7 heures, mais il est bien plus calme qu'à l'époque de l'entrée, lorsqu'il était troublé par les douleurs abdominales. L'humeur du malade est meilleure maintenant.

Les vertiges et les douleurs à l'occiput, qui accompagnaient la constipation d'autrefois, ne tourmentent plus le malade. Il est moins faible qu'au moment de son entrée.

V examen objeclif du ventre fournit, comme vous le voyez, les résultats suivants : Le ventre n'est pas balloné (à l'époque de l'entrée du malade il existait un ballonnement de la partie supérieure de l'abdomen, surtout au milieu et dans la moitié gauche). Il n'a pas d'hypéresthésie cutanée. Il existe une sensibilité douloureuse à la pression, le long de la ligne médiane, depuis l'apophyse xyphoïde jusqu'au nombril, plus forte dans la partie supérieure ; en dessous du nombril il n'y a pas de sensibilité sur la ligne médiane. Les deux hypocondres, surtout le gauche, sont sensibles à la pression, le droit dans un point qui correspond plutôt au pylore qu'à la vésicule biliaire. Il y a également de la sensibilité à la pression du côté du cœcum et du colon ascendant. En dehors de cela on ne constate rien d'anormal par l'exploration de l'abdomen.

Diagnostic (i). — Il est évident que chez notre malade c'est surtout l'estomac qui se trouve atteint, et non pas d'un seul, mais bien de plusieurs états morbides. La quantité de mucus et l'abondance de leucocytes dans le contenu de l'estomac indiquent, incontestablement, un fort catarrhe de cet organe. Les vomissements d'un liquide foncé, qui se produisent au milieu d'un accès de violentes douleurs dans tout l'épigastre, mais surtout dans le creux sous-sternal, ainsi que la présence d'hématine dans ce liquide, témoignent en faveur d'un ulcère de l'estomac (nous dirons plus loin, pourquoi ce n'est pas en faveur du cancer). On remarque aussi des symptômes de dyspepsie nerveuse, c'est-à-dire un développement plus ou moins grand des phénomènes dyspeptiques sous l'influence d'un état moral plus ou moins satisfaisant, quoique les troubles de celui-ci, ainsi que les troubles nerveux g énéraux (mauvais sommeil, faiblesse générale), paraissent plutôt consécutifs et dépendent à leur tour de l'affection gastrique, des douleurs et de l'insomnie qu'elle occasionne : il ressort de l'anamnèse, aussi bien que de l'observation du malade, que son humeur sombre et irritable, l'insomnie et la faiblesse générale varient proportionnellement aux symptômes gastriques, augmentent et diminuent en rapport avec l'augmentation et la diminution de ces symptômes.

i. L'examen étant termine toutes les explications ullérieures.concernant le diagnostic, le pronostic, etc., ont lieu toujours, dans tous les cas, en l'absence du malade.

{Noie de Vautew).

DIXIEMIÎ LEÇON

Enfin le malade a mie dilatation considérable de l'estomac. Les faits suivants en témoignent : — le ballonnement de toute la région épigastrique, et surtout du creux sous-sternal et de l'hypocondre gauche, ballonnement disparu à la suite des la vages ; les vomissements copieux, qui tourmentent le malade depuis si longtemps, et la grande quantité de contenu stomacal évacué par le premier lavage pratiqué à jeun; la présence, dans les masses évacuées par les vomissements, d'aliments ingérés plusieurs jours avant, — ce qui a été constaté, plus d'une fois, par le malade lui-même; les renvois abondants et si pénibles pour le malade de gaz fétides et d'un liquide aigre, indiquant la stagnation et la décomposition dyspeptique du contenu stomacal. Pendant les mouvements du malade on pouvait aussi constater le bruit de clapotement. Je signale ce phénomène parce qu'il a existé, mais je n'aurais, certainement, pas essayé de le provoquer, — premièrement, parce que, en présence de cette grande sensibilité de la région stomacale et des accès de douleurs violentes qui se produisaient de temps en temps, il n'aurait pas été permis de rechercher ce phénomène, au risque de provoquer, en même temps, un de ces accès; en second lieu, parce que, comme je vous l'ai déjà expliqué, pour moi ce phénomène n est pas un symptôme fidèle de la dilatation de l'estomac. J'ajouterai ici que je connais des cas où l'on réussissait à provoquer le clapotement, tandis que la sonde, introduite immédiatement après, indiquait que l'estomac était vide, après quoi, en retirant la sonde, il était possible de provoquer de nouveau le

lès LEÇONS CLINIQUES

clapotement. En présence des symptômes énumérés, preuves incontestables d'une forte dilatation de l'estomac, — avoir recours à des méthodes aussi douteuses que l'introduction dans l'estomac de mélanges gazogènes etc., serait vain, — sans parler de ce que ces expériences ne sauraient être que pénibles et même dangereuses pour le malade. Pour ce qui concerne l'introduction dans l'estomac de salol avec constatation consécutive de la présence d'acide salicylurique dans l'urine, l'application de cette méthode d'exploration dans le cas actuel, en présence du diagnostic déjà posé de dilatation de l'estomac, ne serait que l'ornement scientifique d'un édifice déjà construit, d'autant plus que l'avenir doit encore nous prouver la fidélité et la valeur pratique de ce procédé de diagnostic. J'ajouterai que non seulement il existe chez notre malade des symptômes évidents d'une dilatation considérable de l'estomac, mais que l'absence de cet état morbide dans le cas présent serait incompréhensible. La dilatation de l'estomac peut être une conséquence tant du catarrhe gastrique que de la dyspepsie nerveuse ; or notre malade est atteint de catarrhe de l'estomac, très prononcé et d'ancienne date, ainsi que de dyspepsie nerveuse. Les symptômes de l'ulcère de l'estomac se sont également manifestés dans ce cas depuis bien longtemps, depuis dix ans environ, tout en disparaissant pendant des périodes assez longues, quelquefois pendant un an ou un an et demi, ce qui laisse supposer des périodes de cicatrisation et la présence de cicatrices. Toutefois ces cicatrices paraissent être disposées de telle façon»

qu'elles ne g-êneiit pas, — du moins d'une façon notable, la sortie des aliments : on est autorisé à le croire d'après la diminution rapide de la constipation, ce qui prouve que le passage du cont(3nu stomacal dans l'intestin se fait d'une manière suffisante .

Notre malade ne serait-il pas atteint encore d'un cancer de l'estomac? Certes, bien des considérations s'opposent à cette supposition : tous les symptômes gastriques constatés se trouvent suffisamment expliqués par des affections dont la présence est incontestable, c'est-àdire par le catarrhe, l'ulcère et la dilatation, ainsi que par la dyspepsie nerveuse ; la longue durée de la maladie, l'absence de tumeur du côté de l'estomac et l'abondance d'acide clilorhydrique libre dans le contenu stomacal parlent contre le cancer. Mais toutes les considérations énumérées ne font de l'absence d'un cancer de l'estomac dans le cas actuel qu'un fait très probable et non absolument certain : il y a des cas de cancer, où l'on trouve quelquefois l'acide chlorhydrique en abondance dans le contenu stomacal ; il y a des cas de cancer, — et ils ne sont même pas rares, — oCi Tonne peut constater de tumeur du côté de l'estomac ; il n'était pas impossible de supposer chez notre malade qu'une ancienne affection non cancéreuse de l'estomac se fût compliquée, dans ces derniers temps, d'un cancer de cet organe. Mais toutes ces craintes n'étaient possibles qu'au moment de l'entrée du malade à la clinique ; à cette heure, en présence d'une amélioration considérable et généralement incompatible avec le cancer, — surtout chez un malade arrivé à un état aussi pénible, — ces craintes ne seraient plus justifiées.

En ce qui concerne les autres organes de notre malade, nous n'avons à sig-naler que la sensibilité à la pression du côte du cœcum et du colon ascendant, laquelle dépend évidemment d'un état peu prononcé de typhlite et de colite, occasionné par sa constipation ancienne et opiniâtre. Le foie^ la rate, les reins et la vessie, ainsi que les organes de la respiration et de la circulation, ne présentent rien d'anormal. Quant à l'abaissement de la nutrition et aux troubles du système nerveux, nous avons déjà eu l'occasion de les mentionner.

Le pronostic est évidemment meilleur maintenant qu'au moment de l'entrée du malade à la clinique, — époque à laquelle on pouvait craindre un cancer de l'estomac. Toutefois, l'état du malade doit être considéré, même à cette heure, encore comme très sérieux, quoique ne présentant pas de danger immédiat, mais pouvant parfaitement y aboutir : l'affection opiniâtre de l'estomac, revenue déjà plus d'une fois, après une amélioration temporaire, — quoique par la faute du malade, — peut définitivement détruire sa santé déjà fortement compromise ; à l'endroit des ulcères et des cicatrices une perforation de la paroi stomacale peut se produire par suite de causes accidentelles. C'est pourquoi, tout en rassurant le malade par l'espoir de la guérison, nous avons tenu à lui indiquer la nécessité d'un genre de vie strictement régulier et d'une certaine prudence par rapport aux mouvements et aux efforts, afin d'éviter des conséquences dangereuses.

Traiteynent. — La thérapeuthique stomacale du cas actuel se distingue de celle du cas précédent principa-

DIXIEME LEÇON lôl

lement par l'application des lavages de l'estomac, qui nous ont donné de si bons résultats. Je m'arrêterai à l'appréciation de cette importante méthode de traitement lorsque je vous aurai explique les antres éléments de notre thérapeuthique, ce qui ne demandera pas beaucoup de temps, après le premier cas que nous avons examiné. Je n'ai pas besoin, sans doute, de vous expliquer pourquoi nous avons ordonné au malade tel régime, un bandage chaud sur le ventre et le repos, pourquoi nous lui avons prescrit une eau minérale (je vous dirai, tout à l'heure pourquoi c'est précisément l'eau d'Ems-Kesselbrunnen) et la teinture de noix vomique. Il a été expliqué plus haut, pourquoi on lui avait donné la codéine et la magnésie calcinée. Nous n'avons pas employé les bains chauds pour calmer les douleurs abdominales, premièrement, parce que la codéine soulageait suffisamment le malade, et en second lieu, pour éviter les mouvements, nécessaires pendant l'action de déshabiller, de rhabiller le malade et de le mettre dans son bain, — mouvements pendant lesquels, comme à l'occasion de tout autre mouvement, pouvaient s'exaspérer les douleurs.

Pourquoi avons-nous choisi parmi les eaux minérales précisément celle d'Ems-Kesselbrunnen ? Tout en restant dans la catégorie des eaux que nous avons choisies à titre de comparaison,nous devions certainement éviter les sources froides et riches en acide carbonique, comme susceptibles d'augmenter les douleurs stomacales et les vomissements de notre malade, et les sources riches en alcalis et en sels purgatifs à cause de son épuisement.

Ces raisons nous ont décidé tout d'abord à éliminer Marienbad, Kissing-en et Franzensbad, comme sources froides, et à choisir entre Enis, Carlsbad, Vichy (source chaude de Grande-Grille) et les eaux chauffées des sources d'Essentouki. A cause de l'état d'épuisement dans lequel se trouvait notre malade nous avons donné la préférence à l'eau d'Ems, qui ne contient pas de sels purgatifs (comme celle de Carlsbad) et moins d'alcalis (que l'eau de Yicliy et d'Essentouki), quoique les trois dernières eaux eussent pu être ordonnées également, si la nutrition eût été en meilleur état. En effet, comme vous le voyez, d'après l'anamnèse, le malade avait employé avec succèsles eaux d'Essentouki et de Carlsbad àune époque antérieure, lorsque sa nutrition et ses forces étaient meilleures.

Tout ce qui précède se rapporte au traitement du catarrhe de l'estomac. Comment faut-il traiter l'ulcère de cet organe ? Nous ne connaissons pas de moyen curatif direct, mais l'expérience nous a prouvé que l'ulcère guérit avec le traitement et le régime alimentaire (encore plus rigoureux), qui guérissent le catarrhe.

Comment faut-il traiter la dilatation de l'estomac ? Après avoir supprimé l'accumulation du contenu stomacal, après avoir guéri le catarrhe et l'ulcère, il aurait fallu stimuler l'appareil neuro-musculaire de l'estomac, en s'adressant, dans ce but, au massage, à l'électricité et à l'hydrothérapie (douche sur la région gastrique). Dans le cas donné, en présence d'anciens ulcères et de cicatrices, il eût été très risqué de recourir à ces moyens, qui provoquent de fortes contractions de l'estomac et

D[XIÉME LEÇON 163

peuvent, par conséquent, déterminer, — sans parler des douleurs, — une perforation de la paroi de cet organe aux endroits amincis. Pourtant, avec la marche favorable prise par la maladie, il y a lieu d'espérer qu'après avoir débarrassé l'estomac de son contenu accumulé, après avoir guéri le catarrhe, l'ulcère et la dyspepsie nerveuse, nous verrons la force neuro-musculaire de cet organe renaître spontanément dans une mesure suffisante.

Pour traiter l'état léger de typhlite et de colite il sera probablement suffisant de veiller à l'évacuation régulière du canal intestinal, de tenir le ventre en repos et de le garantir contre le froid, tout en poursuivant, bien entendu, l'amélioration de l'état gastrique.

L'atténuation des troubles nerveux présentés par le malade se trouve, pour le moment, suffisamment réalisée par l'amélioration de son afî'ection gastrique, par la diminution des douleurs qu'elle occasionnait et la diminution de l'insomnie. Plus tard, il faudra penser, — en vue des troubles nerveux et, par conséquent, aussi de la dyspepsie nerveuse, à l'administration du nitrate d'argent, qui a déjà été employé par le malade avec succès. L'arsenic elle fer sont contre-indiqués par l'état de l'estomac. En dehors de cela nous allons prescrire au malade le massage général (à l'exception du massage du ventre), en nous basant sur les mêmes indications, qui nous ont fait employer ce moyen dans le premier cas. Pour le moment nous hésitons d'appliquer le massage, craignant que les douleurs abdominales ne soient exagérées par les manipulations qu'il nécessite. Le traite-

1G4 LEÇONS CLlNIQLÎliS

ment par l'eau froide, en vue de ramélioration de l'état nerveux, se trouve contre-indiqué par la faiblesse du malade.

Je passe aux lavages de l'estomac. Le, cas présent peut être considéré comme spécimen typique de ceux où le lavage de l'estomac estincontestablement indiqué, comme première intervention sans laquelle on ne pourrait aborder aucun autre traitement. Dans ces cas on obtient déjà après un ou deux lavages, des résultats importants : on évacue toute la masse du contenu de l'estomac en état de décomposition dyspeptique, on supprime par conséquent l'absorption des produits de cette décomposition certainement nuisibles, ainsi que l'irritation des parois de l'estomac par ces produits, donnant lieu à des douleurs et des vomissements ; en somme on arrive à soulager rapidement le malade ; de plus la muqueuse stomacale se trouve débarrassée du mucus et devient accessible au traitement radical du catarrhe par les eaux minérales et les amers ; enfin l'appareil neuro-musculaire affaibli de l'estomac distendu ou dilaté est susceptible de mieux fonctionner après l'évacuation de l'organe, c'est-à-dire de faire passer le contenu stomacal dans l'intestin et d'éviter de cette façon une nouvelle accumulation. C'est pour cela que, non seulement dans les cas de dilatation de l'estomac aussi rebelle et aussi ancienne, que chez notre malade, mais également dans les cas moins anciens de répletion de cet organe, où les indications d'évacuation sont aussi incontestables que dans le cas présent, je commence le traitement par un lavage de l'estomac en le répétant plusieurs fois, jusqu'au soula-

gement complet du malade, et j'institue en même temps, si c'est possible, un traitement radical de la maladie gastrique ayant occasionné la dilatation ou la distension de l'estomac, et qui, le plus souvent n'est autre chose que le catarrhe ou la dyspepsie nerveuse. Après la disparition des symptômes aigus, des accès de douleurs, des vomissements et de la sensibiHté douloureuse à la pression, du côté de l'estomac, j'ajoute les remèdes susceptibles de fortifier l'appareil neuro-musculaire affaibh de l'estomac, c'est-à-dire l'électricité, le massage ou les douches, suivant l'individualité du cas. Dès qu'une améhoration durable del'étatdu malade peut être obtenue sans lavag-es, je les supprime immédiatement, car l'expérience nous a démontré qu'à la suite de l'application prolongée des lavages il peut se développer un besoin habituel de cette intervention, besoin avec lequel on aura à lutter plus tard (nous en citerons un exemple plus loin).

Mais si les indications au lavage ne sont ni aussi incontestables, ni aussi pressantes, — surtout dans les cas où il ne s'agit pas d'une dilatation ancienne, mais d'une distension récente de l'estomac, j'institue le traitement radical sans recourir aux lavages, tout en réglant, bien entendu, l'hygiène en général et le régime alimentaire en particuher. Si le succès est rapidement obtenu et durable, je me contente du traitement ordonné ; en cas contraire j'y joins les lavages. J'évite les lavages, là où c'est possible, parce que cette intervention, et surtoutles premières séances, sont loin d'être indifférentes et inoffensives pour le malade, sans parler du dégoût qu'elles lui inspirent.

Dans la pratique il arrive souvent d'observer l'application du lavage, — ce moyen qui était et qui est encore très à la mode, — et très souvent sans aucun succès. Je m'arrêterai sur les causes de ces insuccès telles que je les ai observées.

Voici les cas les plus fréquents. Le malade est atteint de catarrhe de l'estomac sous une forme qui ne présente aucune indication au lavage. Le médecin en effet ne les emploie pas au début et ordonne un traitement radical, mais il l'ordonne d'une façon incorrecte ou négligée, en oubliant de régler sévèrementriiygiène,surtoutle régime alimentaire. Aucun succès. Le médecin se rejette sur les lavages sans avoir soumis à une critique sévère le traitement antérieur et l'hygiène instituée, sans avoir corrigé les fautes et les omissions commises. Il est tout naturel que cette fois encore le succès soit nul.

Voici d'autres cas. Le malade est atteint de catarrhe de l'estomac sous une forme qui présente des indications incontestables aux lavages. Le médecin les ordonne, mais néglige le traitement radical du catarrhe, oubliant que les lavages ne constituent, dans le cas indiqué, qu'un moyen symptômatique et palliatif, quoique excellent. Il est évident que non seulement le malade ne guérit pas, mais qu'il acquiert Thabitude des lavages, « qu'il ne peut plus s'en passer, » comme celui qui est sujet â la constipation et s'est habitué aux lavements ne peut pas se passer de ce moyen.

Je vous citerai un cas analogue, très instructif, de ma pratique. Un malade âgé de 35 ans, bien constitué, s'adresse à moi, au mois de février 1888, se plaignant de

pesanteur et de douleur à Tépigastre, de nausées, de mauvais sommeil et d'un état moral déprimé.

A namnèse. — Jusqu'à l'âge de vingt-cinq ans le malade jouissait d'une bonne santé ; depuis cette époque il commença à abuser de boissons alcooliques (eau-de-vie et bière), à ne manger qu'une fois par jour, mais copieusement, en s'occupant de temps en temps, d'une façon active, de ses affaires (commerciales). Bientôt il devint inquiet, d'humeur triste, sujet à la constipation. Il y a cinq ans que survinrent les premiers symptômes de dyspepsie gastrique et la douleur à l'épigastre. Le malade continua de boire et de suivre le même genre de vie. Il y a deux ans, les douleurs à l'épigastre augmentèrent d'intensité ; une ou deux fois par semaine survenaient des vomissements copieux amenant beaucoup de mucus. Le malade cessa de boire et s'adressa aux médecins, qui lui ordonnèrent des lavages quotidiens de l'estomac avec de l'eau ordinaire, sans aucun autre traitement, lui conseillant seulement d'éviter une nourriture lourde. Pendant les deux premiers mois le malade éprouva un soulagement visible, mais plus tard cette amélioration s'arrêta et fut même suivie d'une exagération des anciens symptômes.

Etat actuel. — Le malade fume beaucoup et abuse des boissons(tous les jours neufà dixverres de thé àla crème et quatre à cinq bouteilles d'eau de soude ou d'eau de seltz artificielle ; il ne boit ni eau-de-vie, ni vin, ni bière). Tous les jours (depuis plus d'une année) il se fait à jeun un lavage de l'estomac avec de l'eau ordinaire, et toujours il en sort du mucus, quelquefois en grande quan-

tité. Après le lavage, la pesanteur et la douleur à l'épigastre, les nausées et l'humeur triste se trouvent améliorées pendant une heure ou une heure et demie (au premier temps du traitement par les lavages, l'amélioration durait une journée et demie et davantage") pour revenir ensuite au même état. Il y a de la constipation (tous les deux jours une fois, des matières dures, en petite quantité). Une ou deux fois par mois le malade se purge avec de l'huile de ricin ou de l'eau amère. Le ventre est ballonné. Le foie, la rate, les organes respiratoires et ceux de la circulation ne présentent rien d'anormal. La nutrition souffre. Le sommeil est mauvais, l'humeur triste.

Traitement. — Eau d'Ems, un demi-verre trois fois par jour, une heure avant les repas, à la température de lait fraîchement trait ; décoction de condurango et teinture de noix vomique ; des lavements d'eau ; une fois par jour un gramme de bromure de sodium, avec le dernier demi-verre d'eau d'Ems, et chaque matin des frictions sur tout le corps avec de l'eau à 22-18° R. L'hygiène en général et surtout le régime alimentaire furent rigoureusement réglés (la quantité et la quahté des aliments et des boissons furent mesurées et bien déterminées ; il fut ordonné de les prendre à doses fractionnées et souvent). Il fut ordonné de déshabituer graduellement le malade de ses lavages : de les faire d'abord deux fois par semaine, puis une fois, et de les supprimer enfin complètement. Au bout de huit semaines de ce traitement (le bromure de sodium fut supprimé plus tôt), le malade perdit l'habitude des lavages et son état s'améliora considérablement : il ne restait que de légers

renvois et un peu de disposition à la constipation (la douleur et la pesanteur à l'épigastre, ainsi que les nausées n'existaient plus) ; le sommeil et l'humeur devinrent meilleurs. Une longue promenade en bateau à vapeur sur le Volga finit par remettre complètement notre malade.

Enfin voici des cas d'application irrégulière des lavements de l'estomac dans la dyspepsie nerveuse.

Premier cas. — Il y a de cela une dizaine d'années, un étudiant en médecine de la dernière année se présenta à notre clinique atteint de neurasthénie très prononcée et de dyspepsie nerveuse. Le médecin qu'il avait consulté, avant d'entrer à la clinique, lui trouvait du <( clapotement » dans le ventre et en avait conclu que le malade avait de la dilatation de l'estomac et qu'il fallait pratiquer des lavages de cet organe. L'examen du malade ne présentait aucun signe de dilatation de l'estomac : les parois abdominales étaient fortement déprimées d'une façon uniforme partout ; mais, pour tranquilliser le malade effrayé, on introduisit une sonde stomacale : l'estomac fut trouvé vide, ce qui le rassura beaucoup ; le traitement ultérieur avec de l'eau froide (douches) et du nitrate d'argent eut bientôt raison des symptômes de la neurasthénie et de la dyspepsie nerveuse.

Deuxième cas (survenu ultérieurement). — Un malade, âgé de 36 ans, bien constitué, entre à la clinique le 7 avril 1890, se plaignant de pesanteur à l'épigastre et de renvois, de constipation et de douleurs abdominales (l'interrogatoire détermina leur origine intestinale), de mauvais sommeil et d'une humeur déprimée.

Anamnèse. — Jusqu'à l'âge de 29 ans, le malade n'avait pas eu à se plaindre de sa santé. A l'âge de 29 ans, il eut une fièvre typhoïde, après laquelle il se sentit moins fort qu'avant. Plus tard survinrent d'autres influences défavorables à la santé : le malade, qui avait l'habitude de se baigner tous les étés et s'en trouvait très bien, dut renoncer à cette habitude pendant ces dernières années, ayant changé de résidence et ne trouvant plus à sa portée d'endroit convenable pour les bains ; en qualité d'intendant, il fut obligé de se livrer à un travail très opiniâtre ; enfin il eut beaucoup d'ennuis dans sa vie de famille. C'est dans ces conditions que se manifestèrent, il y a deux ans, les renvois, la pesanteur à l'épigastre, la constipation et, plus tard, des douleurs intestinales. Le malade se mit à se traiter, prit, à diverses époques, de l'acide chlorhydrique, de la pepsine, du bismuth, de l'acide pliéniquc, de la résorcine, des poudres de bicarbonate de soude ; pendant une courte période, du nitrate d'argent et, pendant une plus courte encore (8 jours), de l'arsenic, — tout cela sans aucun succès. En décembre 1889 et en janvier et février 1890, on lui fit environ 60 lavages de V estomac, qui n'eurent aucun effet sur son état. Aux mois de février et de mars, le malade but de l'eau de Yichy, froide, après ses repas, également sans succès.

Genre de vie. — Le malade habite une localité saine ; il est bien logé. Il ne se baigne pas ; prend rarement des bains de vapeur. Il ne fume pas beaucoup ; ne boit ni eau-de-vie, ni vin, ni bière ; il boit tous les jours 6-7 verres de thé, peu fort, ni trop chaud, ni trop sucré ; il

fait deux repas par jour ; sa nourriture est légère ; il ne fait pas maigre les jours de carême. Le malade est célibataire. Cette dernière année, à la suite de sa maladie, ou, pour mieux dire, se croyant très malade, il renonça à ses occupations, ce qui augmenta encore la dépression de son état moral.

Etat actuel. — L'appétit est un peu diminué. Il existe une pesanteur continuelle à l'épigastre et des renvois légers de gaz sans odeur, survenant aussi bien après les repas qu'à jeun ; il n'y a pas et il n'y a jamais eu de pyrosis, de nausées, ni de vomissements, ainsi que de douleurs à l'épigastre, ni spontanées, ni à la pression. Le malade est constipé et prend souvent des purgatifs (pulvis liquiritise compos.). Douleurs intestinales. Le ventre est un peu ballonné. Le foie, la rate, les organes de la respiration et de la circulation ne présentent rien d'anormal. Le malade a maigri. Sommeil mauvais et état moral déprimé.

Traitement. — Les symptômes de neurasthénie et de dyspepsie nerveuse, déjà assez prononcés au moment de l'entrée du malade, devinrent tellement manifestes pendant les premiers jours de son séjour à la clinique, que l'on ordonna de Thydrothérapie (des douches de 22 à 18"R.), à l'exclusion de tout autre traitement. Il en résulta une amélioration rapide et parallèle de tous les symptômes : de la pesanteur à l'épigastre, des renvois, de la constipation, des douleurs intestinales, de l'insomnie et de l'humeur déprimée. Le 30 avril, le malade quitta la clinique presque complètement rétabli. On lui conseilla de consolider ce rétablissement par des bains

i72 LEÇONS CLINIQUES

en été, par une vie régulière et aussi par la reprise de ses occupations, à la condition, bien entendu, de ne pas s'y livrer d'une façon excessive.