LEÇONS DES 27 ET 29 SEPTEMBRE ET DU 4 OCTOBRE

Etat du malade le ^7 septembre. — Le traitement antérieur a été continué, la nourriture augmentée : jusqu'au 22, le malade recevait 2 verres de lait, 2 verres de soupe avec de la viande râpée, 2 œufs et environ 1/4 de livre de pain blanc ; maintenant, on lui a ajouté deux verres de semoule au lait, 1/4 de poulet et encore environ 1/4 de livre de pain. Cette quantité de nourriture est prise en 7 fois. L'appétit ne fait que progresser : le malade demande que la quantité de sa nourriture soit encore augmentée.

Les symptômes dyspeptiques se limitent à de légers renvois ; les douleurs à l'épigastre et dans la région de la vésicule biliaire ont disparu ; à la pression dans ces endroits il n'y a qu'une très légère sensibilité. Le malade a une selle par jour, le besoin d'évacuer se produit sans douleur (depuis le 22 septembre on n'a donné les gouttes d'opium que deux fois) ; les selles sont plus épaisses et souvent moulées, sans mucus. L'urine est moins pâle, le dépôt d'oxalate de chaux moins considérable. Les douleurs dans les reins, surtout le gauche, persistent assezopiniâtrement et s'exaspèrent par les mouvements et la marche, si le ventre n'est pas suffisamment bandé (de flanelle) ; le rein gauche reste toujours très sensible à la pression. Les douleurs du dos persistent seulement dans la région rénale ; les autres ont complètement dis-

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paru, grâce au massage. Les organes cle la poitrine sont sains comme auparavant. En cinq jours le malade a encore gagné en poids 400 grammes (il pèse 37 kilog. 200 grammes). Il dort sept heures et demie la nuit et environ une demi-heure le jour ; le sommeil est tranquille. L'humeur est meilleure, la faiblesse corporelle moindre. Les maux de tête et les vertiges n'existent plus.

Dans le traitement il n'y a, évidemment, rien à changer ; il faut seulement augmenter la dose de la teinture de coto, parce que les selles sont encore variables, tantôt moulées^ tantôt non, et que le malade a pu s'hahitueràladoseantérieure : nous en donnerons, troisfoispar jour, 15 gouttes (au lieu de 10 comme avant). Nous ajouterons encore du cognac au lait, — une cuillerée à thé par verre, et nous augmenterons peu à peu la quantité de la nourriture.

Passons au diagnostic.

Le diagnostic de l'état de l'estomac a été terminé la dernière fois. Aujourd'hui on peut seulement ajouter que l'augmentation de l'appétit et l'amélioration progressive de la digestion confirment de plus en plus nos conclusions diagnostiques sur l'état de cet organe.

Intestin. — Jusqu'au mois d'aoïit dernier le malade a été continuellement constipé. Cette constipation pouvait être déterminée par les causes suivantes : 1° retard du passage dans les intestins du contenu stomacal par suite de l'affaiblissement des mouvements de l'estomac, — affaibhssement ordinaire dans le catarrhe de cet organe (au moment de son entrée le malade ne présentait pas

de signes de distension de restomac, probablement parce que, à cette épo(pic,il avait des vomissements continus qui évacuaient l'organe), et 2° afl'aiblissement de l'appareil neuro-musculaire de l'eslomac, par suite de la faiblesse neuro-musculaire générale et de la vie sédentaire. Depuis le mois d'août la constipation se mit à alterner avec la diarrhée, — signe de catarrhe concomitant des intestins. Le catarrhe siège au gros intestin (tenesmc fréquent avec douleur, mucus dans les selles, douleur dans la région de l'S iliaque) et probablement aussi dans l'intestin grêle (comme nous l'avons expliqué en ordonnant la teinture de coto). La mauvaise constitution et la nutrition insuffisante du malade, de môme que son pityriasis versicolor ont éveillé l'idée de la tuberculose en général et d'une alfection tuberculeuse des intestins en particulier, malgré l'absence de fièvre et de douleurs dans la région iléo-coœale, qui parlait contre cette supposition. L'observation continue des selles n'a pas révélé de signes de tuberculose intestinale, et l'amélioration rapide, tant de l'état des intestins que de l'état général, parlait aussi positivement contre cette maladie.

La rate ne présente rien d'anormal.

Foie ei voies biliaires. — Le foie ne présente rien d'anormal : la douleur à la pression que l'on constatait à l'épigastre ne provenait pas (comme nous l'avons expliqué à l'examen objectif) du lobe gauche du foie, mais bien de l'estomac. La place de la vésicule biliaire est peu, mais constamment sensible à la pression et indique quelque état morbide de la vésicule. Mais lequel

précisément? Avec les données que nous avons il ne peut s'agir que de calculs biliaires dans la vésicule ; il ne saurait nienie être question ni de pericystite, — à cause des douleurs trop iusiguiliantes, — ni de quelque néoplasme, à cause de l'absence complète de tumeur. Il ne peut être question non plus de catarrhe de la vésicule biliaire, faisant partie d'ini catarrhe général des voies biliaires, parce que il n'y a pas et il n'y a jamais eu de signes de ce catarrhe général, c'est-à-dire d"ictère, comme conséquence d'une imperméabilité relative des voies biliaires causée par le catarrhe. Restent les calculs biUaires. Y a-t-il eu chez le malade des accès de cohque hépatique déterminés, avec le concours de conditions accidentelles (traumatismes, — tels que les cahotements de voiture, — écarts dans le régime alimentaire, agitation morale, refroidissement), par la présence de calculs dans la vésicule, — on ne peut ni l'affirmer, ni le nier. A la clinique on n'en a pas observé, mais il faut dire que toutes les exacerbations, tous les « accès » de douleurs se sont calmés à la clinique ; et pour ce qui est du passé il est impossible de décider, à quel point, chez le malade, ces accès de douleurs qui se terminaient par des vomissements dépendaient de l'exacerbation du catarrhe et à quel point — de la cohque hépatique ou rénale. Quant à ces deux dernières maladies, à en juger diaprés l'état actuel du malade, il faut supposer que la principale colique était d'origine rénale.

Bcms. — Le rein gauche est très sensible à la pression, le droit beaucoup moins. De plus, tant que le malade

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était chez lui, par suite de cahotements de voiture, et, à un degré très léger, à la clinique, après la marche, se produisaient des accès typiques de colique rénale, c'est-à-dire des douleurs dans la région du rein gauche s'irradiant par en haut et vers la moitié gauche des lombes, ainsi que par en bas, — dans l'aine et le testicule gauches. La cause en est évidente : c'est la présence de concrcments d'oxalate de chaux dans les bassinets (néphrolithiase), particulièrement dans le gauche ; il s'agit bien d'oxalate de chaux, car on observe chez le malade une oxalurie typique : l'urine, pâle et cependant fortement acide, formait à l'époque de l'entrée du malade, un dépôt abondant de cristaux d'oxalate de chaux et presque pas de dépôts uriques. 11 n'y a pas d'affection des reins plus profonde : ni hématurie, ni catarrhe des bassinets (on ne constate dans l'urine ni mucus, ni leucocytes, ni épithéUum des bassinets, — rien qu'une petite quantité d'épithélium vésical), ni néphrite enfin (l'urine ne contient pas non plus d'albumine, ni de cylindres). Le malade lui-même présente le type de l'oxalurique, tel, par exemple, que le décrit le clinicien de Naples Cantani : abattement moral et nerveux (humeur abattue à l'entrée et faiblesse corporelle), amaigrissement général et surtout musculaire, violentes douleurs dans les lombes. J'ajouterai qu'avec l'amélioration de la santé en général et de la nu trition en particulier (augmentation de poids), on remarque aussi un changement vers le mieux dans la marche de l'oxalurie : l'urine, moins pâle maintenant, forme un dépôt moms abondant de cristaux d'oxalate de chaux, mais, par

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contre, do plus gTauds dôpôts lU'iqiics (d'iirate de soude amorphe et niemc de cristaux d'acide urique). C'est aux médecins des eaux minérales, par exemple de Contrexéville, où se rendent tant de malades atteints de néphrolythiase oxaluriquo, qu'appartient l'observation de ce fait qu'avec l'amélioration de la santé des oxaluriques les dépôts oxaliques de l'urine diminuent, tandis que ses dépôts uriques augmentent proportionnellement (1). Du reste chez notre malade l'amélioration ne se manifeste jusqu'à présent que par rapport à l'oxalurie ; quant aux douleurs rénales elles ne diminuent que très lentement ; l'e-tpcrience a montré que les concréments d'oxalate de chaux formés dans les bassinets cèdent plus difficilement que tous les autres au traitement et exigent pour leur élimination un temps prolongé.

Le malade ne présenterait-il pas de la mobilité des reins, surtout du rein gauche, si sensible pendant les mouvements (il est vrai que ce dernier symptôme caractérise aussi les calculs rénaux) ? Jamais à l'examen, malgré l'extrême maigreur du malade et son ventre rentré, le rein gauche (de même que le droit) n'a pû être palpé, ce qui ne parlerait du reste que contre un déplacement considérable et non pas contre une petite mobilité du rein, laquelle suffit déjà pour provoquer de violentes douleurs rénales pendant les mouvements du malade ou les cahotements de voiture. Etant donnés le mauvais état de la nutrition, la faiblesse de tous les tissus du

(1) Debout d'Estrées, Des indications des eaux de Contrexéville, Paris. 1889, p. 8.

malade et la série de traumatismes auxquels il a été exposé (cahotement en chariot), la mobilité du rein gauche, particulièrement douloureux, est très probable.

La poitrine du malade, — nous l'avons déjà dit, — est mal développée. Les poumons et les voies respiratoires ne présentent rien d'anormal, le cœur non plus {sauf la faiblesse des contractions). La faiblesse du pouls, maintenant moins prononcée, dépend en partie de l'anémie, en partie de raffaiblissemcnt de l'activité cardiaque qui s'explique aisément par l'ailaissement de la nutrition en général et tout particulièrement de celle du système musculaire.

Nutrition et hématose. — Plus d'une fois déjà nous avons parlé de l'extrême affaissement de la nutrition, du faible développement du malade et des causes de ces états, ainsi que de l'oxalurie typique, comme signe important d'un trouble profond de la nutrition. Pour ce qui concerne l'hématose, le malade présente certainement des symptômes d'anémie (pouls faible, pâleur, vertiges, sensibilité au froid, etc.) ; mais son anémie n'est qu'une partie du trouble général de la nutrition et non pas une maladie à part, comme la chlorose, l'anémie pernicieuse, la leucémie. Cette conclusion découle:!" de l'absence complète de signes propres aux maladies énumérées et, 2" de ce que la rate et les glandes lymphatiques ne présentent rien d'anormal.

Le STjstème nerveux du malade présentait, à l'époque de son admission à la clinique, comme vous vous rappelez, les symptômes morbides suivants : mauvais sommeil, vertiges, céphalalgies, douleurs dans le dos et dans

le ventre, abattement moral et faiblesse corporelle, un ensemble de phénomènes que l'on observe ordinairement chez les personnes atteintes de faiblesse nerveuse, de neurasthénie. Faut-il en conclure que notre malade est atteint de neurasthénie ? Dans la pratique de l'époque actuelle on entend à chaque instant porter le diagnostic de « neurasthénie », et l'on voit que ce terme est appliqué à des cas complètement différents, qui n'ont d'analogie que dans les symptômes nerveux, et pas même dans tous ces symptômes. Une pareille habitude pourrait avoir pour conséquence de faire perdre au mot « neurasthénie » toute signification déterminée, de ne le voir désigner qu'un ensemble de symptômes, pas même toujours identiques, tandis que en réalité il désigne une maladie déterminée.

Voici le tableau présenté par les personnes qui souffrent de neurasthénie typique, pure, non compliquée : souvent ce sont des gens de constitution robuste, destinés à vivre longtemps ; leurs organes thoraciques et abdominaux sont parfaitement sains et fonctionnent régulièrement (jusqu'à une certaine époque), leur nutrition est florissante ; et pourtant ils se plaignent de troubles nerveux, de ce qu'ils ont tantôt un bon sommeil, tantôt des insomnies, sans causes appréciables; leur humeur varie rapidement : tantôt ils sont excités, tantôt abattus ; leur énergie intellectuelle et leur force corporelle alternent rapidement avec de la faiblesse. A tout cela viennent se joindre des douleurs dans différentes parties du corps, pour lesquelles on ne découvre pas de cause locale, dans les parties douloureuses, ainsi que

l'hypéresthésic cutanée et rex<agération des réflexes tendineux ; plus tard arrivent des troubles dans divers organes, — en premier lieu, ordinairement, la constipation, ensuite (parfois beaucoup plus tard) la dyspepsie nerveuse, les palpitations et d'autres symptômes. En recherchant les causes d'un pareil état morbide, on découvre, le plus souvent, une prédisposition héréditaire, — une faiblesse, une vulnérabiUté du système nerveux datant déjà de la naissance, et en même temps une affection de ce système, acquise à la suite d'influences nocives auxquelles il avait été soumis.

En est-il ainsi chez notre malade ? Son mauvais sommeil n'était pas sans causes appréciables ; il provenait des douleurs et devint bientôt normal lorsque celles-ci diminuèrent ; avec l'amélioration du sommeil et du pouls (de l'activité cardiaque) disparurent aussi rapidement les maux de tête et les vertiges ; pour toutes les autres douleurs il y avait des causes parfaitement évidentes, nettement prononcées, des états morbides divers dans les parties où les douleurs se faisaient ressentir ; notre malade n'a ni hypcresthésie cutanée, ni exagération des réflexes tendineux, ni signes manifestes de dyspepsie nerveuse, ni accès de palpitations, pas plus que de changements brusques d'humeur (il est au contraire très réservé) ; l'abattement moral qui existait à l'époque de l'entrée du malade a rapidement disparu avec la diminution des douleurs, l'amélioration du sommeil et le courage qui lui est revenu ; la faiblesse corporelle considérable qui ne cède que lentement s'explique parfaitement par l'extrême maigreur des muscles

et le développement insuffisant du squelette. En prenant en considération raffaissement général de la nutrition qui a dû retentir aussi sur l'état du système nerveux, ainsi que le mauvais sommeil, pendant un espace de temps prolongé, et les violentes douleurs dans beaucoup d'org-anes affectés, datant aussi de loin, ce qui a dû exercer également une influence fâcheuse sur l'état du système nerveux, — en voyant enfin avec quelle rapidité cet état s'améliore à mesure que la santé du malade se relève, les souffrances locales diminuent et le sommeil s'améliore, — il faut conclure : 1° que le système nerveux de notre malade, loin de présenter de la faiblesse particulière, constitue, au contraire, plutôt la partie la plus forte de son organisme et, 2" qu'il n'y a pas chez notre malade de neurasthénie véritable, primitive, que ses symptômes nerveux se sont développés consécutivement à des maladies d'autres organes, grâce à ces maladies (ce qui est confirmé aussi par l'anamnèse) et disparaissent si rapidement, avec la suppression de leurs causes, qu'ils n'indiquent certainement pas l'existence d'une neurasthénie stabile, ne fût-elle que consécutive.

Comme on le voit par ce qui précède, l'ensemble de nos conclusions diagnostiques se résume ainsi : chez notre malade il y a catarrhe gastro-intestinale chronique qui s'est exaspéré avant son entrée à la clinique, calculs biliaires, colique rénale, très probablement mobilité du rein gauche, grand affaissement de la nutrition avec oxalurie, pytiriasis versicolor, une série de troubles nerveux consécutifs de caractère passager, extrême mai-

grcur des muscles et développement insuffisant du squelette. On ne peut pas dire jusqu'à quel poiut ces deux états dépendent de l'hérédité parce que la constitution et la santé des parents du malade ne nous sont pas exactement connues, mais il n'est pas douteux qu'au commencement la position assise continue (celle du tailleur pendant son travail), et plus tard la position couchée continue, par suite des douleurs et de la faiblesse, c'est-à-dire l'insuffisance continue d'activité corporelle régulière et la privation d'air libre dans le cours des quatre dernières années, en pleine période de croissance de l'organisme pendant l'adolescence et la jeunesse, ont dû jouer un rôle important dans le développement des états morbides mentionnées.

Pronostic. — L'état du malade est sérieux, c'est-à-dire tel (v. Exposé de renseignement clinique) qu'il ne présente pas de danger direct pour la vie, mais ce danger peut se produire ou bien parce que les souffrances variées du malade, en s'exaspérant (à son retour dans les conditions antérieures) le mèneront à un état irrémédiable, ou, plutôt, parce que, dans un organisme épuisé comme le sien, on pourra voir se développer la tuberculose, la néphrite chronique, etc., ou enfin parce que quelque cause accidentelle, par exemple un fort refroidissement, fera surgir une maladie aiguë, mortelle pour un organisme affaibli. Mais par eux-mêmes les états morbides du malade ne sont pas mortels, ils peuvent être guéris. Peuvent-ils l'être facilement, — c'est une autre question. Même pour vous, commençants, il doit être évident qu'ils sont difficiles à guérir, sur-

fout si l'on pose, comme cela doit se faire, le problème médical dans toute sa plénitude, c'est-à-dire s'il ne s'ai;itpas seulement de guérir les souffrances locales, mais d'améliorer aussi la nutrition et la constitution du malade, sans quoi il ne peut même pas être question de la réalisation complète du problème médical, d'une amélioration durable de la sf^nté du malade. Mais la principale difficulté est de savoir, si, en réussissant même, dans la clinique, à guérir les souffrances locales, à améliorer la nutrition et à mettre dans une bonne voie l'amélioration et le développement ultérieur de la constitution du malade, il lui sera possible, après avoir quitté la clinique et être retombé dans les conditions antérieures défavorables à la santé, de s'y maintenir à l'aide de nos indications, de ne pas perdre ce qui a été déjà acquis et de fortifier sa santé par la suite.

Tel est, dans le cas donné, l'aperçu du médecin sur l'avenir. Au malade ilfautdécouATir cet aperçu juste assez pour qu'il comprenne sa position et son hygiène individuelle, pour qu'il sache lutter avec les influences nuisibles, les éviter et préserver sa santé, — mais non pas au point de le priver de courage, de lui ôter l'énergie indispensable pour la lutte.

Traitement. — La première condition de tout traitement qui veut être suivi de succès est de satisfaire aux exigences de l'hygiène. Vous savez déjà dans quelles conditions hygiéniques nous avons placé le malade,— vous savez aussi pourquoi (excepté ce qui concerne le régime alimentaire). Vous n'ignorez pas non plus qu'on lui a prescrit le massage, en partie dans un but hygiéni-

que (pour remplacer le mouvement dont il est privé), en partie pour atteindre certains buts thérapeutiques (expliqués plus haut). Il nous reste, dans le chapitre de l'hygiène, à parler du régime alimentaire.

Comme boisson, il n'est accordé au malade que du thé tiède, non chaud et faible. L'eau, surtout l'eau froide, n'aurait pu qu'entretenir la diarrhée. Le thé tiède, comme remède légèrement astringent, convient mieux dans la diarrhée.

Mais le thé est non seulement un remède astringent, il est surtout un excitant, et le malade est habitué à son usage. Il faut compter avec cela. Je n'e^caminerai pas, pour le moment, dans tous ses détails, l'importante question de savoir jusqu'à quel point le médecin doit limiter ou permettre l'usage de pareilles substances, parce que le cas présent n'offre pas de motifs suffisants pour discuter cette question : quant aux principales de ces substances, — vin, eau-de-vie et tabac, — notre malade, loin d'en abuser, n'en fait même pas usage. Je me bornerai à vous faire observer ceci : du moment que la marche régulière des fonctions nerveuses et celle des autres fonctions de l'organisme n'exige pas l'intervention excitante du thé et du café, du moment que, par conséquent, une intervention de ce genre ne pourrait que troubler la marche normale de ces fonctions, le médecin ne peut certainement pas conseiller à celui qui n'est pas habitué à leur usage de s'y habituer ; il doit, au contraire, lui conseiller de ne pas le faire. Il en est autrement si l'habitude de lusage du thé et du café existe déjà. Si ces substances sont employées depuis

longtemps, très modérément, et qu'on ne puisse constater aucune suite fàclieuse de leur usage, il n'y a pas lieu d'en exiger la suppression : d'abord la voix du médecin qui l'exigerait ne serait, dans l'énorme majorité des cas, qu'une voix prêchant dans le désert, et puis la suppression de l'usage des substances mentionnées est souvent accompagnée de fluctuations considérables dans la marche de la santé, fluctuations très pénibles, surtout si celui qui est habitué à cet usage mène une vie active. Il est évident que dans les cas d'usage immodéré, en présence d'efl'ets franchement nuisibles, il y a lieu, au contraire, de le limiter, ou même de le faire cesser (après ce qui vient d'être dit à propos de l'usage modéré, vous comprenez que la suppression de ces habitudes doit être réalisée avec prudence). L'usage du vin, surtout de l'eau-de-vie et en partie du tabac^ doit être traité avec beaucoup plus de sévérité ; il faut le limiter et le défendre d'une manière beaucoup plus énergique, mais, — je dois l'ajouter, — en exiger la suppression complète, dans certains cas, avec une grande prudence, après avoir pesé mûrement toutes les circonstances, tous les joro et contra.

Cesser l'usage du thé chez notre malade, le forcer, dans l'état de faiblesse actuelle de sa santé, à se déshabituer d'une boisson coutumière, et, — comme excitant, — la plus admissible, serait non seulement agir d'une façon intempestive, mais commettre tout bonnement une faute. Le thé est utile à notre malade non seulement comme boisson, convenable dans la diarrhée, mais aussi à titre de remède légèrement excitant. Les

indications relatives à l'emploi des excitants sont chez lui si considérables que nous lui avons même ordonné du vin (toutes les indications à l'emploi du vin ont été expliquées plus haut).

Passons à la nourriture. Le malade est entré à la clinique avec un catarrhe chronique de l'éstomac, catarrhe qui, de plus, s'était encore exaspéré. Avant tout, nous avons pris soin que la nourriture n'irritât pas l'estomac, et dans ce but nous lui avons ordonné des aliments principalement liquides (surtout en prévision d'un ulcère possible, quoique peu probable), c'est-à-dire n'irritant pas mécaniquement, — tièdes, c'est-à-dire n'irritant pas thermiquement, ni chauds, ni froids (surtout en considération de la diarrhée), et enfin n'irritant pas chimiquement (le malade ne reçoit, bien entendu, ni vinaigre, ni moutarde, ni poivre, etc.).

Maintenant suivent les questions très importantes concernant la quantité, la répartition et la qualité des aliments. Vous savez que nous avons ordonné au malade de manger peu à la fois et souvent ; vous vous rappelez aussi quels aliments. Le succès général du traitement certifie que l'alimentation a aussi été ordonnée régulièrement.

Vous désirez certainement savoir de quelle manière s'est effectuée une si heureuse combinaison dans le choix des aliments et ce qui nous a guidé dans ce choix.

Examinons systématiquement ces questions.

Quantité et répartition des aliments. — Si à un malade atteint d'un catarrhe de l'estomac, on ordonne à l'heure habituelle de ses repas, au déjeuner ou au dîner,

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de prendre deux fois (et parfois même aussi trois fois) moins de nourriture que d'habitude, il arrive qu'après les repas il n'observera pas du tout les symptômes dyspeptiques qui lui sont baiutuels, ou bien qu'il les observera à un dcgTé beaucoup moins accentué ; maife en même temps il annonce ordinairement ou bien qu'il n'est pas arrivé à apaiser sa faim, ou bien que du moins il n'a pas eu la sensation de satiété, 'c'est-à-dire de plénitude suffisante de l'estomac. Ce fait est la base de la méthode généralement admise et extrêmement utile qui consiste à donner à ces malades la nourriture par petites quantités et souvent. Comment faut-il formuler une ordonnance de ce genre ?

Si le malade est un homme sensé, attentif à sa personne et de volonté ferme, l'ordonnance se fait ainsi : mangez peu à la fois, — tout juste ce qu'il faut pour ne plus avoir faim ; non seulement ne mangez pas jusqu'à satiété complète, mais tâchez même de ne pas être rassasié ; et aussitôt que vous ressentirez un vif appétit, vous mangerez de nouveau et tout autant, c'est-à-dire sans arriver à complète satiété. A cela il faut ordinairement ajouter : mangez aussi lentement que possible, ne vous pressez pas (ce qui est souvent le cas) ; de cette façon vous mâcherez mieux les aliments et vous remarquerez plus facilement le moment où la faim est déjà satisfaite, de sorte que vous finirez votre repas sans avoir mangé au delà de la faim.

Sans doute, même avec une semblable ordonnance et en ce genre de maladie, on n'obtient pas toujours du premier coup un heureux résultat et l'on ne trouve pas

immédiatement la mesure exacte de la quantité de nourriture à prendre en une fois : tantôt les malades mangent trop ; tantôt, au contraire, elïrayés par les instances trop énergiques du médecin, leur imagination aidant, ils mangent trop peu en une fois ; ils ne répètent pas assez souvent le repas et restent affamés; ils finissent de cette façon par nuire au succès du traitement.

Mais si le médecin suit attentivement la marche des choses et donne des explications répétées complémentaires, le malade arrive ordinairement à se familiariser avec cette façon régulière de se nourrir qui deviendra une habitude et garantira pour l'avenir le fonctionnement normal de l'estomac.

Mais dans d'autres cas, comme par exemple chez notre malade, on ne peut pas se contenter d'une pareille prescription. Il est habitué à une nourriture composée d'aliments peu nourrissants, volumineux et difficiles à digérer ; chez nous il reçoit des aliments nutritifs, peu volumineux, faciles à digérer, de meilleur goût, plus appétissants. Il lui est par conséquent plus difficile d'observer la règle principale qui ordonne de manger jusqu'à l'apaisement de la faim, mais non jusqu'à satiété. Si on ne lui détermine pas exactement la quantité de nourriture à prendre, il mangera toujours trop. Dans de pareils cas, le médecin doit, — comme nous l'avons fait aussi, — après avoir expliqué au malade la règle mentionnée, lui indiquer exactement la quantité de nourriture et la fréquence des rejjas ; contrôler ensuite par l'observation les effets de cette prescription ; puis, selon le degré des symptômes dyspeptiques et la sensa-

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tion d'appétit ou de faim, augmenter ôu dimimier les repas successifs et espacés, ainsi que l'intervalle qui les sépare.

L'augmentation progressive de la quantité générale de nourriture doit marcher parallèlement avec l'amélioration de l'état de l'estomac, comme cela se démontre suffisamment dans le cas qui nous occupe.

Il est plus difficile encore d'ordonner d'une manière heureuse la qualité de la nourriture.

Se diriger uniquement d'après les données hygiéniques et physiologiques ne mènerait pas aux résultats recherchés.

Il suffit pour s'en convaincre d'une expérience peu étendue.

Les particularités des cas isolés sont trop grandes et se rencontrent trop souvent. Il ne reste qu'à prendre en considération les données mentionnées et à se guider d'après l'étude scrupuleuse du cas.

Chez notre malade le catarrhe de l'estomac résultait de l'absorption d'une nourriture volumineuse, mais peu susbtantielle, prise à de longs intervalles. Nous lui avons ordonné une alimentation complètement différente et avec succès, ainsi que l'a prouvé l'expérience.

Dans d'autres cas, par exemple dans la dyspepsie nerveuse pure, non compliquée de catarrhe, une nourriture substantielle, mais trop délicate, est souvent remplacée avec succès par une nourriture plus grossière.

Il est certain qu'on peut rencontrer des cas très ambarrassants,mais l'étude scrupuleuse de chaque cas, l'étude des habitudes et" des particularités du malade concer-

nant son alimentation (quels aliments il supporte ou qu'il ne supporte pas) donne toujours la possibilité d'ordonner, en se conformant aux données générales hygiéniques et physiologiques, la première nourriture, pour ainsi dire expérimentale, et de fixer ensuite progressivement, en contrôlant cette ordonnance par l'observation, le choix régulier des aliments, en enseignant, pour ainsi dire, en môme temps an malade le moyen de garder son estomac à l'état sain.

Quant à l'idée de contrôler, par la sonde stomacale, si la qualité des aliments ordonnés est en rapport avec le cas donné, je dois encore avec plus de force répéter les objections formulées plus haut à propos du diagnostic des maladies de l'estomac : d'abord les-résultats du contrôle par la sonde, dans l'état actuel de cette méthode, sont moins sûrs que les résultats du contrôle par la simple observation ; ensuite l'introduction de la sonde, à plus forte raison si elle est fréquente, peut incontestablement nuire à la digestion, nuire à la marche favorable de la maladie.

La nourriture doit être variée, dans les limites possibles pour le malade, mais préparée simplement, — sans sauces et sans jus douteux; il ne faudrait pourtant pas qu'elle fût insipide.

En formulant l'ordonnance du régime alimentaire chez notre malade, on n'a pas seulement, tenu compte de son estomac. Le catarrhe des intestins, qui se manifestait par la diarrhée, a déterminé dans cette ordonnance des particularités désignées plus haut ; dans la constipation qui se rencontre encore plus souvent que la

diarrhée avec le catarrhe de l'estomac, les prescriptions eussent été un peu dillcrentes. Les troubles de la nutrition du malade exigent aussi un régime particulier. Jusqu'à un certain point nous avons pu nous y conformer, notamment par rapport à l'oxalurie, en ordonnant au malade une nourriture essentiellement azotée et en excluant les substances sucrées, — à l'exception d'une quantité minime de sucre dans le thé, — parce qu'il s'est trouvé que cela était permis et môme exig-é par l'état de l'estomac et des intestins.

Quant au régime eng-raissant indiqué par l'extrême maigreur du malade, tel que l'emploi de l'huile de foie de morue, Tabsorption de grandes quantités de lait ou de laitage, étant donné l'état actuel des organes digestifs, il faut certainement y renoncer. Le temps indiquera à quel point un pareil régime sera indispensable et quand il deviendra possible.

De même il sera de notre devoir à l'avenir de faire progressivement passer le malade, à mesure qu'il se rétablira, de sa nourriture présente h celle qui lui est habituelle, phis grossière et dont il reprendra l'usage après sa sortie de la clinique.

En passant au traitement proprement dit, nous suivrons, comme cela a été expliqué dans l'Exposé de l'enseignement clinique, tout à fait le même ordre que nous avons suivi pour l'examen et le diagnostic.

E>itomac. — Quant à l'ordonnance de l'eau d'Ems, pour des causes exposées plus haut, il en sera parlé à part. Pourquoi a-t-on ordonné au malade une décoction de condurango avec des gouttes (teint.) de noix vo-

mique? Dans le catarrhe chronique de l'estomac les remèdes compris sous le nom à' amers sont utiles. Sans toucher à l'explication pharmacologique de l'action des remèdes amers, je dirai que cliniquement leur utilité n est pas douteuse : avec leur emploi pendant les repas les symptômes dyspeptiques diminuent.

Le condurango, quoiqu'il n'ait qu'un goût faiblement amer, agit comme les amers (il diminue les symptômes dyspeptiques) et môme mieux que les amers employés autrefois. En outre, le condurango est très utile dans la diarrhée qui parfois cesse uniquement avec son emploi.

Les gouttes de noix vomique ont été ajoutées : 1° comme remède fortement amer (le goût non franchement amer et un peu douceâtre du condurango est même désagréable aux malades, qui préfèrent ordinairement l'addition des gouttes de noix vomiques) ; 2" comme remède ^strychnine) dont on peut espérer une bonne action sur l'atlaiblissement de l'appareil neuro-musculaire des intestins de notre malade, atteint jusqu'au mois d'août dernier, vous vous le rappelez, de constipation continue.

J'ajouterai que l'emploi du condurango, combiné avec l'emploi de la noix vomique, est très commode, selon la formule suivante : Rp. Extrait fluide de condurango, 32,0 ; teinture de noix vomique, 8,0. M. D. S. Prendre 20-25 gouttes dans un demi-verre à liqueur d'eau tiède, après les repas, deux fois par jour.

Intestins — Mesures contre la diarrhée (catarrhe des intestins) : repos (au lit), chaleur (nourriture tiède, ceinture chaude sur le ventre, bains chauds), mesures

ayant en vue l'amélioration de l'état de l'estomac, de la digestion stomacale et, comme nous l'avons dit, le condurango. Il a été expliqué plus haut pourquoi on a donné (contre les douleurs) la codéine et la teinture d'opium, pourquoi nous donnons les gouttes de coto, — et non pas du tannin et d'autres astringents, — et pourquoi il n'a pas été nécessaire de recourir aux lavements de tannin ou autres. /

Vésicule biliaire. — Contre les calculs biliaires on a ordonné l'eau d'Ems, parce que les données cliniques et en partie pharmacologiques amènent à conclure que les eaux minérales alcalines, auxquelles, comme vous le savez, appartient aussi l'eau d'Ems, peuvent influencer la diminution et la désagrégation des calculs et par là faciKter leur élimination. A ces mêmes résultats peut contribuer^ chez notre malade, l'amélioration de la digestion gastro-intestinale et de la nutrition. A la diminution de la sensibilité constante de la vésicule bihaire et à la suppression des accès de cohque hépatique contribuent, chez notre malade, l'absence d'écarts dans la diète, le repos, la disparition d'influences traumatiques, la chaleur ramenée par l'application d'une ceinture chaude sur le ventre et les bains chauds, l'amélioration du système nerveux, par suite de la diminution des douleurs et de l'amélioration du sommeil.

Reins. — Contre la gravelle oxaKque on a ordonné l'eau d'Ems, quoique, à vrai dire, les eaux minérales alcahnes conviennent mieux à la gravelle d'une autre espèce, — la gravelle urique que l'on rencontre ordinairement non avec une urine pâteuse, comme celle de

8â LEÇONS CLINIQUES

notre malade (des oxaliques en général), mais avec une urine colorée plus fortement que l'urine normale, jauneorange ou même rouge-orange.

Contre la gravelle oxalique, les eaux minérales calcaires, telles par exemple que celles de Contréxe ville, sont tout particulièrement efficaces ; mais nous n'avons pu les ordonner, parce que, et tout particulièrement chez notre malade, elles auraient pu agir d'une manière purgative, et par conséquent entretenir sa diarrhée si épuisante.

A la diminution du sel oxalique et à la suppression de l'oxalurie doivent contribuer, comme nous l'avons indiqué plus haut, le régime azoté, l'amélioration de la digestion, le massage général et l'amélioration de l'état du système nerveux.

Pour diminuer la sensibilité des reins et pour prévenir les accès de coHque rénale, nous comptons sur les mêmes influences qui ont été mentionnées à propos des symptômes vésico-biUaires, c'est-à-dire sur le repos, la chaleur et l'amélioration du système nerveux.

Comme il est très probable que le rein gauche est un peu mobile, une simple ceinture abdominale ne sera pas suffisante plus tard, quand le malade fera plus de mouvements. Il faudra un bandage spécial pour les reins.

Cœur. — La faible activité du cœur a exigé qu'elle fût renforcée. Il a été parlé plus haut du vin ordonné dans ce but.

Nutrition. — Il vient seulement d'être question des mesures contre l'oxalurie. Pour ce qu'on peut faire, dans l'état actuel du malade, contre son extrême mai-

greur, il en a été pcarlé à propos du régime alimentaire .

Système nerveux en général^ appareil neuromusculaire, constitution du malade. — Avant tout, nous nous sommes efforcés d'améliorer le sommeil, parce que tant qu'il n'y a pas de sommeil, il ne peut même être question d'une amélioration ni du système nerveux, ni, par conséquent, de l'état de l'organis^ne en général. Nous avons obtenu une amélioration considérable du sommeil, après avoir écarté les diverses douleurs tant par l'emploi des bains chauds que du massage général ; de tout cela il a été parlé plus haut. En outre, le but spécial de l'emploi du massage consiste à améHorer la nutrition et à développer l'appareil neuromusculaire ; à augmenter la force physique, et c est par là que doit, avec la suppression des souffrances locales et l'amélioration de la nutrition, commencer, dans la mesure du possible, l'améhoration de la constitution du malade.

Il resté à parler de l'administration de l'eau d'Ems chez notre malade, et, en même temps, de l'administration des eaux minérales en général.

IJétat du malade continue à s'améliorer, le traitement ordonné se justifie par les résultats obtenus et n'exige presque pas de changements; de sorte que maintenant il n'est plus nécessaire de vous présenter le malade aussi souvent qu'au commencement. Comme vous vous

rappelez, il recevait par jour, à son entrée, 2 verres de lait, 2 verres de soupe avec de la viande râpée, un peu moins de 2 œufs, 1/4 de livre de pain blanc et 3 cuillerées de vin. Maintenant il reçoit 2 verres de lait (avec cognac), 2 verres de soupe avec de la viande râpée, 2 œufs, plus d'une 1/2 livre de pain blanc, 2 verres de semoule au lait, 1/4 de poulet, 2 côtelettes hachées de bœuf et du vin comme auparavant; mais l'appétit augmente toujours : le malade demande qu'on lui augmente ses rations.

Cette quantité d'aliments est digérée sans qu'il se manifeste aucun symptôme dyspeptique, si l'on ne tient compte de quelques rares renvois nullement pénibles, sans odeur et non acides.

Très rarement, lorsque le malade a très faim, il se produit une petite douleur à l'épigastre, douleur qui cesse aussitôt qu'il prend de la nourriture.

Cette douleur n est que l'indice d'un grand besoin d'aliments, besoin qui s'est manifesté avec l'amélioration de l'état de l'estomac.

Si l'on prend en considération l'extrême maigreur du malade et le fait qu'il grandit encore (il n'a que 18 ans), on ne peut certainement pas s'étonner d'un pareil be-

som.

Les selles (une fois par jour) sont normales, la plupart du temps moulées (depuis le 27 septembre, il n'a pas été nécessaire de recourir à l'opium). Le ventre, malgré la grande quantité de nourriture et les seUes pas très abondantes, n'est pas gonflé, ce qui est une preuve de bonne résorption dans les intestins. Nous en

avons aussi la preuve dans la disparition du gargouillement, autrefois si fréquent. Des douleurs spontanées se manifestent bien dans le ventre, mais peu considéraLles et seulement pendant la marclie, dans la région du rein gauche. A l'examen du ventre, on constate aussi une sensibilité prononcée, au même endroit, et une sensibilité minime dans la région de l'S iliaque et de la vésicule biliaire. L'urine n'est pas pâle, elle est de couleur normale, moins trouble qu'auparavant : le dépôt d'oxalate de chaux continue à diminuer, et celui d'urate de soude a un peu augmenté, mais n'augmente plus. Le pouls continue à s'améliorer. L'aspect du malade est meilleur. Son poids est de 37 kg. 600 (augmentation de 1 kg. 200 depuis son entrée). Le pytiriasis versicolor disparait (il s'écaille peu et pâlit). Le sommeil est bon, la tête fraîche, les forces augmentent peu à peu ; le malade peut rester plus longtemps debout (ce qui, à son entrée, provoquait des vertiges) et marcher davantage.

Comment continuer le traitement par la suite ?

Nous ajouterons encore un 1/2 verre d'eau d'Ems, de sorte que le malade en prendra en tout, trois fois par jour, un 1/2 verre, une heure environ avant chaque repas, afin d'influencer plus énergiquement la diminution des douleurs rénales qui peuvent dépendre de la gravelle oxahque.

Employer dans ce but l'eau de Contrexéville serait risqué, comme nous l'avons expliqué plus haut : la diarrhée pourrait revenir. Même une quantité plus grande d'eau d'Ems, quoique tiède, peut entretenir la diarrhée si elle existe. C'est pourquoi nous nous som-

mes limité jusqu'ici à deux 1/2 verres de cette eau ; mais maintenant, avec l'amélioration de l'état des intestins, on peut, dans le but mentionné plus haut, donner davantage d'Ems. Le condurango et la noix vomique seront continués pendant un temps prolongé : l'expérience a montré l'utilité d'une pareille pratique dans les cas semblables à celui-ci, dans un catarrhe de l'estomac ancien déjà et compliqué de catarrhe intestinal. Les gouttes de coto, comme l'enseigne l'expérience, doivent être continuées quelque temps, même après la disparition de la diarrhée, et ne point être supprimées brusquement, mais peu à peu.

Le vin, le massage et, de temps en temps, les bains, comme nous l'avons expliqué antérieurement, doivent être continués.

Ne faut-il pas ordonner au malade des promenades à l'air? Il est devenu un peu plus fort ; le temps est beau, et il serait certainement profitable pour lui de jouir de l'air frais.

Il vaut mieux cependant s'abstenir pour le moment de cette prescription et ne pas lui ordonner les promenades.

Il est vrai que les forces du malade sont meilleures qu'autrefois, mais elles sont loin d'être grandes : en outre, il prend parfois des bains chauds qui lui sont nécessaires.

Nous risquerions par conséquent d'empirer son état par les promenades, à cause de la fatigue et du refroidissement possible, ne fût-ce qu'en prévoyant le retour de la diarrhée ou une exacerbation de la colique rénale.

Et puis pour le moment il n'y a point de nécessité de lui prescrire les promenades ; l'appétit est excellent et le sommeil satisfaisant.

Avant de passer aux eaux minérales, je crois nécessaire de dire quelques mots des méthodes de traitement des maladies gastriques que je n'ai pas appliquées dans le cas présent. Un aperçu de ce genre, embrassant sinon toute la thérapie gastrique, mais du moins celle qui est la plus employée, à propos du premier cas de maladie de l'estomac que nous avons rencontré, sera utile pour éclaircir la valeur relative des différentes méthodes de cette thérapie, et en même temps il rendra encore plus compréhensibles les raisons qui nous ont décidé à traiter ainsi et non autrement notre malade.

L'emploi de l'acide chlorhydrique a été proposé comme facilitant la digestion, il y a 30 ans, et depuis cette époque, quand les analyses ont démontré que sa sécrétion par l'estomac diminue parfois et peut même s'arrêter, l'application de ce remède s'est montrée encore plus fondée.

Dans la première année de mon activité clinique, il y a également 30 ans, j'employais ce remède^ mais les résultats obtenus m'obligèrent à y renoncer, de sorte que, depuis cette époque, sauf une exception dont je parlerai plus tard, je ne l'emploie plus.

Du reste, en qualité de médecin consultant, il m'est souvent arrivé, durant toute cette période, et il m'arrive encore maintenant de voir employer l'acide chlorhydrique dans les maladies de l'estomac.

Mais maintenant, comme autrefois, malgré un exa-

men plus minutieux de l'état de l'estomac par les moyens actuels, les résultats sont tout à fait les mêmes : 1° très inconstants ; parfois l'acide fait du bien, mais le plus souvent ce n'est pas le cas, et il diminue au contraire l'appétit, provoque des douleurs à l'épigastre, trouble en un mot la digestion ; 2* lors même qu'il fait du bien, ce n'est toujours que d'une manière palliative, en facilitant la digestion du repas avec lequel il a été employé, mais il ne guérit pas la maladie qui est la base de la dyspepsie. Si cette maladie est le catarrhe de l'estomac, il faut, pour la guérir, employer les alcalias, les amers, le lavage ; si la dyspepsie est nerveuse, il faut un traitement radical du trouble nerveux général.

Quant à l'acide chlorhydrique, lors même qu'il fait du bien comme remède palliatif (ce qui est plus rare), il masque le résultat du traitement radical et il empêche de juger régulièrement de l'efficacité de ce traitement, et, s'il ne fait pas du bien, il nuit en troublant la digestion, comme nous l'avons dit plus haut, ainsi que la nutrition, si l'on en prolonge l'usage.

Il a été question plus haut de l'emploi de l'acide chlorhydrique, dans les maladies où la sécrétion de cette substance par l'estomac ou, plus exactement, l'action de l'acide sécrété par l'estomac sur la nourriture ingérée est entravée dans le catarrhe par le mucus, dans la distension de l'estomac par l'accumulation de son contenu.

Mais en réalité le D'' Popoff, dont j'ai cité plus haut le travail, a trouvé dans tous les cas, très nombreux, qu'il a examinés, expérimentalement et cliniquement.

que la sécrétion de l'acide chlorhydrique dans les maladies nommées, était toujours normale.

Mais dans le cas où la sécrétion de l'acide chlorhydrique est nulle, où sa présence ne peut être rétabhe, c'està-dire dans l'atrophie de l'estomac, avec destruction de ses glandes, les résultats palliatifs de l'emploi de l'acide chlorhydrique sont minimes et on ne peut compter sur eux pour une prolongation quelque peu marquée de la vie du malade.

Du reste, comme vous le saVez, l'emploi de l'acide chlorhydrique dans les maladies de l'estomac est loin d'être maintenant aussi fréquent, aussi apprécié qu'autrefois.

De l'emploi de la pepsine et de la tripsine (sous forme d'extrait du pancréas) je dois dire la même chose que de l'emploi de l'acide chlorhydrique (encore une fois, sauf dans la même circonstance exceptionnelle).

Une telle conclusion sur la valeur de ces trois remèdes ne vise que l'état actuel de la question, et il va sans dire qu'elle n'a pas la prétention de préjuger l'avenir.

L'exception que j'ai mentionnée se rapporte aux cas de dyspepsies stomacales dans la chlorose et dans les autres anémies où, selon toute apparence, la sécrétion du suc gastrique est extrêmement affaibHe et où il arrive parfois de donner l'acide chlorhydrique après les repas et d'en obtenir de bons résultats. Mais, dans ces cas aussi,la disparition définitive des symptômes dyspeptiques n'est certainement obtenue que par le traitement radical des susdites maladies.

C'est encore à ce propos que je parlerai des substan-

CCS alimentaires préparées en vue de les rendre particulièrement propres à la digestion, telles que le jus de viande, la poudre de viande, les peptones.

Quant à moi je n'emploie pas de telles substances, mais, comme médecin consultant, j'ai vu et je vois assez de cas où elles sont employées. Je n'ai pas pu me convaincre une seule fois de leur nécessité.

La plupart du temps leur emploi ne donne aucun résultat particulier. Même dans les cas rares où les malades supportaient bien ces remèdes, — alors qu'ils ne pouvaient supporter la nourriture ordinaire, et se rétablissaient grâce à leur emploi, l'examen montrait que cela tenait à ce que cette nourriture « ordinaire » était mal choisie, ou que le traitement appliqué durant son usage était irrégulier, ce qui rendait cette nourriture insupportable.

J'ajouterai que, grâce au peu de soin apporté à la préparation et à la conservation de ces substances dites « particulièrement faciles à digérer », en général déjà peu appétissantes et que l'on rencontre plus souvent sous cette forme que préparées avec soin, elles dégoûtent facilement les malades et peuvent leur nuire (peutêtre par les ptomaïnes qui s'y développent). Leur cherté relative doit aussi être prise en considération.

Le lavage de l'estomac n'a pas été employé dans le cas présent, parce que nous n'avons trouvé aucune indication de distension de l'estomac par l'accumulation du contenu (comme cela a été expliqué plus haut, lors du diagnostic). Du reste, l'exacerbation du catarrhe avant l'entrée du malade à la clinique (douleurs à l'épigastre

et vomissements quotidiens) constituait nne contre indication importante du lavage. Le succès du traitement confirme suffisamment cp'il n'y a pas eu nécessité de recourir à ce moyen. Dans une de mes prociiaines leçons j'espère trouver et vous présenter un cas où il y aura des indications démontrant la nécessité du lavag'e de l'estomac, et alors j'examinerai en détail comment et quand il y a lieu,ou non, de recourir à ce mode de traitement, si utile lorsqu'il est régulièrement appliqué.

Il reste à expliquer pourquoi nous avons ordonné au malade une eau minérale, pourquoi précisément celle d'Ems, pourquoi à telles doses, prises à un moment déterminé (une heure avantles repas), etc.

Le meilleur remède parmi ceux connus jusqu'à présent contre le catarrhe de l'estomac est le sodium, sous forme de bicarbonate de soude et de chlorure de sodium. Sous quelle forme est-il préférable d'administrer ces combinaisons de sodium contre le catarrhe de l'estomac ? Au début de mon activité médicale il m'arrivait encore de voir employer le bicarbonate de soude même en pilules, c'est-à-dire sous la forme la moins convenable : avec le remède actif, le bicarbonate de soude, on introduisait dans l'estomac, en grande quantité, une masse pilulaire (extr. de taraxacum), chargeant inutilement cet organe et empêchant l'action de la soude.

La meilleure forme est certainement la solution, sous laquelle les combinaisons mentionnées du sodium arrivent le plus facilement et le plus également en contact avec la muqueuse de l'estomac.

Souvent on administre le bicarljonate de soude et le chlorure de sodium en y ajoutant (si c'est nécessaire) des sels purgatifs, sous forme de poudres, en recommandant au malade de les dissoudre ,dans une certaine quantité d'eau. Le principal avantage de cette forme est son bon marché ; mais, malheureusement, elle a des inconvénients considérables ; le malade peut ne pas toujours puiser dans la provision qui lui a été donnée et préparée à la pharmacie, des quantités égales de poudre, ne pas toujours les dissoudre dans une quantité égale d'eau (le degré de concentration de la solution a certainement son importance) , et surtout les dissoudre dans une eau de qualité douteuse. Cette eau peut contenir beaucoup de substances directement nuisibles pour l'estomac (le plus ordinairement — un excès de combinaisons calcaires), ou bien des substances modifiant la composition et par conséquent l'action de la poudre dissoute dans une telle eau.

En faisant venir de la pharmacie des poudres divisées par paquets, dont on prend quelquefois plusieurs par jour, et en tenant compte de la cherté du travail pharmaceutique, on enlève à la poudre son avantage principal — le bon marché, et en faisant faire à la pharmacie des solutions soigneusement préparées avec de l'eau « douce », par conséquent pure de sub tances solides (sans parler de l'eau distillée), on rendrait ce traitement excessivement cher pour l'usage quotidien.

Reste la préparation de solutions exactes en grande quantité, ce qui revient beaucoup moins cher et ce que nous trouvons dans les établissement d'eaux minérales artificielles.

Les eaux minérales artificielles peuvent-elles remplacer les eaux naturelles ? D'après une longue expérience, je dois donner la préférence aux eaux naturelles employées à l'endroit de leur source, sur celles employées à l'endroit du séjour du malade, c'est-à-dire importées. On ne peut certainement nier l'efficacité des eaux minérales artificielles, dont on peut se contenter à défaut d'eau naturelle, si elles sont soigneusement préparées. Malheureusement cette dernière condition est rarement réalisée. C'est le contraire qui se rencontre le plus souvent. La différence de prix entre les eaux naturelles et artificielles est très peu considérable, grâce à la concurrence réciproque. Déplus les eaux minérales sont maintenant employées à doses moins élevées qu'autrefois (il en sera question plus loin). L'on ne peut dire d'aucune manière que ce traitement soit plus cher et moins accessible que le traitement par d'autres médicaments : c'est plutôt le contraire.

Pour ce qui concerne l'efficacité des eaux minérales naturelles, comparée à celle, des poudres mentionnées plus haut, et pour la composition desquelles les mêmes eaux servent ordinairement de modèle, la supériorité de celles-ci est assurément si grande que la comparaison n'est pas possible : combien de fois ne m'est-il pas arrivé de voir des malades atteints de catarrhe de l'estomac, de colique hépatique et rénale, qui avaient employé long-

temps et sans aucun succès les poudres en question et qui finissaient par guérir grâce à remploi des eaux minérales !

Au début de ma carrière médicale, la pratique habituelle était celle-ci : en été on envoyait les malades aux eaux; à ceux que l'on n'y envoyait pas on ordonnaitles eaux minérales artificielles ou bien les eaux naturelles importées ; pendant les autres saisons on présentait les susdites poudres et les pilules. La différence entre les résultats obtenus sautait aux yeux, d'autant plus qu'elle était encore accentuée par l'inégalité des conditions dans lesquelles se trouvaient les malades, suivant que le traitement avait lieu en été ou en hiver, dans le milieu habité constamment par le malade, ou bien aux eaux dans un milieu complètement changé. C'est pourquoi, depuis le début môme de mon activité clinique et de ma pratique médicale indépendante, j'ai commencé à me servir des eaux minérales, le plus souvent — des eaux naturelles, durant toute l'année, c'est-à-dire même pendant la saison froide, — mais, bien entendu, avec une prudence extrême : la routine était puissante, et grandes étaient les craintes que l'on attachait à l'usage, pendant riiiver, des eaux minérales et surtout — d'eaux chaudes. Des médecins qui voyaient tranquillement leurs malades boire, en été comme en hiver, 5-10 verres, et même davantage, de thé chaud, craignaient d'ordonner, ayant peur d'un refroidissement^ trois fois par jour un demîverre d'eau d'Ems ou de Carlsbad, quoique chauffée, mais beaucoup moins chaude que la boisson habituelle du malade. Mais la force des choses, aidée

par ma pratique personnelle, de celle de mes assistants et de mes anciens élèves, a fini par triompher peu à peu, de sorte que, à cette heure, l'usage des eaux minérales, à toute époque de l'année, remplaçant les anciennes pilules ei, en partie, même les poudres, est devenu à Moscou, comme généralement en Russie, une pratique habituelle ; cependant jusqu'à présent, dans certaines villes uni^sersitaires, c'est-à-dire possédant des cliniques, aussi bien que dans les régions de leur influence médicale, cette pratique n'est guère suivie, ou ne fait que commencer à l'être.

Ayant une haute opinion de la valeur des eaux minérales, pour les raisons que je viens d'exposer, j'ail'habitude d'en parler tous les ans à mes élèves. Je crois, comme j'ai déjà eu l'occasion de le dire, que c'est à la clinique qu'incombe le devoir de familiariser les futurs médecins avec le choix des eaux minérales et la technique de leur emploi, et mes anciens élèves m'engagent à ne pas abandonner cet usage, et à témoigner ainsi par expérience personnelle en faveur de son utilité.

D'après ce qui précède il est facile de comprendre pourquoi nous avons ordonné à notre malade les meilleurs remèdes contre le catarrhe de l'estomac, — le bicarbonate de soude etle chlorure de sodium, — sous forme d'eau minérale. Mais pourquoi avons-nous choisi plutôt l'eau d'Ems qu'une autre ? Pour répondre à cette question et pour montrer en même temps ce qui nous guide dans le choix des eaux minérales, nous allons comparer l'eau d'Ems avec d'autres eaux qui contiennent les mêmes combinaisons de sodium. Mais préalablement je dirai

encore quelques mots pour mettre en évidence l'embarras dans lequel se trouve nécessairement un jeune médecin lorsqu'il s'agit, comme dans notre cas, de choisir une eau minérale, et pour démontrer que, par conséquent, c'est le devoir de l'enseignement de le familiariser avec ce choix. Ce médecin ouvre un traité de pathologie interne et de thérapeutique pour ordonner une eau minérale, par exemple dans un cas de catarrhe,' de l'estomac : son livre recommande Ems, Vichy, Essentouki, Carlsbad, etc.; en cas de calculs bihaires : Carlsbad, Vichy, Essentouki, etc.; en cas de sable rénal: Vichy, Essentouki, Carlsbad, etc. — Laquelle de ces eaux choisira-t-il? Pas de réponse. Le médecin se met à consulter un traité de balnéothérapie et y trouve que l'eau d'Ems s'emploie dans les cas de catarrhe de l'estomac et de calculs biliaires ; Vichy (et Essentouki) — dans les cas de catarrhe de l'estomac, de calculs biliaires et sable rénale, et Carlsbad — dans les cas de catarrhe de l'estomac, de calculs biliaires et de sable rénal. Vous voyez que ses traités ne le tirent pas d'embarras. Ce n'est que dans la cHnique, c'est-à-dire, à l'occasion de cas déterminés, que l'on peut enseigner d'une manière concrète comment se fait le choix des eaux minérales. Il est évident que la clinique ne rend inutiles ni les traités de balnéothérapie, ni les traités de pathologie interne et de thérapeutique ; ils sont bien nécessaires, mais la clinique nous en don^ ne la clef, — le savoir d'utiliser les données qu'ils contiennent.

Comparons entre elles les eaux minérales d'Ems, Obersalzbrunn, Vichy, Essentoulu, Carlsbad, Franzens-

SIXIÈME LEÇON m

bad, Marienbad, Kissingen. En môme temps il faudra parler des eaux appelées amèrcs, qui contiennent principalement des sels purgatifs (telles que Friedrichshall, Pullna et chez nous, au Caucase, — Maria-Thérézia), ainsi que des eaux calciques (Contrexéville), — de celles-là parce qu'elles sont quelquefois prescrites concurrement avec les eaux mentionnées plus haut, tout en étant aussi employées seules, — de celles-ci, parce que les indications hésitent quelquefois entre elles et les eaux mentionnées en premier 'lieu. De cette manière nous devrons parler des principales eaux minérales employées pour l'usage interne, à l'exception des eaux ferrugineuses et arsénicales, que nous aurons l'occasion d'étudier à propos du traitement de la chlorose et d'autres anémies. J'ai choisi les eaux que nous venons d'énumérer, parce qu'elles sont les plus connues, les plus étudiées au point de vue chimique, clinique et, en partie, au point de vue physiologique, et parce que, en les prescrivant d'une façon rationnelle, elles sont incontestablement actives : comme nous l'a démontré l'expérience de nombreuses années, pour quelques-unes même une expérience séculaire, ces eaux présentent des combinaisons heureuses de forces curatives, extrêmement utiles dans beaucoup de maladies particulièrement fréquentes et sérieuses ; en même temps ce sont des types pour beaucoup d'autres eaux, de sorte que, en les comparant entre elles, nous n'établissons pas seulement une comparaison entre certaines eaux minérales isolées, mais nous comparons des catégories entières. • J'ai dit, que les eaux choisies par moi dans ce but,

présentaient des combinaisons de forces curatives. Quelles sont donc ces forces ? L'eau, l'acide carbonique, le bicarbonate de soude, le chlorure de sodium et les sels purgatifs (sulfate de soude et sulfate de magnésie). Ces parties solides s'y trouvent en quantités relativement considérables ; de plus ces eaux contiennent quelques autres parties solides en quantités moindres, minimes, comparativement aux premières. Le rôle de ces dernières n'est pas bien connu ; en choisissant une eau minérale on tient compte surtout, non des parties qui s'y trouvent en quantité minime, mais de celles qui y sont contenues en quantité relativement considérable ; toutefois il n'y a pas de raisons pour nier toute importance des parties minimes. Il pourrait se faire que la présence de ces dernières déterminât certaines particularités dans l'action des eaux très peu différentes quant à la qualité et la quantité de leurs éléments principaux.

D'après la pharmacologie vous connaissez déjà la pharmaco-dynamique de ces principaux éléments. Pour ce qui la concerne je vous rappellerai certaines notions particulièrement importantes pour comprendre l'action thérapeutique des eaux minérales

Veau augmente toutes les sécrétions; l'eau chaude — particulièrement celle de la sueur ; à une température plus basse — celle de l'urine, de la bile, etc. ; en augmentant les sécrétions, elle favorise l'échange animal. Dans le canal gastro-intestinal l'eau détermine des mouvements péristaltiques plus forts, supprime la constipation, mais peut provoquer de la diarrhée ainsi que des douleurs intestinales et stomacales ; l'eau chaude, au contraire, calme les douleurs et diminue la diarrhée.

V acide carbonique libre, aussi bien que celui qui prend naissance dans l'estomac à la suite de la décomposition des carbonates, manifeste^ dans le canal gastrointestinal, une action qui coïncide avec celle de l'eau froide : il aug-mente les mouvements péristaKiques, supprime la constipation, mais il peut également provoquer de la diarrhée, des douleurs et quelquefois des vomissements.

Le bicarbonate de soude et le chlorure de sodium^ — comme l'a prouvé une expérience séculaire, constituent les principales forces curatives des eaux minérales alcalines. Le mécanisme de leur action curative est parfaitement connu Voilà ce que nous en savons : 1° Ils favorisent le détachement et l'expulsion du mucus dans les catarrhes, ce qui est d'une grande importance. Dans le catarrhe de l'estomac le mucus s'oppose au contact intime des aliments avec la muqueuse, de sorte que celleci est moins irritée par la nourriture et secrète, par conséquent, d'une manière moins active le suc gastrique, dont le contact avec les aliments est à son tour empêché par le mucus ; avec la disparition de celui-ci se reconstitue l'état normal. Dans le catarrhe des voies respiratoires l'accumulation du mucus rend la respiration difficile, provoque de la toux, etc. Il est certain que l'excellente action des combinaisons mentionnées du sodium ne se borne pas à la suppression du mucus ; mais nous ne savons là-dessus rien de plus précis. 2" Ils augmentent la sécrétion du suc gastrique ainsi que des autres sucs digestifs, de l'urine, etc. Ils modifient le caractère des sécrétions, transforment, par exem^Dle, une urine

fortement acide, avec dépôts uriques, en urine faiblement acide, neutre et même alcaline, empêchent de cette manière la formation de nouveau sable et favorisent la dissolution et l'élimination de celui qui est déjà formé. D'une manière analogue ils agissent probablement aussi sur la bile. 3° En petite quantité ils agissent favorablement sur la nutrition (à forte dose au contraire, et nous en parlerons plus loin) diminuent la quantité d'azote éliminée. On attribue au bicarbonate de soude et au chlorure de sodium des actions semblables, d'autant plus que le bicarbonate de soude, arrivé dans l'estomac et se trouvant en présence de l'acide chlorhydrique libre, se transforme en chlorure de sodium. Mais la pratique apprécie tout particulièrement le bicarbonate de soude: dans les cas de catarrhe, de calculs biliaires, de sable rénal, de goutte, de diabète sucré, on ordonne de préférence, pour l'usage interne, non les eaux minérales qui ne contiennent que le chlorure de sodium et ne possèdent pas de bicarbonate de soude, mais bien celles qui contiennent ce dernier, associé du reste ordinairement au chlorure de sodium.

Les sels -purgatifs augmentent les mouvements péristaltiques et peuvent déterminer une transsudation du côté de la muqueuse intestinale. En évacuant les intestins, dans la constipation, ils font diminuer le volume du ventre, facilitent la respiration et la circulation, ce qui peut être très utile lorsque la circulation cérébrale et thoracique se trouve gênée. En diminuant, par leur action purgative, l'absorption dans l'intestin et en déterminant une transsudation du côté de sa muqueuse, ils

diminuent la réplétion du système de la veine porte (ce qui peut être d'une très grande utilité dans certaines maladies du foie) et la réplétion du système veineux en général ; ils agissent également sur la nutrition en favorisant l'amaigTissement.

Le tableau ci-joint que j'ai constitué d'après les plus exactes analyses que l'on possède (elles m'ont été gracieusement communiquées par le docteur A. J. Stcherbakofl) nous montre la quantité totale des parties solides, et, en particulier, la quantité de celles qui s'y trouvent en grande proportion (chiffres gras) et en proportion moyenne (chiffres ordinaires) dans les eaux minérales que nous avons choisies pour la comparaison, ainsi que dans les eaux amères (les parties qui s'y trouvent en quantité minime sont supprimées pour rendre le tableau plus clair et plus démonstratif). Le même tableau indique la quantité d'acide carbonique contenu dans ces eaux et leur température d'après le thermomètre Réaumur.

LEÇONS CLINIQUKS