Ô LEÇONS CLINIQUES

ne lui est pas propre à l'état normal, l'évacuation devient insuffisante et quelquefois il se produit môme une dhtensio7i de l'organe par le contenu qui s'y est accumulé (et de la constipation par suite du passage ralenti du contenu stomacal dans les intestins). Ce dernier état de l'estomac, très fréquent du reste, mais cédant rapidement à un traitement rationnel, ne doit pas être confondu, comme cela se fait souvent, avec un autre état de cet organe, beaucoup plus rare, mais rebelle au traitement, la dilatatio7i telle qu'on l'observe, par exemple, dans les maladies du pylore, qui mettent obstacle au passage du contenu stomacal dans les intestins.

Y a-t-il chez notre malade, avec son catarrhe, de la distension de l'estomac ? Les données que nous avons parlent contre cette présomption, du moins pour le dernier temps de la maladie ; ni lors de l'entrée du malade à la clinique, ni maintenant on n'a pu constater le moindre gonflement du ventre dans la région hypocondriaque gauche ; les vomissements qu'il a eus avant son entrée à la clinique, à l'époque de l'exacerbation de son catarrhe, étaient quotidiens et peu abondants, tandis que, dans la distension de l'estomac, ils sont d'ordidinaire abondants et plus rares ; — mais ce qui parle surtout contre la distension de l'estomac c'est la rapide amélioration de l'appétit, parce que, en présence de la distension, tant qu'elle n'est pas supprimée, tant que l'estomac n'est pas évacué, l'appétit fait complètement défaut. Vous avez dù remarquer qu'en traitant la question si, oui ou non, il y avait de la distension de l'estomac chez notre malade, je n'ai pas parlé du bruit de clapo-

tcmciit ; c'est que je ne regarde pas ce symptôme-là comme un signe certain de la distension de l'estomac : il est vrai qu'on le trouve dans la distension, mais il n'est pas moins vrai aussi qu'il existe et peut être provoqué en l'absence de celle-ci, même chez des personnes absolument bien portantes ; il est probable du reste qu'il peut se produire aussi dans le tube intestinal, du moins dans le g-ros intestin. Etant donné le caractère trompeur de ce symptôme, il serait absurde de chercher à le provoquer chez notre malade avec tous ses endroits douloureux dans le ventre (dans ce nombre l'estomac et le rein gauche qui lui est voisin). Comme nous aurons très probablement l'occasion de voir d'autres cas, où il y aura des indications au lavage de l'estomac dans un but thérapeutique, j'aurai encore l'occasion de vous parler du bruit de clapotement.

Ces temps derniers on accorde beaucoup d'attention à l'estomac et aux aflections qui le concernent, à l'examen de ses parois, de ses glandes au moment de la digestion,à l'étude des premières périodes du catarrhe stomacal, à l'étude des variations dans la sécrétion du suc gastrique à la suite des maladies de l'estomac et d'autres atFections.

On tâche, tout naturellement, d'utiliser les résultats obtenus pour rendre plus parfait le diagnostic : non seuseulement on examine ce qui a été rendu par le vomissement ou retiré par le lavage de l'estomac, dans les cas où cette intervention estindiqué comme traitement, — tout cela se faisait avant ; mais on est arrivé à retirer directement une partie du contenu stomacal, pour l'analyser,

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et à y introduire do la nourriture à titre d'expérience (<( déjeuner d'essai. », « dîner d'essai »).Dans ce but, on introduit dansrestomacpréalablementévacué etlavé certains aliments de^ quantité et qualité connues et l'on retire ensuite, à certains intervalles, le contenu stomacal pour l'analyser ; d'après les résultats de cette analyse on évalue la force poptique de l'estomac, la quantité de suc gastrique (quantité suffisante ou insuffisante d'acide chlorhydrique et de pepsine), etla force des mouvements de l'estomac (régularité de l'évacuation).

Certains auteurs recommandent instamment ces procédés dans la pratique ; ils en exigent l'application presque dans chaque cas de maladie de l'estomac en déclarant qu'en leur absence le diagnostic est impossible ou, du moins, insuffisant.

Sans nous livrer encore à une conclusion générale sur la valeur des méthodes d'exploration que nous venons de mentionner et sur le plus ou moins de raison qu'on a de recommander si instamment leurs applications dans la pratique, voyons ce que nous aurions obtenu en les appliquant dans le cas présent, si sérieux pourtant, où certainement aucune méthode d'examen, susceptible de donner des résultats particuliers, ne saurait être de trop.

S'il y avait des vomissements chez notre malade, ou s'il y avait nécessité de lui laver l'estomac, il serait étrange certainement de ne pas examiner ce qui a été évacué par les vomissements ou le lavage. Mais à la clinique le malade n'a plus eu de vomissements, et le lavage n'était pas indiqué. Pourquoi ? vous devez le com-

prendre déjà en partie, d'après ce qui vous a été dit concernant l'absence complète de symptômes de distension chez notre malade^ et vous en aurez l'explication complète lorsque nous allons discuter le traitement. Nous aurions dû par conséquent, recourir à l'évacuation du contenu stomacal et à l'introduction d'aliments d'essai, c'est-à-dire à l'emploi répété de la sonde stomacale. Qu'aurons-nous appris par là ? Que la nourriture se digère ou ne se digère pas, que l'acide chlorliydricpe et la pepsine sont sécrétées en quantité plus ou moins suffisaute. Mais nous avons appris tout cela sans introduction de sonde, et d'une façon plus sûre, sans faire subir au malade des procédés pénibles, sans lui causer du mal. En lui faisant prendre une nourriture facile à digérer, par petites rations, nous avons vu les symptômes dyspeptiques rapidement diminuer et disparaître en quelques jours : maintenant, en mangeant 6 fois par jour, le malade non seulement n'éprouve pas de symptômes dyspeptiques après chaque repas, mais il ressent, au contraire, bientôt l'envie de manger de nouveau, ce qui est aussi un signe certain que la digestion antérieure s'est Ijien faite. Par consécjuent nous avons aussi réalisé l'introduction « expérimentale » d'ahments, et même plusieurs fois par jour ; non seulement nous avons appris que le suc gastrique sécrété est de qualité normale et que la digestion peut s'accomphr régulièrement, mais encore nous continuons sans cesse à contrôler l'état de la digestion et son amélioration, sans avoir recours à l'emiploi continu de la sonde et à l'analyse du contenu stoimacal (que de peines évitées pour le malade et le mé-

dccin), mais en nous guidant par des critériums plus certains, — par l'absence de symptômes dyspeptiques et par l'amélioration de l'appctit, incomparablement supérieurs aux données obtenues jusqu'ici à l'aide de la sonde, — données souvent confuses et contestables. Du reste elles ne peuvent nous renseigner que sur l'état de la digestion gastrique ; en tirer des conclusions sur l'état de la digestion en général, — comme on est souvent tenté de le faire, — serait donc absolument erroné, attendu que la digestion ne s'accomplit pas dans l'estomac seul, mais aussi, à degré équivalent, sinon supérieur, dans les intestins grêles.

Mais ce n'est là qu'un seul côté de la question; voyons l'autre. Est-ce que vraiment l'introduction de la sonde stomacale n'est pas pénible pour les malades ? est-ce qu'elle ne peut pas leur faire du mal ? Les malades ne s'y décident qu'avec une répugnance extrême, ne cédant qu'aux insistances énergiques du médecin. Quant à la possibilité de nuire, sans parler des accidents qu'on a vu se produire, en partie par suite de l'imperfection de la méthode,enpartie grâce àl'imprudencedu médecin, ilestcertain que, maintenant encore, malgré de très grands perfectionnements de la méthode et une extrême prudence, la sonde peut souvent nuire au malade. Ainsi chez le nôtre, étant donné l'état d'exacerbation du catarrhe gastrique à l'époque de son entrée à la chnique (vomissements quotidiens avec violentes douleurs), l'introduction de la sonde aurait pu faire réapparaître les vomissements et la douleur, c'est-à-dire empirer Fétat de l'estomac qui venait à peine de s'améhorer sous l'influence

des conditions les plus favorables qu'on pût réaliser pour le malade en général et pour son estomac en particulier. Voilà pour ce qui concerne le catarrhe de l'estomac. Dans les cas d'ulcère et de cancer, le risque de nuire au malade eût été encore plus grand. Dans la dyspepsie nerveuse l'introduction de la sonde stomacale peut aussi considérablement empirer l'état des malades. Plus d'une fois j'ai eu l'occasion de voir, à des consultations médicales, l'état pénible des sujets atteints de dyspepsie nerveuse et de troubles nerveux g énéraux, lorsqu'on discutait la proposition de recourir à la sonde stomacale, proposition qu'il y avait lieu d'écarter le plus souvent et de voir survenir malgré cela (ou, pour mieux dire, d'autant plus vite) l'amélioration de la maladie. Il faut bien dire que l'introduction irréfléchie de la sonde stomacale, assez fréquente dans la pratique qui se laisse séduire par la nouveauté et la mode, mérite un blâme sévère.

De ce qui précède on peut comprendre quelle est la voie qu'il eût été le plus sûr de suivre, pour déterminer l'état de l'estomac de notre malade, afin de se rendre compte de sa force peptique, — si c'est celle que nous avons choisie, ayant placé le malade et son estomac dans des conditions aussi favorables que possible, ayant écarté tout ce qui empirait l'état de l'estomac et entravait la digestion, ou bien celle où nous aurions joint à cela l'introduction de la sonde stomacale, c'est-à-dire un agent, susceptible d'agir dans un sens contraire.

Examinons maintenant la valeur de la sonde stomacale pour le diagnostic différentiel du cas donné.

En ce qui concerne l'atrophie des glandes de l'es-

tomac, la diminutionrapide des symptômes dyspeptiques et l'amélioration de l'appétit se prononcent contre elle d'une manière si décisive que rien de plus n'aurait pu être acquis par la sonde stomacale. Pour le cancer, l'emploi de la sonde dans un but diagnostique non seulement ne donnerait pas ce qui a été fourni par l'observation, mais pourrait même mener à des hésitations au sujet du diagnostic : en eiïet, la diminution rapide des symptômes dyspeptiques et l'amélioration de l'appétit, inadmissibles en présence d'un cancer avancé (le malade souffre depuis longtemps), nous ont donné la possibilité d'exclure l'hypothèse d'un cancer d'une manière absolue, tandis que l'examen du contenu stomacal évacué par la sonde, en démontrant la présence de l'acide chlorhydrique, nous aurait laissé dans le doute, s'ilnes'agissait-là vraiment que d'un catarrhe chronique ou s'il y avait probabilité de cancer, car, s'il est exact que dans les cas de cancer le contenu de l'estomac ne renferme pas ordinairement de l'acide chlorhydrique libre, donnant les réactions colorées connues, les exceptions cependant ne sont pas rares où cet acide s'y trouve à l'état libre. Dans un cas d'ulcère, sans parler du risque particulier qu'elle ferait courir au malade, la sonde n'aurait rien donné qui eût une valeur décisive pour le diagnostic différentiel avec le catarrhe chronique. Pour ce qui concerne la dyspepsie nerveuse, ainsi qu'il a été dit plus haut, l'absence complète de variabilité brusque des symptômes (dyspeptiques) locaux et, comme nous le verrons plus tard, l'état nerveux général du malade ont permis de l'exclure d'une manière décisive, sans recourir à aucune exploration supplémentaire.

TROISIÉMI-] LEÇON

Tout cela, dira-t-on, est fort bien — maintenant que la question s'est éclaircie ; mais au commencement ? Au commencement il était seulement probable que le malade pût être atteint de catarrhe chronique et non d'une autre maladie de l'estomac, mais cette probabilité a augmenté quotidiennement, de sorte qu'au bout de quelques jours ce qui était probable est devenu certain. Sans doute il a fallu pour cela plusieurs jours, mais le lavage de l'estomac, l'introduction expérimentale d'aliments, suivie de l'emploi répété de la sonde, de même que la répétition de toute cetté procédure (ce dont on n'aurait pu se passer dans un cas si sérieux, si ancien et si compliqué) aurait aussi exigé du temps, et plutôt plus que moins, parce que, comme nous l'avons déjà expliqué, l'observation du malade placé dans des conditions exclusivement favorables, peut plus rapidement éclaircir la question que s'il se trouvait sous l'action de conditions tantôt favorables^ tantôt défavorables (introduction de la sonde). En général la possibilité d'observer le malade après l'avoir placé dans des conditions favorables, après avoir écarté les causes qui entretiennent la maladie et sans recourir, — avant que la question soit élucidée, — à des moyens énergiques, — cette possibilité est toujours précieuse pour le praticien, utile au plus haut degré pour la constitution d un diagnostic certain et, par conséquent.pour la thérapeutique, surtout dans les cas chroniques.

Après avoir discuté la valeur qu'aurait pu avoir dans notre cas la sonde stomacale et l'introduction expérimentale d'aliments, je puis dire mon opinion sur la va-

leur de cette méthode d'examen, dans son état actuel, pour le diagnostic des maladies de l'estomac en général: ce n'est que dans des cas rares qu'il peut se présenter un motif fondé pour l'application de cette méthode ; il en sera autrement, si, avec le temps, les résultats obtenus avec son aide et leur certitude augmenteront.

Pour éviter les malentendus j'ajouterai qu'il ne faut pas confondre deux choses ditrérentes : Vune, — l'élaboration d'une nouvelle méthode d'examen, ce qui est toujours une besogne estimable, mais ne constitue que l'œuvre personnelle du clinicien et non l'objet de ses occupations avec des élèves, auxquels il ne doit communiquer que les méthodes éprouvées, méritant d'être appliquées dans la pratique en vue de la valeur de leurs résultats, à la condition, autant que possible, qu'elles ne soient pas pénibles pour le malade et ne fatiguent pas le médecin ; l'autre, — l'application devant les élèves de méthodes non mûres encore, qui a pour effet de leur imposer des procédés ne donnant rien de nouveau,nideprécieux;tout en étant pénibles pour le malade, ils font subir au médecin une perte inutile de temps et de forces et détournent son attention de faits importants, quoique faciles à acquérir. Que de fois ne m'est-il pas arrivé de voir l'activité stérile de médecins formés sous de telles influences : un pareil médecin rassemble une foule de données minutieuses et inutiles (sans parler du temps présent, je rappelle l'application épidémique de l'analyse titrée de triste mémoire, les procédés minutieux de l'analyse de l'urine sans aucun profit pour la pratique, etc.) et ne sait qu'en faire ; il perd son temps et son atten-

tion à accumuler ces données et, n'ayant pas passé par une école clinique régulière, il ne remarque pas les faits simples, évidents et, en même temps, les plus importants ; ou bien il les remarque, mais ne sait pas en profiter et reste de cette manière pour longtemps (jusqu'à ce qu'il ne soit instruit par une dure expérience), si ce n'est pour toujours, un sémioticien futile, un diagnosticien pitoyable et,par conséquent un thérapeuticien impuissant. Un pareil médecin identifie le caractère scientifique de sa manière d'agir avec l'emploi de méthodes d'examen « subtiles W'^, proclamées de la veille, de la dernière nouveauté, ne comprenant pas que la science, — le bon sens suprême, — ne peut pas être en contradiction avec le simple bon sens, qui ordonne de ne prendre d'une multitude de données que les nécessaires, de ne recourir qu'à celles des méthodes qui sont réellement indispensables.

Je rappelle que tout ce qui a été dit à propos de la sonde stomacale se rapporte à son emploi dans un but diagnostique ; toute autre chose est son application en thérapeutique, où elle constitue une méthode de traitement utile et souvent indispensable et unique, ce dont il sera question plus tard.

GO