ET SPÉCIALEMENT PAR LES DÉSIIVFECTANTS

Messieurs,

Je vais faire ce matin deux opérations, une résection de la tête du fémur chez une jeune fille, atteinte de coxalgie suppurée, puis une amputation de la jambe. Mais auparavant je tiens à vous entretenir d'un sujet important au point de vue de la pratique : je veux parler des perfectionnements successifs apportés depuis le commencement de ce siècle dans le pansement des plaies.

La plupart d'entre vous savent que j'emploie habituellement une solution à! acide phénique et ils ont dû remarquer que, depuis quelques jours, cette préparation était remplacée par une solution alcoolique diacide thymique. Pourquoi cette substitution ? C'est parce que l'administration nous a chargé d'expérimenter ce dernier agent afin de savoir s'il doit être admis dans la pratique hospitalière. Cette circonstance heureuse me procure l'occasion de vous faire connaître les changements que l'expérience, surtout

dans ces vingt dernières années, a fait subir aux pansements.

Il y a une cinquantaine d'années, les traditions et les doctrines de l'ancienne Académie de chirurgie régnaient dans tout leur éclat, étaient, passez-moi l'expression, en pleine efflorescence. Tous ceux qui ont abordé l'étude de la médecine au temps de Dupuytren et de Boyer, et même avec Roux, Velpeau et ses premiers disciples, ont vu panser les plaies de la façon suivante.

Roux et Boyer avaient principalement recours à des gâteaux de charpie qu'ils enduisaient de cérat. S'agissait-il d'une amputation? le moignon était revêtu d'une série de ces gâteaux que l'on enlevait trois jours après l'opération. La charpie, ainsi disposée, jouait le rôle d'une véritable éponge et mettait obstacle au libre écoulement du pus. Pour enlever celui-ci, on était obligé de retirer plus ou moins difficilement la charpie, faire des lavages avec de l'eau. On conçoit sans peine que, dans de telles conditions, la matière purulente séjournait plus longtemps qu'il n'aurait fallu.

D'autres chirurgiens bourraient les plaies des amputés avec de la charpie enduite de cérat que la suppuration éliminait. Mais, par suite de ce mode de pansement, les bords des plaies étaient encrassés de cérat desséché, formant une croûte qui, par son contact, irritait la plaie, la peau circonvoisine, amenait des ulcérations, des érythèmes, des érysipèles et souvent même la pourriture d'hôpital.

Dupuytren modifia heureusement cette manière de procéder: il introduisit le linge fenêtre dans les pansements. Le linge fenêtre, enduit de cérat, était placé sur la plaie, puis recouvert d'un plumasseau de charpie. Les pansements devinrent ainsi moins sales et moins irritants. Pendant une

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longue période, la pratique du chirurgien de l'Hôtel-Dieu fut imitée dans les services de chirurgie, et ce n'est que depuis peu de temps que ce procédé a été modifié et les pansements des plaies et des amputations complètement changés.

En Angleterre, les chirurgiens avaient également une tendance à simplifier les pansements. D'abord, ils remplacèrent la charpie par le tint ou linge charpie ; puis ils eurent recours aux pansements à reau, à l'aide de compresses imbibées d'eau tiède ou froide et enveloppées de taffetas gommé ou de papier huilé. Je me suis servi de ce mode de pansement lorsque je faisais le service de la clinique à la Pitié après la mort d'Aug. Bérard. J'ai été à même de constater que les pansements à l'eau avaient une incontestable supériorité sur la charpie cératée. Ils étaient plus propres et agissaient à la façon des émolUents. Toutefois, il fallait avoir grand soin d'éviter les fermentations qui, dans quelques cas, donnaient une mauvaise odeur, fournissaient un pus bleuâtre. Il y avait donc là deux inconvénients assez graves. Aussi les pansements à l'eau ont-ils été avantageusement remplacés lorsqu'un professeur libre, M. Batailhé, introduisit les pansements à Y alcool. Il les préconisa en faisant remarquer que l'ancienne chirurgie se servait parfois avec succès de moyens analogues sous forme de baumes, de teintures, etc. L'usage de l'alcool pur ou mêlé à une autre substance a amené dans la marche des plaies un changement important : la diminution de la suppuration.

Cependant à la Charité et durant plusieurs années encore, Velpeau appHquait les anciens pansements. Sous leur influence, aidée de l'encombrement, de la mauvaise disposition des salles, il voyait l'infection purulente se développer

avec intensité. Cet accident, dont la cause réelle était méconnue, était attribué à la phlébite par quelques-uns, et par Velpeau à la résorption du pus. Ce maître éminent, malgré sa grande pratique, son sens médical profond, ne s'apercevait pas que cette infection était due à une intoxication, au milieu vicié, antihygiénique dans lequel vivaient ses malades. L'emploi des moyens désinfectants, de la liqueur de Labarraque [hypochlorite de chaux) avait néanmoins été préconisé; mais, à part quelques chirurgiens qui s'en servaient, ces agents n'étaient qu'exceptionnellement utilisés. Pour moi, qui les ai apphqués bien dès fois, je dois déclarer ici qu'ils ont rendu de réels services aux malades. Un chirurgien anglais, Lister (de Glascow), de son côté, faisait appel aux désinfectants et en particulier à l'hypochlorite de chaux (1862). A Londres, M. Campbell de Morgan préconisait les solutions de chlorure de zinc. Plus tard, Lister généralisait l'emploi de Vacidé phénique ou carbolique dans la pratique chirurgicale.

Avant d'apprécier la valeur des divers agents dont je viens de faire l'énumération, voyons. Messieurs, quelle est la donnée théorique qui peut diriger le choix du praticien. De longue date, les chirurgiens cherchaient un bon moyen d'éviter les accidents qui compliquaient les opérations, sans avoir une idée précise de la théorie des désinfectants. Les uns employaient l'iode, d'autres l'alcool mélangé avec ■ une substance aromatiqne, Yarnica^ par exemple, d'autres encore, la créosote. Nulle donnée ne les guidait. Les recherches de M. Pasteur sur les ferments nous donnent une explication plausible sur le rôle des désinfectants. Elles montrent que la putréfaction est une véritable fermentation qui nécessite par conséquent deux choses : 1° une substance fermentescible ; 2" une matière organisée qui se nourrit

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aux dépens soit des principes albuminoïdes, soit des sels ammoniacaux et qui est la cause déterminante des phénomènes. Cette matière organisée venue du dehors ou se développant sur place, est la cause déterminante des phénomènes.

Cette première indication posée, pour bien comprendre notre sujet, nous devons examiner si nos jeunes malades se trouvent dans quelques-unes des conditions nécessaires pour que les hquides sécrétés par les plaies fermentent et se putréfient. Cette proposition a une valeur considérable, et dans vos études vous ne sauriez trop vous initier à tout ce qui est capable de faire comprendre ce phénomène complexe qui constitue l'une des grandes sections de l'hygiène.

Les salles consacrées aux malades, par leur mode de percement, l'insuffisance de leur aération, par l'encombrement, sont autant de circonstances capables de contribuer à l'élucidation du problème. On ne saurait trop le redire, un hôpital d'enfants ne doit pas être construit sur le même plan^ avec les mêmes dispositions, qu'un hôpital d'adultes. C'est là une vérité aussi évidente que la lumière du jour, mais qui pénétrera difficilement dans l'esprit des architectes. Aussi, rien de surprenant à ce que le miUeu dans lequel les enfants sont plongés à l'hôpital, fournisse tous les éléments nécessaires à la fermentation : matières organiques, élévation de température, ventilation défectueuse.

D'une manière générale, la respiration chez les enfants exhale, outre de l'acide carbonique, une très-grande quantité de matières organiques qui, s' ajoutant aux émanations des sécrétions fécales et urinaires, apportent tous les matériaux susceptibles de produire une fermentation ammoniacale et de vicier le sang. Talls estsanguinis disposition qualis

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est aère quam resyiramus (1). De la réunion de tous ces éléments chimiques découle la production d'acide sulfhydrique ou d'autres substances infectant les salles. Et dans l'air qu'elles renferment, on rencontre des molécules, des monades, des vibrions, etc., qui absorbent l'oxygène des matières sur lesquelles elles se déposent en laissant libre de l'acide carbonique. Ces monades se détruisent, d'autres les remplacent, se multiplient et la putréfaction se déclare. Ainsi que l'a démontré M. Pasteur, c'est le ferment qui détermine la nature de la fermentation butyrique, alcoolique ou ammoniacale. Donc, puisque du ferment découle la nature de la fermentation, il faut arrêter celle-ci en détruisant le ferment, c'est-à-dire la matière délétère qui empoisonne l'atmosphère. A cet effet, nous avons les désinfectants.

Les désinfectants se divisent en plusieurs catégories : en premier lieu, je citerai Voxijgène et les substances qui cèdent directement aux matières organiques, l'oxygène qui entre dans leur composition, tel est le pennanganate de potasse ; — puis Y iode, le chlore, les hypochlorites , qui abandonnent de l'oxygène indirectement. La troisième catégorie comprend tous les agents qui tendent à coaguler les principes albumineux, comme Valcool, le tannin, la créosote, Yacide phénique^ le chlorure de zinc, le perchlorure de fer, etc. Dans la dernière se rangent les substances qui enlèvent de l'eau aux matières albuminoïdes : le chlorure de sodium, la glycérine. Enfin, d'autres s'adressent aux parties putréfiées, les sulfates de fer et de zinc, le charbon.

11 est donc possible ou de détruire la putréfaction qui

(1) Ramazini, Dç constUmione aeri^ 1G91.

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exisle, ou de prévenir son développement à l'aide des désinfectants. Voyons maintenant, Messieurs, à qui revient l'honneur de l'introduction dans la pratique cliirurgicale de quelques-uns de ces agents et plus spécialement de l'acide phénique aujourd'hui préconisé d'une manière générale.

Pendant quelque temps, on a attribué à Lister (de Glascow) la première application de l'acide phénique dans le traitement des blessures. Mais ce chirurgien, auquel revient, du reste, le mérite d'avoir vulgarisé ce médicament, s'est fait une illusion. Dans un mémoire lu à la session de l'association de médecine tenue à Dublin, ce chirurgien semble ignorer ce qui a été accompli avant lui. Ainsi que l'a prouvé Simpson, il n'en est pas moins vrai que ce mode de pansement avait déjà été employé par M. Lemaire. Ce médecin, en 1859 et 1860, avait appliqué lecoaltar, préparation qui doit son action à l'acide phénique. Or, ce n'est qu'en I86/1 que Lister s'est servi de cet agent, qui bientôt après fut employé en Allemagne, sous le nom de spirol par Kuchenmeister ; donc, l'honneur de l'introduction de ce médicament dans le traitement des plaies, revient sans conteste au médecin français, et l'extension au chirurgien de Glascow.

Lister emploie l'acide phénique ou carbolique à des doses assez fortes : 1° en solution , 2" mélangé avec de l'huile, 3" avec le carbonate de chaux sous forme de mastic ou de pâte. Ainsi, dans les cas de fracture compliquée de plaie, il couvre la plaie avec un hnge trempé dans de l'huile phéniquée (une partie d'acide pour quatre d'huile), applique ensuite de la pâte phéniquée, et la plaie marche à la façon des plaies sous-cutanées.

L'acide phénique, combiné avec l'alcool, donne d'excel-

lents résultats dans le pansement des plaies qui sont nettes et propres. 11 diminue la suppuration, grâce à l'alcool qui lui sert en quelque sorte de véhicule et coagule l'albumine; l'acide phénique détruit les monades, les vibrions, et empêche parlant la fermentation. La pratique aussi bien que la théorie conseillent l'acide phénique. Dans notre service, nous employons : 1° une solution composée de

Huile d'olives 4 gr.

Acide pliériique 1 gr.

2° Une solution alcoolique au vingtième ou au cinquantième.

L'usage des agents désinfectants dans le pansement des plaies a été conseillé par d'autres chirurgiens que MM. Leraaire, Lister, etc. M. Boinet a beaucoup vanté les bons effets de la teinture diode pure ou diluée, et M. Demarquay a signalé à. son tour les avantages de V hijpermanrianate de potasse, ce que les Anglais appellent liqueur de Condij. Enfin, ce même chirurgien, afin d'éviter les inconvénients des linges cératés, a préconisé la glycérine. De leur côté, MM. Polli (de Milan), Bourgade (de Clermont) cherchaient à fil ire entrer dans la pratique, le premier les sidfites de soude, le second le perchlàrure de fer.

Depuis quelque temps, nous remplaçons l'acide phénique ^a^Y \ acide thymique. Les essais, tentés jusqu'à ce jour, me paraissent démontrer que celte substitution est excellente, c'est-à-dire que les bénéfices retirés de l'acide thymique sont supérieurs à ceux que l'on obtient avec l'autre préparation. La solution que je prescris est ainsi formulée :

Acide thymique 2 à 4 gr.

AlcuoI 100 gr.

Eau 900 gr.

II importe de ne pas élever trop la dose ; car, lorsqu'il est pur, l'acide thymique est caustique.

Tout à l'heure, Messieurs, je vous ai dit un mot de la ghjcérine; ]^ reviens, parce qu'il importe que vous ayez une opinion motivée sur cet agent, largement employé par M. Demarquay. La glycérine, étant très-avide d'eau, absorbe les parties aqueuses. Lorsqu'elle est pure, son action est souvent suivie de bons effets. Est-elle acide, au contraire, elle arrête, il est vrai, la suppuration, mais rend les plaies fongueuses, œdématiées, douloureuses et, appliquée sur les moignons des amputés, elle donne parfois lieu à des hémorrhagies secondaires. J'ai observé ces accidents chez des individus auxquels j'avais fait l'amputation par la méthode circulaire ou à lambeau pour des plaies contuses. Tout d'abord, la plaie était propre, semblait avoir un bon aspect; puis, au bout de quelques jours elle devenait fongueuse, le malade souffrait davantage, et j'eus même à combattre quelques hémorrhagies. Tous ces phénomènes disparurent quand, instruit par l'expérience, je suspendis le traitement. L'acidité de la glycérine s'opposera donc souvent à la généralisation de son emploi.

Quant aux hyposid fîtes de soude et de magnésie^ préconisés en Italie par M. PolH, ils rendent aussi des services. M. Polli a institué des expériences qui prouvent en leur faveur. Ces expériences lui ont fait voir que si l'on donnait deshyposulfîtes à des animaux à qui l'on venait d'injecter du pus, ils succombaient rapidement, tandis que si, avant l'injection purulente, on administrait l'un ou l'autre de ces sels, la mort ne survenait qu'après plusieurs jours. La conclusion était facile à tirer.

Pour terminer celte leçon, je dois donner quelques détails sur le procédé qu'on appelle plombage des plaies^

imaginé par M. Burgraeve (de Gand), et pouvant être appliqué utilement dans les plaies par écrasement des mains, des pieds, etc. Le chirurgien de Gand entoure les parties blessées, contuses, écrasées, d'une feuille de plomb assez mince, laquelle joue le rôle d'attelle et, de plus, ramène les bords de la plaie en contact et les maintient. Enfin, comme il reste à l'extrémité un espace libre, on a la faculté de faire des injections détersives. A différentes reprises, j'ai eu recours à ce procédé pour des plaies contuses des doigts, des orteils, et je n'ai eu qu'à m'en louer.

En résumé, nous voyons que depuis quelques années, le mode de pansement des plaies a subi de profonds changements reposant, la plupart, sur des indications très-importantes : propreté et désinfection des plaies, simplicité du pansement, obstacle à la fermentation.