SOIXANTE ET ONZIEME LEÇON

Messieurs,

.le dois opérer ce matin deux enfants atteints, le premier d'un bec-de-liècre. le second d'un stap/iylume de la cornée. Mais, malgré Tintérêt qui s'attache à ces deux malformations, l'une congénitale, l'autre acquise, je ne vous en parlerai pas, car plusieurs fois déjà, je vous ai décrit les points principaux de leur histoire et, d'un autre côté, je désire vous entretenir d'une petite fille sur laquelle j'ai attiré votre attention pendant la visite, petite fille qui avait un corps étranger de la trachée.

Cette enfant, âgée de sept ans, est entrée à l'hôpital le 19 décembre dernier. Je l'ai examinée le même jour vers dix heures, c'est-à-dire peu de temps après son admission. Elle présentait alors tous les accidents qu'occasionnent d'habitude les corps étrangers qui pénétrent dans les voies aériennes : dyspnée, suffocation, congestion de la face, saiUie des yeux, toux convulsive, cyanose. Les renseignements nous apprirent que, la veille, cette enfant avait

avalé un haricot en jouant. Les symptômes que je viens de vous énumérer, joints aux commémoratifs, ne laissaient pas de doute sur le diagnostic. L'état de la malade nécessitait une intervention immédiate. Je pratiquai donc la trachéotomie. Lorsque la trachée fut incisée, j'écartai l'une de l'autre les lèvres de la plaie pendant que l'un de mes internes cherchait le corps étranger à l'aide d'une pince introduite par l'ouverture béante. Bientôt, soit sous l'influence du contact de la pince sur la muqueuse des bronches, soit que cet instrument oblitérât plus complètement les voies aériennes, il se produisit par action réflexe un mouvement convulsif des muscles qui chassa le corps étranger. C'était un haricot qui, gonflé par son séjour dans la trachée, avait 2 centimètres de longueur.

Après l'expulsion du corps étranger, il y eut une petite hémorrhagie. Afin de l'arrêter, je fis introduire une canule qui, comprimant les bords de la plaie, empêchait l'écoulement du sang dans la trachée. La canule fut retirée le lendemain, 20 décembre ; le pouls était fréquent, la peau chaude et la respiration précipitée. La nuit fut bonne. Le 21, c'est-à-dire lundi, les mêmes phénomènes persistaient, et, en outre, il y avait des craquements secs du côté de la trachée et des râles humides disséminés vers la racine des bronches. Les jours suivants, ces symptômes ont diminué, et aujourd'hui 2/i décembre, l'auscultation est négative, le pouls est normal et tout fait prévoir une guérison prochaine.

L'an dernier, j'ai eu, au n" 2 de la salle Saint-Côme, un garçon, Daniel Brousse, âgé de trois ans, qui, le 1*' juin, dans la soirée, avala un noyau de cerise. Voici dans quelles circonstances : il essayait de casser ce noyau lorsqu'il reçut inopinément un coup de pied d'un de ses petits camarades.

Celte émotion imprévue suscita un mouvement inspirateur subit qui entraîna le noyau dans les voies respiratoires.

Ces faits, Messieurs, nous amènent tout naturellement à vous signaler les particularités cliniques les plus importantes que l'on observe en pareille circonstance. D'une part, les accidents qu'entraînent les corps étrangers sont redoutables et, d'un autre côté, ils induisent parfois en erreur; on s'imagine avoir à traiter une angine striduleuse, le croup ou une affection de la glotte. Cette année même, il est arrivé qu'un enfant reçu et envoyé en médecine, comme atteint de croup, avait dans la trachée un haricot dont la présence nécessita la trachéotomie.

Les corps étrangers des voies aériennes sont communs chez les enfants. Le relevé de Gross (1) en fait foi. On en a observé chez des enfants de tout âge, même de cinq à six mois. L'habitude qu'ont les enfants de mettre toutes sortes de corps dans leur bouche, la manière dont ces corps tombent dans le larynx, la trachée, nous exphquent cette fréquence à toutes les périodes de l'enfance.

Très-variable est la nature de ces corps. Ils sont métalliques ou minéraux, végétaux ou animaux. Dans la première catégorie, nous mentionnerons les aiguilles, les épingles, les sifflets, les boutons métalhques, les clous, les balles de plomb, etc. Je rappellerai à ce propos le cas publié par Valentine Mott, concernant un enfant qui avait avalé une épingle de châle terminée par une tète en verre. V. Mott fil la trachéotomie et relira une épingle longue de 2 centimètres. Parmi les corps minéraux, nous citerons les billes à jouer, des cailloux, des perles, des moules de boutons, des fragments de crayon, de tuyau de pipe, d'ivoire, etc.

(1) Praclical Trealise on foreign Jiodios in air /lassage, Philadelphie, 185i.

GIRM.DÉS. 53

Des corps qui rentrent dans la seconde catégorie, c'est-àdire ayant une origine animale ou végétale, nous mentionnerons des morceaux d'os, de viande, une mâchoire, des arêtes de poisson, une patte d'écrevisse, des barbes de plume, etc. ; des graines de toute espèce, des débris de noix de coco, des épis, des parcelles de bois, de Hége, de ficelle, etc. Tout le monde connaît un fait rapporté par Pelletan (1), ayant trait à un enfant qui avait avalé une mâchoire de maquereau, laquelle était restée fixée dans le larynx.

L'énumération précédente montre que les corps étrangers peuvent être légers ou lourds, et qu'ils sont ou non susceptibles d'augmenter de volume, qu'ils sont lisses ou irréguhers et pointus (pattes d'écrevisse, épingles, os de poisson), et alors capables de se fixer en différents points.

Lorsque les corps étrangers sont irréguliers, aigus, ils peuvent s'arrêter en un point quelconque des voies aériennes, au niveau des cordes vocales (mâchoire de maquereau), dans la trachée (patte d'écrevisse), dans les ventricules du larynx (barbe de plume) , et, restant implantés dans la muqueuse, ils occasionnent des complications variées.

Ceux des corps étrangers des voies aériennes que l'on observe le plus souvent sont des graines, des haricots, des billes à jouer, des pièces de monnaie. Trois enfants, venus cette année à l'hôpital pour de semblables accidents, avaient avalé des haricots qui étaient tombés dans le tube aérien.

Il arrive parfois, Messieurs, que les parents racontent qu'il s'agit de corps bizarres, de bouts d'ombrelle, de morceaux de bois, et cette bizarrerie met en doute la nature des symptômes que l'on a sous les yeux. C'est ainsi qu'il y a

(1) Clinique chirurgicale.

cinq ou six ans, une mère amena son enfant à la consultation, disant qu'il avait avalé de travers le bout de son ombrelle. Ce récit parut suspect, et l'enfant fut placé dans le service de M. Bouvier, où l'on reconnut un épanchement pleurétique. La thoracocentése fut pratiquée sans succès, l'enfant mourut. A l'autopsie, on trouva le bout d'ombrelle incriminé placé en travers des bronches. Il importe donc de peser avec le plus grand soin les commémoratifs, afin de ne pas confondre les accidents produits par les corps étrangers avec des affections médicales.

Quel est le siège qu'occupent ces corps étrangers, en d'autres termes, se logent-ils de préférence dans un point des canaux respiratoires plutôt que dans un autre? Parfois, ils ne dépassent point l'épiglotte, demeurant couchés en travers sur elle. Dans ma pratique, j'ai vu trois enfants chez lesquels les corps étrangers — c'étaient des aiguilles — étaient fixés dans cei endroit.

D'autres fois ils ne dépassent pas les cordes vocales, les ventricules du larynx. Mais sitôt que les corps étrangers ont franchi le détroit qui répond à la glotte, ils se précipitent du fond de la trachée, d'une part attirés par la pesanteur, de l'autre poussés par les inspirations ; il n'y a d'exception que pour les corps dont la surface présente des aspérités, lesquels, grâce à cette disposition , s'accrochent aux parois de ce conduit.

Ces considérations indiquent que les corps étrangers peuvent se loger à l'entrée du larynx, dans le larynx et dans la trachée; toutefois, leur siège le plus commun, c'est la bifurcation de la trachée et la bronche droite. Qu'ils s'arrêtent à la bifurcation de la trachée, cela se conçoit sans peine ; mais pourquoi tombent-ils plutôt dans la bronche droite que dans la gauche? La connaissance anatomique de

«es conduits nous fournit une explication satisfaisante : la bronche droite est plus large que la gauche, et l'éperon qui existe entre les deux bronches étant quelquefois incliné à gauche, se prolongeant même assez fortement de ce côté, ainsi que l'a remarqué Goddal (de Dublin), augmente la béance de la bronche droite et diminue, par là même, Torifice d'entrée de la bronche gauche; enfin, ajoutons que l'axe de la trachée se continue plus directement avec la bronche droite qu'avec la gauche, et nous aurons des motifs suffisants pour comprendre cette particularité.

En- raison de ses dimensions, le corps étranger peut oblitérer complètement l'ouverture bronchique. C'est ce qui a lieu lorsqu'il s'agit de corps susceptibles d'augmenter de volume (les haricots, etc.), ou de pièces de monnaie (louis de 10 fr., de 20 fr., — pièce de 50 centimes). Tous vous connaissez le cas de l'ingénieur Brunel, qui avait avalé un demi-souverain anglais. Un autre fait, moins connu, est celui qu'a rapporté Lescure, dans les Mémoires de Vandemie Académie de chirurgie^ concernant un marchand d'estampes établi sur le Pont-Neuf. Cet individu venait de faire une vente pour laquelle il avait touché un louis de 24 livres. Il fit mine de le mettre dans sa bouche, afin d'indiquer à son voisin d'en face qu'il venait de gagner son déjeuner. Un mouvement d'inspiration, survenu tout à coup, entraîna la pièce dans la trachée, et bientôt il survint une suffocation considérable. Cet accès se calma, puis revint à différentes fois. Quatre ans plus tard, Louis, appelé en consultation, reconnut la nature de l'accident, insista sur la nécessité de l'opération, mais les autres médecins résistèrent à ses conseils, se basant sur l'impossibilité de l'introduction de cette pièce par la glotte. Le malade fut envoyé à

la campagne, où il mourut. A l'autopsie, de la Flèche trouva la pièce d'or arrêtée dans la trachée.

Examinons maintenant, Messieurs, la manière dont les accidents débutent, et les symptômes que déterminent les corps étrangers des voies aériennes. Lorsqu'on a affaire à des adultes, la cause des phénomènes est connue. Il n'en est pas de même pour les enfants. Souvent ils sont trop jeunes pour nous renseigner, ou bien les détails qu'ils donnent semblent erronés. De façon ou d'autre, l'enfant est pris subitement, en jouant, d'une toux convulsive, d'une sulfocation intense, avec gonflement, rougeur vullueuse de la face, saillie considérable des globes oculaires que l'on dirait prêts à sortir de l'orbite ; il porte la main à sa gorge comme s'il voulait arracher le mal. Ces phénomènes, qui s'accompagnent quelquefois de syncopes, disparaissent au bout de quelques instants et l'enfant retourne à ses jeux, en apparence complètement guéri. Puis,, après un temps variable, une on plusieurs heures, un jour même, et quelquefois davantage, un accès semblable se montre. Mais, le plus souvent, les symptômes indiqués se succèdent à des intervalles assez rapprochés, quand l'enfant se couche, par exemple, ou s'il est exposé au froid. Et le médecin, ne possédant aucune donnée étiologique dans la plupart des cas, est poussé à croire à une affection médicale, à instituer un traitenient en conséquence.

Si à ces deux symptômes essentiels, toux convulsive^ intermittence des accès de suffocalion, nous joignons d'autres symptômes accessoires ou secondaires, absence de fièvre, modification de la voix, phénomènes stéthoscopiques, nous aurons le tableau résumé des accidents causés par la présence des corps étrangers dans les voies aériennes. Insistons sur chacun d'eux.

V absence de fièvre est constante, au moins dans les premiers jours, et si plus tard il y a une accélération du pouls, une élévation de la température, elle tient à des complications sur lesquelles je reviendrai dans quelques instants.

Par suite de l'irritation occasionnée par le corps étranger et probablement aussi des changements qu'il apporte dans le volume du courant aérien, la voix change de ton ; elle se couvre, se voile, devient rauque, presque croupale. Ces phénomènes sont surtout évidents et fréquents lorsque le corps étranger siège dans le larynx.

Quant aux signes fournis par le palper et le stéthoscope, ils sont extrêmement variables. Nous mentionnerons seulement ceux qui peuvent être rattachés directement au corps étranger. Lorsque celui-ci se trouve dans le larynx et en particulier dans la trachée, on sent en appliquant la main sur la trachée, ou l'on entend en auscultant ce conduit, un bruit que l'on a comparé tantôt à un choc, tantôt au clapotement d'une soupape, ou encore au bruit du grelot, d'un drapeau que l'on agite. Ces phénomènes ne se rencontrent pas dans tous les cas ; c'est pour ce motif que je les relègue au second plan. Cependant, il est bon, quand on pense avoir affaire à un corps étranger des voies aériennes, d'appliquer la main sur la trachée, le larynx, d'auscuher ces conduits en recommandant au malade, si cela est possible, de respirer un peu plus fortement.

Si le corps étranger est descendu dans l'une des bronches, s'il l'obstrue plus ou moins hermétiquement, on constate le plus souvent une diminution, ou même une absence totale du murmure vésiculaire du côté correspondant, tandis que de l'autre côté la respiration est exagérée, la sonorité étant d'ailleurs la même. Les râles sibilants, muqueux, entendus dans un certain nombre de circonstances sont

dus à des complications. Percute-t-on le côté correspondant au corps étranger, on constate que le son est normal, tandis que la respiration fait défaut.

L'observateur peut-il, d'après les symptômes qui se déroulent devant ses yeux, reconnaître le siège exact du corps étranger? La continuité des accès, leur fréquence, la gêne et parfois la douleur que le malade éprouve au niveau du larynx, joints à la raucité de la voix, à son caractère croupal, sont autant de circonstances qui annoncent que fort probablement le corps étranger est logé dans le larynx, c'est-à-dire dans une portion des voies respiratoires où la sensibilité est exquise.

Les bruits de grelottement, de soupape, etc., l'éloignement des accès, la douleur sous-sternale, la diminution ou l'absence, le retour et la disparition alternatifs du murmure vésiculaire, autoriseront à penser que le corps oblitère en totalité ou en partie l'une des bronches.

Les accidents que nous venons de décrire, Messieurs, persistent quelquefois longtemps ; en d'autres termes, les corps étrangers séjournent quelquefois pendant des semaines, des mois, des années dans les conduits aériens. En 186/i, j'ai eu à la salle Sainte-Pauline une jeune fille âgée de dix ans, entrée pour un haricot que, au dire des parents, elle venait d'avaler. Durant quinze jours nous n'observâmes rien qui légitimât cette assertion, à l'exception de quelques accès de toux suffocante. Le seizième jour, l'enfant, étant à la procession de la Fête-Dieu, fut prise d'un accès de suffocation extrêmement intense. La trachéotomie fut pratiquée sur-le-champ et l'on enleva, avec peine, un haricot gonflé par les mucosités.

Dans l'ancien journal V Expérience, rédigé par Littré et Dezeimeris, Mondière a publié un mémoire dans lequel il

cite un grand nombre de faits se rapportant à des corps étrangers rejetés au bout d'un temps assez long. Telle est, entre autres, l'histoire d'un malade qui ne rendit son corps étranger — un épi de seigle — qu'au bout d'une année. Rappelons encore les cas de Struthers et de Walter ayant trait, le premier à un homme qui rendit au bout de quatre ans un fragment d'os, le second à une pince d'écrevisse qui demeura sept ans dans les voies respiratoires.

Ce séjour prolongé s'explique bien quand il s'agit de corps irréguhers, comme les épis, les arêtes de poisson, etc., lesquels occasionnent des éraillures, des ulcérations de la muqueuse, source d'abcès ultérieurs dans certaines circonstances.

Les corps étrangers, en restant ainsi dans le conduit aérien, déterminent des complications que l'on ne rattache pas toujours à leur véritable cause, même lorsqu'il ne s'agit pas d'enfants. La compHcation la plus ordinaire est une inflammation de la trachée et surtout de la bronche; puis viennent la pneumonie localisée des cavernes simulant la phthisie pulmonaire.

Avant d'aborder le diagnostic, nous allons indiquer rapidement le mécanisme qui préside à l'entrée des corps étrangers dans les voies aériennes. Les enfants ont l'habitude de mettre dans leur bouche toutes sortes d'objets, et lorsqu'ils se livrent à leurs jeux, si un choc quelconque les surprend, la glotte s'ouvre brusquement, oublie son rôle de sentinelle vigilante, et le corps pénètre dans la trachée; même chose si, ayant dans la bouche des noyaux, des amandes, etc., l'enfant est effrayé àl'improviste.

Porter (de Dublin) a relaté un lait important non-seulement à ce point de vue, mais encore au point de vue médico-légal. Un enfant passant dans une rue de Dublin est

renversé par une voiture. Des accidents de suffocation, accompagnés bientôt de convulsions, se produisent ; il perd connaissance. On dit que la roue de la voiture lui a passé sur le corps. Une enquête a lieu et ne fait rien découvrir d'anormal dans les parois de la poitrine. L'enfant meurt et à l'autopsie, les parois thoraciques et les poumons n'offrent aucune lésion, mais on trouve des morceaux de coquille de noisette dans la partie inférieure du larynx et dans la trachée.

Les accidents engendrés par la présence d'un corps étranger dans les voies aériennes, ont une ressemblance plus ou moins grande avec les symptômes que l'on observe quand un corpfî étranger tombe dans Vœsophage, ou dans certaines maladies, entre autres le croup, la laryngite slriduleuse, l'œdème de la glotte. La gêne de la déglutition, les nausées, la douleur profonde localisée dans un point, la suffocation non-intermittente, sont les accidents qui laissent présumer la présence d'un corps étranger dans l'œsophage. Dans ces cas, une analyse attentive des accidents, et au besoin le cathétérisme de l'œsophage permettront de distinguer les corps étrangers de ce canal de ceux qui ont pénétré dans le larynx, la trachée, etc.

Dans le croup, les accès de suffocation, outre qu'ils suscitent quelquefois le rejet de fausses membranes, sont précédés d'un état fébrile, de malaise, qui manquent absolument si l'on a affaire à un corps étranger delà trachée; enfin, souvent le pharynx est envahi par des dépôts pseudo-membraneux. L'œdème de la glotte amène aussi des phénomènes de dyspnée intermittents; mais dans l'intervalle des crises, l'inspiration reste difficile, la respiration se fait également mal des deux côtés, la voix est moditiée d'une façon permanente et la douleur ne disparaît pas totalement. La coni-

pression du pneumogastrique chez les enfants, par des masses ganglionnaires, peut déterminer des accès de suffocation et simuler, dans une certaine mesure, les phénomènes que produisent les corps étrangers tombés dans les voies aériennes. Mais, et je ne saurais trop y insister, les accidents produits par l'entrée d'un corps étranger dans le larynx ou la trachée, surviennent subitement chez des enfants en pleine santé, durent quelques minutes, s'amendent ou disparaissent pour revenir bientôt.

Quant à la laryngite sù^iduleuse, elle présente des analogies assez frappantes avec les symptômes que produisent les corps étrangers des voies aériennes ; son début est souvent brusque, quelquefois précédé d'un rhume en apparence insignifiant. Mais, le premier accès est ordinairement nocturne, tandis que dans le second cas, le premier accès suit l'introduction du corps étranger; la respiration, en dehors des crises, est pure, il n'y a aucune gêne au niveau du cou, ce qui contraste avec l'absence du murmure respiratoire, la douleur cervicale qui, fréquemment, s'observent lorsqu'on a affaire à un corps étranger.

Lorsqu'on a reconnu la présence d'un corps étranger dans les voies aériennes, il importe, sans perdre de temps, de l'enlever. C'est là une ?'ègle générale dans tous les cas de ce genre, aussi bien pour les voies aériennes que pour les autres cavités normales. A cet effet, nous avons à notre disposition des moyens médicamenteux et des moyens chirurgicaux.

Parmi les premiers, nous citerons les vomitifs et les sternutatoires. Les vomitifs^ en produisant des efforts d'expulsion considérables, ont, mais tout à fait exceptionnellement, suffi pour chasser le corps étranger. Le plus souvent, ils sont infidèles et l'on a fatigué, déprimé l'enfant, sans avan-

tages sérieux. Les sternutatoires agissent à peu près de la même façon, avec une puissance moindre toutefois ; aussi ne doit-on y avoir recours que si les parents s'opposent à une intervention plus active.

Les moyens chirurgicaux sont de deux ordres : mécaniques et opératoires. Les premiers consistent, après avoir renversé le malade, l'avoir placé sur un plan déclive, à lui donner de petits coups dans le dos. Grâce à cette position, à ces manœuvres, le corps étranger glisse dans la trachée, détermine un écartement de la glotte et est expulsé par des mouvements convulsifs. A l'appui de cette pratique, je citerai en premier Heu le cas de l'ingénieur Brunel, lequel avait avalé un demi-souverain qui ne put sortir après la trachéotomie, et celui d'un individu qui avait avalé une pièce de 50 centimes. Lenoir lui fit mettre la tète en bas, lui frappa dans le dos, la pièce vint toucher les cordes vocales, qui s'écartèrent, et sortit au bout de quelques instants. Ce procédé, employé plusieurs fois par divers chirurgiens, n'eut pas le même succès. Aussi n'ai-je pas en lui une grande confiance. Ajoutons qu'il se produit toujours une congestion assez intense et, par conséquent, qu'il peut survenir des accidents graves.

Les moyens opératoires comprennent la trachéotomie et la larijngotomie. Tous les auteurs s'accordent à dire que c'est là le moyen le plus avantageux. Ajoutons qu'il est le plus rationnel et le plus efficace. Il convient de faire la trachéotomie le plus tôt possible. Les relevés statistiques montrent avec évidence l'utilité de cette pratique. En conséquence, Messieurs, si au moment de l'accident , si au bout de quelques jours, vous reconnaissez que les accidents pour lesquels vous êtes appelés sont dus à la présence d'un corps étranger, vous devez insister, lors même qu'un médecin intervenu avant vous croirait à une affection mé-

dicale, vous devez insister, je le répète, sur les dangers que tout retard fait courir à l'enfant, en raison des complications qui manquent rarement de survenir. Une fois l'opération exécutée, le corps étranger est quelquefois rejeté dans un mouvement d'expiration, sans qu'il soit besoin d'aller à sa recherche, ainsi que cela est arrivé pour la petite fille de la salle Sainte-Pauline.

Dans quelques cas, le corps étranger ne se présente pas de suite à l'ouverture de la trachée. J'ai eu l'an dernier, à la salle Saint-Côme, un enfant qui présentait l'ensemble des symptômes qu'occasionnent les corps étrangers des voies respiratoires. La trachéotomie est faite d'urgence ; les phénomènes disparaissent , mais rien ne sort. Quelques jours plus tard les parents emmènent leur enfant. Celui-ci, pris d'accidents convulsifs, est ramené à l'hôpital. On pratiqua de nouveau la trachéotomie, et le lendemain ou le surlendemain, on vit sortir, par l'ouverture trachéale, une coquille de noisette.

Mais lorsque, après la trachéotomie, le corps étranger reste et que les accidents ne s'amendent pas, il convient de provoquer son expulsion. On y arrivera en excitant légèrement la muqueuse trachéale avec les barbes d'une plume, la membrane pituitaire avec des sternutatoires, etc. Si l'on n'obtient aucun résultat, il faut aller à la recherche du corps étranger. Dans ce but, on se sert d'une pince, d'un stylet replié en crochet, d'instruments spéciaux, en particulier de pinces courbes, assez longues, à branches croisées de façon à pouvoir être introduites jusqu'à l'origine des bronches, à saisir ou déplacer le corps étranger. C'est de la sorte que Liston est parvenu à extraire une esquille d'os. Malgré l'emploi de ces instruments, on échoue parfois. Cet échec s'explique: ces instruments n'ont pas un très-grand écarte-

ment, l'ouverture de la trachée, le calibre peu considérable de ce conduit brident la pince qui glisse contre le corps étranger. On a essayé de remédier à ces inconvénients en modifiant la forme des pinces, en y adjoignant un ressort qui augmente leur écartement, etc. Disons encore que, dans certaines circonstances, quand la pince se trouve en contact avec l'origine des bronches, point oîi la sensibilité paraît très-vive, il survient, par action réflexe, une forte expiration et le corps étranger est rejeté.

Il se produit quelquefois, Messieurs, une hémorrhagie après l'opération. Cet accident tient tantôt à l'opérateur, tantôt à une disposition anormale des vaisseaux. Sur soixante cas, relevés par Gross, on en compte une dizaine où il s'est présenté. C'est beaucoup, et il faut prendre toutes les précautions nécessaires pour qu'il n'ait pas lieu, procéder de façon à ce qu'il ait le moins de conséquences possible, ne pas s'effrayer et arrêter l'écoulement sanguin. — Chez quelques malades, on observe de f emphysème, soit avant, soit après la trachéotomie. Dans ce dernier cas, il peut être dû à un défaut de parallélisme des lèvres de la plaie, qui sera facilement corrigé par l'application d'une canule plus grosse. Souvent même de petites pressions méthodiques sur les côtés du cou suffiront pour le faire disparaître.

La canule sera maintenue à demeure tant que le corps étranger n'aura pas été expulsé. On pourra, dans l'hypothèse contraire, se contenter de panser simplement la plaie et de rapprocher ses bords à l'aide de bandelettes agglutinatives. Quelques jours suffisent pour que la cicatrisation soit parfaite. B.