DES PIEDS BOTS TALUS ET VALGUS

la sandale en deux parties, l'une antérieure, l'autre postérieure, articulées par une petite plaque circulaire analogue à celle qui, dans les chemins de fer, permet de changer la direction des wagons. Cette [plaque est pourvue d'une vis qui impose aux deux segments la position voulue.

FiG. 8. — Empruntée à Bigg {loc. cit., p. 475).

Les considérations précédentes vous ont fait voir, Messieurs, qu'il est nécessaire, dans certains cas, de pratiquer des opérations pour favoriser l'action des appareils mécaniques. Il importe donc d'examiner en quoi consistent ces opérations. Ce sont des sections tendineuses, que, pour faciliter notre exposé, nous scinderons en deux groupes. Toutes ces opérations portent sur les tendons qui agissent avec le plus d'intensité. Elles différent, vous le comprenez, autant que les variétés de pied bot elles-mêmes.

Des tendons, les plus souvent coupés sont ceux qui produisent le pied bot variis, c'est-à-dire le tendon d'Achille et les tendons des jambiers. En outre, on sectionne parfois ceux des muscles fléchisseurs, extenseurs, des péroniers, l'aponévrose plantaire.

Si la section du jambier postérieur n'était en certaines circonstances entourée de difficultés, c'est par elle qu'il

conviendrait toujours de commencer lorsqu'il s'agit d'un varus prononcé, car ce muscle tend à ramener tout à fait le pied en dedans. En raison de cette difficulté, on procède d'abord à la section du tendon d'Achille, manœuvre qui donne une certaine laxité et procure aux machines une efficacité plus grande.

La section des tendons des muscles du pied est en quelque sorte une conquête de la chirurgie moderne. Toutefois, à la fin du xviif siècle, clic fut exécutée par un chirurgien du nom de Lorens (i78/i), sur les indications de Tilénius, et quelque temps après par Sartorius (1806) et par Michaelis. C'est à Delpech, qui vint ensuite, qu'appartient le principal mérite (1816). Le premier, en France, il pratiqua celte opération pour guérir le pied bot. Marc-Antoine Petit, il est vrai, y avait déjà eu recours, mais pour un tout autre motif. Le procédé de Delpech, primitivement, était vicieux. Plus tard, dans son Orthomovphie^ se corrigeant lui-même, il a émis d'excellents préceptes. En dépit de ces perfectionnements, Delpech, loin de voir ses tentatives acceptées, fut blâmé, et, en particulier, par les chirurgiens de Paris. Quelques chirurgiens, néanmoins, ne tardèrent pas à suivre son exemple. Tels furent StrcKmeyer, Dieffenbach , puis Little, V. Duval, Bouvier et J. Guérin. Little, atteint luimême de pied bot, se rendit à Berlin, vit Slromeyer qui l'opéra. Heureux du résultat obtenu, il s'adonna très-sérieusement à l'examen de cette question et en fit le sujet de sa thèse : Symbolœ ad talipediim varum cognoscendiim^ Berlin, 1837.

Je n'insisterai pas, Messieurs, sur le procédé de Tilénius, et j'aborde immédiatement la description de celui de Delpech. Le chirurgien de Montpellier, après avoir indiqué les précautions à prendre et la position à donner au pied, con-

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seillait de faire deux ouvertures à la peau et de passer entre elles pour couper le tendon. Stromeyer modifia l'opération en diminuant l'étendue des sections. M. Stoess ( de Strasbourg) améliora également le manuel opératoire : se servir d'un bistouri très-petit et ne passer de l'autre côté que la pointe, voilà les règles qu'il dictait. Il ramenait la ténotomie à ceci : sectionner le tendon par la plaie la plus étroite possible, de façon à obtenir une plaie couverte, suivant Hunter, c'est-à-dire se cicatrisant à l'abri de toute suppuration. C'était presque la méthode sous-cutanée.

Indiquons maintenant les procédés actuellement usités pour pratiquer la ténotomie. D'une façon générale, on fait avec un petit bistouri une incision par laquelle on introduit le ténotome : on bande ensuite le tendon qui vient pour ainsi dire se sectionner spontanément. Prenons pour exemple la té* notomie du tendon d'Achille. On fixe ce tendon avec un doigt, puis, sur l'un des côtés, à la volonté de l'opérateur, on fait avec un ténotome aigu, une piqûre à travers laquelle on glisse le ténotome mousse, et on pousse l'instrument sous la peau jusqu'à ce que son tranchant occupe toute l'étendue du tendon. Alors un aide appuie fortement sur le talon, ou bien le chirurgien lui-même tire le pied en avant, manœuvres qui raidissent le tendon d'Achille et le poussent sur le tranchant de l'instrument où la section est à peu près faite instantanément, ce qu'annonce un bruit sec, une crépitation caractéristique. Les deux lèvres de la plaie font soupape et s'accolent l'une à l'autre. Ce résultat est favorisé par la précaution que prend le chirurgien de suivre avec la pulpe du doigt l'instrument, au fur et à mesure qu'il le relire. On applique enfin sur la plaie im tampon de ouate, imbibée de collodion, que l'on maintient avec une bande roulée ou avec une bandelette de diachvlon.

Pour la section des autres muscles, vous pourrez employer le même procédé, accompagné des mêmes précautions. Il n'y a de conditions particulières que pour l'incision du tendon du muscle jambier postérieur. Et cela tient aux rapports que ce muscle affecte avec les organes voisins. Si on le sectionne au-dessus de la malléole interne, on est exposé à des accidents: car, au voisinage de cette apophyse, le tendon est très-rapproché do l'artère tibiale postérieure. Vous avez donc besoin, Messieurs, d'un point de repère. Voici le moyen que je vous recommande. Si vous mesurez l'espace qui sépare la malléole interne du tendon d'Achille, l'artère tibiale postérieure passe au milieu de cet espace. Si maintenant vous plongez un ténotome perpendiculairement à la peau, au milieu de la ligne menée du tibia au point correspondant à l'artère tibiale postérieure, l'instrument tombe directement sur la face postérieure du tibia en dehors du vaisseau. C'est là que vous devez plonger verticalement le ténotome, de manière à aller heurter cet os et à vous trouver éloignés des vaisseaux. Vous glissez alors le ténotome vers le bord du tibia en faisant en sorte que la lame s'insinue entre l'os et le muscle tibial postérieur. Si l'instrument se meut aisément, c'est un signe que vous êtes en dehors de la gaine. Il faut, dans ce cas, agrandir l'incision, réintroduire le ténotome mousse, le pousser sous le tendon que l'on déprime avec l'ongle. En pressant ensuite sur le pied, on opère la section, et l'on reconnaît qu'elle est convenablement exécutée si le relâchement est assez considérable.

Souvent cette opération s'accompagne d'un écoulement de sang assez abondant, et, lorsqu'on la pratique pour la première fois, on s'imagine avoir blessé l'artère, accident qui survient principalement quand il y a une anomalie. Si l'écoulement est veineux, les agents hémostatiques ordi-

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naires suffiront à le tarir. Est-ce, au contraire, l'artère qui est lésée? élargissez la plaie, divisez l'artère entièrement et jetez sur elle une ligature. Si je vous conseille d'achever la section de l'artère, c'est que, en la laissant incomplètement ouverte, elle ne se rétractera pas, l'hémorrhagie continuera. Quelquefois, il est vrai, il se forme un caillot, la plaie extérieure s'oblitère, mais cette cicatrisation qui semble indiquer une terminaison définitive est trompeuse. Fréquemment, en eff'et, il se développe un anévrysme qui nécessi^ tera, à son tour, une nouvelle intervention chirurgicale.

Vous me demanderez. Messieurs, pourquoi il ne faut pas couper le tendon du jambier postérieur à sa partie inférieure, dans la gaîne fibreuse, ainsi que le veut M. Velpeau, c'est que, dans le pied bot, il est quelquefois difficile de bien reconnaître ce tendon dans cette région, et que l'on court risque d'aller plus loin qu'on ne voudrait.

La section de l'aponévrose plantaire n'offre rien de spé' cial. On la coupe là où la rétraction est la plus accusée, et toujours, bien entendu, par la méthode sous-cutanée.

Après la ténotomie, la plaie guérit vite et il vous est loi' sible, au bout de quelques jours, d'appliquer des appareils orthopédiques qui vous permettront, si vous avez suffisamment distendu les parties rétractées, de ramener le pied à sa position naturelle. Les appareils, je l'ai dit maintes fois, doivent être aussi légers que possible, sans cela, ils seraient péniblement supportés, fatigueraient le malade, l'empêcheraient de dormir, occasionneraient des phlegmons, des ulcérations, des eschares, et, comme chez les enfants, le retentissement de l'état local sur l'état général est quelquefois très-prononcé, on verrait se produire des troubles de la nutrition, des convulsions, etc.

C'est là un des principaux arguments qui plaident en fa-

veur de la lénotomie. Quand l'on n'y a pas recours, il est indispensable, pour vaincre la résistance des parties rétractées, que les appareils soient puissants, et par suite assez lourds ; il faut aussi des points fixes solides. Si les fabricants persistent dans les anciens errements, à savoir, la construction de machines compliquées, pesantes, etc., la faute en retombe sur certains praticiens dont les procédés ne sont pas suffisamment convenables, s'ils sont pécuniairement avantageux. Et cela se comprend sans peine. Ces appareils veulent être surveillés, nécessitent des visites fréquentes, soit du médecin, soit du bandagiste, afin de prévenir les accidents. Un jour, on modifie une boucle, un autre jour on tourne une vis à droite ou à gauche, et la visite est faite ! Ces façons d'agir, rares d'ailleurs, nous devons le déclarer, n'ont pas besoin d'être qualifiées devant vous. Messieurs ; et si dans la pratique, en face des exigences de la vie, il est juste de réclamer une rémunération convenable des services que l'on rend, il importe de ne point tirer à boulet rouge sur ses clients, et de ne jamais faire appel à des manœuvres aussi singulières.

Les bandagistes se trouvent parfaitement de ces habitudes. Bientôt ils s'imaginent être aussi aptes que les médecins à traiter les malformations, et ils appliquent eux-mêmes des appareils. A cela il n'y aurait pas encore grand mal si les appareils étaient appropriés, utiles aux malades. Fréquemment il n'en est rien. Et ceux d'entre vous qui viennent h la consultation ont vu des malades porteurs, depuis longtemps, d'appareils défectueux qui, loin d'avoir amélioré la situation des enfants, l'avaient aggravée en laissant les parents dans une trompeuse sécurité.

Ces pratiques sont entretenues chez les fabricants par le souvenir de Tiphaine et de Sheldrake. Ils se rappellent qu'au

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commencement du siècle, à une époque où l'orthopédie était encore dans l'enfance, Tipliaine jouissait d'une certaine réputation pour l'application des bandages. Nous sommes les premiers à confesser que Tipliaine par son habileté, que Sheldrake (de Londres), qui employait des attelles sur lesquelles il ramenait le pied de vive force, ont rendu des services. Mais, à partir de Scarpa, qui a bien étudié les malformations du pied, l'orthopédie a fait des progrès considérables. A l'origine, médecins et bandagistes étaient à peu près aussi ignorants les uns que les autres; aujourd'hui, nous pouvons, sans présomption, affirmer que les malformations, soigneusement étudiées, ne seront traitées méthodiquement, avec bénéfices sérieux, que par les médecins. Et, tout en reconnaissant le mérite des fabricants de nos jours, l'importance de leurs connaissances spéciales, nous n'hésitons pas à déclarer leurs prétentions non justifiées; car, ignorant les causes, la marche des maladies qu'ils veulent guérir, les indications inhérentes à chaque cas, ils sont incapables d'instituer un traitement rationnel, conforme aux prescriptions qu'une longue étude seule peut donner.

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veur de la lénotomie. Quand l'on n'y a pas recours, il est indispensable, pour vaincre la résistance des parties rétractées, que les appareils soient puissants, et par suite assez lourds ; il faut aussi des points fixes solides. Si les fabricants persistent dans les anciens errements, à savoir, la construction de machines compliquées, pesantes, etc., la faute en retombe sur certains praticiens dont les procédés ne sont pas suffisamment convenables , s'ils sont pécuniairement avantageux. Et cela se comprend sans peine. Ces appareils veulent être surveillés, nécessitent des visites fréquentes, soit du médecin, soit du bandagiste, afin de prévenir les accidents. Un jour, on modifie une boucle, un autre jour on tourne une vis à droite ou à gauche, et la visite est faite ! Ces façons d'agir, rares d'ailleurs, nous devons le déclarer, .n'ont pas besoin d'être qualifiées devant vous, Messieurs ; et si dans la pratique, en lace des exigences de la vie, il est juste de réclamer une rémunération convenable des services que l'on rend, il importe de ne point tirer à boulet rouge sur ses clients, et de ne jamais faire appel à des manœuvres aussi singulières.

Les bandagistes se trouvent parfaitement de ces habitudes. Bientôt ils s'imaginent être aussi aptes que les médecins à traiter les malformations, et ils appliquent eux-mêmes des appareils. A cela il n'y aurait pas encore grand mal si les appareils étaient appropriés, utiles aux malades. Fréquemment il n'en est rien. Et ceux d'entre vous qui viennent à la consultation ont vu des malades porteurs, depuis longtemps, d'appareils défectueux qui, loin d'avoir amélioré la situation des enfants, l'avaient aggravée en laissant les parents dans une trompeuse sécurité.

Ces pratiques sont entretenues chez les fabricants par le souvenir de Tiphaine et de SheldralvO. Ils se rappellent qu'au

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commencement du siècle, à une époque où l'orthopédie était encore dans l'enfance, Tipliaine jouissait d'une certaine réputation pour l'application des bandages. Nous sommes les premiers à confesser que Tiphaine par son habileté, que Sheldrake (de Londres), qui employait des attelles sur lesquelles il ramenait le pied de vive force, ont rendu des services. Mais, à partir de Scarpa, qui a bien étudié les malformations du pied, l'orthopédie a fait des progrès considérables. A l'origine, médecins et bandagistes étaient à peu près aussi ignorants les uns que les autres; aujourd'hui, nous pouvons, sans présomption, aflirmer que les malformations, soigneusement étudiées, ne seront traitées méthodiquement, avec bénéfices sérieux, que par les médecins. Et, tout en reconnaissant le mérite des fabricants de nos jours, l'importance de leurs connaissances spéciales, nous n'hésitons pas à déclarer leurs prétentions non justifiées; car, ignorant les causes, la marche des maladies qu'ils veulent guérir, les indications inhérentes à chaque cas, ils sont incapables d'instituer un traitement rationnel, conforme aux prescriptions qu'une longue étude seule peut donner.

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