QUATORZIEME LEÇON

DU BEC-DE-LIEWRE U]\ILATURi%L, SIMPLE OU COMPLI- QUÉ. — SÏMPTOMES ET TRAITEMEM'.

Messieurs ,

Le bec-de-lièvre unilatéral est celui ilnns lequel la lèvre supérieure est divisée d'un seul côté, les maxillaires supérieurs, le voile palatin participant où non à cette division. La solution de continuité siège toujours au-dessous de la narine correspondante et c'est principalement du côté gauche qu'on l'observe. Ainsi, sur onze becs-de-lièvrc unilatéraux que j'ai opérés celle année (1), trois seulement portaient sur la moitié droite de la lèvre supérieure. Sur neuf cas de bec-de-lièvre relatés dans la thèse de l'un de mes élèves, et où le côté de la fissure labiale a été noté, huit fois elle affectait la moitié gauche de la lèvre supérieure (2),

Quelquefois, la division n'intéresse que la moitié de la

(1) Du 1'^'' janvier au l'^' décembre 1867,

(2) C. C. Thévenin, Considérations sur le trailement du bec-de-lièvre com^ pliqué. Parii!, 1867, Adr. Delahaye.

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hauteur de la lèvre et la perte de substance ressemble à une encoche. Tel était le cas de l'enfant Ulysse Launay opéré avec succès le 28 janvier dernier.

Le plus souvent, la fissure remonte jusqu'à la narine. Dans les deux circonstances précédentes, le bec-de-lièvre unilatéral Qsi simple et les bords de la brèche labiale sont disposés de la façon suivante : l'externe est oblique de haut en bas et de dedans en dehors; l'interne, plus épais, est vertical et par conséquent plus court. De même (juc les lèvres, à l'état normal, les bords sont revêtus par la muqueuse qui se continue souvent jusqu'à l'ouverture nasale. Le maxillaire supérieur, du côté de la malformation, est airophié; l'aile du nez est plus aplatie, oflre une ouverture transversale plus grande que celle du côté sain; en un mot, la moitié de la face qui répond au bec-de-lièvre est moins développée que l'autre.

Le bec-de-lièvre unilatéral est compliqué quand la voûte du palais, le voile palatin sont eux-mêmes divisés. Entre le bec-de-lièvre unilatéral simple et le bec-de-lièvre unilatéral arrivé au plus haut degré de complication, il y a, on le conçoit, une série de variétés. Chez l'enfant Élisa M..., âgée de dix-huit jours à son entrée à l'hôpital, le bec-de-lièvre unilatéral droit s'accompagnait d'un simple écartement des deux moitiés de l'arcade dentaire supérieure, écartement qui cessait au niveau de la portion horizontale des maxillaires. Dans certains cas, et nous en avons eu un exemple cette année chez l'enfant Jacques Pey..., on ne remarque, à l'arcade dentaire, outre l'atrophie, qu'une petite encoche en face de la division des lèvres.

A un degré plus prononcé (lig. 12 et 13), la voûte palatine seule ou, en même temps, le voile palatin sont divisés. La moitié correspondante de la paroi supérieure de la ca-

vite buccale est alors, comparativement à l'autre, beaucoup plus étroite. Tantôt la luette est normale, tantôt elle est bifide ; les piliers du voile du palais sont plus volumineux que de coutume. Cette solution de continuité, plus large en arrière qu'en avant, a, entre autres inconvénients, celui d'établir une voie- de communication directe entre le nez et la bouche. Elle laisse voir la cloison des narines qui est

E.ilOÏÏRliEOrS

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dirigée obliquement. De cette obliquité du vomer résulte un rétrécissement très-grand de la cavité nasale du côté opposé. L'arcade dentaire, étroite, atrophiée, quelquefois privée de germes dentaires, est fréquemment située sur un plan postérieur à celui de l'arcade dentaire saine, de telle sorte que si l'on prolonge la courbure de celle-ci, au lieu de se continuer avec la courbe de sa congénère, elle passe au-devant d'elle. Chez quelques malades, entre la narine et l'extrémité in-

férieure de la fissure labiale, il existe une bride, unissant, à l'instar d'un pont, les deux bords de la brèche. Chez d'autres, on rencontre des adhérences de la lèvre avec les gencives.

Nous avons parlé, Messieurs, il y a un instant, de l'atrophie de l'arcade dentaire placée derrière la lèvre divisée. Cette disposition joue un rôle important, car, lorsque l'arcade est fissurée, le bord du maxillaire sain, plus porté en avant que le bord du maxillaire atrophié, forme une saillie,

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une crête plus ou moins proéminente. Cette différence de niveau entre ces deux os rend laborieux le rapprochement des parties molles, et explique l'insuffisance des appareils compresseurs. Disons encore que la moitié de la face, qu'occupe la malformation, est fréquemment aplatie, moins développée que fautre, de là une modification dans le volume de l'œil, dans la direction des paupières, etc.

Pour remédier à ce vice de conformation, il faut : 1° aviver les bords de la division ; 2° les rapprocher et les maintenir. Les instruments nécessaires sont : 1° un bistouri; 2° des ciseaux d'une dimension ordinaire, à lames coudées ; 3o des pinces à dents de souris; h" des pinces croisées et

coudées; 5" une aiguille et des fils métalliques ou des fils de lin ou de crin.

Avant de vous décrire les divers temps de l'opération, il est indispensable de vous indiquer la position à donner à l'opéré. Dans les livres de chirurgie, dans les articles de dictionnaire, on vous dit que l'enfant, dont les bras sont entourés de serviettes, doit être assis sur les genoux d'un aide qui le maintient contre sa poitrine. Le chirurgien se met devant lui pour procéder à l'opération. Ces préceptes me semblent vicieux; aussi ne vous engagerai-je pas à les suivre. Selon moi, l'enfant, couché dans un lit, est immobilisé par un aide. De cette façon, la tête est appuyée sur quelque chose de fixe et l'on n'a pas à redouter les mouvements automatiques de l'aide comme dans le cas précédent. En outre, le chirurgien, placé derrière la tête de l'enfant, agit avec plus de précision. J'aborde maintenant la description du manuel opératoire.

Vavivement se fait soit avec des ciseaux, soit avec le bistouri. Après avoir préalablement détaché les lèvres alvéolaires, l'opérateur saisit le bord de la division avec des pinces à dents de souris, et coupe un lambeau aussi mince que possible, afin de ne pas agrandir démesurément la brèche que l'on veut combler, mais comprenant toute l'épaisseur de la lèvre pour assurer la coalescence. Ce lambeau est sectionné en totalité, l'uis, dans le but d'empêcher l'écoulement sanguin, on comprime la lèvre avec une pince croisée et coudée.

Passant à l'autre bord de la solution de continuité, on procède de même. Quelques chirurgiens laissent le dernier lambeau adhérent à l'extrémité inférieure de la division. Ils cherchent à fabriquer avec lui une espèce de lobule médian, dans l'intention d'imiter la beauté des formes nor-

maies et de s'opposer à ce que, iaprès la cicatrisation, il y ait une petite encoche. Toutefois, cette complication opératoire n'a pas une grande utilité, et, de plus, le résultat est rarement très-satisfaisant. Je dirai mieux : en voulant parfaire son œuvre, on la gâte, en ce sens que, si le lambeau est trop grand, on a confectionné soi-même une difformité. Ajoutons enfin que, la division ne se trouvant jamais sur la ligne médiane, le tubercule sera déjeté. Il est donc préférable de ne pas songer à ce détail et d'essayer simplement d'avoir une ligne droite.

11 y a encore d'autres manières d'aviver les bords do la division labiale : le procédé dit de Clémot, celui de Husson, etc., je ne vous les exposerai pas, mais je tiens à vous signaler le suivant en raison de sa simplicité : On laisse un lambeau, à droite je suppose, en commençant par la partie supérieure, et, parvenu au bord horizontal libre, on continue légèrement l'incision de façon à intéresser celui-ci. Ce lambeau est complètement séparé. A gauche, on fait un lambeau que l'on conserve afin de le rabattre sur la portion avivée du bord horizontal de la lèvre. Au reste, quel que soit le procédé d'avivement que vous acceptiez, disposez toujours vos incisions de façon à obtenir une adaptvation convenable des surfaces avivées.

Arrivons maintenant, Messieurs, au second temps de l'opération, c'est-à-dire aux moyens de coaptation. En premier lieu se présentent les différents modes de compression. Franco employait des triangles agglutinatifs, Louis un bandage particulier très-compliqué et qu'il a longuement décrit dans sou premier travail sur le bec-de-lièvre (1), Blandin une mécanique spéciale. Tous ces appareils ont de nom-

(1) Mém. de VAcad, roy. de chirurgie, t. W\ et XIV, édit. de 177i.

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breux inconvénients et exceptionnellement un avantage sérieux. M. Ancelon (de Dieuze) place, auprès de l'opéré, deux personnes qui doivent, à tour de rôle, exécuter la compression en rapprochant les joues avec le pouce d'une part et de l'autre les quatre doigts. De l'aveu même de l'auteur, ce moyen est difficile à bien appliquer. Quand on se rend un compte exact de l'inégalité de résistance qu'ont les arcades dentaires, dans le bec-de-lièvre unilatéral compliqué, on saisit avec peine les raisons qui plaident en faveur de la compression. Rejetons donc tous ces appareils essentiellement mauvais et qui n'ont d'autre conséquence que de gêner les enfants, de les agiter et d'occasionner des embarras.

La réunion par les sutures est celle qui, de nos jours, a et mérite la préférence. Celse, déjà, mentionnait les sutures. Gui de Chauliac, Amb. Paré, Franco, Guillomeau, etc., y ont eu recours.

.1. L. Petit a conseillé l'usage d'une aiguille en forme de lardoir, fendue à son extrémité mousse. afin d'y mettre une petite barrette d'argent qui restait dans la plaie et sur laquelle se pratiquait la suture. Thierry employait une aiguille à %cvm. M. Philips se sert d'une longue aiguille qui, traversant les ailes du nez, a pour but de les rapprocher; quelques chirurgiens emploient les épingles dites de Carlsbad. Les Anglais passent, aux deux tiers de l'épaisseur des lèvres, de longues épingles terminées en fer de lance. Dans tous les cas, les aiguilles ou les épingles sont fixées par une suture entortillée.

J'ai prononcé le nom de suture entortillée. C'était la plus communément usitée, il y a encore peu de temps. Elle est loin, cependant, d'être parfaite. On l'a vue amener des accidents. Par exemple, la constriction du tissu labial, si elle est exagérée, amène une mortification des parties. D'un

autre côté, la suture entortillée, telle surtout qu'on la faisait autrefois avec des fils de lin, s'imbibe de pus, et l'on a un véritable magma dissimulant l'état de la plaie. C'est peut-être la raison qui avait conduit Astley Cooper à la rejeter et à lui substituer la suture entrecoupée.

M. Mirault (d'Angers), qui s'est occupé avec soin de cette question, a mis en usage la suture entrecoupée avec des fils ordinaires. Cette modification, qui a une véritable va^ leur, a été accueillie avec empressement par M. Denonviltiers, à la suite d'une discussion à la Société de chirurgie, au sujet du travail de M. Mirault.

Depuis longtemps, Messieurs, je me sers de la suture entrecoupée avec des fils métalliques; mais, au lieu de suivre le procédé d'Astley Cooper et de M. Mirault (d'Angers), c'est-à-dire d'embrasser dans la suture la moitié de l'épaisseur de la lèvre, je passe mon fil d'avant en arrière, l'aiguille traversant toute l'épaisseur de la lèvre, puis je le ramène d'arrière en avant, comprenant ainsi la plaie à réunir entre deux anses métalliques l'une antérieure, l'autre postérieure. Les deux extrémités du fil métallique sont tordues ensemble sur la face cutanée. Le nombre des points de suture est très-variable; en général, trois suffisent.

Quand la perte de substance est considérable, je procède de la façon suivante : Après avoir chloroformisé l'enfant, je saisis avec des pinces à dents de souris le bord droit de la division et je coupe un lambeau que je laisse adhérent par son extrémité supérieure ; — puis, prenant le bord gauche, comme précédemment, je taille un lambeau semblable mais adhérent à son extrémité inférieure (fig. 1/i). Gela fait, je relève le premier lambeau, de telle sorte qu'il devient horizontal et limite en bas la narine. Une incision oblique, d'un centimètre environ, pratiquée dans le sillon naso-labial,

fournit une surface s;iignanle jDour recevoir celle du lambeau. Je réunis ensuite la portion verticale des bords de la brèche par des sutures (fig-. 15). Reste le lambeau inférieur.

FiG. 14 ut dT).

On le fixe de la mémo façon sur le rebord horizontal avivé de la lèvre du côté opposé. Il se trouve placé transversalement au bas de la plaie verticale qu'il unit plus intimement. J'ai donné à ce procédé le nom Ao, procédé à ?)iortaises. Il a, entre autres ava)ilages, celui de fournir à la narine correspondante une bordure cutanée.

Deux obstacles, légers d'ailleurs, peuvent s'offrir lorsqu'on opère un bec-de-lièvre : les lèvres, quelquefois, adhérant solidement à l'arcade dentaire, il faut les disséquer ; d'autres fois, le rebord du maxillaire sain est trop saillant, et les lèvres avivées étant rapprochées, subiront des tirailleuïents. Dans ce cas, il est bon de déprimer le rebord par des pressions successives et modérées.

L'opération, communément, s'achève vite et sans accidents. Dans certaines circonstances, néanmoins, lorsque le tubercule médian a été excisé, l'hémorrhagie est assez abondante, le sang passe dans l'arrière-bouche où il se coagule, gêne la respiration, etc. Il faut, sans retard, enlever le sang

avec le doigt, toucher avec le crayon de nitrate d'argent les vaisseaux qui donnent du sang, sinon l'enfant suffoque de plus en plus, avale de l'air et présente un état particulier bien décrit par Friedberg.

Dans les premiers jours qui suivent l'opération, il importe de prendre les précautions les plus minutieuses, d'éviter que l'enfant ne crie, surveiller la manière dont on le fait boire. Dans cet hôpital, les sœurs enfoncent une cuiller jÙFque sur la base de la langue et versent dans cette cuiller le lait que le petit malade avale aisément. Au dehors, quand l'enfant a une nourrice, il est loisible, dès le premier jour, de lui donner le sein.

La cicatrisation s'effectue promptement chez les enfants qui sont dans de bonnes conditions hygiéniques et, par conséquent, ne séjournent pas à l'hôpital. Au bout de huit à dix jours, la réunion est complète, et l'on peut enlever les fils. Habituellement, je les retire en plusieurs fois, en commençant par l'inférieur. Si, au contraire, les enfants demeurent à l'hôpital après l'opération, ils s'étiolent, dépérissent et bientôt succombent. C'est pour ce motif que, toutes les fois que les parents y consentent, je renvoie les petits opérés le jour même ou le lendemain de l'intervention

chirurgicale.

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OBSERVATION