TREIZIEME LEÇON

DU BEC-DE-LIKVRE. — CLASSIFICATIOiV. — MODK DE FORnii%TIOIV. — ÉPOQUE DE l/OPÉRATIOI\.

Messieurs ,

Nous avons aujourd'hui à opérer quatre becs-de-lièvre. C'est là une coïncidence dont il fiiut profiter, non pas que celte difformité soit très-rare, puisqu'il s'en présente annuellement une trentaine d'exemples environ à cet hôpital, mais parce qu'il n'est pas commun de rencontrer une pareille série.

11 existe quatre espèces principales de becs-de-lièvre, et vous pouvez les voir précisément sur les enfants que l'on nous a conduits ce matin. Le bec-de-lièvre peut être unique ou double, c'est-à-dire exister des deux côtés de la ligne médiane de la lèvre supérieure ou d'un seul côté. Chacune de ces deux espèces se divise en deux autres. Dans le becde-lièvre unilatéral, la solution de continuité intéresse simplement la lèvre supérieure ou s'étend à l'arcade dentaire, à la voûte et au voile du palais. De même le bec-de-lièvre double est simple ou compliqué. Dans la première hypothèse, la fissure n'affecte que les lèvres; dans la seconde,

l'arcade dentaire, la voûte palatine et le voile du palais. Enfin le bec-de-lièvre peut être composé : alors il y a une fissure génienne ou d'une autre partie de la face, fissure allant quelquefois très-loin. M. Guersant (1), M. Broca (2), ont cité chacun un cas dans lequel la brèche labiale se prolongeait, en haut et des deux côtés, jusqu'aux paupières, également divisées. Georges Yater a relaté un fait de ce genre (3). Mais, nous devons le déclarer, ces dernières variétés sont exceptionnelles.

Au point de vue de son origine, le bec-de-lièvre est congénital ou accidentel. Celui-ci, survenant consécutivement à des brûlures, des plaies confuses ou par instruments tranchants, ne nous occupera pas, car il n'offre rien de particulier.

Le bec-de-lièvre congénital est une malformation qui se produit vers le second mois de la vie intra-utérine , par suite d'un arrêt de développement. Pour l'expliquer, on a invoqué diverses causes : l'imagination vivement impressionnée de la mère, par exemple. Dionis raconte (li) qu'une femme ayant aperçu pendant sa grossesse un lièvre accroché à une fenêtre fat vivement frappée de faspect de la bouche de cet animal, et qu'elle accoucha d'un enfant porteur d'un bec-de-lièvre. Actuellement encore, certaines personnes admettent cette théorie. Mais pour l'accepter, il faudrait (jue l'intervention de la cause invoquée eût agi avant la formation des diverses parties constituantes de la bouche. Or, d'après M. Coste, cette formation a lieu dès le premier mois de la vie fœtale. Par conséquent, toutes réserves posées, il

(1) Bulletin delà Société dechirurgie, t. II, '2<^ série, p. 113 et 118.

(2) Même recueil, l. IH, p. 92.

Ç.i) Médical Times and Gazelle, 1852, 2'- volume.

{!i) Cours d'opération de chirurgie, S'^édit., 1782, p. GOi.

1/j2 maladies chirurgicales des ENI'ANÏS.

serait indispensable d'établir que, dans les cas de iissures labiales attribuées à une cause agissant sur l'imagination de la mère, son influence s'est exercée dans le premier ou, au plus tard, le second mois de la gestation.

Pour bien comprendre comment ces fissures labio-palatines sont dues à un arrêt de développement, il convient. Messieurs , d'étudier avec soin la conformation des parties correspondantes chez le fœtus. Cette étude est assez facile lorsqu'on se sert d'embryons trés-jeunes. En se mettant dans de semblables conditions, voici ce que l'on trouve :

Dix à quinze heures après l'incubation, on voit se dessiner une ligne médiane, la corde centrale ou dorsale, qui peu à peu se renfle à son extrémité supérieure, de manière à revêtir, au bout de vingt-quatre heures, la forme d'une feuille de trèfle. Puis, le fohole supérieur s'accroît plus que les deux autres qui contiennent les vésicules oculaires. La partie médiane, constituée par la vésicule centrale, s'infléchit en avant. Au-dessous de ce bourgeon central naissent de petites éminences, au nombre de trois ou quatre de chaque côté, appelées arcs bratichiaux à l'époque où régnait la théorie de GeofTroy Saint-Hilaire. On sait, en effet, que cet illustre savant croyait que le fœtus humain parcour.ait successivement dans son évolution tous les degrés morphologiques de la série animale. Plus tard, Reichert désignait ces mêmes parties sous le nom à'arcs viscéraux.

Les bourgeons latéraux contiennent les éléments des deux mâchoires. Entre le premier arc viscéral et le bourgeon médian se montrent deux petits bourgeons : ce sont les rudiments de la mâchoire supérieure. Quant aux bourgeons secondaires qui constituent la mâchoire inférieure , ils se réunissent de très-bonne heure sur la ligne médiane, vers la fin de la quatrième semaine. Cette réunion hâtive rend

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compte de la rareté de la malformation à la lèvre inlerieiire. Cependant Nicati (1) en a observé un exemple sur un enfant de quatre à cinq mois. Meckel, Couronné, enfin Christophe Sehger, d'après M. Bouisson, en citent quelques autres (2).

Quoi qu'il en soit, la mâchoire inférieure est déjcà trèsapparente alors que la supérieure, à peine visible, n'est indiquée sur les côtés que par une petite saillie située au-dessus ou en arrière du bourgeon maxillaire inférieur. Aleurtour, les bourgeons maxillaires supérieurs s'étendent vers la ligne médiane, c'est-à-dire vers l'extrémité inférieure du bouraeon médian. En même temps, cette extrémité s'élargit et se divise en deux bourgeons q ui vont donner naissance aux os incisifs et à la partie moyenne de la lèvre supérieure. Les germes des os incisifs, nommés par M. Coste bourgeons incisifs, marchent en dehors, à la rencontre des bourgeons maxillaires supérieurs, avec lesquels ils doivent se souder. On conçoit donc que si, par une cause quelconque, — troubles nerveux, maladies de la mère, atrophie des vaisseaux nourriciers d'un des bourgeons, — il y a défaut d'équilibre dans l'évolution de ces organes, l'un grandissant pour ainsi dire aux dépens de l'autre, la soudure des segments ne se faisant pas, il en résultera une solution de continuité, ou mieux un bec-de-lièvre. Inutile de dire que les lèvres, liées dans leur développement aux parties osseuses, partagent le même sort.

En s'appuyant sur les considérations anatomiques qui précèdent, il est aisé de saisir la genèse des différentes formes de becs-de-lièvre. Il suffit pour cela de suivre attentive-

(1) De lahio leporino.

(2) Tribut à la chirurgie, L II, et Journal de médecine de Montpellier

It^lx MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

nieiilles phases successives du développement embryonnaire des parties intégrantes de la bouche et des mâchoires.

L'état des organes, au moment de l'opération, est un point très-important à considérer. Quand le bec-de-lièvre est complet, c'est-à-dire lorsqu'il intéresse la lèvre, l'arcade dentaire et la voûte palatine, les deux moitiés de la face ne sont jamais symétriques, l'une d'elles est toujours plus développée que l'autre. Cette inégalité modifie le procédé opératoire, introduit quelques difficultés dans son exécution et influe sur ses conséquences. Si le bec-de-lièvre est double et compliqué, le bourgeon maxillaire médian hypertrophié est souvent saillant en avant et supporté par un pédicule étroit et complètement séparé des parties latérales.

Blandin, dans ce cas, conseillait de couper un segment triangulaire de ce pédicule. C'est là une mauvaise idée, car on laisse un lambeau flottant que les mouvements de respiration et de la langue de l'enfant agitent sans cesse, manœuvre qui empêche la cicatrisation.

Bien que la mâchoire inférieure soit normale, ratro{)hic de la supérieure fait que la langue est trop volumineuse . pour la cavité buccale. Aussi tend-elle constamment à s'insinuer dans la fente des os maxillaires, et il arrive fréquemment qu'après l'opération, la cicatrisation est entravée par Faction continue de cet organe. Pour obvier à cet inconvénient, Goyrand (d'Aix) a proposé un appareil spécial qui maintient la langue ; mais alors l'enfant est comme muselé, respire péniblement, se nourrit mal et dépérit rapidement. Nous reviendrons d'ailleurs sur ces particularités.

A quelle époque convient-il (T opérer le bec-de-lièvre ? — Sur ce point, Messieurs, les auteurs sont loin d'être d'accord. Presque tous les chirurgiens du xviii' siècle conseillaient d'attendre six mois, deux ans, quatre ans.

Toutefois, Busch, dans une dissertation, avait établi que l'enfant nouveau-né est susceptible d'être opéré avec succès, et que l'âge le plus tendre est le plus propice. Dupuy- Iren professait une opinion mixte : il voulait que l'on opérât le bec-de-lièvre compliqué aussitôt que possible et que l'on attendît jusqu'à deux ou trois anspourle bec-de-lièvre simple. Roonbuysen,Ledran,Bonfils(deNancy), posaient, en principe, qu'il fallait opérer les enfants atteints de cette malformalion peu de temps après la naissance. Il est juste de dire cependant que, en 1825, longtemps avant le chirurgien de Nancy, Delmas (de Montpellier) insistait sur la nécessité d'opérer le bec-de-lièvre de très-bonne heure. Mais c'est surtout depuis que M. Paul Dubois a particulièrement appelé l'attention des chirurgiens sur cette pratique , qu'elle s'est accréditée parmi nous , et actuellement la plupart des chirurgiens, les étrangers eux-mêmes, et, parmi eux, Dorsey, Warren, Burggraeve, Langcnbeck, Briant, Holmes, etc., etc., opèrent dés les premières semaines.

Un chirurgien qui faisait autorité, Michon, n dit, dans une discussion à la Société de ciiirurgie, que tous les enfants nouveau-nés opérés d'un bec-de-liévre compliqué étaient voués à la mort et qu'il fallnit pratiquer l'opération le plus tard possible. C'est une opinion exagérée, parce qu'elle se fonde sur une pratique insuffisante, une pratique nosocomiale, et qu'elle ne tient pas compte des conditions de mortalité qu'on observe chez les nouveau-nés. Quand les enfants jouissent d'une bonne constitution, n'ont pas d'autre vice de conformation que le bec-de-licvre, il y a utilité incontestable à intervenir de bonne heure. Tel était l'avis de Serres (de Montpellier). Pour repousser celte pratique, on a invoqué les conséquences, parfois graves, de

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l'opération: les convulsions, les hémorrhagies abondantes, enfin la non-réunion des bords de la plaie et la grande mortalité à la suite de l'opération. Or, dans les circonstances que nous avons spécifiées précédemment, l'adhésion se fait trèsbien, les convulsions sont extrêmement rares. La dyspnée, l'asphyxie, que l'on voit dans certains cas, sont dues au mode opératoire employé. Par exemple , lorsqu'on rapproche , comme on l'a conseillé, les ailes du nez avec des épingles, la voie par laquelle le petit malade est habitué à respirer se trouve presque entièrement fermée.

Loin donc de partager ces craintes, nous croyons, Messieurs, que le danger est moindre quand on opère peu après la naissance, que lorsqu'on diffèrejusqu'au quatrième ou au sixième mois, époque où les troubles de la dentition s'ajoutent à ceux qu'entraîne à sa suite l'opération. Les avantages de cette manière d'agir sont confirmés maintenant par le plus grand nombre des chirurgiens. On peut dès lors se demander sur quoi Michon basait son opinion. C'est, pensonsnous, sur ce qui survient lorsqu'on opère dans les hôpitaux. Dans ces établissements, les enfants 'très-jeunes sont, après l'opération, dans une situation déplorable. Immobiles dans leur berceau, sans nourrice pour leur donner les soins incessants qu'ils réclament, n'ayant qu'une alimentation insuffisante, respirant un air vicié, ils s'étiolent et succombent bientôt. Chez leurs parents, tout se passe autrement, et, ici, j'ai vu maintes fois des enfants, opérés du bec-de^ lièvre, que j'avais renvoyés presque mourants dans leur famille, me revenir plus tard, à ma grande surprise, très-bien portants et guéris.

Si au lieu d'être dans les conditions que nous avons mentionnées, les enfants sont malsains, faibles, peu développés, il vaut mieux temporiser, le succès de l'opération

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pratiquée dans des circonstances aussi défectueuses étant généralement fort compromis.

En conséquence, nous concluons que : 1° tout enfant bien constitué, allaité par une nourrice, hors de l'hôpital, doit être opéré aussitôt que possible; 2" que si l'enfant est débile, chétif et doit rester confiné dans une salle d'hôpital, il convient d'attendre une époque plus reculée.