TRENTE-SIXIEME LEÇON

DES MOYENS D'EXPL0RATI0]\ DE L'ŒIL. SPOIA BIFIDA.

Après vous avoir montré deux enfants de la ville, atteints despina ôz^c/ajevais vous entretenir des moyens cliniques d exploration de F œil, et vous donner des détails suffisants pour vous permettre de suivre avec fruit la visite des salles consacrées aux affections oculaires. Le premier de ces enfants a un spina bifida siégeant au niveau de la première vertèbre dorsale. La tumeur, mesurant Zi à 5 centimètres de diamètre, a déjà été ponctionnée onze fois. Et, selon mon habitude (1), chaque opération, faite à quinze jours d'intervalle de la précédente, a été complétée par l'application d'une couche de collodion, recouverte elle-même d'ouate. Cet enfant est dans d'assez bonnes conditions, car les sutures crâniennes ayant de la tendance à se fermer, nous n'aurons probablement pas d'accidents vers la tête.

Il n'en est pas de même du second malade, à peine

(1) Leçon II, p. 31.

âgé de six semaines et venu au monde avec un spina bifida ulcéré. Chez lui, les sutures du crâne, loin de marcher vers l'oblitération, s'écartent, les fontanelles sont larges, les veines du cuir chevelu sont dilatées. Cet ensemble de symp.lômes fait donc craindre l'apparition de l'hydrocéphalie.

— J'aborde à présentie sujet principal de cette conférence, c'est-à-dire l'étude des moyens d'exploration servant à reconnaître les maladies de Tœil et, en particulier, celles des parties externes de cet organe. C'est parce que l'on n'a pas tenu suffisamment compte de ces procédés d'investigation, que diverses lésions des yeux ont passé ou passent encore inaperçues. Je laisserai de côté, à dessein, les procédés nécessaires pour distinguer les différents degrés de l'astigmatisme, la portée et l'acuité de la vision, problèmes de physiologie pathologique difficiles à résoudre, il est vrai, mais d'une importance majeure pour ceux qui veulent avoir une idée exacte de la vision. Cette notion est indispensable à ceux d'entre vous, Messieurs, qui par goût ou nécessité, seront appelés dans les rangs de la chirurgie mihtaire. Ils auront, en effet, à constater chez les jeunes soldats quelle est la portée ou l'acuité de la vision. Et cela est d'autant plus utile que la portée des armes à feu, que le but en hlanc est plus reculé. Autrefois, avec les fusils à silex ou à piston, le but en blanc était 300 ou AOO mètres; aujourd'hui, avec les armes rayées, il s'étend de 1000 à 1200 mètres. Or, vous comprenez de suite que tel individu susceptible, naguère, de faire un bon fantassin, ne l'est plus maintenant. Cette vérité est encore plus évidente s'il s'agit des artilleurs.

L'examen de l'œil se fait dans un but chirurgical ou médical. Dans le premier cas, nous n'avons qu'à explorer les parties externes, les chambres et les membranes de l'œil. On y arrive par des moyens mécaniques et optiques. Les

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premiers consistent à renverser les paupières de façon à pouvoir explorer en détail leur surface interne et le cul-desac oculo-palpébral. Renverser les paupières est une chose facile, et pourtant vous rencontrerez des médecins qui regardent cette manœuvre comme ardue, et de plus douloureuse pour les malades, principalement quand elle s'effectue sur la paupière supérieure. Pour l'inférieure, on sait, en effet, qu'il suffit d'attirer légèrement la peau en bas pour mettre toute la conjonctive à découvert. Quant au renversement de la paupière supérieure, on y procède ainsi : le chirurgien saisit les cils entre l'index et le pouce de la main droite, lorsqu'on opère sur l'œil droit, de manière que la pulpe des deux doigts maintienne le bord libre et la face externe de la paupière. Alors, éloignant la paupière du globe oculaire que l'on fait diriger en bas, le chirurgien applique son pouce au niveau du bord orbitaire du cartilage tarse. Puis autour du pouce, comme axe, il imprime un mouvement de circumduclion à la paupière, qu'il renverse en luxant le cartilage tarse.

On peut encore, et la manœuvre paraît plus commode à quelques-uns, appliquer la pulpe de l'index sur la face cutanée, celle du pouce sur le bord libre, faire regarder le malade en bas, ensuite, en même temps que l'on refoule la partie supérieure de la paupière de haut en bas et d'avant en arrière, on attire le bord libre en avant. Ce mode d'exploration est de première nécessité pour apercevoir et traiter avec méthode les hypérémies, les granulations conjonctivales, etc. D'ailleurs il est très-simple, et, particularité singulière, il n'est cependant connu que depuis une époque très-rapprochée de nous. C'est au moment où l'on instituait des enquêtes multipliées en Belgique pour connaître la nature et la cause des granulations palpébrales, désignées

39i MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

SOUS le nom d'ophthalmie militaire, que Jungken, chirurgien allemand, a introduit dans la pratique ce manuel opératoire. Grâce àce'tte découverte, insignifiante enapparence, on est parvenu à guériï* des ophthalmies rebelles, qualifiées jusqu'alors d'incurables.

N'oubliez pas, Messieurs, que c'est parce qu'on n'explore pas les paupières selon ces indications, que l'on a vu et que l'on voit encore tous les jours des individus traités, un temps indéfini, par des collyres plus ou moins actifs, lesquels exercent leur action simplement sur la cornée qu'ils irritent, entretenant de la sorte un état phlegmasique qu'ils sont destinés à combattre.

. On examine les membranes du globe oculaire en écartant doucement les paupières, manœuvre d'ordinaire facile. Toutefois, chez les enfants, on éprouve, dans quelques cas, de la diftîculté en raison de l'existence soit de la photophobie, soit d'un blépharospasme, épiphénomènes communs chez les individus affectés de kératites diffuses et pustuleuses. Dans ces circonstances, il faut avoir recours à des instruments spéciaux, à des élévateurs, avec lesquels on éloigne l'une de l'autre les paupières. On y parvient aisément, un aide immobilisant la tête du malade, ou, ce qui est préférable, en tenant soi-même la tête entre les genoux. En ce qui concerne les enfants, si impressionnables, ignorants du but que l'on poursuit, il est parfois indispensable de faire appel à l'anesthésie.

Ce résultat acquis, c'est-à-dire les paupières écartées, on concentre sur la cornée la lumière naturelle ou artificielle, à l'aide d'une loupe biconvexe, à foyer très-court. On projette de la sorte sur le globe oculaire une quantité de rayons lumineux assez considérable pour bien voir les altérations. Avec la lumière naturelle, et en faisant tourner l'œil de

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tous côtés, on appréciera exactement l'état de la conjonctive bulbaire, de la surface de la cornée. On reconnaîtra les ulcérations, les abrasions, les opacités de cette membrane, on aura une idée plus nette de leur étendue en largeur et surtout en profondeur. Y a-t-il des corps étrangers ? Ce moyen d'exploration vous les fera distinguer, et vous savez combien, à l'œil nu, on passait de temps à les découvrir. En pareille occurrence, cependant, il est préférable de se servir de la lumière artificielle, qu'il faut faire miroiter dans toutes les directions.

Pour constater si la chambre antérieure a son ampleur normale, pour Recouvrir les altérations variées de l'iris et de la pupille, on se sert de l'éclairage oblique obtenu au moyen d'une lentille qui condense la lumière sur la partie antérieure de l'œil. Les altérations étant supposées légères, il est bon d'employer une loupe ayant 1 à 2 centimètres de foyer, ou /i à 5 centimètres. Elles suffisent amplement, cl mon avis, pour grossir les objets éclairés, et c'est réellement du luxe que de se servir, a cet effet, d'un microscope, à moins toutefois que l'on ne veuille étudier, à l'exemple de Donders (1), la circulation et le développement des vaisseaux de la cornée.

Avec un peu d'habitude, on distingue très-nettement les épanchements de la chambre antérieure, la présence ou l'absence de corps étrangers, de fausses membranes, les changements de coloration, de forme de l'iris, les adhérences de cette membrane à la capsule cristalHne, les altérations de celle-ci et du cristalHn. C'est dans ce dernier cas surtout que l'éclairage oblique est avantageux. Dans les cataractes molles, on aperçoit, avec une grande netteté, les stries

(1) Congrès ophthalmolm. de Heidelberg, 1864.

transversales; on découvre, avec commodité, les petites cataractes ponctuées, si communes chez les enfants. Cette investigation, en un mot, nous permet de distinguer les différentes espèces de cataractes et les corps étrangers qui s'implantent dans l'œil.

Au sujet de ces derniers accidents, je vais vous rapporter un fait, insignifiant en apparence, mais contenant des enseignements pratiques. A la fin de l'année dernière, il y avait, à la salle Sainte-Pauline, une jeune fille chez laquelle on voyait, quand on la regardait de face, un point blanc qu'on aurait dit occuper la face inférieure de la cornée. Avec la lumière oblique, on constatait que la face antérieure de cette membrane était parfaitement nette, tandis qu'on apercevait un point noir entouré d'une aréole blanche sur la partie antérieure du cristallin. Cet exemple vous démontre qu'il faut prendre les plus grandes précautions avant de poser votre diagnostic.

Antérieurement à la découverte de V ophthalmoscope , les maladies des membranes internes de l'œil, la choroïde, la rétine, etc., étaient, pour ainsi dire, lettres mortes. Aujourd'hui, grâce à ce précieux auxiliaire, le chirurgien est en mesure d'explorer toute la cavité de l'œil, de reconnaître et d'apprécier les lésions dont cet organe est le siège.

Que l'on ait recours à l'un ou à l'autre de ces moyens, pour examiner fructueusement les milieux dioptriques de l'œil, il faut commencer par dilater la pupille, et, à cet effet, on instille entre les paupières quelques gouttes d'un collyre composé de :

Sulfate neutre d'atropine O^^OS

Eau distillée SOe^OO

Ce collyre, en dilatant largement la pupille, permet encore de reconnaître les adhérences de l'iris et du cristallin.

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Lorsqu'on veut pousser plus loin l'investigation de l'œil, lorsqu'on veut étudier les diverses altérations du corps vitré, se rendre compte de l'état de congestion et d'anémie de la rétine, voir si la rétine est décollée, si des épanchements sanguins occupent son tissu, si le nerf optique est altéré, etc., les moyens dont nous venons de parler sont insuffisants; il faut avoir recours à l'ophthalmoscope et à l'éclairage direct. Helmholtz, en fournissant à la chirurgie un instrument aussi puissant, a contribué à donner à l'ophthalmologie une précision jusqu'alors inconnue, et rendu complètement scientifique cette branche trop néghgée de la chirurgie. De nombreuses modifications ont été apportées à l'ophthalmoscope. Chaque chirurgien a voulu avoir le sien. Vous trouverez dans le livre de Zander (1), l'indication et la description de ces instruments. Mais, dans la cfientèle ordinaire, rappelez-vous, Messieurs, que les plus simples sont les meilleurs. Les instruments comphqués n'ont d'utilité que pour ceux qui se livrent à des études spéciales.

Avant de s'occuper des diverses altérations du fond de l'œil, il faut avoir une idée exacte des différents aspects de la papille du nerf optique, c'est-à-dire du point où ce nerf entre dans la cavité oculaire pour constituer la rétine, et les vaisseaux artériels et veineux qui en émergent. Il n'est pas rare, en effet, de voir des médecins, peu au courant de ces détails, prendre pour des altérations de la papille des variétés de configuration normales. 11 est inutile de vous dire que, pour ces recherches ophthalmoscopiques, il convient de placer le malade dans une obscurité absolue. Le malade assis ouvre les yeux lui-même si c'est un adulte.

(1) Der Augenspiegel : seine Formen, et The ophthalmoscope : Us varielies and Us uses Iranslated from german, London, 186i.

GIRÀLDÉS. 2G

S'agit-il de très-jeunes enfants? après les avoir couchés, on ouvre les paupières à l'aide d'un écarteur de de Graefe. L'anesthésieest souvent indispensable, je ne dis pas chez les adultes, mais chez les enfants, et cela pour les raisons que je vous ai signalées en de nombreuses occasions. Ces précautions prises, une lampe modérateur, une lampe à tringle est disposée derrière la tête du patient, de manière que le foyer lumineux arrive à la hauteur de l'œil, l'observateur se place devant lui et reçoit sur le miroir de l'ophthalmoscope les rayons lumineux qu'il projette dans le champ pupillaire. Une loupe biconvexe, tenue entre le pouce et l'index, est maintenue à 2 ou 3 centimètres en avant du globe oculaire, de façon à recevoir l'image et à la grossir.

L'œil ainsi éclairé, on regarde par l'ouverture du miroir de l'ophthalmoscope, et l'on cherche à reconnaître la papille ou le disque optique. Au milieu du champ rouge orangé on découvre facilement un disque de teinte perlée, au milieu duquel on aperçoit les artères et les veines de la rétine. Vous devez vous exercer à reconnaître la papille optique, sans quoi toute observation ophthalmoscopique serait frappée de nullité. Une fois ces notions acquises, vous explorez les parties environnantes. Vous noterez, avec un peu d'habitude, Fétat des membranes, l'existence ou la réalité du pigment, la présence de produits accidentels. Toutes ces circonstances vous démontrent combien est grand le service de Henri Helmholtz, l'illustre inventeur de l'ophthalmoscope.

L'ophthalmoscope, avons-nous avancé, est intervenu également dans l'étude de la pathologie médicale. C'est de Graefe qui, le premier, s'est occupé de l'étude des altéralions de la papille dans les affections cérébrales. Il a publié le résultat de ses travaux dans les Mémoires d'ophthalmologie (1857). Plus tard, en 1860, il lut à la Société de bio-

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logie un nouveau travail sur les variations de la papille dans les maladies cérébrales. Enfin, tout récemment (l), il a fait de nouvelles recherches sur les tubercules de la choroïde. Elles concernent l'histoire de quinze ou seize individus atteints de méningite tuberculeuse et dans la papille desquels il avait trouvé des dépôts tuberculeux. La signification de ces faits est d'autant plus sérieuse que les lésions reconnues pendant la vie ont été pour la plupart vérifiées par l'autopsie.

En 1862, Jackson et Ogle (de Londres) ont employé l'ophthalmoscope pour le diagnostic des affections nerveuses. Moi-même, en 1861, au moment où je suis arrivé dans cet hôpital, j'ai essayé de voir s'il y avait des lésions de l'œil dans la diphthérite. N'ayant pas publié les résultats auxquels j'étais arrivé, je n'ai pas le droit de réclamer quoi que ce soit relativement à la priorité. Il faut donc s'en tenir aux travaux de de Graefe, de Hughlins, Jackson d'Ogle, Hutchinson, etc. Quelques médecins s'attribuent l'honneur d'avoir introduit dans la clinique médicale l'usage de l'ophthalmoscope. Sans vouloir déprécier leurs recherches, j'ai le droit d'affirmer qu'une telle prétention n'est pas fondée (2).

Walter, au siècle dernier, définissait l'amaurose une maladie où le malade n'y voit rien et le médecin pas grand' chose. Aujourd'hui, cette facétieuse définition n'est plus de mode, n'est plus justifiée. Elle tombe devant l'invention de l'ophlhalmoscope. Le mot même d'amaurose n'est plus employé isolément; on le fait toujours suivre d'une épilhéte explicative. Toutefois, si les anciens médecins ignoraient en quoi consistait l'amaurose, cela ne les empêchait pas de tor-

(1) Congrès ophthalmolog., 3« session; Paris, 1867.

(2) Mouvement médical, 1867, page 440.

ZtOO MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

turer bien inutilement leurs malades avec des cautères, des moxas, des sétons, etc., agents qui, vous le concevez, n'aboutissaient à aucun bénéfice sérieux. Actuellement, tout médecin qui veut savoir la nature de la maladie avant d'instituer un traitement, doit procéder à l'examen ophthalmoscopique et être bien fixé sur la manière de se servir de l'ophlbalmoscope. C'est à tort que l'on néglige l'emploi de cet instrument, son utilité n'est plus discutable. Et tous ceux qui sont destinés à pratiquer dans la campagne seraient coupables de négliger son emploi ; ils se priveraient ainsi, de gaieté de cœur, de renseignements utiles à la fois pour eux et pour le malade.