TRENTE-SEPTIEME LEÇON

COI\ISIDÉRi1LTIOI\S AIVilTOIflIQUES SLR LA CORIVÉE. DES KÉRATITES. — DE L'EIWCÉPHALOCÈLE.

Messieurs ,

Avant de poursuivre l'étude de la circulation de l'œil et des kératites, je tiens à vous faire voir une pièce anatomique intéressante, venant d'une petite fille qui était couchée, il y a quelques jours encore, à la salle Sainte-Pauline. Cette enfant, dont je vous ai parlé longuement (1), portait une encéphalocèle. Des conditions particulières, et cela malheureusement arrive trop souvent, se sont opposées à une autopsie complète. Par conséquent, je ne puis que vous présenter la portion pariétale de la tumeur qui seule a été enlevée. Au moment de l'autopsie, la tumeur, avait perdu le volume qu'elle avait durant la vie. Vous voyez ici (fig. 32) les parois de l'encéphalocèle ouvertes, et, au centre, une brèche osseuse, plus large dans sa partie moyenne, où existe un trou de 2 centimètres de circonférence, établissant une large communication entre la tumeur et le segment postérieur de la cavité arachnoïdienne. Cette tumeur s'est donc

(1) Voyez la Leçon XXXIV, p. 371 ,

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développée en perforant la dure-mère et le tissu osseux et en disséquant le périoste et les téguments qui constituent le cuir chevelu.

FiG. 32. — a, tumeur ouverte. — a, a, parois de la poche. — b, pariétal. — c, ouverture de communication, — d, parois communiquant avec la cavité interne.

— Dans la dernière leçon, je vous ai très-brièvement exposé la circulation intra-oculaire, et je vous ai dit que cette circulation formait trois systèmes parfaitement distincts. Vers le centre du nerf optique, les systèmes rétinien et choroïdien s'anastomosent entre eux. Le réseau capillaire, trèsserré dans ce point, à l'état normal, devient beaucoup plus apparent dans certaines affections et offre quelquefois, à l'intérieur de l'œil, des dispositions capables d'occasionner quelques erreurs. Toutes ces notions vont nous servir pour mieux vous faire comprendre la pathogénie des kératites, maladies qui vont être l'objet principal de notre conférence.

La kératite, vous le savez, est une inflammation de la cornée. Avant de vous décrire les symptômes qui la caracté-

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risent, je vais vous rappeler les traits principaux qui, anatomiquemeiit, séparent la cornée des autres tissus. La cornée n'est qu'une portion de la sclérotique devenue transparente. Depuis longtemps, en effet, on a prouvé que les fibres de la cornée se continuent sans interruption avec celles de la sclérotique, et qu'elles n'en diffèrent que par de légères modifications. Néanmoins, les traités d'anatomie que vous avez entre les mains vous racontent que la cornée, enchâssée dans la sclérotique à la façon d'un verre de montre, est une membrane indépendante.

Cette erreur signalée, nous dirons que, dans la cornée, on distingue trois couches facilement séparables et de nature diverse : 1° l'épithélium et la membrane élastique antérieure ; 2" le tissu cornéen ; 3° la membrane de Descemet.

Vépithéliiim cornéen repose sur une membrane adhérant au tissu propre de cette partie de l'œil, membrane qui n'est autre que la continuation de la conjonctive bulbaire dont elle conserve tous les attributs. L'épithélium se compose lui-même de trois couches : l'une, profonde, cylindrique ; l'autre, moyenne, globuleuse ; la dernière, superficielle, pavimenteuse.

Entre l'épithélium et la couche propre de la cornée se place la membrane élastique antérieure dite membrane de Bowman. Deux particularités la signalent : en premier lieu, elle sécrète la couche épithéhale ; en second lieu, elle adhère intimement avec le reste de la cornée. Vient ensuite le tissu cornéen, qui, examiné au microscope, apparaît constitué essentiellement par une substance amorphe ayant une forme fibrillaire et par des éléments celluleux connus sous le nom de corpuscules de la cornée. Cette couche, la plus épaisse des trois, est transparente et semble composée d'une

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série de stratifications, 300 selon Ilenle. Une coupe perpendiculaire à la surface de la cornée fait découvrir nettement la substance homogène, les cellules et les prolongements anastomotiques. Ces cellules se présentent dans la section sous l'aspect de stries ou de lignes ponctuées, parallèles à la périphérie. Si l'on traite la cornée par l'acide acétique, on n'aperçoit plus distinctement ni lamelles, ni fibrilles, mais on voit de nombreuses cellules, rempHes d'une matière finement granuleuse et contenant un noyau. Ces cellules sont bi, tri ou quadripolaires. Elles donnent naissance à des réseaux dont les points nodaux sont occupés par les cellules. On a prétendu que c'était par l'intermédiaire de celles-ci que s'effectuait la nutrition de la cornée. Ce qu'il y a de certain, et ce fait a été démontré sans réphque par His en 1866, c'est que, par suite d'une irritation de la cornée, le travail pathologique se développe dans l'intérieur des cellules. Varcus senilis, par exemple, n'est autre chose qu'une transformation graisseuse des éléments cornéens, ainsi que l'a démontré Canton. La cornée livre facilement passage aux humeurs de l'œil et aux liquides extérieurs. L'absorption y est aussi très-rapide. Les injections d'atropine entre les paupières, l'expérimentation chez les animaux, en fournissent la preuve. Si l'on verse, dans le sac palpébral d'un animal, une solution concentrée d'atropine et si, au bout d'un quart d'heure, on retire l'humeur de la chambre antérieure pour la porter dans le sac palpébral d'un autre animal, on obtient les mêmes résultats que si l'on avait employé une solution d'atropine, c'est-à-dire la dilatation de la pupille. Cette expérience rend donc évident le passage, chez le premier animal , du liquide médicamenteux à travers la cornée.

La membrane qui forme le feuillet postérieur de la cor-

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née, ou membrane élastiqiœ postérieure , membrane de Desceraet, se détache avec facilité du tissu propre. Elle a une grande tendance à se rouler sur elle-même, comme la cristalloïde antérieure. Sa transparence résiste à tous les réactifs, même aux acides. Son épaisseur est plus considérable à la périphérie. Cette membrane présente, dans ce point, une disposition fibrillaire que Bowraan appelle les piliers de riris, et dont l'ensemble simule des dentelures correspondant au canal de Schlemm, qu'elles constituent presque en totalité ; l'autre partie de ces fibres se perd dans l'iris. La face interne de cette couche est tapissée par une couche d'épithélium pavimenteux.

Quand on fait macérer la cornée dans l'acide azotique, puis dans l'eau, elle se gonfle, acquiert un volume considérable et affecte l'apparence d'une lentille biconvexe. Ce phénomène indique que, à l'état normal, la cornée est bridée, serrée, partout où elle se continue avec la sclérotique. Au point de vue chimique, la cornée, d'après Miiller, donne de la chondrine par la coction.

Comment, Messieurs, se nourrit cette membrane? Possède-t-elle une circulation propre? Cette question, qui a été l'origine de tant de controverses , est aujourd'hui résolue. On sait maintenant que la cornée ne reçoit aucun vaisseau sanguin, qu'elle se nourrit surtout aux dépens de ses éléments cellulaires propres. Ce fait est acquis à la science depuis, je le répète, que M. His a montré que dans un laps de temps très-court, à la suite d'une irritation de la cornée, les cellules plasmatiques de cette membrane subissent une certaine transformation. Les vaisseaux sanguins, dans cette membrane, sont remplacés par un liquide plastique. L'existence de ce liquide est aisément démontrable. Si l'on presse entre les mains l'œil extrait d'un ani-

mal vivant, la cornée bientôt devient terne et présente l'aspect d'une glace sur laquelle on a soufflé.

Relativement aux vaisseaux lymphatiques décrits par Fohmann et, dans ces derniers temps, par Tomsa,Ludwig,etc., il reste encore des lacunes à combler. Nous sommes mieux renseignés sur les nerfs qui ont été étudiés par Schlemm et récemment par Hoyer (1). Ils émanent, soit de la conjonctive bulbaire, soit des nerfs ciliaires, et forment des plexus serrés. Cette investigation anatomique, poussée aussi loin que possible par ce dernier auteur, confirme ce que la physiologie et la pathologie nous ont appris. Vous savez tous l'impression douloureuse qu'occasionne sur la cornée l'action des corps extérieurs ; vous connaissez la souffrance vive, intense, qu'éprouvent les malades atteints d'ulcération de la cornée. Or, ces phénomènes accusent la présence d'un suhstratum sensible, d'un élément nerveux. Ajoutons enfin que, dans l'agonie, la sensibiUté de la cornée est la dernière à s'éteindre.

Ces notions anatomiques ne sont pas sans doute d'une prettiière utihté au point de vue de la symptomatologie des kératites, mais ils serviront, en médecine opératoire, à vous expliquer le mode de cicatrisation des plaies de la cornée, le mécanisme de la guérison des ulcérations.

Depuis les expériences de His, on sait que si l'on irrite la cornée d'un animal, les corpuscules plasmatiques prennent, avec rapidité, un accroissement considérable, continu, rien ne s'y opposant, et qu'il s'opère une prohfération exagérée des cellules. Jamais, dans les inflammations, on ne trouve cependant d'exsudats plastiques. A propos du mot inflammation, souvenez-vous, Messieurs, qu'il ne signifie plus,

(1) Journal de physiologie de Du Bois-Reymond.

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comme autrefois, rougeur, gonflement, douleur, mais bien troubles dans les fonctions de nutrition avec modifications dans les éléments plasmatiques, des changements divers dans l'acte même de la nutrition. Par suite, dàhs la kératite, les cellules cornéennes sont altérées et prolifèrent.

Un mot encore sur un point important de la physiologie et del'anatomie de la cornée, ensuite tlous commencerons l'étude des kératites. D'après Helmhollz, la cornée figurerait un ellipsoïde, tandis que Knapp la regarde comme une calotte elhpsoïde à trois axes. Les diamètres vertical et horizontal ou plutôt les deux méridiens de l'œil n'oiit pas le même rayon. En général, cette différence est légère. Poussée un peu loin, elle doiine lieu â des phénomènes particuhers, à V astigmatisme .

J'aborde l'histoire de la kératite, inflammation spéciale, ainsi que je l'ai dit il y a un instant. La kératite présente des variétés assez nombreuses, car la phlegmasie peut occuper toute l'épaisseur de la cornée, ou un point limité, soit la partie antérieure, soit la postérieure. Je ne vous entretiendrai, aujourd'hui, que de la kératite simple ou superficielle, dans laquelle la couche épithéhale de la cornée se détache, semblable en cela à la desquamation de la peau dans l'érysipèle.

La kératite simple est très-commune. Sort étiologie est peu connue. Il suffit souvent qu'un enfant fasse line course prolongée, le visage tourné au vent, pour qu'elle se développe. Elle est fréquente aussi chez les cavaliers, les conducteurs de chemin de fer qui reçoivent sur l'œil des douches d'air, passez-moi l'expression, des poussières, de la vapeur, etc. Bien d'autres causes encore, principalement quand le terrain est préparé par une constitution scrofuleuse ou affaiblie, sont aptes à engendrer cette maladie. Tel est, entre

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autres, chez les enfants, le renversement des cils, ces jeunes malades ayant fréquemment des manifestations diathésiques.

Ces considérations permettent donc de scinder la kératite simple en deux classes : 1" au point de vue de Torigine {kératite traumatique^ kératite spontanée) ; 5" sous le rapport de la marche {kératite aiguë, kératite chronique) .

Au début, les malades ne se plaignent pas de photophobie ; ils disent éprouver une sensation analogue à celle que déterminerait la présence sur l'œil d'un corps étranger, lorsqu'ils ouvrent ou ferment les paupières. La cornée n'est pas dépolie, elle demeure transparente; mais, à la périphérie, on trouve une légère rougeur réticulaire qui s'irradie parfois vers la conjonctive oculaire. Plus tard, on note un larmoiement abondant et continuel ; les larmes sont brûlantes. Les muscles des paupières se contractent spasmodiquement, il est diftîcile de découvrir le globe oculaire. Réussit-on à les écarter, aussitôt un flot de larmes, amassées dans l'espace oculo-palpébral, jailHt au dehors, A l'anneau rougeâtre qui environne la cornée s'ajoute l'injection de la sclérotique, et l'on aperçoit, par places, d'assez gros vaisseaux groupés en faisceaux. A cette période, la cornée, bien que troublée, peut n'être le siège d'aucune lésion visible. Mais bientôt apparaissent des points opaques, un pointillé produit par l'abrasion de la cornée, par la séparation du revêtement épithélial. Cette abrasion est hmitée à la périphérie de la cornée ou envabit toute sa surface. Les mêmes phénomènes s'observent chez les enfants et les adultes. Toutefois, chez les premiers, ils sont attribuables dans une immense proportion, au vice scrofuleux.

Lorsque cette abrasion est suivie d'une perte de substance plus considérable, la kératite prend le nom de kératite ulcéreuse. Des vaisseaux, prolongation des vaisseaux de la

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couche marginale de la cornée, convergent du côté de l'ulcération, autour de laquelle se montre parfois une opacité due au gonflement des cellules de la cornée, avec segmentation des noyaux. Cette hypergenèse nucléaire comble même les cellules. Si la maladie s'arrête à ce degré, la cornée présente un aspect grisâtre. Une coloration jaune signale la dégénérescence graisseuse et la production de cellules nouvelles que l'on a prises pour du pus. Toutes les fois que ce travail hyperplasique s'effectue dans le tissu même de la cornée, dans son parenchyme, l'ulcération creuse cet organe à l'instar d'un emporte-pièce, et l'on constate des brèches arrondies, profondes, allant, dans quelques circonstances, jusqu'à la membrane de Descemet.

Les symptômes de la kératite sont si frappants qu'on ne peut guère les confondre avec ceux d'aucune autre maladie. Il suffit, en effet, d'examiner la cornée à l'aide de l'éclairage oblique ou même à l'œil nu pour reconnaître les diverses lésions que nous venons de passer en revue.

Quant à la marche de la kératite, elle tend, chez les enfants principalement, à devenir chronique. On voit alors des jetées vasculaires envahir une portion de la cornée, couvrir sa surface entière de vaisseaux. Cette condition pathologique est connue sous les noms de pannus, kératite panniforme. Dans ces cas encore de kératite chronique, occupant le pourtour de la cornée, et deux des enfants que je vous ai montrés ce matin le prouvent, on voit une couronne de vaisseaux très-serrés, ayant une teinte carminée, envoyant des tractus dans différentes directions. Simultanément, il y a de la photophobie et du larmoiement. Presque toujours enfin on observe des complications vers les paupières supérieures, des granulations plus ou moins développées, des cicatrices résultant de soins irrationnels.

lilO MALADIES CHIRURGLCAI.es DES ENFANTS.

Le pronostic diffère suivant la période de la maladie. La kératite simple, typique, prise à son origine, n'est pas grave. Il n'en est pas de même de la forme ulcéreuse, centrale, diffuse ou périphérique, et de la forme qui s'accompagne d'une extrême vascularisation. Ces deux variétés de la kératite exigent des ménagements très-grands et un traitement méthodique. Chez les enfants scrofuleux, la kératite ulcéreuse est susceptible de durer longtemps et de laisser des traces indélébiles qui entravent la vision. Des cicatrices épaisses, des adhérences de l'iris à la cornée, des staphylômes, sont souvent le résultat de kératites ulcéreuses du jeune âge. Lorsqu'il existe un pannus, la cornée est quelquefois couverte d'une membrane vasculaire, mettant un obstacle complet à l'arrivée des rayons lumineux. Aussi, Messieurs, quand vous aurez à traiter dans votre pratique des enfants atteints de ce genre de maladie, gardez-vous d'émettre un pronostic trop favorable, exposés que vous êtes à des difficultés très-grandes avant d'obtenir une guél'ison définitive.

Le traitement varie selon l'époque où la maladie est parvenue. Je ne vous énuraérerai que pour mémoire les moyens, plus propres à aggraver le mal qu'à le guérir, qu'employaient nos devanciers. Les sétons à la nuque, les vésicatoires^ doivent être à jamais bannis du traitement de la kératite. Vous ayez pu constater vous-mêmes l'impuissance de ces agents chez de malheureux petits enfants, inutilement martyrisés. Je proscris de même l'usage des pommades de Desault, du Régent, etc., enfin le calorael administré à dose altérante, trop vanté par Velpeau. En plus de nombreuses découvertes, l'école ophthalmologique allemande a le mérite d'avoir rendu le traitement des maladies oculaires plus simple et plus rationnel.

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A l'état aigu, lorsque chez un enfant, d'ailleurs vigoureux, la kératite, de nature traumatique, a pour cortège des phénomènes inflammatoires très-intenses, vous retirerez des avantages d'une application de sangsues à la tempe. La kératite est-elle à l'état subaigu, ne recourez à ce moyen qu'avec réserve, car vous aff'aibhriez votre malade sans profit.

La première indication à remplir, après avoir entouré le malade de bonnes conditions hygiéniques, c'est de placer l'œil au repos. Quand les douleurs ciHaires sont vives, la photophobie considérable, employez des médicaments propres à amortir cet état. Telles sont les instillations d'un collyre atropine (sulfate neutre d'atropine, 0^',05pour50 grammes d'eau distillée). Cette substance a pour effet de remédier à l'état spasmodique des paupières et d'atténuer l'excitation réflexe produite par l'irritation des nerfs de la cornée. Ces instillations seront renouvelées deux fois par jour, et dans l'intervalle on instituera des affusions d'eau laudanisée. Certains ophthalmologistes allemands combattent le blépharospasme par une immersion rapide de la figure du maljade dans une cuvette d'eau froide.

Après l'apaisement des premiers synaptômes, s'il y a des ulcérations chroniques qui, loin de se fermer, s'agrandissent, et concomitamment un cercle vasculaire, vous lutterez contre ces deux symptômes en cautérisant légèrement avec le crayon de nitrate d'argent les limites de la conjonctive bulbaire. Dans celte opération vous devrez éviter soigneusement et la cornée et le cul-de-sac oculo-palpébral. La cautérisation pratiquée, il importe de décomposer le sel d'argent avec une solution de chlorure de sodium. 11 faut, de plus, traiter les complications et souvent, chez les enfants atteints de kératite chronique, les paupières et communément la supérieure,

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sont enflammées. Touchez-les avec une solution ainsi composée :

Azotate d'argent Ofî',25

Eau distillée SOs^OO

Pour arriver à un résultat satisfaisant, il importe de renverser les paupières et non pas de verser le collyre, ainsi qu'on le fait, entre les paupières.

Si, concurremment à une kératite, on observe une suppuration des paupières, faites largement usage des irrigations et n'appliquez pas de cataplasme devant les yeux. Un enfant de la salle Saint-Augustin sur lequel j'ai attiré ce matin votre attention, témoigne de l'inutilité, voire du danger de ce topique. Gardez-vous enfin, Messieurs, de recourir à l'occlusion complète des paupières, préconisée il y a quelques années.

Chez la majorité des enfants il est indispensable de favoriser le traitement local par l'emploi de l'huile de foie de morue, du sirop d'iodure d'amidon, du pyrophosphate de fer, du vin de quinquina. Enfin, ne négligez pas de mettre votre malade dans de bonnes conditions hygiéniques. L'oubh de ces règles primordiales explique pourquoi échouent quelquefois les traitements les mieux combinés.