CINQUIEME LEÇON

DL PIED BOT EX GÉNÉRAL. ÉPOQUE DE L'OPÉRATION. DU PIED BOT VARUS. TRAITESIEXT (:UOTE\IS CUI- RURGICAUSL ET MÉCAMQUEλ ) .

Messieurs,

Vous avez vu ce matin une belle série de pieds bots ; cinq à la salle Saint- Côme, deux à la salle Sainte-Pauline. Les premiers appartiennent à l'espèce des pieds bots varus, et ne diffèrent les uns des autres que par quelques caractères secondaires. Ces malformations des pieds sont très-communes, aussi est-il indispensable que vous sachiez quelles sont les mesures à prendre pour y apporter remède. Le plus souvent, les médecins, peu au courant de cette partie de la science, abandonnent les malades à eux-mêmes, et, grâce à cette négligence, la difformité s'accroît et l'intervention chirurgicale est rendue sinon inutile, au moins plus douteuse dans ses résultats. 11 arrive alors que, en raison de cette incertitude dans les avantages d'un traitement institué à l'origine de la maladie, des malheureux gardent une infirmité qui, dans certaines conditions sociales, est pour eux une source permanente d'ennuis et de chagrins. Lord Byron était pied bot, et cette difformité empoisonna sa

6& MALADIES CllIRURGICALES DES ENFANTS.

vie. Et si Waller Scott, semblablement affligé, supporta plus gaiement les inconvénients de ce vice de conformation, il n'en conservait pas moins quelque rancune à la nature. Ajoutons enfin que, pour beaucoup d'individus, cette déformation peut entraver le choix d'une carrière.

Nous allons donc examiner : i" en quoi consiste la difformité ; — 20 à quelle époque il convient d'opérer -, — 3" les moyens que la chirurgie met à contribution pour la guérir.

Il y a, vous le savez, quatre principales espèces de pieds bots, fondées sur la position que les mouvements impriment au pied.

A. S'il y a exagération dans le sens de l'extension, le talon se dirige en bas et repose seul sur le sol, c'est le talus.

B. Le pied, dans la flexion forcée, ne porte, à l'instar de celui des digitigrades, que sur les pelotes graisseuses de la face plantaire des orteils, c'est le pied équin.

Les déviations se font latéralement : C. tantôt en dehors, le pied s'appuyant sur le bord interne, c'est le valgus;

D. Tantôt en dedans, le pied portant sur le bord externe, c'est le variis.

Dans ces quatre espèces, le pied bot peut être ou trèsléger ou très-marqué ; de là, entre ces deux extrêmes, une série indéterminée de variétés. Le type générique souvent n'est pas pur. Ainsi le talus se combinera avec un varus ou un valgus, l'équin se compliquera d'un varus ou d'un valgus, etc.

Aujourd'hui, Messieurs, je ne vous entretiendrai que du pied bot varus courjénital. C'est le plus commun. La configuration du pied varie selon que l'on a affaire à un pied bot varus léger, simple, ou à un degré très-accentué, compliqué de talus ou d'équinisme. Quoi qu'il en soit, la face

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dorsale du pied est tournée en dehors ; le bord externe, abaissé, repose sur le sol, soit dans toute son étendue, soit en partie, si, phénomène fréquent, le talon est élevé. Le bord interne est dans l'ascension, ce qui fait que la face plantaire, extrêmement concave, regarde en dedans. Le pied semble roulé dans ce sens, le bord interne décrivant une courbe hyperbolique, et les orteils paraissent vouloir se joindre à la malléole interne. Enfin la partie antérieure du pied offre des dimensions moindres qu'à l'état normal, le pied est quadrangulaire à son extrémité, la malléole est moins développée que de coutume, comme atrophiée ou même masquée par une inflexion de l'os naviculaire ou scaphoïde; la malléole externe, par opposition, est plus proéminente. Le pied, en un mot, est pour ainsi dire brisé dans sa partie moyenne, et ployé sur lui-même. Tous ces caractères indiquent la congénitalité de la malformation : ainsi, chez les enfants de la salle Saint-Côme, le pied infirme est plus carré, plus court, que le pied sain. Il s'opère dans ce segment du pied un mouvement de rotation capable de déterminer ultérieurement des accidents très-graves.

Dans ces conditions défectueuses, tous les mouvements s'exécutent dans l'articulation médio-tarsienne et autour de deux centres de rotation répondant l'un à l'axe tibiotarsien, le second d'une part à l'articulation du calcanéum avec le cuboïde, d'autre part à celle de l'astragale et du scaphoïde. Toute la torsion se produit dans la partie antérieure, le pied se roule sur lui-même, ses faces deviennent presque perpendiculaires au sol, sur lequel ne s'appuie que le bord externe et quelquefois la face correspondante, rarement le calcanéum. Cette position anormale fait naître plus tard des bourses muqueuses dans tous les points où s'exerce une pression constante, bourses muqueuses qui

sont le point de départ d'inflammations, de fongosités, de tumeurs blanches même, etc. J'insiste spécialement sur ce mouvement de torsion, parce que les appareils mis en usage ne s'y opposent que médiocrement.

Les vices de conformation qui nous occupent apparaissent de bonne heure, et l'action des muscles, sollicitant le pied en divers sens, donne lieu à des modifications multiples. Par conséquent, il est bon de rappeler l'ordre d'ossification des os du pied. Le premier qui s'ossifie est le calcànéum, le second l'astragale, le troisième le cuboïde, puis les cunéiformes, enfin le scaphoïde. Du sixième au huitième mois de la vie intra-utérine, les points d'ossification sont visibles, mais les os sont encore cartilagineux. Si alors des forces musculaires agissent sur eux, ils subissent des changements de forme et de position. Dans le varus congénital, par exemple, la tête de l'astragale sera tournée vers le côté interne, la tubérosité antérieure du calcànéum allongée ainsi que le cuboïde ; les métatarsiens seront atrophiés. 11 en résulte des déformations dues aux modifications des os du pied d'abord, puis à l'action des différents muscles, principalement le soléaire et les jumeaux. Le premier attire le talon en haut. Le libial antérieur (qui s'attache au tubercule du premier cunéiforme), et le tibial postérieur (qui s'insère à la base du même cunéiforme et à la tubérosité du scaphoïde) ont) d'une manière générale, des usages identiques et, par leur contraction, tendent à porter le pied en dedans.

Par suite de la malformation qui change leur direction, les forces musculaires agissent perpendiculairement, ce qui rend leur action plus énergique et aggrave la difformité. Ajoutons à cela que les muscles antagonistes, en partie atrophiés, ne pouvaient s'y opposer. De ces considérations

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ressortent deux indications importantes : 1° détruire les forces qui ramènent le pied à sa position anormale ; 2° corriger celle-ci en replaçant les organes dans leur situation naturelle. Dans ce but, la chirurgie possède deux ordres de moyens : des appareils mécaniques et le débridement des muscles tendus, contractures.

Quelle est V époque la plus favorable pour remédier à celte difformité? — La difformité s'accroissant avec l'âge, il est logique d'en conclure qu'il faut couper court à son développement, intervenir le plus tôt possible. Or, à la naissance, les organes qui entrent dans la composition du pied sont très-petits; aussi les opérations que nécessite l'infirmité sont-elles d'une exécution plus laborieuse. Ces motifs ont conduit beaucoup de chirurgiens à remettre le traitement à une époque plus reculée. Dans cet hôpital, on attendait un an, deux ans même, et je suis le premier qui y ait inauguré la cure des pieds bots aussitôt après la naissance. Il vous a été donné d'apprécier l'utihté de cette pratique en voyant ici des enfants chez lesquels des orthopédistes spécialistes ont eu la malheureuse pensée de différer le traitement.

Nous avons dit, Messieurs, que, pour combattre ces vices de conformation, il fallait détruire les forces qui les exagèrent et replacer les organes dans leur situation véritable. De là, la section du tendon d'Achille, des tendons des tibiaux et l'apphcation d'appareils spéciaux. En règle, on devrait débuter par la section des muscles tibiaux, le postérieur en premier lieu. Cette section produit un pied bot équin que l'on guérit ensuite assez facilement. Souvent, néanmoins, vous m'avez vu commencer par l'incision du tendon d'Achille ; c'est que, bien qu'elle laisse persister l'action des muscles tibiaux, elle permet d'amender la dé-

lormation du pied, en abaissant le lalon. C'est donc un motif de retarder la section du jambier postérieur, section que les rapports de l'artère libiale correspondante avec le muscle rendent dangereuse. Plusieurs fois, en effet, l'artère a été blessée et l'on a vu consécutivement se former un anévrysme diffus, etc. Si cependant, après avoir coupé le tendon d'Achille, les bandages sont insuffisants pour combattre la malformation, il est indispensable de couper les tendons des tibiaux. Cette opération, en affaiblissant l'action de ces muscles, permet d'avoir recours à des appareils plus doux, plus aisément tolérés par les jeunes malades.

Quoi qu'il en soit, les tendons incisés, il faut ramener les parties à leur position physiologique. Pour cela, on fait appel aux moyens mécaniques, variables avec l'âge des malades. S'agit-il d'enfants nouveau-nés, les appareils compliqués doivent être repoussés. Il vaut mieux employer de simples attelles plus ou moins coudées, selon le but que l'on se propose, formées, par exemple, d'une petite planchette jambière descendant au-dessous de la malléole, et portant au niveau de cette lubérosité une tringle placée à angle droit. L'appareil appliqué, on fixe le talon avec des bandes de sparadrap et l'on ramène lavant-pied sur la tringle. Il faut en outre qu'elles soient bien matelassées, afin d'éviter les pressions, conséquerament les eschares qui, malgré la surveillance la plus minutieuse, se produisent quelquefois. C'est surtout quand les attelles, ne descendant pas jusqu'à la partie inférieure du pied, pressent sur la partie moyenne, (|ue ces accidents sont à craindre. Partout l'emploi de ce moven est facile, car il n'est pas besoin d'un ouvrier bien habile pour fabriquer cet appareil primitif. Des attelles ou des demi-guêtres en gutta-percha m'ont procuré, depuis plus de six ans, de très-bons résultats. On peut favoriser

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leur action en y joignant des tracteurs en caoutchouc, ainsi que cela est pratiqué de longue date par M. Barwell (de Londres).

Plus tard, si la déviation n'a pas complètement disparu, on se servira des mécaniques ordinaires, dont le nombre et la forme varient à l'infini. Déjà Ambroise Paré faisait usage d'une sorte de guêtre en cuir. Arcœus avait inventé un appareil qui ressemble assez aux nôtres et se rapproche principalement de la sandale de Scarpa. Celle-ci n'est qu'une imitation de l'appareil célèbre de Tiphaine. Longtemps elle a été employée dans le traitement des pieds bots. Mais elle est loin de remplir les conditions nécessaires pour le redressement des pieds bots varus, aussi ne vous la décrirai-je pas aujourd'hui.

Tous les autres appareils, Messieurs, se rapprochent de celui de Scarpa. Chacun d'eux est doué de deux genres de mouvements : 1° un mouvement de latéralité, correspondant à l'articulation tibio-tarsienne; 2° un mouvement de torsion produit par un engrenage et dont le centre est encore au niveau de la même articulation. Remarquez que dans tous, le pied est assujetti par des sangles boutonnées, et que le talon est logé dans une talonnière-, et maintenant, pour comprendre le défaut radical de ces machines, voyezles en action. Les mouvements de latéralité, vous le constaterez de suite, sont inutiles et, dans les mouvements de flexion, le talon, mal fixé, remonte; le segment antérieur du pied, infléchi vers la malléole, n'est pas du tout redressé.

En comparant ces effets à ceux que rigoureusement ces appareils devraient donner, on découvre les vices de leur fabrication. Que doit-on chercher? 1° Immobiliser complètement la partie postérieure du pied en la laissant découverte

pour qu'il soit possible de suivre son déplacement, afin d'y remédier; 2" ramener le segment antérieur du pied en dehors, à la faveur d'un mouvement de rotation inverse de celui de la torsion qui se fait en dedans. Or, la plupart des appareils ne réalisent pas ces deux conditions capitales. Ceux de MM. Lebelleguic, Cottin, Nyrop (de Copenhague), celui attribué à M. Y. Duval, celui de Tamplin, présentent une brisure disposée de façon que i'avant-pied peut être ramené en dehors. Cependant tous ont un inconvénient : la plaque de rotation a son centre de mouvement trop en arrière et n'agit pas convenablement sur la partie déviée.

FiG. 7. — D'après Bigg, On Orthopraxy, p. 533.

De plus, ils sont lourds et fatiguent les jeunes malades. Parmi tous ces engins, deux me paraissent réaliser les conditions nécessaires : ce sont ceux de M. Langard et Adams (de Londres) (fig. 7).

En résumé, dans tous ces appareils on essaye, à l'aide de

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courroies, de ramener le pied en dehors; mais souvent on masque la difformité sans la corriger. Presque tous, se déplaçant facilement, difficiles à manier, nécessitent de fréquentes visites de l'orthopédiste. Aussi, pour combler les desiderata de la science et mettre ces appareils à la portée de tout le monde, de nouveaux perfectionnements sont indispensables. L'emploi de tracteurs élastiques, avec des appareils plus légers, serait un auxiliaire précieux dans le traitement des pieds bots. Les fabricants d'appareils orthopédiques ont besoin de s'inspirer des conseils des chirurgiens , de se rendre un compte exact des conditions à remplir, plutôt que de fabriquer des machines ingénieuses sans doute, mais tout au plus bonnes à placer dans une vitrine pour attirer l'attention du public. B.