MALFORMATION DL' MEMBRE SUPÉRIEUR. Z

Chez l'ectroméle de notre service, on constate la disposition suivante : 1° au bras, un humérus à peu près normal, si ce n'est à son extrémité inférieure; — 2° à l'avant-bras, un seul os, le cubitus, avec lequel s'articule uneportion du carpe; — 3°àlamain, un doigt unique, l'auriculaire. Nous avons ici, croyons-nous, la moitié interne de l'avant-bras, c'est-à-dire le cubitus et l'auriculaire, bien qu'il ne soit pas possible de reconnaître l'olécrâne. Mais l'os, dans son ensemble, présente tous les caractères anatomiques du cubitus. Le petit doigt jouit d'une assez grande mobilité; l'articulation du coude, au contraire, n'a que des mouvements très-limités; et, en raison de cette ankylose inextensible, l'avant-bras est fléchi sur le bras et légèrement porté en dehors, de sorte que le petit doigt avoisine toujours l'oreille.

Dans les cas de ce genre, le radius est absent, ainsi que toutes les parties qu'il supporte.

Indépendamment des absences congénitales de telle ou telle portion du bras, on observe encore, Messieurs, d'autres vices de conformation qui portent sur le dernier segment du membre, la main. Exemple : la coalescence des doigts, ou syndactylie, due à l'union intime de deux, trois doigts, etc., avec des ongles parfaitement distincts, placés à côté d'autres doigts séparés normalement. Notons que les doigts mal conformés sont communément atrophiés.

La syndactylie est complète ou incomplète. Dans cette dernière circonstance, il y a une véritable palmature (patte de canard, d'éléphant). Les doigts peuvent avoir en moins une ou plusieurs phalanges, détruites par une amputation intra-utérine selon le mécanisme que j'ai indiqué plus haut.

D'autres fois, il y a bifidité de la main. J'ai eu ici, il y a trois ans, un enfant du boulevard Montparnasse, qui était aiîecté d'une malformation de ce genre. Lorsque j'étais pro-

secteur, j'ai injecté et disséqué deux pièces semblables, que vous pouvez voir au musée de l'amphithéâtre des hôpitaux. Enfin, cette année, vous avez pu voir, à la salle Saint-Côme, un jeune garçon dont les mains n'offraient que quatre doigts; le médius faisant défaut, la main semblait bifide.

Il y a enfin la polydactylie. Les auteurs les plus anciens, Pline entre eux, en ont cité des faits. En 1864, j'ai opéré, à la salle Sainte-Pauline, une enfant qui avait les deux mains réunies en une seule (fig. 3). Chaque main n'était com-

Fic. 3.

posée que de quatre doigts, le pouce manquait. Cette petite fille avait donc huit doigts sur le même moignon. Si j'avais connu à ce moment la relation d'un fait analogue pubhé par

MALFORMATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR. Ui

le recueil anglais The medico- chirurgical Transactions, vol. XL VI, 1863, je ne serais pas intervenu, car la disposition des muscles et des tendons permettait aux deux mains de se refermer l'une sur l'autre et de remplir parfaitement leurs fonctions habituelles.

On rencontre souvent six doigts à la même main. Alors, l'un des métacarpiens, plus volumineux qu'à l'ordinaire, donne naissance à deux phalanges comme chez les sohpèdes; ou bien, il existe deux métacarpiens supportant chacun un doigt. Il peut encore arriver que les doigts supplémentaires soient attachés à la main par un pédicule cutané, sans que l'on puisse découvrir le moindre rudiment osseux correspondant. L'année dernière, j'ai opéré une enfant atteinte de cette variété de polydactyHe, en étranglant le pédicule au moyen d'un fil. Cette constriction est préférable à la section simple, capable d'amener des accidents, le doigt renfermant parfois des artères assez volumineuses.

Lorsqu'il y a coalescence complète, il faut intervenir. La séparation des doigts n'est qu'exceptionnellement accompagnée de compHcations.

Quant à notre ectromèle, j'ai mûrement réfléchi aux conséquences qu'entraînerait une opération, et je crois que, actuellement, il n'y a rien à tenter. Le membre supérieur est replié en deux, comme une aile d'oiseau avec une certaine tendance à se croiser en arrière. Si cette tendance augmentait avec l'âge, devenait gênante, on amputerait l'avant-bras, et on lui substituerait, avec avantage, un bras artificiel. Mais on ne retirerait aucun bénéfice de la section de la palmature, ni du redressement de l'avant-bras , puisqu'il n'existe pas d'articulation au niveau du coude.

En résumé, vous voyez. Messieurs 5 qu'il est difficile dans un pareil sujet, de formuler des règles précises , tant

terminé. 11 n'est pas rare non plus de voir les individus affectés d'un mal de Pott vertébro-cervical offrir une déviation de la tête. En raison des désordres qui existent dans les vertèbres cervicales, certains muscles sont toujours contractures, et la tête est placée dans une flexion plus ou moins exagérée, mais persistante. Diverses altérations nerveuses, des paralysies par exemple, lorsqu'elles sont bornées à l'une des parties latérales, entraînent une prédominance d'action des muscles du côté opposé, et partant produisent le torticolis. Connaître l'étiologie du torticolis est sans doute un point très-important. Toutefois, en clinique, il importe surtout d'examiner quelles sont les variétés qui fournissent l'occasion d'agir. Or, de toutes les variétés de torticolis qui motivent l'intervention chirurgicale, la plus fréquente est celle qiie l'on qualifie de congénitale, qu'elle ait eu pour origine une altération du muscle lui-même, ou une lésion des nerfs. C'est donc à cette variété morbide que nous nous attacherons de préférence.

Quand le torticolis est congénital, il a une physionomie toute particulière. L'un des malades atteints de torticolis, que nous avons eus, cette année, dans nos salles, Louis S..., en est un bel exemple.

Cet enfant, âgé de sept ans, est médiocrement développé pour son âge. Il est rachitique. La déviation du cou fait partie, chez lui, d'un ensemble de déformations. Le menton proémine en avant et à droite. Le vertex, dirigé en arrière et à gauche, est par conséquent abaissé vers l'épaule du côté malade. Le sterno-mastoïdien correspondant, contracture, fortement tendu, est réduit à une corde qui, par sa saillie, dessine le muscle sur toute son étendue. A l'extrémité inférieure, on sent très-nettement les faisceaux sternal et claviculaire. L'atrophie, la contracture, sont si marquées que

le muscle malade n'égale guère en longueur que le tiers du sterno-mastoïdien sain. Il y a là, sans conteste, une transformation fibreuse avancée.

A l'état normal, les sterno-mastoïdiens sont situés sur le même plan, ont une direction oblique d'arrière en avant et de haut en bas, et, si l'on mène une ligne d'une apophyse mastoïde à l'autre, en passant par l'occipital, cette ligne répond au tiers antérieur des condyles de ce dernier os. De là, un renforcement puissant de la contraction des muscles sterno-mastoïdiens. Chez le petit garçon dont je vous entretenais tout à l'heure, il est loin d'en être de même. Le sterno-mastoïdien sain est plus avancé, et la ligne intermastoïdienne, n'est plus horizontale.

Ajoutons à tous ces symptômes que la moitié droite de la face — c'est-à-dire celle qui correspond au torticolis — est, comparativement à l'autre, amaigrie, étroite, déformée. Le regard a une direction obhque ; les yeux ne sont plus sur le même plan, et l'un est plus élevé que l'autre.

Jusqu'ici, Messieurs, nous avons surtout insisté sur les changements observés dans le muscle sterno-mastoïdien. Mais d'autres muscles, à des degrés variables, subissent des modifications. On note, entre autres, une roideur des scalènes. Cette roideur, chez quelques individus, est parfois plus accentuée qu'elle ue l'est chez notre malade. Même chose pour le trapèze. Ce muscle, vous le savez, s^insère en haut et en arrière à la ligne courbe supérieure de l'occipital. Si, à son tour, il se rétracte, on verra survenir une incurvation de la colonne vertébrale, engendrant ainsi une nouvelle déformation. Tel est le cas de notre malade. Toutes les fois que le torticolis congénital est très-prononcé, ou lorsqu'il se montre consécutivement à un mal de Pott cervical, on rencontre cette compKcation. Elle constitue un ob-

us MALADIES CHIRURUICALES DES ENFANTS.

stacle sérieux à une correction définitive et complète de la malformation.

Ces contractures exagérées de plusieurs muscles du cou sont la source de troubles nutritifs qui ont pour conséquence une modification des os et des parties voisines, dont le développement est entravé. De là encore, de nouvelles conditions qui contribuent à l'insuccès du traitement.

Toutes les considérations précédentes vous montrent, Messieurs, combien nous avons peu de chances de guérir radicalement le petit garçon de la salle Saint-Gôme. Eh bien! ces modifications dans la disposition des vertèbres cervicales, ces différences entre les organes d'uiie moitié de la face et ceux de l'autre, vous les retrouverez, à des degrés divers, chez la plupart des individus affectés de torticolis congénital.

Vétioiogie du torticolis congénital est encore obscure. On a avancé qu'il pouvait venir d'une application de forceps. Jusqu'à un certain point, il est admissible que, si la pression a été trés-forie, si les nerfs d'un côté du crâne ou du cou ont été contusionnés, des changements surgiront dans l'évolution ultérieure des organes où se rendent les filets nerveux. Du reste, il faut l'avouer, c'est là une étiologie lointaine et qui ne rend compte que d'un nombre restreint de cas de torticohs.

Il est encore une circonstance qui joue un grand rôle, non-seulement dans la production du torticolis, mais dans le traitement. C'est la suivante : vous vous rappelez que les muscles, ainsi que l'a démontré Gerdy, sont entourés d'une gaîne fibreuse, presque nulle pour quelques muscles, trèsnette et très-parfaite pour d'autres. Or, c'est dans la région cervicale, mieux que partout ailleurs, que cette gaîne est évidente. Celle du muscle slerno-mastoïdien est entière-

ment fibreuse. Elle s'insère dans les mêmes points que le muscle, et, de plus , elle est renforcée de fibres élastiques assez fortes, qui donnent à elle et au muscle une résistance considérable. Cette gaine, dans les phénomènes de contraction, ne demeure point passive. Dans le torticolis, cette résistance est même accrue par suite de la transformation fibreuse des faisceaux musculaires. Il s'ensuit que, après la section des tendons, la gaine s'opposera au redressement delà tête.

Tous ces détails sont loin d'être superflus. La plupart d'entre eux constituent autant d'indications qui influent sur le traitement. La rétraction de tel ou tel muscle, du trapèze, par exemple, exigera une ténotomie nouvelle, celle des tendons du sterno-mastoïdien étant insuflîsante. Les scalénes eux-mêmes, quand le torticolis est prononcé à l'extrême, doivent être divisés, soit pour détruire cette tension musculaire, soit pour permettre l'emploi d'appareils mécaniques moins puissants, mieux supportables pour les malades.

De même que dans les autres anomalies de conformation, becs-de-lièvre, pieds bots , cataractes congénitales , etc. , Vépoque de l'intervention chirurgicale mérite d'être précisée. A mon avis, le torticolis ne fait pas exception : il est urgent d'agir de bonne heure. Car, déterminant une malformation devenant tous les jours de plus en plus grande, altérant la conformation des vertèbres cervicales, le torticolis congénital empêche la tête de conserver la position verticale. Aussi, plus on temporise, plus on favorise l'accroissement des organes d'un côté de la face et du cou aux dépens de l'évolution des organes du côté opposé.

Avant de vous parler des difl"érents modes de traitement il convient, Messieurs, de justifier l'appel fait à l'instrument tranchant. Sans recourir à la ténotomie, ne pourrait-on

pas ramener les parties à leur situation physiologique? Nous ne le pensons pas. L'application d'appareils spéciaux, chez les enfants très-jeunes, amènerait de la gêne, de l'embarras dans l'exécution des mouvements de la tête, etc., et parfois aurait pour conséquence, chez ces petits êtres si fragiles, un affaibhssement général. Les appareils sont avantageux, indispensables même, quand, la ténotomie faite, l'enfant déjà un peu âgé, est arrivé à un an ou deux, etc. Cette insuffisance des mécaniques prouve donc que le seul moyen d'entraver l'apparition des déformations secondaires est la ténotomie. Elle donne la possibilité de ramener doucement les parties à leur position naturelle, à l'aide de mécaniques beaucoup plus légères que celles qu'il faudrait, si on ne l'avait pas préalablement pratiquée.

La nécessité de l'opération démontrée, l'époque fixée, passons en revue les ressources thérapeutiques que nous avons à notre disposition. Elles sont de trois ordres : médicales, chirurgicales et mécaniques.

Les frictions^ l'usage interne des toniques, à la rigueur le massage, peuvent être rangés dans la première catégorie. Leur utilité, à part toutefois celle des toniques nécessaires chez les enfants scrofuleux et rachitiques, est fort douteuse. Nous ne parlons pas ici, bien entendu, du torticolis passager, aigu si l'on veut, dépendant du rhumatisme, mais du torticolis congénital et du torticolis symptomatique.

Relativement aux moyens mécaniques, leur emploi remonte, Messieurs, à une époque reculée. Tour à tour préconisés, puis délaissés pendant longtemps, ce n'est que depuis la fin du siècle dernier qu'ils ont pris rang dans le traitement du torticohs, et qu'ils ont fourni quelques succès. C'est également vers la même époque qu'est intervenu le traitement chirurgical. L'usage plus méthodique des méca-

DU TORTiCOLIS CO>"GÉNITAL. 51

niques fit découvrir leurs défauts, et conduisit à rechercher la cause de leur insuccès. On s'aperçut qu'elle résidait dans la rétraction des tendons, des muscles. C'est ainsi cjue les chirurgiens furent conduits à pratiquer la ténotomie.

Toutefois, avant le siècle actuel, diverses tentatives avaient été faites par quelques chirurgiens.

Dès 1(539, Minnius, cité par Tulpius, et Roonhuysen avaient essayé de guérir le torticolis en coupant le muscle sterno-mastoïdien. Job Meeckren (168'2), dans son hvre intitulé : Observationes medico-chirurgicœ , a rapporté une observation de torticolis, dans laquelle le sterno-mastoïdien avait été divisé par un chirurgien nommé Florianus. Dans certains ouvrages on mentionne deux faits : l'un de Meeckren, l'autre de Florianus. C'est une erreur ; ces deux faits se réduisent à un seul.

Ces citations vous font voir, Messieurs, qu'on s'était occupé de la section des sterno-mastoïdiens dès le xvii" siècle. Mais cette opération , naturellement imparfaite, tomba bientôt dans l'oubh, et ce n'est qu'au commencement du XIX' siècle que la ténotomie a été soigneusement étudiée. Delpech (de Montpellier), Diefîenbach, Stromeyer, Bouvier, J. Guérin, ont successivement concouru à ses progrès et à sa vulgarisation.

A l'époque où vivait Florianus, on coupait le tendon du sterno-mastoïdien après avoir incisé tous les tissus qui le recouvrent. Dans des notes additionnelles à la traduction anglaise de l'ouvrage de Ledran, Cheselden a reproduit un dessin sur lequel est indiqué le lieu d'élection de la section. L'opération s'exécutait à ciel ouvert, soit par une incision parallèle, soit par une incision transversale, ainsi que Ion procède pour le tendon d'Achille. Des accidents étant surve nus, la ténotomie fut délaissée.

Il faut maintenant arriver jusqu'en 1817 pour rencontrer un nouvel exemple de ténotomie dans le traitement du torticolis. Il est dû c\ Delpech, qui coupa transversalement le t(&ndon du muscle sterno-raastoïdien. Cinq ans plus tard (1822), un perfectionnement important fut apporté à cette opération par Dupuytren. Ayant à soigner un torticolis chez une jeune fille âgée de dix ans, Dupuytren, afin de prévenir la formation d'une cicatrice disgracieuse, eut l'idée de couper le muscle au-dessous de la peau. La pointe d'un bistouri droit, étroit, fut plongée à travers les téguments, exactement en avant du côté interne de l'extrémité sternale du muscle contracture. La lame de l'instrument glissa à plat sous le muscle jusqu'à ce qu'elle sortît au côté externe de son bord claviculaire. Dupuytren tourna alors le tranchant en avant, et coupa, en sciant, une suffisante quantité de fibres musculaires. C'est la première indication connue de la méthode sous-cutanée. {Manuel de médecine opératoire de Coster, 1829, 3*^ édition, p. 219.) Personne ne fit tout d'abord attention à cette innovation ; elle passa pour ainsi dire inaperçue.

Ammon étant venu, à cette époque, en France, résuma, dans un opuscule intitulé : Parallèle entre la cliirurgie française et la cJdrurgie allemande (1823), les impressions qu'il avait recueillies durant son voyage. Il rapporta, mais en l'exposant d'une singulière façon, l'opération pratiquée par Dupuytren. Ammon raconte que le chirurgien de l'Hôtel- Dieu, après avoir fait utie incision au pli cutané, passa un bistouri boutonné et sectionna le muscle. Cette relation diffère notablement de celle de Coster, que je rappelais il n'y a qu'un instant. Lequel de ces deux auteurs a raison? C'est Coster, je crois. Car, Averill, dans son livre : A short treatise un operalive surgery (1823), mentionne l'observation

rr TOUTicoLis congénital, 53

du malade de Dupuytren dans des termes analogues à ceux de Goster. Bien plus, il déclare que les piqûres ont guéri très-vite. Enfin, Froriep parle de l'opération comme Goster et Averill.

Vous êtes en droit de vous étonner, Messieurs, de me voir insister si longuement sur une question en apparence aussi futile. La solution cependant est importante. Le premier exemple de ténotomie sous-cutanée a été, en effet, le point de départ de controverses ardentes entre M. Bouvier et M. J. Guérin.

Dieffenbach publia, en 1830, dans le Dictionnaire dechirurgie^ de Rust, les résultats d'une série de sections du tendon du muscle sterno-mastoïdien. Il considère comme heureuse et avantageuse l'innovation consistant à pratiquer l'opération sous la peau, et l'attribue à Dupuytren. En outre, Dieffenbach modifie le manuel opératoire; il a grand soin, en passant le bistouri sous le muscle, d'éviter que la pointe ne traverse la peau.

M. Syme (d'Edimbourg), à son tour, pratiqua, en 1833, la section du sterno-mastoïdien par un procçdé identique avec celui de Dieffenbach. Mais bientôt, en France, on se préoccupa aussi de ce sujet, et M. L. Fleury, le premier, pratiqua cette opération à Paris.

En 1836, M. le docteur Bouvier présenta à l'Académie de médecine des pièces démontrant que l'on pouvait, à l'aide de la ténotomie, redresser certaines difformités. Quelque temps après, M. J. Guérin adressa à l'Académie des sciences et publia dans son journal un mémoire dans lequel il générahsait l'emploi de la ténotomie, en l'élevant au rang de méthode. Dans son travail, il affirme que le torticolis est presque toujours produit par une rétraction de la portion claviculaire du sterno-mastoïdien, et que la section, par une

5h MALADIES CniRURGICALES DES ENFANTS.

seule ouverture, permet de corriger la malformation. Immédiatement, M. Bouvier réclama, prétendant avoir fait l'opération chez une jeune fille de dix-neuf ans, dés i836. M. J. Guérin persista à revendiquer pour lui la priorité de la découverte. On se mit de part et d'autre à fouiller les livres, et l'on s'aperçut que Dieffenbach et Syme avaient procédé de la même manière.

Un journal de cette époque, r Expérience, renferme sur ce sujet des documents nombreux, qu'il est facile de compléter par la lecture de la Gazette médicale.

De toutes ces polémiques il semble résulter que, si M. J. Guérin a montré que la section devait se faire sous la peau, par une seule incision, c'est M. Fleury, et après lui, M. Bouvier, qui, les premiers, ont fait la section sous-cutanée du tendon du sterno-mastoïdien. Cependant il est juste de dire que M. Bouvier se proposait surtout, dans son travail et ses présentations académiques, de signaler les inconvénients de la section sous-cutanée qu'il regardait comme une pratique exceptionnelle, tandis que M. J. Guérin, au contraire, contribuait par ses efforts à la propager et l'érigeait en méthode générale.

Il fallait donc, pour retirer à M. J. Guérin le mérite d'avoir institué la ténotomie sous-cutanée, chercher dans les ouvrages publiés antérieurement. Bientôt on mit la main sur l'observation de Dupuytren, et M. Dezeimeris, qui prit part à cette polémique, au heu de s'en tenir au texte de Coster, citait la traduction de Ammon, et disait : a Vous voyez que Dupuytren vous a précédé de seize ans. » M. J. Guérin ne s'avoua pas vaincu. S'autorisant du récit de Coster, d'Averill, il ripostait, et niait la découverte de Dupuytren. Vous voyez, d'après cela, combien on a eu de peine à élucider ce point spécial. Des discussions eurent en-

core lieu à l'Académie de médecine, discussions que commentaient passionément les journaux et qui aboutii^ent à un procès célèbre.

Mais laissons là, Messieurs, ces détails purement historiques, et examinons quels sont les procédés opératoires les plus convenables; c'est assurément la méthode sous-cutanée qui est la préférable. Elle se subdivise en deux variétés, selon que l'on incise le muscle d'avant en arrière, ou en sens inverse. L'opération est possible dans les deux cas. Toutefois, en procédant d'avant en arriére, c'est-à-dire en passant la lame du ténotome entre la peau et le muscle à diviser, on risque de blesser les nombreuses veines situées à la face postérieure de l'extrémité claviculaire du muscle. Aussi doit-on, à mon avis, accorder la préférence à la section d'arrière en avant. Après avoir pratiqué à la peau une ponction suffisante pour le passage du ténotome, on introduit cet instrument, puis on fait incliner la tête du côté opposé et abaisser l'épaule correspondant au torticolis. Celle manœuvre bande énergiquemenl le tendon qui vient, pour ainsi dire, se couper lui-même sur le ténotome.

Lorsque la section du sterno-mastoïdien ne suffit pas pour redresser entièrement la tête, on est parfois obligé de sectionner le trapèze et les scalènes, dont la rétraction renverse la tête en arrière.

Toutes les causes de déviation détruites, il reste à maintenir les parties dans la position normale qu'on vient de leur imposer. C'est à ce monienl qu'interviennent les agents mécaniques ou orthopédiques. Leur choix, leur application, sont loin d'être exempts de difficultés. Ce ne sont pas cependant les appareils qui manquent, car ils sont très-nombreux; mais la plupart ont été fabriqués pour des cas particuliers. Ces appareils se partagent en deux groupes : les colliers^ les

56 MALADIES CllTRUIlGICALES DES ENFANTS.

minerves. Les premiers étaient tout d'abord de simples colliers rigides. Puis on les a divisés en deux segments également rigides. D'une façon générale, ils sont incommodes, mal supportés par les malades. L'un des moins défectueux est composé de deux pièces, prenant, l'une, son point d'appui sur la mâchoire inférieure, l'autre sur les épaules. Elles forment ainsi, d'une part, un véritable collier, de l'autre, une sorte de capuchon scapulaire. Tous les deux sont matelassés avec soin et réunis en arrière, sur la ligne médiane, au moyen d'une courroie ou par une tige métallique divisée en plusieurs pièces articulées. L'articulation supérieure pivo tante permet de ramener la tête en avant; elle répond à l'articulation atloïdo-occipilale. Une deuxième articulation sert à abaisser ou à relever le menton. Enfin, la plus inférieure, articulation latérale, incline la tête à droite ou à gauche, une vis avec point d'arrêt la maintenant ensuite immobile.

Bonnet (de Lyon) employait un appareil composé d'une espèce de demi-pèlerine de cuir, fixée au moyen de courroies matelassées et bouclées, passant dans l'aisselle. Cette pèlerine était munie de deux montants verticaux d'acier, pourvus de deux vis terminées par de larges pelotes. Celles-ci étaient garnies et s'appliquaient sur les joues, redressant de cette manière la tête dans un sens ou dans l'autre.

On a confectionné encore des appareils de cuir. On moule le cou du malade et la partie scapulaire ; ce moule est destiné à donner la forme nécessaire au collier, et, afin d'alléger l'appareil, on le perce de trous. Pour donner à ces appareils plus de solidité, on les renforce à l'aide de tiges d'acier, et on les borde avec un petit ruban métallique. Malgré ces précautions, ces sortes de machines sont imparfaites. Quand vous faites le moule, vous tenez l'enfant immobile. Or cette

DU TORTrCOLI? CONGÉNITAL. 57

immobilité, il ne la conserve pas toujours, il remuelesbras, respire plus fortement, tousse, etc., et tous ces mouvements font remonter l'appareil vers les mâchoires. Aussi déplaît-il aux enfants, qu'il embarrasse considérablement.

Les minerves sont des appareils compliqués, exigeant, pour être convenablement disposés, une entente parfaite de la mécanique et certaines connaissances spéciales. Bien compris et bien exécutés, ils sont susceptibles de rendre des services réels. On connaît un grand nombre de minerves. Les deux principales sont celles de Delacroix, construite sur les indications d'Antoine Dubois, et celle de M. Cottin, fabriquée d'après les conseils de M. J. Guérin. Un examen attentif de ces appareils montre les différences de leur mécanisme, et partant de leur action.

Les minerves se composent ordinairement de trois parties : une partie dorsale, une cervicale et une dernière céphalique. La première constitue, à proprement parler, une base de sustentation. Elle est formée tantôt d'une demi-cuirasse dorsale, tantôt d'un tuteur médian rivé à une ceinture rigide. Quelquefois le tuteur dorsal ressemble à une croix, dont la branche horizontale répond aux épaules stir lesquelles elle est fixée par des liens. La partie cervicale s'attache à la cuirasse dorsale, ou continue le tuteur médian, soit directement, soit au moyen d'un engrenage. Elle suit ordinairement les contours du cou, c'est-à-dire qu'elle s'incurve en dedans et présente un mécanisme destiné, soit à étendre le cou , soit à lui permettre des mouvements de rotation. La partie céphalique est la plus importante, et demande toute l'attention du fabricant et du chirurgien. C'est celle-là surtout qu'ont modifiée les chirurgiens et les orthopédistes. Quelquefois elle est formée d'un demi-casque poslériour, embrassant le sinciput et les

58 MALADIES CnTRURGICALES DES ENFANTS.

parties latérales de la tête. Elle est articulée à la tige médiane à l'aide d'un mécanisme servant à placer la tête dans une position déterminée (fig. h).

FiG. 4. — Empruntée au Traité des bandages de N. Gerdy, 1820, pi. XX.

D'autres fois le segment céphalique est formé de deux branches articulées à la partie cervicale. Elles montent sur les côtés de la tête et des mâchoires, et se fixent sur des pelotes bien rembourrées. Enfin, c'est une fronde rigide ou élastique, s'attachant à la prolongation de la lige médiane elle-même, et se moulant sur les parois du crâne à la manière du cimier d'un casque.

La portion céphalique, dans tous les cas, se meut par un mécanisme plus ou moins compliqué, et ramène la tête dans ^ne position opposée à la déviation pathologique. Gomme vous pouvez le comprendre, Messieurs, pour que ce résultat soit obtenu, il faut que l'instrument soit bien fait; il faut, de plus, qu'il soit spécialement fabriqué pour le malade sur lequel il sera appliqué. Autrement, il s'adapte mal, fonctionne d'une manière défectueuse, et torture le malade. Si jamais vous employez ces appareils, surveillez avec minutie tous les points qui portent sur les parties saillantes du crâne et de la face, sans cela, vous auriez à craindre des accidents désagréables.

Quant à la minerve de M. Coltin, elle est formée (fig.5) : 1° d'une ceinture abdominale ; 2° d'une ceinture scapulaire; 3°d'une espèce de capuchon, constitué par deux larges plaques qui entourent l'occipital et se réunissent en avant au niveau du front ; elles embrassent les joues et la mâchoire inférieure. Une tige métallique, composée de plusieurs pièces, placée en arrière et répondant au rachis, assemble ces trois ceintures. Ses articulations jouissent des mêmes mouvements que celles du collier et de la minerve de Delacroix. A l'aide d'une clef on augmente ou l'on diminue l'inclinaison latérale, antérieure, etc. Cette mécanique, dont la pression est graduelle, est assez commode. Toutefois, pour être confectionnée parfaitement, elle exige beaucoup de temps et, par suite, coûte très-cher. Les gens riches seuls peuvent se la procurer.

A l'hôpital orthopédique de Londres, on emploie un appareil assez ingénieux et jouissant des mêmes mouvements que les deux minerves précédemment décrites (fig. 6).

On a eu recours encore à un autre appareil constitué par deux branches d'inégale longueur qui se croisent, comme les lames des ciseaux, et dont les extrémités élargies s'apph-

60 MALADIES CniRURCTTCALES DES ENFANTS.

quent sur les parois latérales de la tête, à des hauteurs différentes : au sommet de la tête du côté malade, sur la joue du côté sain. Mais son application nécessite le déploiement d'une certaine force, et partant il exerce une pression très

FiG. 5.

- A, flexion; B, rotation; G, latéralité.

Fie. C. — D'après liigç;, On Ortliopraxy, p. 8.

douloureuse, en raison de la multitude des filets nerveux qui se trouvent comprimés. Ce genre d'appareils orthopédiques, les minerves, a été beaucoup modifié par les divers orthopédistes, ou mécaniciens : je ne crois pas opportun, dans l'in-

térêt de votre iustruction, de vous les indiquer toutes, je vous parlerai seulement d'un autre appareil, qui, par sa disposition, peut donner dans la pratique de bons résultats, je veux parler, Messieurs, de l'appareil de Jorg ; il se compose d'un corset de cuir et d'une bande rigide bien rembourrée se bouclant autour de la tête. A. la partie antérieure et médiane du corset se trouve une plaque avec un engrenage, s'attachant à une tige ou ressort métallique ; de celui-ci partent des tracteurs qui s'attachent au cercle céphalique ; au moyen d'une clef on tend le ressort et les tracteurs et l'on amène la tête dans une position plus normale.

Vous voyez, Messieurs, que, pour arrivera de bons résultats, vous aurez plusieurs obstacles à vaincre, obstacles qui renaîtront avec chaque malade nouveau. Vous aurez des individus d'âges différents, affectés de torticolis dont la forme est très-variable, exigeant des conditions dynamiques spéciales. De là, nécessité de faire disposer, pour chaque malade, un appareil particulier. Celui d'un autre n'irait pas, occasionnerait de la douleur, de la gêne, de la fièvre, des convulsions même. D'un autre côté, outre que tous vos chents ne sont pas dans l'opulence, vous serez souvent éloignés des orthopédistes ; il faut donc examiner s'il n'y a pas d'autres moyens.

Dans les cas légers, dans ceux que l'on désigne sous le nom de torticolis des petits-maîtres^ on peut appliquer une bande de sparadrap autour de la tête et une autre autour du tronc, ce qui fournit deux points d'appui. A l'aide d'une bande ou de boucles, passées entre ces deux cercles, il est facile de rendre à la tête son attitude normale. Ce bandage se relâche aisément, aussi est-on obligé de le réappliquer souvent.

La gulta-percha rendra aussi des services. Après avoir

taillé un morceau convenable, on le ramollit dans de l'eau chaude et on le moule ensuite sur le cou. Une compresse imbibée d'eau froide, jetée sur la gutta-percha, la fera durcir plus vite. Mais cet appareil, pas plus que le précédent, n'est exempt de défauts. Son principal avantage c'est d'être à la portée de tout le monde, de pouvoir être renouvelé, modifié selon les conditions nouvelles imposées par les changements survenus dans la position delà tête. Le carton peut, à la rigueur, remplacer le cuir moulé ou la gutta-percha. Enfin, si vous possédez des notions de mécanique, si vous avez à votre portée un ouvrier intelligent, vous perfectionnerez les appareils selon les circonstances, en les appropriant aux indications que vous puiserez dans l'étude attentive des

faits.

B. etE. B.