QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

DES CORPS ÉTRitIVCiERS DU COIVDUIT AUDITIF EXTERI^IE.

Messieurs,

Je vais vous entretenir ce matin d'un sujet, en apparence peu important, mais dont vous comprendrez l'utilité pratique, je veux dire des corps étrangers de l'oreille et de leur extraction. Tout le monde sait combien il arrive fréquemment que des enfants, en jouant, laissent glisser dans leur oreille ou introduisent dans l'oreille de leurs camarades, les corps qu'ils ont sous la main. C'est là l'origine la plus ordinaire de cet accident. Toutefois, il est d'autres corps qui prennent naissance dans le conduit auditif externe luimême, particularité qui motive la division de ces corps en deux catégories : 1" corps étrangers venant du dehors ; 2° corps étrangers développés sur place.

A proprement parler, on ne devrait regarder comme des productions internes que les amas de cérumen qui, vous le savez, se rencontrent assez communément. Cependant il est rationnel de faire rentrer dans ce groupe les corps intro-

dùits SOUS un petit calibre dans le conduit auditif externe, où ils acquièrent des dimensions considérables. Telles sont les larves d'insectes. On voit, en effet, des mouches ou des insectes pénétrer dans l'oreille d'individus couchés sur le sol durant les grandes chaleurs, et n'ayant pas pris la précaution de se couvrir le visage. Souvent le chatouillement ou le bruit produit par l'insecte suffit pour réveiller le dormeur et chasser l'animal ; mais dans quelques circonstances il n'en est pas de même, et l'animal a eu le temps de déposer ses œufs dans l'intérieur du conduit auriculaire externe, nid d'une nouvelle espèce. Morgagni, Valsalva, Acrel (1778), ont cité des faits curieux de ce genre. L'éclosion des œufs fait apparaître des larves ou des vers en quantité plus ou moins considérable. Il peut vous paraître étonnant, non pas que des animaux puissent entrer dans les cavités naturelles de l'homme, mais qu'ils y vivent, s'y accroissent. Et cependant ces accidents sont authentiques, et nous ajouterons que l'on en observe de semblables dans les fosses nasales, les sinus frontaux et maxillaires.

Ces cas, il faut le reconnaître, sont de beaucoup les moins nombreux. Pour nous, jamais nous n'en avons eu d'exemple. Par contre, nous avons souvent extrait des corps étrang'ers venant du dehors. La nature de ces corps est extrêmement variable. Ce sont des perles, des cailloux, des boutons, des grains de chapelet, des pois, des haricots, des boulettes de papier, des noyaux de fruits (de cerises surtout), des bouts de crayon, des coquilles, des morceaux de cire à cacheter, etc. De cette énuméralion même ressort une donnée qui mérite d'être prise en considération : c'est que, de ces corps, les uns conservent leur volume primitif, tandis que les autres sont susceptibles de se gonfler et, partant, de rendre plus diffî-

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cile leur expulsion. Les haricots, les fèves, les boulettes de papier, appartiennent à cette variété. En s'imbihant de liquide, en augmentant de grosseur, ils entraînent certains accidents : des douleurs vives, parfois des névralgies trèsviolentes, une suppuration du conduit auditif externe, etc. Vous trouverez relatées dans M. -A. Séverin, Fabrice d'Acquapendente, Romberg, Eckeren, des observations qui viennent à l'appui de ce que j'avance et mentionnant des complications consécutives à la pénétration des corps étrangers de cette catégorie. Vous savez, d'ailleurs, riuelle impression désagréable occasionne l'entrée dans le pavillon de l'oreille d'un insecte quelconque, d'une puce si vous voulez. Rien d'extraordinaire alors à ce que, chez les enfants doués d'une sensibilité si vive, on remarque des convulsions graves et même la mort, après la pénétration des corps étrangers.

Donc, lorsqu'on vous amènera un enfant dont l'oreille recèle, selon toute probabilité, un corps étranger, il faudra, sans les négliger complètement, garder cependant une prudente réserve à l'endroit des renseignements, et ne vous fier qu'à vos sens. Souvent les parents vous affirmeront que le corps étranger est dans une oreille et, en rèahté, il sera dans l'autre, ou bien encore il y aura un corps étranger dans chacune des oreilles. Ce détail n'est pas aussi puéril qu'on serait disposé à le croire, attendu que le médecin qui ne voit pas le fond de l'oreille, peut se livrer, sur la foi de renseignements erronés, à une exploration parfois violente et capable d'amener des dégâts du côté de l'oreille moyenne. Il y a deux ans, on m'a consulté pour un garçon dans l'oreille duquel un praticien de la ville avait introduit des pinces, à l'effet de retirer un corps étranger que l'on disait y être entré. Cette introduction avait été faite avec une per-

sistance telle, qu'on avait dénudé le conduit auditif externe et déterminé une légère hémorrhagie, et cela, du reste, sans le moindre succès. J'endormis l'enfant avec le chloroforme et je pus constater la présence du corps étranger, mais, contre l'affirmation des parents, dans l'oreille opposée.

Il faut donc, Messieurs, inspecter directement la cavité auriculaire avant toute tentative opératoire. Dans ce but, il suffit ordinairement d'écarter le lobule de l'oreille, ce qui rend béant le conduit auditif en le redressant légèrement. Puis, éclairez le fond du conduit, en plaçant l'enfant au jour, ou au moyen de la lumière artificielle et d'un petit miroir qui, tout en projetant les rayons lumineux dans les parties profondes, vous fera distinguer, par réflexion, le corps étranger. L'éclairage à l'aide d'une lampe, quelque chose d'analogue à l'éclairage oblique dans les maladies des yeux, vous sera aussi d'un grand secours.

Pour faciliter cet examen, il existe pour l'oreille, de même que pour les autres cavités, un instrument spécial, le spéculum auris. C'est une sorte de [)ince ressemblant aux autres spéculums, mais, outre qu'il ne dilate pas suffisamment, il a le défaut d'encombrer par son volume le conduit auditif.

Un certain nombre de médecins, dits auristes, ont inventé, pour le même usage, des instruments plus ou moins parfaits. Gruber (de Vienne), entre autres, a fait fabriquer une espèce d'entonnoir, généralement adopté comme étant, de tous, le plus simple et le plus commode. Il se compose d'un tube métaUique, cylindrique, terminé par une portion évasée et polie, jouant le rôle de réflecteur. Mentionnons encore la lampe-miroir de MiUer, celle de Ségalas, qui seront d'un emploi quelquefois avantageux. Si ces appareils vous font défaut, il vous sera toujours loisible d'éclairer le

fond du conduit auditif avec la lumière solaire ou artificielle concentrée au moyen d'une loupe. Si cette exploration est négative, vous êtes condamnés à vous contenter du cathétérisme auriculaire et à vous en rapporter au sens du tact.

Après avoir couché le jeune malade, même après l'avoir endormi, afin de prévenir les mouvements automatiques très-gênants pour cette opération, et à cause de la douleur, parfois intense, que vos tentatives pourraient produire, vous poussez avec précaution un stylet à bouton assez gros qui vous donnera tantôt une sensation de dureté spéciale, métallique, tantôt, au contraire, une élasticité caractéristique, selon la composition de l'objet.

La présence du corps étranger une fois reconnue d'une façon certaine, soit par la vue, soit par le toucher, il faut l'enlever. Mais, souvenez-vous que cette extraction ne sera possible dans certains cas qu'à la condition de tenir compte de la direction du conduit auditif.

Vous savez que ce canal, qui est large à son entrée, se rétrécit en s'infléchissant eyi bas pour se dilater de nouveau en arrivant vers le fond. Celui-ci est fermé par une membrane fibreuse, le tympan, enchâssée dans une rainure osseuse, le cadre tympanique. La membrane du tympan a une direction oblique en bas et en dedans par rapport à l'axe du conduit. Il en résulte que celui-ci forme à son extrémité un petit cul-de-sac dans lequel viennent se loger les corps étrangers et d'où ils ont quelque peine à sortir. De plus, derrière le tympan, vous avez la cavité de la caisse du tympan et les osselets qui s'accolent à la membrane ellemême. N'oubliez pas encore que le marteau se fixe intimement par son manche à la membrane fibreuse, et que cet os, se continuant avec les autres, constitue une chaîne non interrompue, confinant à l'oreille interne.

Ce résumé anatomique vous montre de quelle gravité pourraient être vos manœuvres si, par une pression exercée sur le tympan et la chaîne osseuse, vous forciez l'étrier dans la fosse ovale. Vous voyez donc bien qu'en présence d'une fonction aussi délicate que celle de l'ouïe et qu'il importe de respecter, en face d'un appareil aussi fin et compliqué, la plus grande prudence vous est ordonnée si vous ne voulez pas avoir à déplorer de sérieux désordres.

Avant de vous dire. Messieurs, de quels instruments il convient de vous servir pour retirer les corps étrangers de l'oreille, permettez-moi de vous signaler ceux qu'il faut éviter. Le ,plus mauvais de tous est sans contredit la pince ordinaire. En effet, vous vous rappelez que le conduit, rétréci en son milieu, ligure une espèce de sablier; par conséquent, la piijce ne peut pas se développer et les mors viennent heurter contre le corps étranger sans parvenir à le saisir. Malheureusement, c'est aux pinces que l'on fait appel le plus souvent, et presque tous les enfants qu'on nous amène ont déjà été explorés à outrance par des médecins qui, lassés de ne point réussir, expédient le malade à l'hôpital. Parfois, nous trouvons le conduit dénudé de son revêtement, et le stylet explorateur rencontre le tympan percé, le cadre tympanique ou le canal osseux complètement dépouillés et rendant un son sec qui pourrait faire croire que l'on a affaire au corps étranger lui même. 11 faut donc rejeter les pinces, quelque perfectionnées qu'elles soient, même les pinces fines et coudées, imaginées spécialement pour cette opération.

Nous avons aussi à notre disposition une petite curette mobile, articulée à un manche assez long, et rappelant celle qui sert pour l'extraction des corps étrangers de l'urèthre. On l'introduit, toute droite, dans le canal auditif, et

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une fois qu'on suppose qu'elle a dépassé le corps étranger on la coude sur le manche à l'aide d'une petite vis. Toutefois, cet instrument, assez ingénieux je le reconnais, a l'inconvénient d'être d'une construction délicate et de se détériorer avec facilité.

Le seul instrument à mettre en usage est la curette ordinaire, mince, analogue à celle qui sert pour enlever le cristallin dans l'opération de la cataracte, et plutôt élastique que rigide. Le malade étant couché, maintenu par des assistants ou chloroformisé, vous poussez votre curette dans le conduit auditif externe. Pour cette manœuvre, on a conseillé de suivre la paroi inférieure, afin d'aboutir immédiatement à la partie la plus profonde du conduit, et de ramener le corps étranger en suivant le plan incliné que forme naturellement la membrane du tympan. Ce manuel opératoire paraît rationnel au premier abord. Mais, si de la théorie vous passez à l'apphcation, vous verrez que, dans la grande majorité des cas, la sailhe existant sur la paroi inférieure du conduit vous empêchera d'abaisser l'instrument, qui viendra heurter le corps étranger. Il convient, à mon avis, de glisser lentement la curette en haut, en rasant la paroi supérieure; puis, par des secousses mesurées, vous faites basculer le corps étranger qui tourne sur lui-même. Vous le maintenez ainsi, par une douce pression, afin de mettre obstacle à sa réintroduction, et vous l'attirez à l'extérieur.

Je ne saurais quitter ce sujet, Messieurs, sans vous parler d'un moyen qui, à première vue, semble singuHer, et, cependant, rend de grands services, principalement dans les cas où les autres moyens n'ont pas réussi et auquel d'abord il faut toujours faire appel. C'est Vinjection ou la douche d'eau tiède, pratiquée avec une forte seringue ou un irrigateur. Le liquide passe derrière le corps étranger et, par

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un mouvement de remous, le ramène au dehors. Ce mode opératoire, simple et sans danger, suffît dans la majorité des cas. Il échoue, néanmoins, quand le corps a longtemps séjourné dans l'oreille et qu'il est comme enkysté par les produits de sécrétion du canal. Alors la patience est de rigueur: essayez la curette, prenez la douche, qui, ramollissant peu à peu le cérumen, rendra plus fructueuses de nouvelles tentatives avec la curette.

Duverney a conseillé, dans des circonstances difficiles, de dégager par une incision la portion cartilagineuse de l'oreille, de façon à s'ouvrir une voie artificielle pour arriver jusqu'au corps étranger. D'autres chirurgiens ont imaginé des perforateurs en forme de vrille, de fraises, des instruments destinés à hroyer le corps étranger. Je repousse formellement l'une et l'autre de ces pratiques, et je vous engage à imiter ma réserve à cet égard.

Je termine en vous déclarant qu'il est indispensable d'extraire les corps étrangers ainsi logés dans le fond du conduit de l'oreille. Car, si d'un côté on connaît des exemples de corps étrangers restés quelques années dans l'oreille sans inconvénient notable; d'une autre part il est constant que, outre les douleurs dues à leur présence, ces corps étrangers peuvent déterminer une inflammation intense, capable de se propager à la caisse du tympan. Do là, des otites extrêmement pénibles, susceptibles d'entraîner la mort, la suppuration envahissant les cellules mastoïdiennes, gagnant les enveloppes du cerveau, etc. D'ailleurs, en l'absence de ces accidents terribles, un obstacle permanent de cette nature gène notablement une fonction dont l'importance ne saurait être contestée.

B. ET E. B