DES CORPS ÉTBAKGEBS ET DES PLAIES DE E'CEIL

Messieurs ,

Je vais vous entretenir aujourd'hui de trois malades qui se trouvent actuellement dans nos salles et qui sont atteints de lésions du même ordre. En premier lieu, il s'agit d'un jeune garçon de la salle Saint-Gôme (n° 3). Cet enfant a reçu un coup de pierre dans l'œil gauche. La cornée et la partie voisine de la sclérotique ont été blessées. L'iris luimême a été atteint et, l'humeur vitrée s'étant échappée, cette membrane a fait hernie à travers la plaie. En résumé, nous avons ici une plaie contondante de la sclérotique et de l'iris, avec ouverture de la chambre antérieure, déchirure de la grande circonférence de l'iris et issue de l'humeur vitrée, c'est-à-dire une pénétration aussi profonde que possible. Heureusement, il n'en est pas toujours ainsi: souvent la plaie ne porte que sur la cornée ou la sclérotique.

Ce genre de lésions, plaies et contusions de l'œil, forme une classe très-intéressante de la chirurgie des enfants. Ce n'est pas dans l'étendue de la plaie extérieure que réside le

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danger de la blessure, mais bien dans la violence plus ou moins grande du choc, dans le degré de l'inflammation consécutive. Ainsi, une blessure très-petite, produite par un instrument aigu, peut occasionner la déchirure de la capsule cristalline et déterminer une cataracte Iraumatique. Nous avons eu, l'an dernier, deux enfants atteints de cataracte due au mécanisme que je viens de vous indiquer.

D'autres fois, la blessure produite par un corps contondant donne lieu à un abcès intra-oculaire, ayant pour conséquence l'abolition de la vue. Cette terminaison funeste peut être immédiate, comme dans les plaies du sourcil (amaurose par paralysie réflexe), ou bien consécutive, lorsque le cristallin ou la rétine ont été lésés.

Les causes de ces plaies sont très-nombreuses. L'enfant couché au n° 15 de la salle Saint-Gôme s'est blessé avec un couteau. Dans d'autres cas, ce sont des pointes de plumes métalliques, de j)etites flèches, des crayons, des baguettes projetées avec les fusils qui servent à l'amusement des enfants, ou bien des éclats de verre, des branches d'arbre qui produisent ces blessures. Les éclats métalliques, les élytres d'insectes, les poussières irritantes, les substances corrosives (la chaux vive), etc., en se fixant sur la cornée, altèrent, brûlent cette membrane et sont le point de départ d'altérations susceptibles d'être rattachées à l'ordre de lésions qui nous occupe.

Ces plaies offrent des variétés importantes; tantôt le corps vulnérant, plus ou moins tranchant ou pointu, pénètre dans l'œil sans se briser, sans laisser aucun fragment; tantôt il se brise dans les tissus ou dans les chambres de l'œil ; d'autres fois même il demeure fixé dans la cornée et fait saillie vers la chambre antérieure. Le garçon du n° '20 de la salle Saint-Cômo a été frappé avec un passe-lacet dont

l'extrémité, détachée, s'est implantée dans l'œil. Ainsi, outre les accidents qu'entraîne la contusion, ces sortes de lésions sont simples ou compliquées (corps étranger, commotion de la rétine) .

Lorsque la cornée est perforée et que le corps étranger a pénétré dans l'intérieur de l'œil, l'accident primitif qu'on observe le plus souvent, c'est l'issue de l'humeur aqueuse. La pression intra-oculaire n'étant plus équilibrée, il en résulte qu'elle chasse l'iris entre les lèvres de la plaie, et fréquemment même on voit le cristallin y faire hernie. Pour saisir ce mode d'action, il importe, Messieurs, de se souvenir de la constitution anatomique de l'œil, de se rappeler que cet organe est entouré d'une coque fibreuse solide et résistante, et que sa consistance vient de la tension des parois de cette coque. Cela est si'vrai que, si l'on presse sur un œil retiré de l'orbite d'un animal vivant, on rencontre une résistance très-grande à toute pression : le globe oculaire rebondit comme une balle élastique. La pression intra-oculaire agit également sur tous les points de l'enveloppe fibreuse. Si donc il existe, dans un endroit, une brèche plus ou moins étendue, les parties contenues, poussées par la pression naturelle, sont projetées vers cette ouverture et ne tardent pas à s'échapper.

Les corps étrangers qui s'introduisent profondément ont pour conséquences des phénomènes particuliers, dont quelques-uns sont sous la dépendance de l'humeur aqueuse. Percival Pott, ainsi que je l'ai dit en parlant des cataractes congénitales (Leçon X, p. 111), a, le premier, démontré l'action de ce miheu sur le cristalhn. Par suite, quand le corps vulnérant pénètre dans l'œil, traverse la cornée, comme chez la jeune fille de la salle Sainte-Pauline, le cristallin blessé se brouille, se gonfle et blanchit, et cela en

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vertu de l'action dissolvante de l'hurneur aqueuse sur le cristallin.

Les corps étrangers qui ne vont pas jusque dans les chambres de l'œil se logent quelquefois dans la cornée ou la conjonctive. Tout corps étranger qui se fixe sur la cornée donne immédiatement lieu à une irritation de cette membrane, à de la photophobie, à une douleur vive, à une congestion conjonctivale marquée, à une lacrymation intense, quelquefois à des douleurs péri-orbilaires. Partant, quand il s'agit de corps étrangers implantés sur la cornée, faites asseoir le petit malade devant vous, immobilisez sa tête contre votre poitrine ; d'une main, levez la paupière et, par une pression légère du doigt, fixez le globe oculaire. Grâce à cette manière de procéder, l'œil à explorer est largement éclairé. Alors, avec la pointe d'une plume d'oie, essayez de dégager le corps étranger de la cornée. Est-il assez volumineux? a-t-il perforé toute l'épaisseur de la cornée ? Saisissez l'extrémité externe à l'aide de pinces plates et, au moyen de tractions modérées, attirez-le lentement au dehors.

Quand les corps étrangers sont profondément situés, il sera nécessaire d'agrandir la plaie avec la pointe d'un bistouri ou avec un couteau à cataracte. Puis, procédez à l'extraction, ainsi que je vous l'ai indiqué.

Des corps étrangers qui ont pénétré dans l'œil, certains se recouvrent d'une lymphe plastique, d'autres se dissolvent, d'autres enfin restent complètement inaperçus. Et si concurremment on note des désordres de la vision, on est loin d'en soupçonner l'origine. Durant une absence que je fis il y a deux ans, entra dans mon service un jeune garçon qui avait reçu dans l'œil un coup de passe-lacet. On ne pensa pas qu'il pouvait s'être rompu dans l'œil. A mon retour, je

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vis cet enfant, et ce ne fut qu'après un examen minutieux que je pus découvrir le corps étranger, et plus tard j'enlevai l'extrémité du passe-lacet, source de tous les désordres que, depuis longtemps, on avait à combattre et qui avaient abouti à la perte de la vision. Il est hors de doute pour moi que, si dès le début on avait songé à un semblable accident, la terminaison n'eût pas été aussi déplorable.

Dans un cas de plaie de l'œil compliquée de la présence d'un corps étranger, quelle conduite, Messieurs, devez-vous tenir? Il faut vous rappeler qu'un enfant, amené auprès de vous dans une telle circonstance, est impuissant à vous fournir les éléments nécessaires à un diagnostic positif, et que ceux donnés par les parents sont souvent de nature à vous induire en erreur. Vous devez donc vous mettre en mesure de reconnaître à fond l'état de la vision. Or, ce résultat, difficile à obtenir chez un adulte, l'est encore bien plus chez les enfants. Les jeunes malades, je l'ai dit déjà à satiété, ne se laissent pas aisément étudier ; ils ne comprennent pas le but de nos tentatives, ils s'agitent et, par leurs mouvements mêmes, ils pourraient dévier la main du chirurgien et lui faire commettre une maladresse dont l'effet s'ajouterait à ceux de la lésion. Il est donc de toute nécessité, dans ce cas, d'anesthésier les enfants, jjratique que je 716 saurais trop préconiser . Alors, si le corps étranger est reconnu, vous le retirez sur-le-champ. Abandonné dans l'œil, il peut y séjourner un temps indéfini, mais sa présence se fera sentir plus tard par des désordres fonctionnels graves, irrémédiables.

Ainsi, rappelez-vous bien que si, en face d'une lésion traumalique de l'œil chez un enfant, vous voulez instituer un traitement rationnel, et votre devoir vous y oblige, il convient d'abord de vous renseigner sur l'état des parties; et

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n'oubliez point que ce renseignement, vous ne l'aurez sûrement qu'au moyen de l'anesthésie.

Le corps étranger est-il enlevé, il est indispensable de faire des applications d'eau fraîche laudanisée ou non, afin de calmer les douleurs et d'empêcher le développement d'accidents inflammatoires. Dans les plaies de l'œil qui s'accompagnent d'une blessure du cristallin, dans le cas où cet organe menacerait de se cataracter, il faut temporiser, attendre, se contenter de lutter contre les symptômes phlegraasiques, et n'agir directement que dans l'hypothèse où le cristallin gonflé jouerait le rôle de corps étranger.

Chez les enfants, de même que chez les adultes, le traumatisme de l'œil demande quelquefois l'emploi des émissions sanguines, ventouses scarifiées, sangsues, afin de conserver l'intégrité des fonctions visuelles. Vous avez pu voir dans nos salles des enfants chez lesquels l'œil d'un côté était déjà compromis par une affection de la cornée, tandis que celui du côté opposé offrait une alrésie pupillaire avec synéchie antérieure due à une plaie de la cornée et de l'iris. Que ces exemples, Messieurs, ne soient pas perdus pour vous; qu'ils vous indiquent la marche à suivre dans des circonstances analogues. Chez un enfant atteint d'une plaie de l'œil et placé dans des conditions semblables, vous devez à tout prix chercher à éviter ces lésions, à savoir : Tatrésie pupillaire et la synéchie antérieure. Usez dans ce but des instillations fréquentes avec une solution atropinée (0'%05 ou O'^IO de sulfate d'atropine pour 30 grammes d'eau distillée). En général, ce traitement vous procurera d'excellents résultats. Cependant, si l'inflammation traumatique est très-violente, s'il survient des accidents d'étranglement, des douleurs orbitaires vives, des convulsions, du délire, un gonflement phlegmoneux de la région orbitaire, je vous engage, en pareille occurrence, à

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débrider l'œil. Cette pratique, jointe à une administration prudente des opiacés, est la seule rationnelle. Rappelezvous aussi que vos jeunes clients possèdent une impressionnabilité plus grande, une réaction plus vive que les adultes, autant de circonstances qui commandent des indications spéciales.

Si la plaie de l'œil est étroite, si elle a pour cortège une inflammation intra-oculaire de la choroïde, une tension de la cornée produite par une exagération de sécrétion de l'humeur aqueuse, ne craignez pas de faire une incision à la cornée avec un couteau à cataracte, et de donner issue au liquide accumulé dans la chambre antérieure. Dans ces cas, il existe toujours une inflammation séreuse de la conjonctive, qui se manifeste par un bourrelet muqueux, un chémosis intense entourant la cornée. L'excision d'une partie de ce bourrelet, conjointement avec la ponction de la cornée, produit une détente complète. Vous en avez eu la preuve chez un enfant de la salle Saint-Augustin. Chez lui, un instrument piquant et contondant avait déterminé l'ensemble des phénomènes précités ; or, l'excision du bourrelet chémotique, la ponction de la cornée, ont amendé et presque dissipé la phlegmasie. Constamment, dans les blessures de l'œil, une chose doit vous préoccuper : c'est d'arrêter le processus inflammatoire intra-oculaire.

Mais, seriez-vous en droit de m'objecter, dans les cas où nos efforts ne seront pas couronnés de succès, que faudrat-il faire ? Il conviendra d'attendre que tout processus inflammatoire intra- ou extra-oculaire soit dissipé. Puis, vous pratiquerez l'opération de la pupille artificielle, le déplacement de la pupille par l'irideclomie ou l'iridodésis. Les plaies larges du globe oculaire, celles qui intéressent la cornée, atteignent et dilacèrent les milieux de l'œil, sont ac-

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compagnées de l'inflammation et de la fonte du globe oculaire.

Vous avez vu, à la salle Saint-Côme, un enfant âgé de douze ans, chez lequel existe, à la partie interne de l'œil droit, un symblépharon produit par la brûlure de la conjonctive bulbaire et palpébrale. Ce malade m'amène naturellement à vous parler des accidents dus aux brûlures de l'œil.

Il arrive, parfois, que des enfants reçoivent dans les yeux de la chaux vive, des acides, de l'eau bouillante, des poussières corrosives. Ces agents ont tous une action destructive immédiate, active. La cornée est intéressée, quelquefois dans une assez grande profondeur ; comment faut-il procéder? Essayerez-vous de neutraliser l'action du liquide par des agents chimiques? Nullement. Si vous êtes appelés peu de temps après l'accident, il faut, par des irrigations prolongées, balayer pour ainsi dire les organes atteints, dans le but de chasser toutes les parcelles nuisibles. Le caustique a-t-il porté son action corrosive sur la conjonctive bulbaire ou palpébrale, après la chute de l'eschare, surveillez la cicatrisation afin d'éviter ces adhérences capables d'entraver l'exercice naturel de la vision.