QUARANTE-SIXIEME LEÇON

Messieurs ,

J'ai attiré ce matin votre attention sur trois garçons at^ teints de maladies des bourses, différentes par leur siège, mais offrant entre elles une certaine analogie, un certain degré de parenté. Ce sont : 1° un épanchement séreux dans un sac herniaire; 2" une hydrocéle enkystée du cordon; 3" une hydrocéle de la tunique vaginale. Toutefois, je ne vous entretiendrai que d'une façon indirecte, lorsqu'il s'agira du diagnostic, des deux premières affections, la dernière devant surtout être l'objet de celte conférence.

Vhydi'ocèle de la tunique vaginale est une maladie extrêmement fréquente chez les enfants. Non-seulement on l'observe durant la première et la seconde enfance, mais encore dès la naissance, constituant ainsi une variété à laquelle on a donné le nom d'hydrocèle congénitale. L'hydrocèle de la tunique vaginale est due, vous le savez, à l'accumulation d'un liquide clair, citrin, dans la séreuse qui enveloppe le testicule. De là une tumeur distendant les

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bourses et qui bientôt éveille la sollicitude des parents, et cela peut-être à un plus haut degré que toute autre maladie. On va consulter le médecin, craignant que l'enfant ne soit blessé, estropié.

Dans la véritable hydrocèle, le testicule peut occuper un point quelconque de la tunique vaginale. Il est juste cependant de dire qu'on le rencontre souvent en arrière ; mais, dans tous les cas, il est entouré de liquide, le liquide écartant de tous côtés les deux feuillets de la séreuse. Cette disposition est la plus commune. Il est d'autres conditions qu'il est bon de connaître.

Vous savez que la tunique vaginale ne revêt pas la glande dans toute son étendue, qu'elle forme au niveau du corps de l'épididyme un cul-de-sac qui sépare la glande de son conduit excréteur. Ce cul-de-sac, variant avec les individus, remonte parfois assez haut. Il est, parlant, facile de concevoir que, diverses circonstances aidant, le liquide s'accumulera dans cette espèce de diverticulum, et le dilatera de manière à donner lieu à des poches distinctes : l'une antérieure ou principale, l'autre postérieure ou accessoire. Poussons les choses plus loin. Par comparaison avec ce qu'on remarque dans les autres séreuses, on est porté h. croire à la possibilité d'adhérences unissant, en certains points, les deux feuillets. Or, si elles sont assez nombreuses, elles isoleront les deux poches l'une de l'autre, et la collection accessoire, se comportant comme une hydrocèle ordinaire , simulera une hydrocèle enkystée du cordon. Ces cas-là, disons-le de suite, sont exceptionnels , et , bien qu'ils puissent être une source d'erreur, ce n'est pas à eux d'abord que vous devez songer lorsque vous aurez à étudier les tumeurs des bourses. En bonne pratique, il convient de songer d'emblée à la règle, de ne se rejeter

qu'en désespoir de cause sur les conditions extraordinaires.

Quelquefois, Messieurs, l'hydrocèle est limitée à l'une des cavités vaginales ; d'autres fois, elle les occupe toutes les deux. Dans celte dernière hypothèse, l'hydrocèle est double, et l'ensemble des bourses représente une énorme tumeur bilobée sur laquelle le raphé médian, correspondant à la cloison du dartos, figure une dépression verticale. Généralement la tunique vaginale est isolée, ne communique pas avec la cavité péritonéale, et, par conséquent, la réduction de la tumeur par reflux du liquide dans le péritoine n'est pas possible. Dans quelques cas cependant, et c'est là une particularité dont il faut tenir compte, la cavité séreuse communique avec le péritoine par un petit canal étroit. Il est quelquefois capillaire ; d'autres fois il a 2 centimètres de largeur. Lorsqu'il en est ainsi, on peut faire remonter le liquide dans l'abdomen et vider, en partie ou en totalité, la tumeur scrotale. Ce résultat que donne une pression mécanique s'obtient encore lorsque les enfants, atteints de celte variété d'hydrocèle, demeurent couchés pendant quelques jours. On voit alors la poche diminuer de volume, disparaître même, pour reprendre ses dimensions premières aussitôt que les jeunes malades se lèvent et retournent à leurs jeux.

Chez certains sujets, l'hydrocèle se développe dans un sac herniaire. Voici comment. Supposez, en effet, que, la hernie guérie, il reste une portion du canal faisant communiquer le sac avec le péritoine, celte ouverture de commucation finira par s'oblitérer, et l'on trouvera, à côté du cordon spermalique, une cavité anormale dans laquelle de la sérosité s'accumulera; d'où une tumeur qui refoulera le testicule latéralement ou en bas. En pareille occurrence, il est possible d'isoler le testicule et de constater qu'il est en

dehors de la loge qui contient le liquide, et cela surtout si vous complétez votre investigation par l'emploi de la lumière artificielle placée en arrière de la tumeur, tandis que vous regardez en avant, au moyen, par exemple, d'un tube, d'un stéthoscope, etc. Cette manœuvre vous permettra de vérifier que la poche renferme uniquement du liquide, que le testicule en est tout à fait indépendant. L'hydrocèle produite par ce mécanisme n'est pas généralement dans la tunique vaginale, la hernie congénitale étant dix-neuf fois sur vingt logée en dehors de cette cavité.

Avec quelles maladies pourrait-on confondre l'hydrocèle? L'hydrocèle, et principalement celle des enfants, est susceptible d'en imposer : 1" pour une hernie; 2* pour un kyste du cordon. Examinons successivement les différences qui séparent l'une de l'autre ces diverses tumeurs.

La hernie est réductible et, en outre, elle donne lieu à une tumeur indépendante du testicule; elle grossit dans les efforts; elle a une consistance molle, cède à la pression, se moule pour ainsi dire sous les doigts, ne présente pas une tension, une résistance constantes. Néanmoins, ce sont les hernies, et vous en avez eu la preuve à la consultation, que les médecins prennent le plus souvent pour des hydrocèles congénitales et vice versa. Des caractères importants distinguent cependant la hernie de l'hydrocèle. La tumeur due l'accumulation d'un liquide est toujours plus arrondie que celle qui renferme dans sa constitution une anse d'intestin ; d'un autre côté, elle fournit une sensation de résistance facile ordinairement à constater. Dans les hernies congénitales, le testicule, communément, est en dehors du sac. Au contraire, dans l'hydrocèle, le liquide distend toute la poclie et le testicule est comme plaqué sur l'un des côtés de cette poche. C'est à tort que les auteurs classiques enseignent

que, dans celte espèce de hernie, le testicule est toujours dans. le sac herniaire formé par la tunique vaginale. Ces symptômes faciUtent assurément beaucoup le diagnostic. Parfois ils ne suffisent pas. Alors on a proposé de ponctionner la tumeur avec un trocart capillaire ; quant à moi , je préfère me servir d'une épingle, et j'utilise souvent ce moyen, qui peut vous paraître dangereux surtout dans rhypothèse où l'on ponctionnerait une anse intestinale. Je dois le dire sur-le-champ, on s'est exagéré la gravité de cette lésion, insignifiante pour un intestin inclus dans un sac herniaire. Cette piqûre, très-fine d'ailleurs, s'oblitère immédiatement.

11 est une circonstance qui rendra complexe le diagnostic : c'est l'existence simultanée d'une hernie et d'un épanchement autour de l'intestin. Dans le doute, il est bon de confiner l'enfant au lit durant deux ou trois jours, et alors, si la tumeur liquide communique, de façon ou d'autre, avec le péritoine, elle ne tardera pas à disparaître. En pareille occurrence, la ponction avec une épingle, en donnant issue à une partie du liquide, permet d'agir plus directement sur l'intestin, de le réduire même, et, dans tous les cas, de fixer le diagnostic.

Une erreur d'un autre genre est celle qui consiste à prendre pour une hernie étranglée une hydrocèle se compliquant d'accidents vers l'abdomen. Je me suis trouvé, l'an dernier, à même de constater une méprise de ce genre. Je fus appelé par un médecin de la ville pour pratiquer sur un enfant une opération de kélotomie nécessitée, prétendaiton, par des accidents d'étranglement. L'intervention chirurgicale était considérée comme très-pressante. Mis en présence du jeune malade, je reconnus une hydrocèle et, concoraitammcnt, des coliques qui, à la rigueur, pouvaient

simuler un étranglement. Quant à une hernie, il n'y en avait pas de traces. Grande était, vous le concevez, Messieurs, ma perplexité, afin de tirer le confrère d'embarras, de sauvegarder sa réputation imprudemment compromise. Je déclarai qu'il s'était peut-être alarmé trop vile, qu'il n'y avait, du reste, rien de très-urgent pour le moment; j'ordonnai des frictions sur la tumeur avec une pommade inoffensive, laissant entrevoir la possibilité d'une opération ultérieure, selon la marche des événements. Puis, au médecin, je conseillai de s'en tirer en faisant, quelques jours plus tard, la ponction de l'hydrocèle.

Il est encore possible de confondre l'hydrocèle de la tunique vaginale avec les kystes du cordon, décrits dans les livres sous le nom A' hydrocèle enkystée du cordon, affection que les classiques considèrent comme spéciale à l'âge adulte, mais que l'on rencontre chez les enfants et même chez les nouveau-nés. Le volume de ces kystes varie depuis celui d'un pois ou d'une amande jusqu'à la grosseur d'une petite orange. Ils sont constamment situés dans l'épaisseur du cordon testiculaire, ont une forme arrondie ou légèrement bilobée, à cause d'une espèce d'étranglement siégeant à la partie moyenne. Ils sont séparés du testicule et de l'anneau inguinal. Parfois cependant ils touchent à ce dernier. Ces kystes prennent naissance dans un organe constitué par une sorte de vésicule et par des tubes situés au-dessus de l'épididyme dans le point où la séreuse se réfléchit sur cet appendice. Ces kystes sont donc formés par les rudiments du corps de Wolf, organe que j'ai désigné sous le nom de corps innommé {Journal, de physiologie) .

Je n'insisterai pas plus longuement aujourd'hui sur celte espèce de tumeurs; ce que je dois dire, c'est que le liquide qu'elles renferment n'est pas de même nature que celui de

l'hydrocèle. La ponction démontre d'ailleursla réalité de cette différence des deux liquides. Ajoutons que ces kystes, placés dans l'épaisseur même du cordon, ne présentent pas cette position superficielle, cette transparence pathognomoniques, pour ainsi dire, qu'on trouve dans l'hydrocèle congénitale.

L'hydrocèle n'est pas une maladie très-sérieuse. Elle n'occasionne aucune souffrance; elle gêne seulement par son volume, effraye les parents. De plus, étant le point de départ de frottements répétés, on voit quelquefois se produire des érylhèmes, de l'intertrigo, par exemple, qui, eux, déterminent de la douleur et ajoutent à l'inquiétude des familles.

Le pronostic de l'hydrocèle n'est pas grave. Les hydrocèles congénitales, en particulier, disparaissent quelquefois spontanément. Il n'en est pas de même des tumeurs enkystées, lesquelles ont une tendance constante à s'accroître.

Les moyens thérapeutiques se divisent en deux catégories : les uns sont palliatifs, les autres radicaux. En tête des premiers se place naturellement \2iponctio7i, qu'il faut toujours employer chez les enfants nouveau-nés avant de recourir à d'autres moyens. On la pratique soit avec un trocart explorateur très-fin, soit avec une épingle. Ordinairement une seule ponction est insuffisante ; aussi est-il bon d'annoncer aux parents que, au bout de quelque temps, les bourses peuvent reprendre leur grosseur primitive. Si celte prévision se réalise, on fait une ou plusieurs ponctions, en appliquant, comme adjuvant, des compresses résolutives ou en instituant une compression modérée avec des bandelettes adhésives.

Si ce traitement échoue, vous avez à choisir. Messieurs, parmi les nombreux procédés de cure radicale. Tous n'ont

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pas une égale valeur, et je le répète, avant d'y avoir recours, ne négligez pas, principalement chez les enfants nouveau nés, du premier âge, de vous servir des ponctions. Je reviens à la cure radicale. Indépendamment des incisions, dont je ne vous parlerai pas, il y a les sétons^ la cautérisation avec \e nitrate d'argent, les fils électriques de Scoutetten. Ces moyens n'aboutissent qu'à de médiocres résultats. En outre, le dernier exige des appareils compliqués qu'il est parfois difficile de se procurer. Les médecins , principalement ceux qui exercent à la campagne, doivent accorder la préférence aux agents les plus simples. En premier lieu, je vous conseille les injections. On les fait : 1" avec l'alcool ; S" la teinture d'iode; 3° le vin rouge. Cette dernière substance était autrefois généralement usitée. On faisait bouillir le vin avec des roses de Provins. Il faut laisser de côté ce procédé, parce que, d'une part, il nécessite une véritable préparation culinaire, ensuite parce qu'on dispose d'un liquide tout préparé, la teinture d'iode.

La teinture d* iode s'emploie soit à partie égale d'eau, soit dans les proportions d'un tiers de teinture pour deux tiers d'eau. On y adjoint, de plus, une quantité suffisante d'iodure de potassium, destinée à assurer à la solution une fixité convenable. Toutefois, il est possible d'injecter la tein. lure d'iode pure, et cela sans inconvénient notable. Cette pratique peut être suivie dans les hôpitaux, où il est aisé de parer aux accidents, s'il s'en produit; mais en ville il n'en est pas de même. Il convient alors de se contenter du mélange que je vous ai indiqué : eau et teinture d'iode en proportions égales. Il est du reste assez puissant pour provoquer dans la poche séreuse une sécrétion et des dépôts plastiques. Ne manquez pas, afin d'éviter des craintes exagérées, de prévenir les parents que, dans les jours qui sui-

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vront l'opération, la tumeur grossira, mais pour disparaître définitivement.

\1 alcool semble, au premier abord, d'une administration facile et avantageuse. Réellement, il n'en est rien. Bien plus, il occasionne des accidents, la gangrène du scrotum, par exemple. J'ai été témoin d'un fait de ce genre dans mon service, et je me garderai de faire appel de nouveau à ce moyen.

Tel est, Messieurs, le traitement rationnel del'hydrocèle. Il est facile à instituer, et ai j'ai insisté sur ce ppint, c'est parce que vous serez souvent appelés à soigner celte maladie, particulièrement en province, où les médecins sont à la fois chirurgiens et accoucheurs.

Je vous entretiendrai, dans une prochaine leçon, des kystes du cordon, qui réclament un traitement plus radical. Quant à Yhijdrocèle congénitale qui communique avec la cavité péritonéale, il faut avoir soin, si vous vous décidez à la traiter par les injections iodées, de presser avec le doigt sur l'anneau inguinal, afin d'empêcher le refoulement du liquide vers le péritoine. Si, par hasard, cette complication se présentait, vous ne devez pas cependant vous en préoccuper outre mesure. La péritonite partielle qui se développe dans ces circonstances n'a pas communément une grande gravité. Il est vrai que, dans les premiers moments, on observe des douleurs très-intenses, source d'inquiétude pour les parents. Mais, et j'en ai eu la preuve l'an dernier dans ma pratique, ces accidents cèdent promptement et sous l'influence de remèdes peu énergiques, de cataplasmes simples ou laudanisés. Ce qu'il faut, c'est surveiller avec soin le petit malade.

B. ET E. B