DES POLYPES DE L URÈTHRE ET DE LA VESSIE

Messieurs ,

Chaque jour, à la consultation, nous avons l'occasion de voir des faits intéressants. C'est ainsi qu'hier on nous a amené une enfant portant dans l'abdomen une tumeur volumineuse que je crois de nature congénitale. La façon dont les parents avaient écouté mes conseils me faisait espérer qu'ils nous apporteraient leur petite fille ce matin, ils ont sans doute changé d'avis, puisqu'ils ne sont pas venus. Par suite, si je vous parle de ce cas, c'est pour vous montrer combien est riche en enseignements de toute sorte la consultation des hôpitaux d'enfants et pour vous pousser à en tirer profit.

— Avant de vous entretenir des maladies qui vont faire l'objet de la leçon, je désire faire passer sous vos yeux plusieurs pièces anatomiques. Ce sont des calottes crâniennes notablement agrandies, mais dont l'ossification est incomplète, en ce sens que, par places, les os sont trés-amincis,

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tout à fait transparents. Si vous comparez ces spécimens anatomiques à la tête d'un enfant couché au n" 1 de la salle Saint-Gôme, enfant chez lequel les fontanelles antérieure et postérieure ne sont pas ossifiées et sont considérablement dilatées, vous comprendrez aisément la possibilité des hydrocéphalies avant ou après la naissance. Ceci dit, j'arrive aux malades qui doivent être opérés aujourd'hui.

— La première opération que nous allons pratiquer ce malin consistera dans X extraction d'un séquestre assez volumineux de l'humérus, consécutif à une nécrose produite par une périostite aiguë. Puis nous opérerons deux jeunes iilles atteintes l'une d'un polype de l'urèthre, l'autre de ce qu'on appelle une procidence de la muqueuse de ce canal.

La description des tumeurs polypeiises de Vurèthre n'a l)as encore été tracée d'une manière approfondie. Cependant il en existe un certain nombre d'observations dans les livres de chirurgie et, avec ces documents, il est possible de constituer l'histoire de ces tumeurs. Ces documents sont de date assez récente. Il est bon de déclarer néanmoins que, dans Morgagni, on lit un passage qui semble faire allusion à cette maladie. A mon avis, on ne doit voir là que des indications vagues qu'il faut passablement tourmenter pour parvenir à les rattacher à la description des polypes. Relalivement aux auteurs suivants le doute n'est pas permis.

Warner, dans un ouvrage ayant pour titre Cases in sur- (jenj [\lhl), a inséré l'observation de deux femmes âgées l'une de vingt-deux ans, l'autre de vingt-trois. Baillie, dans son Atlas cCanatomie pathologique, publié en 1790, a représenté (fasc. 7, pi. IV, fig. '1) un polype de l'urèthre de forme irrégulière, à prolongements multiples, qui remplis-

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sait presque toute la vessie. Dans un livre qui parut à Berlin en 1800, Walter mentionne l'histoire d'une femme de vingt ans qui avait des polypes vésicaux (1). Cross (1825) a rapporté l'histoire d'un enfant âgé de deux ans, qui avait un polype de la vessie, lequel conduisit à une erreur de diagnostic. Le polype fut pris pour un calcul. La taille ayant été pratiquée, l'opérateur vit saillir une tumeur entre les lèvres de la plaie et crut avoir ouvert le rectum. L'enfant mourut, et, à l'autopsie, on trouva dans la vessie une masse polypeuse foliacée.

Astley Cooper a rencontré chez une jeune lille des lésions analogues. La pièce a été déposée dans le musée de l'hôpital de Guy. Birkett, Bryantet Hilton en ont signalé deux autres exemples, l'un concernant une fille de cinq ans, l'autre un garçon de deux ans. Enfin, en 1852, Savory a publié l'observation d'un autre malade traité à l'hôpital Saint-Barthélémy de Londres. On peut voir, au musée de cet hôpital, la pièce pathologique, qui a été examinée au microscope par M. Paget. On possède six pièces pathologiques de ce genre : trois au musée de l'hôpilal de Guy, deux au musée du Collège des chirurgiens, la dernière à Thôpilal Saint- Barthélémy.

Dans cette énumération, nous avons principalement tenu compte des faits qui se rapportent à des polypes de la vessie chez les enfants ou chez les jeunes filles. En ce qui a trait aux polypes de l'urèthre, nous devons dire que d'autres chirurgiens, Sharp en 1750, Hughes, de Strand-Water (2), Bromfield (3), sir Charles Clarke (h), etc., en ont parlé. De plus, dans les recueils périodiques, on trouve des ob-

(1) Krankheilen dcr Nieren und Harnhlasc.

(2) Médical facts and observations^ \o\. II, [), 26.

(3) C/iir. Observations, vol. II, p. 290.

(4) Diseuses of Woiiten, vol. 1^ p. 289.

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servalions en assez grand nombre, mais ce serait changer le caractère de nos leçons de vouloir tous les mentionner ici et, en outre, entrer dans le domaine de la pathologie de l'adulte. Toutefois je citerai un mémoire de H. B. Norman (Londres, Journal of medlcine, t. IV, 1852).

Une remarque intéressante ressort tout d'abord, Messieurs, de l'examen des neuf observations que j'ai indiquées : c'est que la plupart concernent des enfants et spécialement des filles. Chez presque tous les malades, — ceux de Bir- Ivett, Hilton, Savory, sont de ce nombre,— la mort survint après l'opération et, dans les trois derniers cas, elle fut attribuée à une néphrite purulente. Le pronostic del'afTeclion polypeuse de la vessie est donc très-grave.

Ces tumeurs se développent dans deux points distincts : les unes prennent naissance dans le canal de l'urèthre même, y forment des masses multiples très-vasculaires, d'un aspect rougeâtre, semblables à des grappes de groseilles; les autres s'implantent sur les points avoisinant le col de la vessie, sur le col lui-m,ême, ou envahissent le réservoir urinaire. Parfois uniques, le plus souvent elles sont en grand nombre, repullulent facilement. Les unes sont pédiculées, les autres sessiles, à large base. Leur consistance est très-variable; mais, en général, elles sont molles, vasculaires, d'aspect villeux, franchissent l'urèthre et se manifestent à l'extérieur : tel est le cas de la petite fille de la salle Sainte-Pauline que je vous ai montrée tout à l'heure.

Les tumeurs de la première catégorie sont constituées par l'élément papillaire de la muqueuse du canal, par une hyperplasie du tissu qui la compose et par une prohfération des vaisseaux capillaires. Ce dernier élément s'y présente sous l'aspect d'un réseau serré, presque éreclile, décrit, en 1852, par M. Paget, en 1853 par Wedl {Patholorjirjd liisOi-

logy) et, en 1855, avec beaucoup de soin, par M. Verneuil {Mém. de la Soc. de biologie). Quelquefois aussi l'élément folliculaire, si abondant dans l'urèthre féminin, entre dans la constitution de ces petites tumeurs, de ces caroncules uréthrales,

La seconde espèce de tumeurs est plus rare; elle se montre dans le canal de l'urèthre, en particulier au col de la vessie et d'autres fois aussi dans les parties qui avoisinent le col vésical, La petite fille de la salle Sainte-Pauline nous offre un exemple qui rentre dans cette catégorie. Ces productions morbides sont formées de masses villeuses, à embranchements multiples, véritables papillomes , dans la structure desquels entrent du tissu embryoplastique et des vaisseaux nombreux. Une couche épithéliale assez compacte les entoure de toutes parts. On les distingue encore sous le nom de tumeurs papillaires de la vessie. C'est à elles surtout que se rapportent les recherches de Warner, Baillie et John Birkett. Enfin, c'est ici que trouve sa place un fait que j'ai observé en 18(55.

11 concerne une petite fille affectée de polypes de la vessie et de l'urèthre. Deux mois après son entrée à l'hôpital, cette enfant a été opérée d'une tumeur siégeant sur l'urèthre. Son volume égalait celui d'un marron ordinaire. L'opération n'arrêta pas la marche de la maladie; et l'apparition d'une nouvelle tumeur nécessita le retour de la malade à l'hôpital. J'essayai de la débarrasser de ses polypes. Après l'avoir chloroformisée, l'urèthre étant dilaté, je saisis avec les pinces et attirai au dehors le polype le plus voisin, tandis qu'un aide plaçait un fil constricteur. Or, les tractions, bien que légères, firent sortir une masse plus considérable, qu'augmentèrent encordes efforts de l'enfant. Ceci dénotait que le mal n'était pas aussi limité qu'il l'avait paru.

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En effet, le doigt introduit dans la vessie permit de reconnaître que cette cavité était elle-même envahie par la production morbide. Je me contentai donc, ce jour-là, d'enlever les portions étranglées, remettant à plus tard, s'il y avait lieu, une intervention radicale.

L'existence de végétations polypiformes dans la vessie aggravait le pronostic, rendu encore plus fâcheux par l'examen microscopique d'une des tumeurs extirpées. On reconnut qu'elle était formée de tissu conjonctif , de granulations graisseuses , d'éléments embryoplastiques de nature suspecte, enfin de vaisseaux en grande quantité. L'une des tumeurs, que j'ai conservée dans de l'acide chromique, est pédiculée, et sa richesse vasculaire est telle qu'elle ressemble à l'hyperplasie des papilles de la muqueuse uréthrale.

Quelques jours après les tentatives opératoires que je viens de citer, la malade, en proie à une agitation assez vive, fut prise de mouvements convulsifs, sous l'influence desquels une notable portion de la tumeur vint saillir audevant de la vulve. En présence de ces accidents et songeant à la nature de l'altération, à son étendue, j'hésitai sur la conduite à suivre. Mon incertitude ne dura pas longtemps; aucune amélioration n'étant survenue dans l'état nerveux de la malade, elle succomba au bout de deux jours.

Nous avions affaire, dans ce cas, à des tumeurs multiples recouvrant les parois de l'urèthre et de la vessie. Leur aspect, leur consistance, la rapidité de leur production, étaient autant de caractères que l'on rencontre dans les polypes qui prennent naissance dans le tissu sous-muqueux. La masse totale était volumineuse; elle mesurait environ 7 à 8 centimètres de longueur et li à 5 de largeur. Paraissant se détacher des grandes lèvres, elle cachait entièrement

l'entrée de la vulve et présentait à son extrémité supérieure une ouverture qui permettait de pénétrer dans la vessie. On eût dit que la muqueuse vésicale s'était un peu détachée comme dans le cas de chute du rectum. Très-hypertrophiée, la vessie mesurait plus d'un centimètre d'épaisseur. Elle était rouge, parsemée de suffusions sanguines semblables à celles de la vessie des vieillards atteints de cystite chronique (1).

Avant, Messieurs, de vous parler du traitement, je dois arrêter un moment votre attention sur la malade actuelle de la salle Sainte-Pauline. Chez elle, le polype forme une masse du volume d'un gros marron, se continuant avec le tissu de l'urèthre, sur lequel elle s'implante par un pédicule épais et fibreux, delà dimension d'une plume d'oie. Le segment saillant du polype simule la forme d'une grappe, c'est-à-dire qu'elle est constituée par un grand nombre de lobules. Derrière le pédicule, dans l'urèthre, on sent une série de petites granulations de même espèce. D'après cette disposition, vous voyez qu'il est indispensable, pour enlever la tumeur, de couper le pédicule aussi court que possible, et que, en exerçant sur lui une traction modérée, je le rendrai plus saillant et j'amènerai au dehors sa base d'implantation. Grâce à cette manœuvre, il sera plus facile de l'attaquer très-près de son origine. Avant de l'exciser, je porterai, au ras de son insertion, une ligature dans le but de prévenir une hémorrhagie. Ensuite, introduisant mon doigt dan? l'urèthre dilaté déjà par la tumeur, je pourrai explorer ce conduit dans toute son étendue et, partant, sectionner les polypes en voie de développement.

Vous le concevez aisément, Messieurs, l'ablation de la

(1) Vojez, pour plus de détails, l'obseivalion annexée à cette leçon.