CINQUANTE ET UNIÈME LEÇON

Messieurs ,

Nous avons aciuellement dans nos salles deux enfants calculeux : un garçon âgé de cinq ans et demi, une fille âgée de huit ans et demi. Tous les deux sont à l'hôpital depuis le 13 décemhre,et nous ne les opérons qu'aujourd'hui (janvier 1865). Aussi devons-nous, avant d'exposer à leur occasion l'histoire des calculs chez les enfants, vous faire part des circonstances qui ont fait retarder si longtemps l'opération.

Pour faciliter chez la petite fille les manœuvres opératoires, nous avions introduit dans l'urèthre, afin de le dilater, un crayon de laminaria digitata. Cette application a produit du ténesrae, un spasme de l'urèthre et probablement lavulvite, avec engorgement des ganglions inguinaux dont elle est encore atteinte. C'est ici, pour ainsi dire, une comphcation due au traitement et qui peut survenir cà toutes les époques de la vie. Partant, il n'est pas nécessaire de s'y arrêter plus longuement.

Mais des complications d'un ordre tout différent viennent parfois entraver et différer l'action du chirurgien. Le malade de la salle Saint-Gôme nous en fournit un exemple : il a contracté une affection rubéolique, accident très-commun dans les hôpitaux, et en particuher dans nos salles souvent encombrées et où la ventilation est défectueuse.

Ces exphcations données, nous allons aborder la description de l'affection calculeuse chez les enfants, montrer ses différences selon le sexe, ses particularités cUniques, enfin insister sur son traitement.

Les calculs s'observent très-souvent chez les enfants. M. Guersant, mon prédécesseur, en a vu un grand nombre dans cet hôpital. Tous les pathologistes sont d'accord pour admettre que l'affection calculeuse prédomine dans l'enfance. Le docteur Prout rapporte que sur un total de 1256calculeux opérés dans les hôpitaux de Bristol, Leeds et Norwich, 300 avaient moins de dix ans. Sur 60/i2 cas observés en France, en Angleterre et en Russie, Gross (de Philadelphie) en a noté 233/i chez des enfants de un à dix ans. Sur li7S individus traités à l'hôpital de Norfolk et Norvy^ich, pendant une période de quarante-quatre années, il y en avait 227 jusqu'à l'âge de quatorze ans.

Celte maladie semble prédominer dans certains pays ; elle est très-commune en Perse, ainsi que le démontrent un travail de M. le docteur Tholozan, adressé à la Société de chirurgie, et un autre du docteur Poliak. M. Tholozan, qui a résidé longtemps en Perse, apubhé un résumé de 156 opérations pratiquées par lui pendant huit années, de 1852 à 1860, et dont 118 sur des sujets au-dessous de quinze ans. L'assertion précédente, à savoir la prédominance de l'affection calculeuse dans quelques contrées, est surtout vraie pour ce qui concerne les enfants. Elle est commune dans le

Nord, en Angleterre et principalement dans le comté de Norfolk, en Hollande. En Amérique, au contraire, elle est rare dans divers États : le New-Jersey, la Nouvelle-Angleterre; rare aussi chez les hommes appartenant à la race nègre. L'alimentation, la misère, les habitudes, paraissent jouer un certain rôle dans sa production.

On rencontre même des calculs dès la naissance. A cette époque, comme je l'ai constaté, on trouve les bassinets quelquefois remplis de petits calculs composés d'acide urique. On observe souvent, ainsi que cela a été signalé par le professeur Schlossberger et confirmé par le docteur Martin (d'Iéna), les tubes urinifères gorgés de matière saline, ayant l'aspect de hachures, d'un jaune de chrome, occupant la place des tubes des pyramides. Je le répète, j'ai maintes fois constaté cela chez des enfants au moment de la naissance.

Nous n'insisterons pas. Messieurs, sur la composition chimique des calculs. Nous dirons seulement que, dans les cas qui nous occupent, l'urate de soude en est communément le principe dominant.

Malgré la fréquence de cette maladie chez les enfants on ne voit que très-exceptionnellement, comme chez les adultes et les vieillards, un nombre considérable de pierres dans la même vessie. J'ai pratiqué la taille chez un homme de soixante-dix ans, et j"ai extrait cinq gros calculs dont la masse s'élevait à 300 grammes : la vessie de ce malheureux était une véritable carrière. Je doute que des faits analogues existent dans l'enfance.

Déplus, chez les petites filles, ainsi que chez les femmes, les calculs ont ordinairement pour origine un corps étranger. Récemment encore je vous en ai donné la preuve. Ayant enlevé un calcul chez une jeune fille de douze ans, j'ai trouvé

au centre une grosse épingle qui en formait le noyau.

Dans les deux sexes les symptômes. Messieurs, sont les mêmes. Au début, ils sont très-variables, fréquemment méconnus. On rattache les phénomènes indiqués par les parents à toute autre cause que la véritable, et l'on dirige les enfants vers les services de médecine. J'ai vu, il y a trois ou quatre ans, dans l'un des services médicaux de cet hôpital, une petite fille affectée d'une paraplégie liée, pensait-on, à une altération de la moelle. L'enfant était à l'hôpital depuis quelque temps lorsqu'un jour on vit poindre, à travers la vulve, un corps étranger dont on facilita l'expulsion : c'était un calcul qui s'était frayé un passage de l'urèthre dans le vagin. La paraplégie, puis les symptômes concom.itants s'amendèrent et disparurent promptement.

D'une façon générale, on divise les symptômes en fonctioiuiels et physiques. Les plus notables, parmi les premiers, sont: 1° une vive douleur dans la miction, douleur qui, quelquefois, occasionne des désordres généraux, un affaissement, de la fièvre, etc. , et, en outre, détermine des efforts dans la défécation tels qu'on observe parfois un prolapsus du rectum ; 2" du prurit au méat urinaire portant les enfants à se gratter et bientôt à se masturber. De là, des attouchements continuels produisant, chez les garçons l'allongement du prépuce, l'incontinence d'urine, des troubles de la nutrition, un atfaiblissement général, etc.

Aucun de ces signes n'est absolu, l'incontinence d'urine entre autres, qui, dans l'enfance, constitue souvent une maladie primitive, sur laquelle l'attention du médecin n'est pas suffisamment fixée. Mais alors l'incontinence est nocturne, tandis que, s'il y a une pierre dans la vessie, elle est constante, existe aussi bien le jour que hi nuil. Dans celte dernière condition elle est due à une sorte à' irritabilité de la

vessie, à Thyperesthésie du col, qui modifient la constitution chimique des urines, celles-ci devenant troubles et laissant un dépôt blanchâtre d'urate de soude.

Quoi qu'il en soit, lorsque vous trouverez ces symptômes réunis, vous devrez, Messieurs, supposer l'existence d'un calcul et il sera prudent de pratiquer le cathétérisme. Alors seulement, d'après le résultat de cet examen on saura si l'on a affaire à un calcul ou à une maladie du col de la vessie.

L'exploration de ce réservoir n^est pas exempte de difficultés. Outre les contractions spasmodiques, dues à la vive sensibilité de l'urèthre, il peut arriver que l'on perçoive une sensation analogue à celle que fournirait un calcul, bien que la vessie soit vide. Gela dépend de ce que le contact de la sonde sur les parois vésicales, dans certains états de la vessie, ressemble à celui que donnerait le frottement d'un cartilage. Nulle confusion n'est possible si l'on a senti une fois le choc sec, pierreux, pour ainsi dire métallique, que l'on obtient s'il y a un calcul. Cette exploration, pour être complète, sera exécutée quand le malade aura été anesthésié. On évite par là les causes d'erreur et l'on supprime les contractions convulsives qui ont toujours un retentissement plus ou moins grave sur l'économie.

A ces moyens, il est avantageux de joindre le toucher rectal qui, dans beaucoup de cas, confirmera le diagnostic, et, de plus, permettra souvent de mesurer les dimensions du corps étranger.

L'affection calculeuse chez les enfants se complique quelquefois de désordres graves. L'urine est altérée dans sa composition, renferme des débris d'épithélium, des globules pyoïdes venant des reins ou de la vessie et indiquant une phlegmasie de- ces organes, phlegmasie qui peut même remonter plus haut, gagner les bassinets (pyélite) ; de là une

sécrétion purulente, des douleurs lombaires, des frissons, de la fièvre, etc. En voici deux exemples.

1° Gouven... (Alphonse), âgé de treize ans, est entré le 26 janvier 1862, au n° 6 de la salle Saint-Côme, pour un calcul. Le 1" février je fis, après chloroformisation, une première tentative de lithotritie; quelques fragments calcaires furent rendus par les urines. Le 3, nous observâmes une fièvre intense, des douleurs vers la région iliaque gauche, des troubles gastriques : bouche pâteuse, soif vive, vomissements, garderobes difficiles. Le ti et le 5, la miction restait toujours pénible. Le 7, les symptômes qui s'étaient un peu amendés redoublèrent d'acuité ; il y avait de vives souffrances du côté de la vessie, et la veille, à quatre heures, on avait noté un frisson suivi d'agitation. Le 8, un nouveau frisson fit prescrire du sulfate de quinine (0^%25). Le 10, l'état général était inquiétant; on notait des vomissements, des selles involontaires, de la somnolence, des douleurs dans les jointures. Le 11, les vomissements étaient continuels, et il y avait du délire nocturne ; miction involontaire et goutte à goutte. Le 12, la prostration était complète, le faciès déprimé, les pupilles contractées, la bouche extrêmement sèche, la fièvre ardente. L'enfant se plaignait de douleurs dans la poitrine, d'oppression. Le 13, la déglutition était impossible, la respiration était convulsive, la face cyanosée. L'enfant tomba dans le coma et mourut à trois heures du matin.

A l'autopsie, nous trouvâmes les reins volumineux, unis intimement à leurs enveloppes. Les bassinets, les uretères étaient dilatés. Dans tout le rein gauche et à la périphérie du rein droit il y avait des granulations tuberculeuses. Celui-ci renfermait, de plus, un foyer purulent très-étendu. L'épithélium des bassinets était détruit, la vessie petite,

raccornie, à parois épaisses. Elle contenait un calcul d'acide urique ayant environ û centimètres sur 2 et 1/2.

2° En 186/i, j'ai eu dans la même salle un enfant de six ans, présentant tous les signes fonctionnels et objectifs de l'affection calculeuse. L'état de ses urines fit différer l'opération ; il succomba rapidement à une péritonite. La vessie était hypertrophiée, le rein droit complètement détruit par la suppuration. Ces deux exemples montrent qu'il faut tenir grand compte des modalités pathologiques, parce qu'elles conduisent à des indications diverses.

Le diagnostic étant posé il faut essayer d'apprécier les dimensions du calcul, à l'aide soit du toucher rectal, soit du lithotriteur qui donne plus de précision. Gela fait, il reste à procéder à l'opération. Deux méthodes opératoires peuvent être employées : la taille, la litholritie. Quelle est, en général, dans les cas qui nous occupent, celle qu'il faut préférer? La lilhotritie, on l'a dit avec raison, est une des plus belles conquêtes de la chirurgie moderne ; elle a rendu et rend encore tous les jours de grands services. Mais, chez les enfants, c'est une question d'indication; il importe de savoir laquelle de ces deux méthodes donne les résultats les plus favorables, celle en somme qui produit une mortalité moins grande. Lr litholritie en général n'est pas une opération très-difficile; toutefois la vessie, très-contractile à cet âge, rejette l'eau qu'on a injectée dans sa cavité, et l'instrument est obligé de manœuvrer à sec. Ceci ne serait pas un inconvénient aussi sérieux qu'il le paraît d'abord si l'on en croit quelques chirurgiens anglais très-distingués (et parmi eux M. H. Thompson), qui récemment ont vanté la Uthotritie à sec, c'est-à-dire sans injection préalable, la disposition des instruments lithotriteurs étant d'ailleurs

telle qu'il n'y a pas de crainle que les parois de la vessie soient pincées.

Chez les enfants, la lithotritie donne lieu à quelques accidents. C'est, en première ligne, l'inflammation du péritoine dont les connexions avec la vessie sont plus étendues ta cette époque de la vie que plus tard, parce que cet organe n'est pas encore descendu dans le lieu qu'il doit occuper, qu'il est comme hors du bassin. D'un autre côté, l'introduction dans la vessie d'instruments assez volumineux pour pulvériser les calculs n'est pas toujours facile, peut irriter le col de cet organe. Dans tous les cas, surtout lorsque le calcul est volumineux, elle ne peut se terminer en une seule séance, on est forcé d'y revenir à diverses reprises, autant de causes nouvelles d'irritation. Les fragments de calcul trop gros pour passer par le canal, viennent buter par leurs arêtes sur le col vésical et y déterminent des lésions suivies d'accidents convulsifs. On verra des exemples de ce genre dans un mémoire de Jobert, présenté à l'Institut : chez quelques malades le traitement dura plusieurs mois. Entîn, le séjour, dans le réservoir urinaire, de fragments rugueux produit souvent des troubles nerveux redoutables. A ces contre-indications de la lithotritie dans la période infantile de la vie, il faut ajouter qu'elle donne une mortalité plus grande : Guersant a enregistré 7 morts sur AO lithotrities et 8 morts sur iOIi tailles !

Chez les jeunes filles, et il en est de même pour les femmes, la lithotritie ne présente pas les mêmes conlre-indicationsque dans le sexe masculin. Le canal de l'urèthre est court et très-dilatable, ce qui permet d'introduire facilement des instruments dans la vessie ; toutefois, l'opération ne se fait pas aussi aisément par suite de la longueur des instruments qui, en raison même de la rareté des calculs chez les

les femmes ou les jeunes filles, sont mal appropriés.

D'après ce que je viens de vous exposer, Messieurs, vous pouvez conclure que la lithotritie, chez les enfants, n'est applicable que dans des conditions particulières. Aussi je ne vous donne le conseil de pratiquer cette opération que dans les circonstances suivantes : 1° Lorsque le calcul a un trèspetit volume et que sa présence ne s'accompagne pas d'une irritabilité de la vessie : elle peut alors être essayée, même chez des enfants de deux à trois ans. 2» La lithotritie doit être employée chez des enfants de treize à quinze ans dont la vessie est saine.

En revanche, la lithotritie sera rejetée quand la vessie est malade, quel que soit l'âge de l'enfant. Dans ces cas, c'est à la taille qu'il faudra s'adresser. Chez les enfants, la lithotomie donne d'excellents résultats : ï décès seulement sur 17 ou même sur 20 ou 25 opérés au-dessous de douze ans, tandis que chez l'adulte on se considère comme favorisé si l'on n'a qu'un mort sur 5 ou 6 opérés. Les enfants guérissent vite.

Néanmoins, je le répète, la Hthotritie devra être tentée chez les enfants ayant plus de treize ans, si rien de formel ne s'y oppose, parce qu'on évite une opération sanglante et ses suites, souvent si funestes dans nos hôpitaux.

Avant de vous faire connaître la valeur clinique des divers procédés de taille périnéale, et en particuHer ^e celui que je compte mettre en pratique, je dois insister sur la jeune fille de la salle Sainte-Pauline. Vous vous souvenez, Messieurs, que, dans le but de frayer une voie au calcul, de l'extraire de la vessie sans opération sanglante, j'ai voulu dilater Furèthre au moyen de la laminaria digitata. Or, en raison des accidents qui sont survenus, cette tentative ne doit pas être poursuivie et, d'un autre côté, nous ne devons

pas essayer la dilatation brusque avec le dilatateur à trois branches de Weiss.

La dilatation nécessite d'ailleurs un temps assez long et dans plusieurs circonstances on ne peut y avoir recours. Tel était le cas d'une petite fille de huit ans qui, en raison de l'irritation que déterminait le corps étranger sur le col de la vessie, se livrait à l'onanisme avec frénésie. Si, pour s'y opposer, on lui fixait les mains, elle se servait de ses cuisses qu'elle rapprochait l'une contre l'autre, ou encore de son talon. Il en résulta unehyperesthésie considérable des grandes lèvres, une susceptibilité extrême du système nerveux. Au plus léger examen, elle s'excitait, était prise de mouvements convulsifs. Ces accidents qui pouvaient amener assez rapidement la mort étaient une indicalion pressante pour intervenir, l'extraction de la pierre en faisant cesser l'irritation uréthrale, amendant l'état général et par là même étant capable de faire cesser l'onanisme.

Quoi qu'il en soit. Messieurs, deux méthodes d'opération s'offrent à notre choix : la taille, la lithotritie. Celle-ci peut être employée avec avantage, alors surtout que les calculs sont peu volumineux. Par suite, je le répète, de la grande dilatabilité de l'urèthre chez les jeunes filles, on peut aisément introduire un gros lithoclaste. Mais, lorsque les pierres sont volumineuses, lorsque, de plus, on observe cette irritation presque morbide des parties génitales, la taille est préférable.

Trois voies sont ouvertes au chirurgien pour enlever la pierre : 1° par l'hypogastre ; 2° par le vagin ; 3" par l'urèthre. La taille hypogastrique ou par le haut appareil est à peu près abandonnée ; on n'y fait appel que si les calculs ont une grosseur exceptionnelle.

La taille vaginale n'est pas dangereuse; en revanche elle

568 MALADIES CHlRUR(ilCALES DES ENFANTS.

a l'inconvénient de laisser une large brèche par où s'écoule l'urine. Il faut reconnaître, cependant, que depuis les perfectionnements apportés au traitement des fistules vésicovaginales, la taille vaginale peut être pratiquée avec succès. Chez les jeunes filles, une circonstance doit la faire repousser; c'est qu'elle nécessite la section de l'hymen.

L'extraction des calculs par l'urèthre s'effectue de diverses façons. En premier lieu, il y a la dilatation simple ou avec mouchetures du col. La dilatation du sphincter vésical, si elle n'est pas poussée trop loin et si le calcul est petit, constitue un bon procédé. L'exagère-t-on, on force le ressort musculaire et la malade conserve pendant assez longtemps, après l'opération, une incontinence d'urine. La dilatation avec incision du col procure des avantages assez satisfaisants. Après avoir dilaté l'urèthre, on pratique tantôt des mouchetures sur le col (Liston, Brodie), tantôt des incisions obliques comme le faisaient Albucasis, Colot, Guy de Chauliac. Cette méthode, que l'on appellerait avec plus de raison méthode de Colot, car elle n'est que mentionnée dans Albucasis, doit être rejetée parce qu'elle oblige à des délabrements assez considérables. En effet, dans l'espace vestibulaire, de chaque côté de la vulve, se rencontrent des plexus veineux très-développés, de véritables corps caverneux, et, le bistouri les intéressant fatalement, il y a des hémorrhagies.

Une autre modification de ce procédé. Messieurs, est due à Antoine Dubois : elle consiste à fendre l'urèthre vers la partie supérieure. En opérant ainsi, on coupe des organes qui sont moins vasculaires que ceux qui sont atteints dans la variété précédente. A l'époque où Antoine Dubois conseillait ce manuel opératoire, la disposition anatomique des vaisseaux compris entre le clitoris et l'urèthre était moins

bien connue qu'aujourd'hui. Ces vaisseaux, à la vérité, médiocrement importants chez les jeunes filles, donnent néanmoins un écoulement de sang assez abondant.

Lisfranc préférait la taille vestibulaire. Il ouvrait la vessie transversalement au-dessus de l'urèthre. Ce procédé est très-ancien; Celse l'indique. Je le regarde comme trèsmauvais.

Voici maintenant ce que je me propose de faire dans le cas actuel. Je vais introduire une pince à trachéotomie dans le canal de l'urèthre, afin de le dilater. Je me servirai de la pince à trachéotomie, car je pense que, pour obtenir l'effet qu'on désire, il n'est pas besoin de la pince dilatatrice de Weiss, etc. A la rigueur une pince à pansement- ou un petit spéculum à trois valves suffisent. Cela fait, sur une sonde cannelée ou sur un cathéter, je conduirai un bistouri boutonné sur lequel j'inciserai transversalement, en dehors, le col delà vessie, de façon que mon doigt puisse pénétrer dans cette cavité. Si je n'y parviens pas, je ferai une seconde incision du côlé opposé, et même en haut si c'est indispensable. Enfin, à l'aide d'une pince à polypes, ou d'une tenette, j'essayerai d'extraire le calcul. S'il est trop gros, je chercherai à l'écraser. Ce genre de taille, je le répète, n'est pas suivi, en général, d'accidents graves.

— L'opération a été pratiquée comme nous venons de l'indiquer. M. Giraldés a retiré un calcul mesurant h centimètres dans son plus grand diamètre et 2 dans le plus petit. La jeune fille a guéri. Seulement, durant quelque temps, elle a conservé une incontinence d'urine. Celle-ci à son tour a disparu et l'enfant, à sa sortie, était tout à fait rétablie.