DES CALCULS. — CHOIX DES IMÉTHODES OPÉRATOIRES
Dans une précédente séance, à l'occasion de deux enfants atteints de calculs de la vessie, une petite fille et un garçon, je vous ai décrit les symptômes de l'affection calciileuse chez les entants, et j'ai dû nécessairement examiner laquelle des deux méthodes opératoires, la lithotritie et la lithotomie, devait être préférée dans le jeune âge. Je vous ai dit les motifs qui, d'une manière générale, me faisaient choisir la taille.
Aujourd'hui je vais opérer le garçon de la salle Saint- Côme; mais, auparavant, je vous entretiendrai des différents procédés de taille et je vous indiquerai celui qui, dans l'espèce, doit être utilisé. Je ne vous parlerai pas de la partie historique de la question, ressassée avec plus ou moins de précision dans les livres classiques, ni des phases par lesquelles la lithotomie a passé pour atteindre au degré de perfectionnement où nous la trouvons actuellement. Ces détails, dont je ne conteste pas, du reste, l'importance,
nous éloigneraient de l'étude clinique, la seule ici qui mérite de nous préoccuper. J'aborde donc l'exposé des procédés opératoires applicables chez les enfants.
On peut arriver dans la vessie : 1° par l'hypogastre; 2° par le périnée ; 3" par le rectum. Ces trois voies ont donné naissance à trois méthodes opératoires : la taille hypogastrique j la taille périnéalej et la taille recto-vésicale.
La taille hypoyastrique — haut appareil — est une méthode exceptionnelle en particuUer chez les enfants. Aussi est-il inutile de nous en occuper maintenant. La taille périnéale comprend une série de procédés nombreux. C'est à elle que journellement on s'adresse, et elle mérite de nous arrêter d'une manière spéciale. Elle se subdivise en taille médiane, obhque ou latéralisée, bilatérale, médio-latérale, quadrilatérale.
En se servant de la première, on pénètre dans la vessie en suivant le plan médian du périnée ; avec la seconde, on parvient dans la cavité vésicale d'après un plan oblique faisant un angle plus ou moins ouvert avec le raphé ; dans la troisième, ou taille bilalcrale, le raphé est coupé par une incision curviligne d'une étendue variable; dans la quatrième, taille médio-latérale, on atteint la vessie par une incision médiane et une ou deux incisions latérales, perpendiculaires à la première ; dans la cinquième, taille quadrilatérale, les incisions sont disposées en forme de rayons partant du plan médian. La taille prérectale, préconisée par M. Nélaton, réclamée par M. Demarquay, n'est qu'une variété de la taille bilatérale. Enfin, pourterminor cette énumération, je vous indiquerai simplement la taille recto-vi'sicale ou de Vacca.
Avant, Messieurs, de vous faire connaître la valeur clinique de ces procédés, en tant qu'ils concernent les enfants, afin de mieux vous en montrer les avantages et les défauts,
je crois utile de vous rappeler les notions d'analomie chirurgicale à la faveur desquelles il est possible au chirurgien de pratiquer la lithotomie avec méthode et sécurité.
La vessie, logée dans la cavité pelvienne, est séparée de l'extérieur par l'arcade et la symphyse du pubis, et par une aponévrose qui ferme l'espace circonscrit par les branches montantes de l'ischion et désignée sous les noms de ligament de Carcassonne , d'aponévrose profonde du périnée. Cette membrane, d'une structure complexe, contracte des relations intimes en dedans avec la vessie et la prostate, en dehors avec l'urèthre et les organes qui entrent dans la composition du périnée. A sa partie moyenne, cette aponévrose livre passage à l'urèthre qui, après l'avoir traversée, se comphque d'un renflement veineux considérable, le bulbe de l'urèthre. Les lithotomistes se sont de tout temps beaucoup préoccupés de cet organe, qu'ils regardaient comme un écueil redoutable dans l'opération de la taille. Le bulbe de Vurèthre contracte des rapports importants avec l'aponévrose profonde : il est plaqué, pour ainsi dire, sur elle et maintenu par un léger fascia dérivé de la membrane fibreuse, k son niveau, il communique avec les plexus veineux prostatiques. Les corps caverneux, détachés de chaque côté, réunis sur la ligne médiane, viennent recevoir l'urèthre à leur partie inférieure.
En arrière et sur la ligne médiane, se trouve la pointe du coccyx, donnant attache aux ligaments ischio-coccygiens, lesquels contribuent à former le losange périnéal. Une ligne menée de chaque ischion à l'autre divise le périnée en deux triangles : l'un, antérieur, comprenant l'aponévrose profonde et le bulbe de l'urèthre ; l'autre, postérieur, contenant l'ouverture anale et les fosses ischio-rectales.
Un appareil musculaire compliqué, une série de gaines
