TRAITEMENT DU STRABISME

De €68 foits découlent des conséquences physiologiques importantes : c'est que plus le muscle s'insère en arrière, plus son action est diminuée ; il cesse d*agir si son insertion nouvelle est trèsrai^rochée du nerf optique ; celle-ci a-t-elle lieu dans un point Toisin de rattache normale, le muscle a presque autant d'action qu'avant k section. Le» premiers opérateurs ignoraient ces faits. On peut en quelque sorte régler à l'aTance le degré de cette action restante du muscle, en agissant sur un point plus ou moins rapproché de son extrémité postérieure, en favorisant plus ou moins sa rétraction.

Les résultats consécutifs et définitib de la strabotomie dépendent d'une e^ce de lutte qui s'établit entre le muscle coupé et son antagoniste; si l'opération a été bien faite, l'équilibre succède en général à cette lutte , que l'on a cherché à diriger par des moyens orthophthalmiqnes, à l'aide d'un bandeau appliqué sur l'œil sain , par exemple, ou bien par un fil de soie passé dans la conjonctive de l'ceil opéré. Je ne sais si ces tentatives ont été couronnées de succès; à priori, j'y vois quelques inconvénients au point de vue de l'irritation et de l'inflammation qui peuvent en résulter.

On peot diviser en quatre catégories les résultats définitife de la strabotomie.

i*" L'œil est OMnplétement redresse; ses mouvements ont leur étendue naturelle; c'est, en un mot , un œil tout à fait normal. Ce résultat parlait s'obtient rarement

2** On peut dire qu'aujourd'hui le deuxième résultat dont nous allons parler est la règle; c'est une quasirferfection. Il reste un peu trop d'ouverture des paupières , le pli en dedans est un peu trop marqué , le globe oculaire un peu plus saillant que son congénère; mais ces différences sont à peine sensibles. Les yeux, vus de face, sont presque normaux; si le malade les porte latéralement, ib sont d'accord dans une grande partie du regard, c'està-dire que leurs rapports restent les mêmes dans leurs divers déplacements.

3"* Le strabisme n'est pas redressé , bien que le muscle ait été incisé dans toute sa hauteur. Quelquefms dans ce cas, quoiqu'on n'ait d'abord obtenu qu'une légère amélioration , un changement consécutif s'effectue dans l'organe de la vision , et en détermine le redressem^L Le contraire peut aussi avoir lieu, c'est-à-dire qu'après

BOUVIBl. ^^

les STRABISME.

un redressement en appparence satisfaisant » le strabisme se reproduit en toat ou en partie.

Les sections multiples auxquelles on a en recours pour préTenir les résultats de cette troisième catégorie, pour faire cesser le strabisme t lorsqu'il résiste à la section complète d*un seul muscle et à un large débridement de Taponéfrose oculaire, présentent des dangers; elles exposent à l'exophibalmie^ à un excès d'écartenaentâes paupières » au strabisme opposé^ à la fixité de TœiL Elles ne seraient guère admisribles que Si la vision était presque détruite par un strabisme horrible, et qa*on eût Tespoir de rétablir eelte fonction en donnant aux yeux une meilleure situation.

4"* L'opération prodoit un strabisme opposé à celui qui existait^ le muscle antagoniste attirant trop fortement l'œil de son o6té; Cet accident, facile à (uroduire dans le strabisme interne ^ est excessi- ▼ement rare dans le strabisme externe. Dans quelques cas^ malgré cette déviation nouvelle, les malades éprouvent de l'amélioration} leur vue est meilleure^ ou bien le strabisme opposé est moins prononcé que celui qui existait auparavant Cet accident pent être consécutif*

L'immobilité complète du globe oculaire dans le sens dn mnsde coupé est encore un fâcheux résultat que les chirurgiens ont eb* serté à la suite de h division d'un des musdes de Fcail , éoox IW tion se trouve perdue par l'effet de qudqu'une des circonstsaces déjà mentionnées, une section faite trop en arrière^ nn trop 0raiid dto)llement de Taponévrose. H n'est pas toujours au ponvonr du chirurgien d'éviter ces inconvénients , d'autant plus qu'ils penveit se développer après une opération suivie du meilleur résultat imné* diat, et par le seul défaut d'équilibration consécutive de TtclioB musculaire; aussi doit-on se faire une rê^e de ne pas opérer ks strabismes légers, dans lesquels il est plus bcile encore de prodniiia la prédominance du musde antagoniste sur le musde affecté , trop affaibli par l'opération. On évite ces inconvénients, a-t-on ifit^ en opérant par la méthode sous-conjonctivale; j*ai vu des bits qui contredisent cette assertion; ce sont là des prétentions exagû!^; voos en trouverez la preuve dans une observation de BL Peyré {Traité du atraéisme, p. 88, 1842).

On pourrait recommencer Topération lorsqu'elle a échoué une première fois. Ces opérations nouvelles ont presque toiqoon des

TRA1TëM£HT du STRâBISMë. IM

fnitfis fâdienwB; je vous eogage à ne pas opérer deux fois le mèOM malade.

Un mot sur les résultats de la ténotomie oculaire relatif à la viàdà. Ëfié è^amëlioré sôoVetit, eu même Xetùps que Tœil se redreâbë '; là rétiâe H'étrtHiVe sa sensibilité ; là diplopie, qui empêchait tai netteté de là vision , diminue et di6|i>àratt fabmédiàtement ou aTëc le teittps.

lEti soiâtaiie, et kttalgi*é )â di?ersité dé ses résultats, la sti^abotomie èA toïe opératioli qiii restera , qui rendra loûjôijilrs des services inèbntèslables, et l^Âcâdêmié àe& sciences à bien jugé en décernant, en 18&2, des i^écompenses à M. Stroméyer et à bieffenbach pour âfirir, rdn proposé , l'autre pratiqué cette opération.

Ëtàminons màbtenant un certdn nombre dé malades pris parmi ceux que j*ai soumis à l'opération du strabisme.

V eOf» ^-^ Voici un jeune homme de vingt-dnq ans que j'ai opéré etk IMIa II avait un stralnsme externe de l'csil droit, qui persiste enconé aujourd'hui, notais qui est beaucoup moins prô- BMcé qu'avatit l'opération; il est à peine du deuxième degré. J'ai pett détaché le muscle abducteur, l'eeil toie paraissant suffisamment redressé au moment de la section. Vous voyes , dans le tnouvement d'abduction , un léger intervalle entre TiHs et l'angle ekteme de roeil du côté droit ; Faddnction s'exence parfaitement $ il y a acoNrd entre tes deux yeut dans ce mouvement Si j'eusse porté pluB Mn la section de l'aponévrose et le décollement du muscle , famrtii obtenu un redressement plus conkplet du globe de l'cdli ; mais iè mouvement d'abduction ^ déjè insufiBsant, eût été encore plus Umitéi bans les cas de ce genre, on se trouve placé entre deux alternatives, et il est presque impossible d'échapper à l'ttne d'eltes* n est arrivé chez ce malade que Taction du droit Interne s'est montrée consëcnti^èiiiient insuffisante pour empêcher le droit externe dé reproduite en partie le strabisme.

Il* eoê. -^ Celle jeune fille, âgée de dix^-huit ans, a été opérée liwi en 1^1^ Ses yeux ont une direction normale; je toonsidère ce résultat comme un succès. Il s'agissait d'un stral^mie interne de l'œil gauche du troisième degré. L'autre œil participait à l'affeetk» ; il y avait presque strabisme double. Les mouvements latésraix sont bien d'accords l'addnctîon est à pme diminuée; le bord

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intone de Tiris atteint la canmcoie lacryoïale. La foe, trè^4ùkkt afaDt ropératkm , s'est beaocoop améliorée.

m* cas. — Le résoltat obtenu chei cette femme, qoi a trenleqoatre ans, n'anMrtient pas toot à fait à la deoxième catégorie; il est moins satisfaisant. Noos allons en toît la cause. L'opération a été faite en 1S45 , à la Pitié; la dé¥iatioo était interne, droite, congénitale et dn deoxième degré. Une sœor jomelle éfKiKnrait la même infirmité. L'incision do mosde droit interne et de l'aponé- TTose a été trop étendoe; il y a affaiblissement do poofw addncleor ; le bord interne de l'iris n'atteint plos la caroncole lacrymale. L*accord des deox yeox est parlait dans le regard à droite; ils cessent d'être harmoniqoes lorsqu'ils se portent à gauche, et surtout à la fin de leur course.

IY« cas. — Les deox yeox ont été opérés chei celte antre malade ; elle avait on strabisme interne, gaoche, do trdsième degré, passant soovent à drcHte et par conséquent double altematiL Après la section du muscle droit interne gauche à son attache , pratiquée en 1842, le redressement du |^be oculaire était presque complet, l'abduction normale, FadductH>n conservée ou peu diminuée. Les yeux se trouvaient d'acooid , excepté dans des mouvements extrêmes ; la visî<m avait beaocoup gagné. La seconde opâation a uni au résoltat Le muscle droit interne du côté droit, divisé avec beaucoup de précaution, boit jours après la première opératimi, a perdu son action, et a hit naître un strabisme diveigent. H aurait fallu, pour ce second œil, se borner aux moyens orthophthalmiques , ou ménager encore davantage l'aponévrose oculaire , dût le redressement rester incomplet

y^ cas. — La malade que je vous présente occopait on emploi à la Salpêtrière lorsque j'étais médecin de cet établissement, en 1841 ; elle était soos-sorveillante et suf^Kurtait avec peine une difiormité qui excitait les plaisanteries des aliénées. Le stralûsme, externe et situé à gauche, appartenait au troisième degré; le bord de riris atteignait la commissure externe des paupières. Le mouvement d'adduction avait une étendue presque normale; il existait peu de raccourdssement absolu du droit externe. La vision était on peu affaiblie à gauche. Cette lésîon était peut-être congénitale ;

TRAITEMENT DU STRABISME. t65

peat-étre aussi était -die le résultat d'attaques d'épilepsie auxquelles la malade a été sujette jusqu'à dix-neuf ans.

Le il août 18&1, je pratiquai la section du muscle droit externe sans presque obtenir de changement. Je débridai largement alors » au-dessus et au-dessous de l'insertion du muscle , et j'obtins un redressement satisfaisant ; l'étendue de l'abduction était peu diminuée; l'adduction s'exécutait complètement. L'année suivante, on constatait un très-léger défaut de convergence des yeux dans le regard vague, un accord dans les mouvements latéraux droit et gauche, excepté à la fin de ce dernier mouvement; l'abduction de l'c^ gauche restait incomplète. Aujourd'hui on ne voit plus , ou difficilement, le défaut de convergence dont je viens de parler; l'abduction paraît complète comme l'adduction.

YI' cas. — Cette malade , qui est âgée maintenant de trenteneuf ans, présentait un strabisme externe, gauche, du deuxième degré ; elle avait eu une variole à trois ans ; une taie s'était formée sur l'œil et avait été suivie d'une déviation du globe oculaire. Celui-ci , avant r<q[)ération , jouissait encore de mouvements étendus; mais l'adduction s'arrêtait à deux millimètres de la caroncule lacrymale. En outre l'oeil gauche était un peu plus grand que l'œil droit. Le 19 mars 18Zil , la section du muscle droit externe fut pratiquée sans amener de changement dans l'état de l'œil; de larges débridements eurent pour résultat son redressement, l'étendue complète de l'adduction , mais aussi une perte de l'abduction , qui se trouve réduite de moitié. La vision, déjà faible avant l'opération , n'a rien gagné depuis.

YU* cas. — Nous avons ici l'exemple d'un strabisme interne gauche du troisième degré. La malade a dix ans. D'un à trois ans, elle fut atteinte de convulsions , avec un strabisme qui apparaissait d'abord seulement pendant les attaques, puis, plus tard, persistait après qu'elles avaient cessé.

Le mouvement d'abduction était presque normal ; il y avait peu de rétraction du muscle droit interne. La vision était affaiblie à gauche.

Au mois de juin 18SA i la section du muscle droit interne , pratiquée à son attache antérieure , a produit un redressement satis-

fimmt de l'^S; rétendiie de l'addoctioa eit Mi-pea danmée. La Tiskm s'est nolafaleiiiem uiéikvée.

Ylli* cas. — Le dernier de nos opérés présentait, oomme le précédent, nn strabisme interne de l'cefl gancbe, dont h cause noos est inconnue; nous savons seulement que ce jeune bomme, âgé aujourd'hui de Tingt-cinq ans e\ militaire, ne kncbait pas afant six ans. Quand nous Tavons tu pour la première fois, à neuf ans, les pupilles étaient bien semUabies, et Fabduction était complète. Le malade nous disait Toir moins bien de Tceil gauche; toutefois laTue,dececôté, était encore bonne. Quand on coufraitroeil droit, on observait un redressement suUt de l'oeil gauche. lies eflforts du malade panrenaient à maintenir cet oeil redressé après la réouverture des paupières Si droite; mais abandonné à lui- même, l'oeil gauche retournait à sa position vicieuse.

En Ksant, l'eniuit ne paraissait regarder que de l'oeil droit, |'od gauche restant toujours dirigé en dedans. Le doigt, placé en foce des yem, et de près, était vu double ; la deuxième image se trouvait située à gauche de la première : aussi, quand le doigt élait porté à gauche, le malade voyait-il la deuxième image devant l'aur tre. Le doigt, placé à droite, ne donnait pas lien à la vue double,

Le 12 avril 18^3, j'incisai le muscle droit interne gauche à pMUs coups, près de la cornée, et après l'avoir décdlé avec l'extrémité fennée des dseaux. Immédiatement a|NPès l'opération, le malade ne voit plus double; l'œîl est redressé; mais quelques instants ^vès, le strabisme se reproduit. Le crochet introduit dans la phie rencontre une bride ré»stante, probablement formée de fibres charnues, que j'incise. L'œil reste alors bien redressé; l'adductioD est étendue : l'iris atteint presque l'angle interne; fl n'en est distant que d'une demi-ligne.

Aujourd'hui, l'éiat des yeux est satisfaisant; seulement le gauche est un peu plus grand que le droit L'iris approche très-près de l'angle interne dans radduction, mats un peu mmusprès qu'aotrelMS; il en reste éloigné de plus d'un millimètre. L'osil gauche est assez bien d'accord avec le droit dans le regard à droite, excepté pourtant à l'extrême adduction. L'harmonie existe d'abord entre les deux yeux dans le regard à gauche, mais elle diminue et cc»e en dehors.