TRAITEMENT OU STRABISME

rœil sain d'un bandeau afin de le rendre inactif» et de restitua ainsi à l'antre œil sa direction normale en égalisant la puissance Visndle. Mais ordinairement alors la déviation passe du côlé opposé , et l'état de la vision reste le même ; cependant , dans quelques cas rares , on a réusai de cette manière à rétablir l'équilibre musculaire. Ces moyens échouent, en général, chez l'adulte. Un de nos maîtres s'est proposé comme exemple d'une guérison due à l'emploi de rerthophthalmie; malheureusement il s'est fait illusion; nous avons été unanimes à reconnaître chez lui la persistance du strabisme , seulement quelque peu diminué.

En sVCTorçant de fixer dans un miroir l'image de chaque œil avec l'œil correspondant, on a espéré rendre au globe oculaire sa direction normale. C'est à cet exercice, depuis longtemps décrit par Andry, qu*avait eu recours Féminent chirurgien dont je viens de parler.

Les moyens qui forcent l'œil à se porter sur nn objet peuvent être employés avec avantage. Voici celui que Darwin avait imaginé chez nn de ses malades : celui-ci regardait les objets situés en face d'un œil avec l'œil opposé , et offrait , par consé{|uent , une convergence extrême des pupilles. Darwin plaça en avant du nez un diaphragme noir fixé au front et aux tempes , et formant un obstacle invincible au regard croisé; le malade s'exerçait à considérer en même temps deux objets situés de chaque côté du diaphragme. On pourrait utiliser pour le même objet le stéréoscope, instrument ingénieux à l'aide duquel l'individu peut s'assurer s'il regarde avec un œil on avec les deux yeux. Un miroir ordinaire , auquel serait adapté un diaphragme , remplirait le même but , mais moins efficacement peut-être.

IIL Moyens chirurgicaux. — Le troisième ordre de moyens doit nous arrêter plus longtemps que les précédents : il s'agit de la myotomie oculaire. M. Yerhaeghe, médecin belge opéré par Dieffenbach, a écrit un livre pour engager les personnes affectées de strabisme à se faire opérer. Il dit dans cet ouvrage : o On ne pourrait citer aucune opération en chirurgie qui ait produit plus d'enthousiasme que celle du strabisme. » Gela est vrai. A peine Dieffenbach, mettant à exécution le projet de Stromeyer, eut-il pratiqué les premières opérations en 1839 et 1840» que partout on s'em*

pressa de l'imiter. L'engouement du public fut bientôt ï son comble. Des légions de strabiques faisaient queue à la porte des opérateurs) envahissaient leur cabinet pour se soumettre à la myotomie oca* laire.

Cette ardeur dura peu , et depuis longtemps elle est remplacée par une indifférence qui a gagné jusqu'aux médecins eux-mêmes.

Disons-le sans détour : on a procédé, à cette époque» d'une manière peu scientifique et a?ec une précipitation regrettable. An lieu d'étudier avec maturité les faits particuliers , avant d'en étendre le cercle, on n'a cherché avant tout qu'une chose; on ne s'est attaché qu'à multiplier les opérations dans le plus court espace de temps possible, qu'à faire assaut de masse et de vitesse.

Il nous reste aujourd'hui à profiter des erreurs, des fautes commises. Comme les généraux le lendemain d'une bataille , comptons nos pertes, pénétrons-en les causes pour nous assurer à l'ave* nir un triomphe plus certain , des conquêtes plus durables.

Le point de départ de l'opération du strabisme, à savoir, la ténotomie pratiquée dans les autres parties du système musculaire» est en partie vicieux , et a conduit naturellement à des déceptions. On n'a point fait attention que les conditions de l'appareil moteur de l'œil sont toutes différentes de celles qui existent dans le reste de l'écoaomie. Il suffit , dans un membre , de rétablir l'attitude normale, de rendre, par exemple, au membre inférieur sa rectitude pour assurer l'exercice à peu près régulier de ses fonctions. Mais dans l'œil , il n'en est pas de même ; la précision des mouvements est nécessaire à l'exercice régulier de la vision. Le strabisme ne dépend pas seulement de la longueur du muscle; il peut aussi être l'effet d'un degré de contraction spasmodique habituel, que l'q^ration ne peut pas toujours faire cesser; il faut agir moins profondément dans ce genre de strabisme que dans celui par rétractico.

MM. Bonnet (de Lyon), Amussat et Lucien Boyer, à qui nom devons une connaissance plus complète de l'aponévrose orbito-oculaire, ont aussi indiqué les effets de sa rétraction sur la direction de l'œil. Avant eux , on n'avait pas tenu compte de cette influence; il en est résulté que des déceptions nombreuses ont suivi des opérations de strabismes dont la véritable origine avait été méconnue. Des difformités considérables , produites par les procédés de redressement,.ont été vues du public et Font effrayé. Les premiers

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yeux redressés avaient attiré la foule des strabiques; les premiers revers ont éloigné les malades.

L'aponévrose, ai-je dit, joue un grand rôle dans la déviation des yeox : eHe se rétracte comme les muscles. Des liens physiolo* gjqoes l'unissent d*une part au globe oculaire , et de l'autre aux muscles qui lui empruntent des gaines et avec lesquels elle fait corps. Suivant que la section porte sur des points du muscle plus ou moins éloignés de son attache antérieure, suivant que l'aponévrose est divisée dans une plus ou moins grande étendue, le résolut est tout différent. Ce sont là des faits , non prévus d'abord , qui expliquent, bien des insuccès. Il y en a encore d'autres. Les autres muscles contribuent à produire on strabisme interne ou externe ; MM. Âmussat et Lucien Boyer en ont cité des exemples. Les strabismes convergent et divergent ne sont pas maintenus par des liens de même force. L'état du muscle opposé à celui qui produit la déviation est variable ; suivant qu'il est fort ou affaibli , la section a des effets très-différents.

Plusieurs procédés ont été proposés pour l'opération do strabisme; je décrirai le plus suivi, celui dans lequel on incise verticalement la conjonctive. Malgré les reproches qu'on lui a adressés , il me paraît encore, comme méthode générale, préférable à tous les antres. L'opération a été divisée en trois temps.

Premier temfips. *— A l'aide des ophthalmostats, on ouvre Tceil largement en écartant en sens inverse chaque paupière et en évitant de comprimer le globe oculaire avec l'instrument. Suivant M. le docteur Gaffe , qui s'est soumis à la strabotomie , la pression des paupières dans ce premier temps lui a causé la plus forte douleur qn'il ait ressentie pendant l'opération. Chez quelques sujets dociles ou peu sensibles , les doigts suffisent pour produire l'écartement des paupières ; on obtient le même résultat en se servant du double ophthalmostat à ressort, lorsque les aides font défaut.

Deuxième ternes. — L'œil étant ouvert, on procède à sa fixation. A cet effet , on pique la conjonctive tout près de la cornée avec un crochet très-aigu et très-fin. Un second crochet semblable saisit la muqueuse oculaire à quelque distance du premier, de manière à former un pli transversal ; il est confié à un aide. L'opérateur tient lui-même le crochet qui est implanté près de la cornée»

et, ^ Taide de ciseaux courbes snr le plat , incise le repli conjonc-tival. Le muscle sous-jacent est alors mis à découvert et saisi aa moyen d'un crochet mousse plus fort que les précédents et introduit de bant en bas , ou de bas en baut, sous la bandelette musr culaire.

Troisième temps. — Lorsque le muscle est saisi , on l'incise à l'aide des ciseaux courbes et par petits coups successifs. La section peut porter sur différents points du muscle, en avant ou en arrière du crochet. M. Philippe, de Bordeaux, a conseillé de couper le muscle loin de son attache antérieure; c'est à tort : la section faite en ce point a des effets fâcheux dont il sera question bientôt. J'établirai, au contraire, en règle générale, qu'il vaut mieux diviser le muscle au-devant du crochet à son insertion même à la sclérotique. Avant de faire la section , on devra souvent prendre quelques précautions, telles que de décoller le muscle sur ses bords ou à sa face interne, d'introduire, par exemple, au-dessous de lui, comme je l'ai vu faire à M. Phillips, de Liège, l'extrémité fermée des ciseaux, pour détacher les liens fibreux qui l'unissent au globe oculaire ; suivant que la face interne du muscle est dénudée dans une plus ou moins grande étendue, le résultat de l'opération est très- différent. On le comprend facilement quand on réfléchit que les adhérences de la portion postérieure du muscle sectionné forment plus tard sa nouvelle insertion à l'œil. La section une fois complète, on aperçoit la teinte blanche de la sclérotique, et on retire les instruments.

Après l'opération , tout n'est pas fini ; il faut regarder les yeux et s'assurer de leur direction. Il peut arriver que le strabisme persiste au même degré. Si le patient peut tourner son ceil en dedans tout autant qu'avant l'opération, celle-ci n'a rien produit. Il faut alors reprendre les instruments, faire des recherches dans la plaie, dans son fond , à ses angles supérieur et inférieur, et voir s'il ne reste pas quelque portion musculaire non divisée, qu'on incisera à petits coups. S'il en est besoin , on décollera le muscle dans une plus grande étendue, mais en y mettant beaucoup de réserve, et on examinera de nouveau la direction des yeux et l'état de la vision. Une condition essentielle de succès, c'est que le muscle conserve » au moins en partie , son action après l'opération; il faut que

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le malade poisse diriger wa œil ea dedans , seulement dans ane moindre étendoe. S*il y a redressement , avec persistance de h très-légère cott?ei^enee gui constitue l'état normal, le succès est à peu près assuré. Il faut encore que le muscle antagoniste recouvre la plénitude de son action , si elle était diminuée par le fait du strabisme; c'est ce que vous voyez sur cet opéré, chez lequel le muscle droit eiterne a retrouvé toute sa puissance.

On procédera de la même manière à l'opération do strabisme extema Toute la différence dans les conditions anatomiques que présente Toeil du côté externe, relativement à ta strabotomie, consiste en ce qu'il est un peu plus couvert par les paupières. Le manuel opératoire présente la môme facilité d'exécution dans les deux cas.

Dans le strabisme externe, il y a moins d'inconvénient, et il peut y avoir plus d'avantage à décoller largement le muscle que lorsque la déviation est interne; on ignorait ce fait il y a quelques années, et c'est en partie de la sorte que s'expliquent les revers des chirurgiens à cette époque.

On a reproché à l'opération du strabisme, telle que nous venons delà décrire, de produire une plaie extérieure, de détruire les liens fibreux de l'ceit dans un trop grand espace; de là le procédé sons-conjonctifal de M. J. Guérin , qui consiste en une ténotomie cachée, par simple piqûre. Dans un autre procédé, dû à M. L. Boyer, on introduit un crochet mousse à travers une incision horizontale pratiquée à la muqueuse oculaire, on attire le muscle au dehors et on l'incise. Le seul avantage de ces deux méthodes est d'exposer peut-être moins à détacher l'aponévrose du globe de l'œil dans une trop grande étendue. Le même avantage se retrouve dans le procédé de M. Velpeau , qui , au lieu de découvrir le muscle par Tindskm préliminaire de la conjonctive, le soulève avec elle à l'aide de pinces à griffes , et divise en même temps la membrane et le muscle dans le pli qu'il a formé.

Les suites de l'opération sont généralement simples. Elle est accompagnée d'un écoulement de sang ordinairement insigniQant, mais quelquefois assez abondant, donnant lieu à des ecchymoses considérables, surtout si l'on a eu recours à l'un des deux procédés qui empêchent le sang de s'écouler librement au dehors.

On n'observe point de fièvre en général; il s'en développe ce-

pendant damt les cas malheureux où apparaissent des ^lénomènes inflammatoires, tels que rétinite, ophtbalmie intense, etc., qui peuvent entraîner la perte de l'oeiL On n'observe guère de pareils accidents que par suite d'imprudences des malades, comme cela a eu lieu chez une comtesse opérée par Diefienbadi, et qui passa» dit-on, une partie de la nuit à écrire après Topération*

La plaie cachée sous les paupières est une fente ou boutonnière qui s'efface en partie par le rapprochement de ses bords» en partie par la formation d'un nouveau tissu muqueux. Il reste assez souvent une légère dépression au grand angle de l'œil , entre cette cicatrice et la caroncule lacrymale. La suppuration est ordinairement à peine sensible. Elle peut s'accompagner de la formaUon d'un bourgeon cellalo-vasculaire , qu'il faut quelquefois exciser, quand il ne disparaît pas de lui-même.

Il est intéressant de rechercher ce qui se passe dans l'orbite •et dans le muscle divisé à la suite de l'opération du strabisme. On sait ce qui arrive après la section sous-cutanée des muscles : un lien fibreux réunit les portions divisées. Les choses se passent difié* remment dans les muscles de l'œil ; il paraît que les deux bouts ne se réunissent jamais ; du moins c'est ce qui se trouVe démontré par les autopsies de MM. Lenoir, Bonnet, L. Boyer, Hewett, Guerr saut, et par celle qui m'est propre. Ni ces observateurs, ni mdmême , nous n'avons vu l'union des deux moitiés du muscle; mais nous avons constaté la soudure du bout postérieur à l'oril ; ce bout se greffe en quelque sorte à la sclérotique, le tissu cellulo-aponévrotique qui l'unit à cette membrane s'organisant en aponévrose d'insertion. L'extrémité antérieure du muscle se flétrit et disparaît à la longue. On n'a jamais démontré par la dissection la réunion du muscle bout à bout que l'on prétend obtenir dans certains procédés , tels que le sous-conjonclival. Le cas dans lequel M. Bonnet a cru voir cette réunion nous paraît prouver le contraire; et quant aux observations faites sur le vivant lorsqu'on a opéré de nouveau à la suite d'une première section , elles ne sauraient établir le fait d'une manière péremptoire. On comprend que le bout antérieur, surtout s'il a une certaine longueur, puisse adhérer à l'œil près, de la nouvelle attache du bout postérieur, avec lequel il peut se confondre en apparence; mais cela ne changerait rien au résultat physiologique.